ICD en Enf. de Chagas Dr M.Rondón HUC Dr M.Rondón HUC Maracaibo : 26-27.11.09

ICDen

Enf. de Chagas

Dr M.Rondón HUC

Maracaibo : 26-27.11.09

Enf de Chagas • A inicios del siglo 20 en el estado de Minas Gerais (Brazil) se establece una epidemia que

enfermó a miles de los trabajadores de la linea del tren • Contactaron al Infectólogo Dr Oswaldo Cruz ( Instituto Manguinhos) para establecer un control

de la malaria en la zona y este a su vez contacta al Dr Carlos Chagas , quien ya había estado en varias campañas de malaria anteriormente , para establecer un plan de investigacion .

• En 1.909 el Dr Carlos Chagas , reporta , por primera vez el mecanismo de contagio de los pacientes a través de la pìcadura nocturna para succión de sangre del Triatomideo al paciente y posterior defecación del insecto en las cercanías de la picadura y el mecanismo de inoculación por el rascado de la picadura , por parte del paciente .

• El Dr Chagas , examinó a los triatomideos y consigue en su aparato digestivo , una nueva especie de Tripanosoma (Cruzi) el cual estaba presente en la sangre de pacientes portadores de la enfermedad .

No existe ninguno que no haya reportado un toque a su población con criterios de endemia (en medicina, una endemia, una enfermedad que se presenta sistemáticamente, de manera regular y sin variaciones apreciables de población afectada dentro de un segmento demográfico)

5130

874599

52 49 19 12 4 333 3 2 1 1

Muertes x Chagas en LatinoaméricaJun:2004 OMS Brazil

Venezuela

Argentina

Colombia

Chile

Mexico

Ecuador

Paraguay

Nicaragua

Panamá

USA

Uruguay

El Salvador

Costa Rica

Perú

AABB Chagas' Biovigilance Network

Endemia migratoria

Endemia migratoria increscendo

Triada de Moleiro:BRDHHBSAIHHCVP

50% MS40% ICC10% eventos cardioembólicos

60%

10%

30%

Sin tto BBCon tto BB

TV <300msegTV >300mseg

Chagasic Non chagasic Diff(%) p value

% death during the day ( 6 am -5,59 pm) 31,2 71,7 40,5 <0,01

% death during the night (6 pm - 5,59 am ) 68,8 28,3 40,5 <0,01

Diff ( %) 37,6 43,4

p value <0,01 <0,01

Comparison of sudden death circadian rhythm in Chagasic vs non-Chagasic patientsI.Mendoza, JA Marques R, F Moleiro, I.Mendoza BCentral University of Venezuela - Tropical Medicine Institute Caracas- Venezuela / Albert Einstein Philadelphia USA.

I

Estudio Latinoamericano : ICD-LABORR Garillo, O Tadeu Greco, O Oseroff, F Lauchese, C Fuganti, JL Montenegro , A Fuenmayor, JC Buenfil, JJ Sirena .

Reblampa 2.004 : 17(4):169-177

• Estudio Latinoamericano sobre ICD• Subanálisis sobre Enf. de Chagas

• Mortalidad por toda causa y mortalidad de causas cardíacas• Inicio del registro : 1.995 hasta Oct 2.004 • Total de 857 pac , 230 ( 27%) tenían Mioc. Chagásica

– 133varones ( 58%)– 97 mujeres ( 42% )– FE promedio 37,7 ± 14.3 %

– Mort = 16.9 % ( 64.6% causas CV / 57% ICC y 43% MS )

• En LA es la segunda causa mas frecuente de implante de ICD como prevención secundaria de MS

• Predictores independiente de riesgo de muerte :– FV con FE < 30% con CF III/IV NYHA– Edad avanzada > 70 años – Sexo masculino

33,7%

47,5%

17,2%1,6%

NYHA

CF ICF IICF III CF IV

27%

40%

16%

13%4%

Patologías

Chagas EACMDIMiscCND

EpidemiologíaSCD in patients with Chagas heart disease and preserved LV function

E.Back Sternick,M.Martinelli,R. Correia Sampaio, L.Marcio Gerken, R.Alkmim Texeira,R . Scarpelli,M. Scanavaca,S.Dòrio Nishioka, E. Sosa ,J. CV Electrophysiology : Vol 17: Jan: 2.006

• En la actualidad , sigue siendo el mayor problema de salud en los paises de Sur América

• Número de infectados = 18-20 millones aproximadamente de los cuales el 30% debe desarrollar miocardiopatía , en los siguientes 10-20 años

• Causas de muerte: Arritmias malignas , MS , Bradiarritmias con bloqueos AV , eventos de ACV cardioembólicos

• Sincope en Chagas con FV conservada , es un signo ominoso y de riesgo elevado , que requiere hospitalización y monitorización para decidir la posibilidad de implante de ICD

Por qué el ICD en Chagas puede ser diferente?

