I documenti clinici e dati sanitari nel Fascicolo...

Ing. Chiara Basile

I documenti clinici e dati sanitari nel Fascicolo Sanitario

I Contenuti del Fascicolo Sanitario Elettronico

Nucleo minimo

a) dati identificativi e amministrativi dell'assistito;

b) Referti;

c) verbali pronto soccorso;

d) lettere di dimissione;

e) profilo sanitario sintetico;

f) dossier farmaceutico;

g) consenso o diniego alla donazione degli organi e tessuti.

a) prescrizioni (specialistiche, farmaceutiche, ecc.);

b) prenotazioni (specialistiche, di ricovero, ecc.);

c) cartelle cliniche;

d) bilanci di salute;

e) assistenza domiciliare: scheda, programma e cartella clinico-assistenziale;

f) piani diagnostico-terapeutici;

g) assistenza residenziale e semiresidenziale: scheda multidimensionale di valutazione;

h) erogazione farmaci;

i) Vaccinazioni

j) …………..

………..aa) altri documenti rilevanti per il perseguimento delle finalità di cui al comma 2 dell'articolo 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012 e s.m.i

Altri Documenti

• Nel 2016 è stato istituito, presso il Ministero della Salute,nell’ambito della Cabina di Regia del Nuovo SistemaInformativo Sanitario (NSIS) il Tavolo Tecnico dimonitoraggio e indirizzo per l'attuazione del FSE (art. 26 delDPCM FSE) cui partecipano rappresentanti del MinisteroSalute, del Ministero Economia, dell'AgID, dell'AutoritàGarante privacy e delle Regioni;

• Funzioni: Monitoraggio costante dello stato di attuazione delFSE presso le regioni e le PA; elaborazione dei contenuti,formati e standard degli ulteriori documenti sanitari e sociosanitari del nucleo minimo nonché dei dati e documentiintegrativi; variazioni agli standard e ai servizi;

• Nel 2017 sono stati costituiti nove gruppi di lavoro con ilcompito di individuare i contenuti, i formati e gli standarddei dati e documenti di cui all’articolo 2, comma 2 e 3 delDPCM 178/2015 e di definire eventuali ulteriori contenuti dadisciplinare nel prossimo decreto attuativo da adottarsi aisensi dell’articolo 12, comma 7, del decreto legge 179/2012.

NUCLEO MINIMO

Gruppo 1

Referti di Radiologia

LombardiaReferti di Anatomia

Patologica

Referti di Specialistica

Gruppo 2

Lettera di dimissioni

ospedaliereEmilia Romagna

Verbale di Pronto Soccorso

Gruppo 3 Dossier farmaceutico Veneto

Gruppo 4

Consenso o diniego alla

donazione degli organi e

tessuti

Trento

DATI E DOCUMENTI INTEGRATIVI

Gruppo 5

Prescrizioni (specialistiche,

farmaceutiche)

ToscanaErogazione farmaci

Prestazioni di assistenza

specialistica

Promemoria ricetta

Gruppo 6

Bilanci di salute

PugliaVaccinazioni

Certificati medici

Gruppo 7 Taccuino Piemonte

Gruppo 8 Esenzioni Liguria

Gruppo 9Prestazioni di assistenza

protesica

Friuli Venezia

Giulia

Governance: Tavolo Tecnico di monitoraggio e indirizzo per l'attuazione del FSE (art. 26 - DPCM 178/2015)

Compiti del GdL

Ogni Gruppo di lavoro ha come obiettivo:

Elaborare i contenuti informativi – definire un Data Set condiviso a livellonazionale (da riportare nel disciplinare tecnico del prossimo decreto)

Definizione delle codifiche a livello nazionale per l’individuazione del data set

Proporre una Bozza CDA2 (specifiche tecniche)

La Regione coordinatrice organizzerà incontri operativi secondo le necessità

Il Ministero della salute organizzerà incontri di SAL dei singoli gruppi di lavoro concadenza bimestrale/trimestrale

Gli stati di avanzamento prodotti saranno condivisi con il Tavolo tecnico dimonitoraggio e indirizzo del FSE

I deliverable dovranno essere predisposti entro i termini di cui al piano delle attività

Il Ministero della salute renderà disponibile uno strumento di condivisione delladocumentazione

Strutturazione dei Documenti in CDA 2 – HL7

CDA è uno standard per i markup dei

documenti per la struttura e la semantica di

documenti clinici interoperabili

…come è strutturato…

Il documento CDA 2 è diviso logicamente in due sezioni: una parte di “header” che contiene i dati anagrafici del paziente, i dati caratteristici dell’esame e i dati identificativi del documento, e una parte di “body” che contiene le informazioni relative alla parte clinica.

