Intrauterinní sledování plodu v průběhu porodu

Intrauterinní sledování plodu v Intrauterinní sledování plodu v průběhu poroduprůběhu porodu

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Peripartální hypoxie Peripartální hypoxie

• Hypoxicko - ischemická encefalopatie

- Edukační problémy

- Abnormální vývoj

- Těžký handicap – azylový pobyt

• Smrt plodu

Prevence hypoxie Prevence hypoxie plodů/novorozencůplodů/novorozenců

• Centralizace porodů• Zvláštní pozornost rizikovým stavům • Ohrožené plody - systém „ transport in utero“ • Postupy v porodnické praxi

• Intrapartální monitoring

Uteroplacentární cirkulace za kontrakce

1) KARDIOTOKOGRAFIE (CTG)

2) FETÁLNÍ PULSNÍ OXYMETRIE (FPO)

3) FETÁLNÍ ELEKTROKARDIOGRAM (STAN)

4) SALING – stanovení pH z hlavičky plodu

Intrapartální monitoring

Kardiotokografie

Sledování frekvence ozev

a) UZ b modeb) Skalpová elektroda

Tokometrie

• Přímá - intrauterinní• Zevní

FPO

PRINCIP : světlo o vlnové délce 660 mm a 920 mm proniká tkání.

• redukovaný hemoglobin a oxidovaný hemoglobin absorbují odlišně

• z rozdílu absorpce lze vypočítat saturaci O2 v % (SpO2 ).

• SpO2 nesmí klesnout pod 30% / 10 min. (hypoxie v 50 %).

• Při saturaci < 10 % jde jistě o hypoxii.

• FPO může snížit počet císařských řezů

STAN

• ST úsek vyjadřuje změny schopnosti myokardu reagovat na hypoxii

• Vzestup ST - odpověď myokardu na hypoxii přísunem katecholaminů, aktivaci betareceptorů a glykolyzu v myokardu.

• Deprese ST – myokard nemůže odpovědět na stress a hypoxii.

• Deprese ST více jak 10 min = vždy patologický CTG a pH < 7,1

• CTG a STAN sníží o 60% výskyt metabol. acidózy a o 25% počet operací pro fetální tíseň.

SALING

Provedení: Branka min. 2 – 3 cm, odteklá plodová voda, zastavení

v zrcadlech, incise, parafin, odběr do heparinizované kapiláry.

Hodnoty pH: 7,24 – normální pH

> 7.20 – 7,10 – počínající hypoxémie

< 7,10 – hypoxie

Těžká metabolická acidóza = pH < 7,00 a BE > 12 mmol/l

Fetální EKGFetální EKG

• Nejnovější metoda (1999)

• Systém STAN (analýza úseku ST) na EKG plodu

• Úsek ST citlivě reaguje na stres a hypoxii

Fetální EKGFetální EKG

Hypoxémie – těžká forma hypoxie

deprese úseku ST

nebo

deprese ST úseku a elevace T vlny nebo

bifazický tvar úseku ST

Nejčastější metoda intrapartálního monitoringu

Elektronické monitorování srdeční frekvence

Hodnocení změn:

samostatně

nebo

v korelaci s děložní aktivitou

KardiotokografieKardiotokografie

KardiotokografieKardiotokografie

• Kardiotachogram

Srdeční frekvence plodu + akustický výstup

• Tokogram

Děložní činnost

KardiotokografieKardiotokografie

• Vysoká senzitivita

• Nízká specificita

CTG - typy frekvenčních změnCTG - typy frekvenčních změn

• Dlouhodobé

• Středně dlouhé

• Krátkodobé

Dlouhodobé frekvenční jevyDlouhodobé frekvenční jevy

• Charakterizují změny bazální srdeční frekvence (BF)

• BF=stabilní, střední úroveň ozev plodu

- trvající 5-10 minut

- údery za minutu (tep/min.)

• Normokardie BF 110-150 ú/min

• Lehká tachykardie BF 150-170

• Těžká tachykardie BF nad 170

• Lehká bradykardie BF 110-100

• Těžká bradykardie BF pod 100

Typy bazální frekvence (BF)

Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevy

přechodné zrychlení – akcelerace

přechodná zpomalení- decelerace

Akcelerace

• přechodná zvýšení frekvence OP o 15 ú/min trvající 10 s a více

• Sporadické akcelerace – pohyby, akustické a mechanické podněty (mírná stresová reakce a výdej katecholaminů)

• Periodické akcelarace - zrychlení současně s minimálně 3 za sebou jdoucími kontrakcemi

• Zaoblené(souhlasně s kontrakcí) (snížení uteroplacentráního průtoku)• Strmé (komprese pupečníkové vény)• Periodické v kombinacemi s deceleracemi (pupečníková příhoda)

Periodické akcelerace

• přechodné zpomalení frekvence OP

pod úroveň bazální linie o 15 ú/min v trvání 10s a více

• Sporadické decelerace

• Periodické decelerace

Decelerace

• Hrot (spike,DIP 0) délka méně než 30 s

(podráždění vagu-krátkodobá komprese při pohybu plodu

• Prolongované decelerace

– při poklesu TK snížení uteroplacentárního průtoku

( syndrom aortokavální komprese, krevní ztráta, šok)

Sporadické deceleracenezávislost na kontrakcích

Variabilní decelerace

Periodické deceleracezávislost na kontrakcích

• Rané decelerace DIP I - Zrcadlový obraz kontrakce

Susp. 1-3 dec/20 min X Patol. více 4dec/20 min.