• Ciclo de inicio de las arritmias • Sustrato tisular desencadenador de arritmias, por presencia de

múltiples sitios de re-entrada • Refractariedad dispersa dentro del miocardio• Hemos visto mayor posibilidad de tormenta eléctrica en esta

población :

– Lecturas erróneas de fa rápida – TV lentas bien toleradas – Aceleración de TV lentas , por mecanismos de ATP – Facilitación de arritmias inducidas por el sistema de marcapaso (PMT) + fármacos

Características clínicas de la TV en Chagas

• Mejor tolerancia clínica • Ciclos mas largos ( > de 300 mseg ) que determinan TV lentas

mejor toleradas • FE durante la TV conservada • Programación ATP escasamente efectiva • Modulables con la ablación

Indicación habitual de ICD en Chagas

• Prevención Primaria – Evidencias de arritmia ventricular maligna evidente en ECG, Holter o inducible en EP– Evidencias de BARIHH + FE deprimida + Arritmias Lown III o mas – Arritmias refractarias a tratamiento farmacológico

• Prevención secundaria – Evidencias de MS reanimada– Arritmias malignas que sean facilmente inducible en EP y/o eventos sincopales con FV conservada

0 12 24 36 48 60

0102030405060708090

100Non Chagas

Chagas

Cum

ulati

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fata

l ven

tric

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Arrh

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occu

rren

ce

P=0.0097

Probability of occurrence of life-threatening ventricular arrhythmias In Chagas` Disease vs Non-Chagas`diseaseM.Martinelly Filho, S Freitas de Siqueira,H. Moreira,A. Fagundez , A. Pedrosa,S.Dòrio, R. Acosta,M.Scanavacca,A.Dàvila,E.SosaINCOR Heart .University of Sao Paolo,Brazil Pace:Vol 23: Nov 2000 Part II

Mort 34%

Days

Reinaldo BestettiFaculdade de Medicina de Sa˜o Jose´ do Rio Preto Brazil Tel: þ55 17 32015746Email: rbestetti@netsite.com.brAugusto Cardinalli-NetoFaculdade de Medicina de Sa˜o Jose´ do Rio Preto Brazil

43%

58% aparición súbita

42% aparición extrasistólica

Corto Largo Corto

Corto

Largo

Corto

Tipos de implantes de MCP en el HUCAño 2.008

32,43%

47,75%

0,9%

9,46%

11,71%

MCP-HUC

VVIDDDRCTICDICD-RCT

23.8 % = Chagas 34 % = MCDI39 = CI3.2% = Otros

En Latinoamérica …como en el mundo

Hay que acabar con el hambre Hay que acabar con la pobreza Hay que combatir el analfabetismoHay que acabar con la exclusión y favorecer la inclusiónHay que favorecer la equidad Hay que dejar de ser negocio y convertirnos en importantesHay que dejar de ser el patio trasero de unos pocos y convertirnos en el frontal de un nuevo futuro para todos

La Enfermedad de Chagas …..

No estalla como las bombas, ni suena como los tiros.

Como el hambre, mata callando.

Como el hambre mata a los callados, a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido.

Tragedia que no suena, enfermos que no pagan, enfermedad que no vende.

El mal de Chagas no es negocio que atraiga a la industria farmacéutica, ni es tema que interese a los políticos ni a los periodistas.

Elige a sus victimas en el pobrerío, las muerde y lentamente, poquito a poco va acabando con ellas. Sus victimas no tienen derecho, ni dinero para comprar los derechos que no tienen.

Ni siquiera tienen el derecho de saber de que mueren.

Eduardo Galeano (2005)

Pero su dolor se hace oir...

Pero mata igual ..

Porque no tienen quien hable por ellos….

Porque los medicamentos no han demostrado efectividad contundente y como esta enfermedad ataca predominantemente a los pobres , entonces no es importante..

La única tecnología que ha demostrado algo de efectividad , entonces es inalcansable al bolsillo..

Dr. Horacio López"La mayor causa de enfermedad es la pobreza“

Un infectólogo argentino, que ha sido testigo de las transformaciones dramáticas que esas enfermedades han sufrido en las últimas décadas

Algunos ricos, son tan pobres .. que solo tienen dinero

Dr Amauri Castillo

ICD en Enf. de ChagasConclusión

• Funcionamiento? • Dispara igual • Funciona igual • Su necesidad es mucho mas precóz en la vida del paciente

• Su programación?• No parece que debería programarse igual • Software con sistemas de sobreestimulación con detección de eventos largos, debería ser útil en

disminuir densidad de eventos de TV (CHAGTOP no demostró nada diferente )

• Debemos esperar los mismos resultados que en otras patologías?• Los resultados esperados no son iguales a otras patologías , pero el ICD es útil en Chagas • El mantener FV conservada no lo exonera de las arritmias malignas • El síncope en Chagas con FV conservada, es signo de riesgo • Soy mas dado a la cobertura dual de ICD con RCT en estos pacientes (HOBIPACE Study ) y en los

Chagásicos acompañados de fa con RVR resistente a tratamiento , debo aceptar que la ablación del Nodo AV asociada al RCT-ICD, podría ser una buena opción , que ha funcionado en otras entidades ( PAVE trial )

Gracias por haberme escuchado con tanta paciencia

Saludos de

este enemigo ,…… para todos