Strutturazione dei Documenti in CDA 2 – HL7

HL7 CDA (file xml):

Header

o Id documento

o Interessato

o …

Body

o Dati clinici

strutturati

Header

Body

I Vantaggi nell’Utilizzo del CDA 2

Elevata Qualità della documentazione

Una struttura accurata e completa

È la chiave per l'uso secondario dei dati ai fini di Ricerca e Governo

Sviluppo di Sistemi di supporto alle decisioni in ambito clinico

Articolazione di una roadmap completa per avere tutti i documenti elettronici strutturati ed interoperabili

Incoraggiare e sostenere lo sviluppo di specifiche coerenti e armonizzate

Our Goals

Il processo per la Standardizzazione dei documenti sanitari

Gruppo di lavoro CDA2

Fast-Track Process

Step 0

Procedura di Ballottaggio

Pubblicazione dello Standard

Su www.hl7italia.orgwww.fascicolosanitario.go

v.it

Step 1

Step 2

Deliverable

Lettera di Dimissione Ospedaliera (GdL 2)

La lettera di dimissione è un documentoche viene rilasciato al paziente al terminedi una fase di ricovero ospedaliero econtiene le indicazioni per gli eventualicontrolli o terapie da effettuare. Questodocumento contiene le principaliinformazioni inerenti al passaggio di curadal contesto ospedaliero a quelloterritoriale. Le informazioni contenute neldocumento sono destinate al medico cheseguirà il paziente successivamente.

La regione Emilia Romagna è stata nominata regione capofila del Gruppo 2, relativamente alla definizionedelle specifiche nazionali del verbale di pronto soccorso e della lettera di dimissione.

Data Set

Lettera di Dimissione Ospedaliera (GdL 2)

L’obiettivo del presente documento è quello di definire, secondo lo standard HL7 CDA 2, una guida all’implementazione per il CDA della Lettera di Dimissione Ospedaliera valida nel contesto Italiano.

LDO

• Ballot ufficialmente aperto il 7 Novembre;

• Chiuso il 7 dicembre.

• Il documento è stato pubblicato sul sito FSE eHL7

Lettera di Dimissione Ospedaliera (GdL 2)

Verbale di Pronto Soccorso (GdL 2)

Il Verbale di Pronto Soccorso è undocumento che riassume i risultati di tuttele indagini eseguite in regime di urgenza inPronto Soccorso, attestando quantoeffettuato per l’inquadramento diagnosticoe terapeutico. Esso è indirizzato al pazienteed al suo medico curante. La dimissionepuò avvenire anche dopo un periodo di OBI– Osservazione Breve Intensiva – cheavviene all’interno del Pronto Soccorsostesso.

La regione Emilia Romagna è stata nominata regione capofila del Gruppo 2, relativamente alla definizionedelle specifiche nazionali del verbale di pronto soccorso e della lettera di dimissione.

Verbale di Pronto Soccorso (GdL 2) – Data Set

L’obiettivo del presente documento è quello di definire, secondo lo standard HL7 CDA 2, una guida all’implementazione per il CDA della Verbale di pronto soccorso valida nel contesto Italiano.

VPS • Ballot ufficialmente aperto il 12 Gennaio • Chiuso il 12 Febbraio.• Il documento è stato pubblicato sul sito FSE eHL7

Verbale di Pronto Soccorso (GdL 2)

Stato di Avanzamento dei Lavori ed i primi risultati

ID GRUPPO DOMINIO (documenti / contenuto)Regione / Provincia

Autonoma CoordinatriceSTATUS

STATUS

CDA2 HL7

Gruppo 1

Referti di Radiologia

Lombardia

Consegnati deliverable finali Standard CDA2 Pubblicato

Referti di Anatomia Patologica Consegnati deliverable finali Ballottaggio in fase di avvio

Referti di Specialistica Consegnati deliverable finali Ballottaggio in fase di avvio

