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INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE:
QUALI OPPORTUNITÀ QUANDO LA TERAPIA CONVENZIONALE NON BASTA?
CASO CLINICO
Dr.ssa Silvia Borile
Uomo di 69 anni, in passato professione edile con impegno fisico importante
Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore, familiarità per CAD
Episodio ischemico cerebrale con encefalopatia vascolare
Fibrillazione atriale parossistica in terapia con NAO
Dal 2011 comparsa di dispnea da sforzo, per cui ha effettuato accertamenti ecocardiografici da cui è emersa una sottostante cardiopatia dilatativa con FE stimata 30% e lieve insufficienza mitralica. All’ECG evidenza di blocco di branca sinistra non noto.
ANAMNESI
Avviato iter diagnostico-terapeutico…
Alla coronarografia evidenza di albero coronario indenne.
Viene iniziata terapia medica cardioprotettiva (ACE inibitore, betabloccante, antialdosteronico, furosemide), ma la titolazione della terapia è sempre stata limitata dall’ipotensione arteriosa.
Dopo circa un anno, per persistenza di sintomi dispnoici e l’autolimitazione fisica del paziente nella vita quotidiana, viene impiantato dispositivo per resincronizzazione cardiaca CRT-D.
Dal 2012 al 2015 il paziente viene seguito a livello ambulatoriale e permane in classe NYHA III.
Terapia :
bisoprololo 1,25 mg/die
lasix 25 mg/die
aldactone 25 mg/die
ramipril 2,5 mg/die
Al follow-up ecocardiografico persisteva FE 25-30% e un’insufficienza mitralica funzionale emodinamicamente significativa (2-3+).
(che talora il paziente sospendeva per ipotensione sintomatica).
Nel febbraio 2016 episodio aritmico di Tachicardia Ventricolare sostenuta,
trattata efficacemente da shock dell’ICD.
Tra marzo e novembre 2016 ripetuti ricoveri per scompenso cardiaco.
Ultimo ricovero per dispnea ingravescente e ortopnea lo scorso Ottobre:
necessaria una settimana di ospedalizzazione per migliorare il compenso.
Dimesso in classe NYHA III-IV.
All’ecocardiografia evidenza di FE 20% e insufficienza
mitralica funzionale severa, per cui alla dimissione il
paziente è stato preso in carico dall’Ambulatorio dedicato
allo Scompenso Cardiaco per valutare/ottimizzare le
terapie e considerare possibili chances attuabili per
migliorare la qualità e l’aspettativa di vita…
Alla visita presso l’Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco :
La classe NYHA post dimissione è III-IV.
Pressione arteriosa alla visita : 80/60 mmHg.
Sintomi riferiti: dispnea per minimi sforzi
astenia
saltuarie lipotimie
Controllo del dispositivo CRT-D: presenza di pacing biventricolare 97%.
Terapia: bisoprololo 1,25 mg/die, furosemide 50 mg/die, spironolattone 25 mg/die, lansoprazolo 30 mg/die, lixiana 60 mg/die.
CLINICA ATTUALE
L’ACE inibitore non è stato più assunto per ipotensione…
ECOCARDIOGRAFIA TTE
Cardiopatia dilatativa ipocinetica (FE 20%) associata ad insufficienza mitralica funzionale severa.
Tethering di entrambi i lembi mitralici. Ventricolo sinistro rimodellato con dislocazione dei m.papillari.
Dimensioni:
Diametro telediastolico: 70 mm
Diametro telesistolico: 65 mm
Setto interventricolare: 10 mm
Parete posteriore: 9 mm
Volumi:
VTD 190 ml/m^2
VTS 158 ml/m^2
CI 2,5 l/min/m^2
Annulus mitralico non calcifico.
Ipertensione polmonare moderata.
PISA radius
Vena contracta Doppler Continuo
Color M-MODE
Coaptation length
TC CUORE (ECG-GATED)
Tenting height Coaptation length
Leaflet angles
TC CORONARICA: ateromasia non
significativa ( stenosi < 50% su IVA).
QUALI OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE?
TERAPIA MEDICA
CARDIOPROTETTIVA
CARDIOPATIA DILATATIVA A CORONARIE
INDENNI CON ASSOCIATA INSUFFICIENZA
MITRALICA FUNZIONALE EMODINAMICAMENTE
SIGNIFICATIVA
Limitata dall’ipotensione arteriosa: 80/60 mmHg
CRT-D
Pacing biventricolare 97%
CORONARIE INDENNI
Il paziente non necessita di
rivascolarizzazione
EUROSCORE II
INTERMACS: 5
QUALI OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE CHIRURGICO-INTERVENTISTICHE?
CARDIOCHIRURGIA
-ANULOPLASTICA
-SOSTITUZIONE PROTESICA
-VAD ‘BRIDGE TO TRANSPLANT’
CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE CARATTERIZZATA DA UN ANULUS
VALVOLARE NON CALCIFICO, TETHERING SIMMETRICO DEI LEMBI VALVOLARI,
COAPTATION DISTANCE < 1 CM E COAPTATION LENGHT INFERIORE A 2 MM
coaptation distance <1 cm
coaptation length < 2 mm
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