Etiologie: komprese hlavičky plodu

• Pozdní decelerace DIP II - Fázový posun o 20-60s za vrcholem kontrakce

Etiologie: uteroplacentární insuficience

• Variabilní decelerace

• Časová korelace ke kontrakci je rozdílná

Periodické deceleracezávislost na kontrakcích

DIP I

DIP II

DIP II

Krátkodobé frekvenční jevyKrátkodobé frekvenční jevy

• oscilace frekvence OP okolo střední úrovně

• 4 oscilační pásma

- Pásmo undulatorní - 10-25 (norma)

- Pásmo zúžené - 5-10 (spánek, léky)

- Pásmo silentní „mlčící,ticho“ - 5 (hypoxie)

- Pásmo saltatorní „skákavé“ – nad 25 (parciální komprese pupečníku)

SALTACE

Silence

Zvláštní druh variability

• Sinusoidní průběh oscilací

– patologie

• Amplituda 5-15 ú/min.

• Trvání déle než 20 min.

Chronická hypoxie plodu

Sinusoida

• Koordinace a vyjádření fetální aktivity

• Pohybové, respirační a frekvence ozev plodu = funkce zralosti, těhotenského stáří plodu

InterpretaceInterpretace fetálního kardiotokogramu fetálního kardiotokogramu

Těhotenské stáří

• CTG záznam 24.-32. týden těhotenství

• Odlišná kritéria

- vyšší bazální frekvence (BF)

- nižší počet reaktivních akcelerací

(v 16% méně než 2 akcelerace/60 min.)

Těhotenské stáří

Zúžení oscilací

aplikace prostaglandinů, oxytocinu, kortikoidů

Tachykardie

peridurální analgezie a následná hypertermie, neznamená hypoxii

Léky podané matce

Intrapartální CTGIntrapartální CTG

Fyziologický obrazFyziologický obraz

• Více než 2 akcelerace/20 min. (reaktivní záznam)

• BF 110-150 ú/min.

• Amplituda oscilací 5-25 ú/min.

• Chybění akcelerací více 40 min.

• BF 150-170, BF 110 – 100 při nepřítomnosti decelerací

• Amplituda oscilací - 5-10 déle 40 min (při nepřítomnosti decelerací)• Zvýšená amplituda oscilací (OP více 25)

• Přechodná krátkodobá bradykardie• (méně 100 – 3 min, méně 80 - 2 min)

• Variabilní decelerace (pokles o méně než 60 – méně než 60 sec)

Intrapartální CTG - Intrapartální CTG - Suspektní obrazSuspektní obraz

• BF méně 100, 170• Amplituda oscilací 5 déle než 40 min• Závažné opakující se rané, pozdní či variabilní

decelerace

• Nepohyblivá BF bez oscilací s malými deceleracemi po kontrakci (DIP I)

• Sinusoidní oscilace

Intrapartální CTGIntrapartální CTG

Patologický obrazPatologický obraz

• Partus praematurus ( zejména před 34.týdnem)

• Hypoxie /acidóza zvyšuje pravděpodobnost vzniku RDS a krvácení do CNS.

Zvýšená pozornostZvýšená pozornost

• Abnormita BF

• Oligohydramnion

• Postmaturita

• Suspektní záznam

• Aplikace oxytocinu nebo prostaglandinů

• Abnormální polohy

Kontinuální CTGKontinuální CTG

• Interní choroby matky – diabetes mellitus

• Infekce, chorionamniitis

• II. doba porodní

Kontinuální CTGKontinuální CTG

• „ falešná pozitivita“ – patologický výsledek u fyziologického porodu – zbytečná intervence

• „ falešná negativita“ – normální výsledek u patologického porodu – zvýšená peroinatální morbidita a mortalita

KardiotokografieKardiotokografie

Fetální pulzní oxymetrieFetální pulzní oxymetrie

• Přímé intrauterinní měření

• Kontinuální monitorování

• Neinvazivní monitorování

• Vysoká specifická detekce intrauterinní hypoxie

Vyhodnocení poměru koncentrace oxyhemoglobinu (O2Hb) k součtu oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu (Hb)

Fetální pulzní oxymetrieFetální pulzní oxymetrie

• Měření frakce světla, které prochází tkáněmi se dvěma rozdílnými vlnovými délkami.

• Oxyhemoglobin absorbuje relativně více infračerveného světla okolo 920 nm

• Deoxyhemoglobin absorbuje relativně více červeného světla okolo 650 nm

Fetální pulzní oxymetrieFetální pulzní oxymetrie

Kontakt s kůží plodu Dnes volně umístěný senzor, jehož tvar

respektuje zakřivení hlavičky plodu

Zhoršená kvalita signálu

Porodní nádor, mekónium

Fetální pulzní oxymetrieFetální pulzní oxymetrie

• I. doba porodní SpO2 59% ± 10%

• II. doba porodní SpO2 53% ± 10%

• Výhoda: výsledky i při srdečních arytmiích plodu,

kdy CTG lze obtížně interpretovat

Fetální pulzní oxymetrieFetální pulzní oxymetrie

• Vysoká specificita při diagnóze hypoxie plodu• Snížení frekvence císařských řezů (dle CTG dg.)• Bezpečnost

- • Činnost při pokročilém porodním nálezu• Cena přístroje• Cena senzorů – jednorázové použití

Fetální pulzní oxymetrieFetální pulzní oxymetrie+

Děkuji za pozornost