Gruppo 2Lettera di dimissioni ospedaliere

Emilia RomagnaConsegnati deliverable finali Standard CDA2 Pubblicato

Verbale di Pronto Soccorso Consegnati deliverable finali Standard CDA2 Pubblicato

Gruppo 3 Dossier farmaceutico Veneto WIP Data Set in fase di definizione

Gruppo 4Consenso o diniego alla donazione degli organi e

tessutiTrento WIP Attività non partita

Gruppo 5

Prescrizioni (specialistiche, farmaceutiche)

Toscana

Consegnati deliverable finali Ballot avviato

Erogazione farmaci Consegnati deliverable finaliDa pianificare attività di

ballottaggio

Prestazioni di assistenza specialistica Consegnati deliverable finaliDa pianificare attività di

ballottaggio

Promemoria ricetta Da attivare Attività non partita

Gruppo 6

Bilanci di salute

Puglia

WIP Data Set in fase di definizione

Vaccinazioni WIP Ballottaggio in fase di avvio

Certificati medici WIP Data Set in fase di definizione

Gruppo 7 Taccuino Piemonte WIP analisi di standard equivalente

Gruppo 8 Esenzioni Liguria Consegnati deliverable finali Standard CDA2 Pubblicato

Gruppo 9 Prestazioni di assistenza protesica Friuli Venezia Giulia Da attivare Attività non partita

SERVIZI FSE PER IL CITTADINOTaccuino

del cittadino

SERVIZI PER IL CITTADINO RELATIVI AL CICLO DELLA PRESCRIZIONE

TELECONSULTO TELEMEDICINA

PERCORSI DIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALE

SICUREZZA

Consenso

Crittografia

Tracciatura degli Accessi

Strong Authentication

SLA

OTTIMIZZAZIONE WORKFLOW OSPEDALIERO (INTEROPERABILITÀ E GESTIONE DOCUMENTALE)

GestoreDocumentale

PACSVNA

RepositoryClinico

Immagini DICOM

Documenti Clinici Elettronici

Documenti Amministrativi Elettronici

CONSERVAZIONEPRODUZIONE ARCHIVIO

SISTEMA

DI FIR

MA

DIG

ITALE C

ENTR

ALIZZA

TOC

DA

E REG

OLE TEC

NIC

HE D

EL 22-0

2-20

13

PIA

TTAFO

RM

A D

I INT

ERO

PER

AB

ILITÀ

Dossier Sanitario ElettronicoAZIENDE

OSPEDALIERE

RepositoryContabile

Producers Contabilità

• Contabilità generale e analitica• Approvvigionamenti• Magazzino e Logistica• Pagamenti e Fatturazione

Producers Immagini

• Radiologia, Endoscopia, Citopatologia, CardioPACS, Endoscopia

Producers Clinici

• Referti di Laboratorio, referti di Radiologia, Lettere di dimissioni, Verbali PS

• e-consent• Cartelle Cliniche elettroniche

Producers Amministrativi

• Protocollo informatico;• Posta Elettronica Certificata• Delibere, Determine, etc

TRA

TTAM

EN

TO D

EI DA

TI DEL FSE

P

ER FIN

ALITÀ

DI R

ICER

CA

E GO

VER

NO

PORTALE MMG E PLS

FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO (FSE)

dai documenti clinici e dati sanitari alla costruzione Di un modello integrato per la Sanità Digitale

Gestione documentale e Conservazione in Sanità

Producers Amministrativi•Protocollo informatico;•Posta Elettronica Certificata•Delibere, Determine, etc

Producers Contabilità • Contabilità generale e analitica• Approvvigionamenti• Magazzino e Logistica• Pagamenti e Fatturazione

Producers Immagini

Radiologia, Endoscopia, Citopatologia, CardioPACS, Endoscopia,

Producers CliniciE-Consent, Referti di Laboratorio, Referti di Radiologia, Lettere di dimissioni,Verbali PS, Cartelle Cliniche elettroniche

GestoreDocumentale

PACSVNA

RepositoryClinico

Immagini DICOM

Documenti Clinici Elettronici

Documenti Amministrativi Elettronici

CONSERVAZIONEPRODUZIONE ARCHIVIO

Dossier Sanitario Elettronico

RepositoryContabile

FSE (FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO)

Il Paese che cambia passa da qui.

agid.gov.it