Intrauterinn sledovn plodu v prbhu poroduMUDr. Tom Fait, Ph.D.

Peripartln hypoxie Hypoxicko - ischemick encefalopatie - Edukan problmy - Abnormln vvoj - Tk handicap azylov pobyt

Smrt plodu

Prevence hypoxie plod/novorozenc

Centralizace porodZvltn pozornost rizikovm stavm Ohroen plody - systm transport in utero Postupy v porodnick praxiIntrapartln monitoring

Uteroplacentrn cirkulace za kontrakce

KARDIOTOKOGRAFIE (CTG)FETLN PULSN OXYMETRIE (FPO)FETLN ELEKTROKARDIOGRAM (STAN)SALING stanoven pH z hlaviky plodu

Intrapartln monitoring

KardiotokografieSledovn frekvence ozev

UZ b modeSkalpov elektroda

Tokometrie

Pm - intrauterinnZevn

FPOPRINCIP : svtlo o vlnov dlce 660 mm a 920 mm pronik tkn.redukovan hemoglobin a oxidovan hemoglobin absorbuj odlinz rozdlu absorpce lze vypotat saturaci O2 v % (SpO2 ).

SpO2 nesm klesnout pod 30% / 10 min. (hypoxie v 50 %).Pi saturaci < 10 % jde jist o hypoxii.FPO me snit poet csaskch ez

STAN ST sek vyjaduje zmny schopnosti myokardu reagovat na hypoxii Vzestup ST - odpov myokardu na hypoxii psunem katecholamin, aktivaci betareceptor a glykolyzu v myokardu. Deprese ST myokard neme odpovdt na stress a hypoxii. Deprese ST vce jak 10 min = vdy patologick CTG a pH < 7,1 CTG a STAN sn o 60% vskyt metabol. acidzy a o 25% poet operac pro fetln tse.

SALING

Proveden: Branka min. 2 3 cm, odtekl plodov voda, zastaven v zrcadlech, incise, parafin, odbr do heparinizovan kapilry.

Hodnoty pH: 7,24 normln pH > 7.20 7,10 ponajc hypoxmie < 7,10 hypoxieTk metabolick acidza = pH < 7,00 a BE > 12 mmol/l

Fetln EKGNejnovj metoda (1999)Systm STAN (analza seku ST) na EKG plodusek ST citliv reaguje na stres a hypoxii

Fetln EKG Hypoxmie tk forma hypoxie deprese seku ST nebo deprese ST seku a elevace T vlny nebo bifazick tvar seku ST

Kardiotokografie Nejastj metoda intrapartlnho monitoringu

Elektronick monitorovn srden frekvence

Hodnocen zmn: samostatn nebo v korelaci s dlon aktivitou

KardiotokografieKardiotachogram Srden frekvence plodu + akustick vstup

Tokogram Dlon innost

KardiotokografieVysok senzitivita

Nzk specificita

CTG - typy frekvennch zmnDlouhodobStedn dlouhKrtkodob

Dlouhodob frekvenn jevyCharakterizuj zmny bazln srden frekvence (BF)BF=stabiln, stedn rove ozev plodu - trvajc 5-10 minut - dery za minutu (tep/min.)

Typy bazln frekvence (BF)Normokardie BF 110-150 /min

Lehk tachykardie BF 150-170Tk tachykardie BF nad 170 Lehk bradykardie BF 110-100 Tk bradykardie BF pod 100

Stedn dlouh frekvenn jevy

pechodn zrychlen akcelerace

pechodn zpomalen- decelerace

Akceleracepechodn zven frekvence OP o 15 /min trvajc 10 s a vce

Sporadick akcelerace pohyby, akustick a mechanick podnty (mrn stresov reakce a vdej katecholamin)

Periodick akcelarace - zrychlen souasn s minimln 3 za sebou jdoucmi kontrakcemi

Periodick akcelerace

Zaoblen(souhlasn s kontrakc) (snen uteroplacentrnho prtoku)Strm (komprese pupenkov vny)Periodick v kombinacemi s deceleracemi (pupenkov phoda)

Decelerace pechodn zpomalen frekvence OP pod rove bazln linie o 15 /min v trvn 10s a vce

Sporadick deceleracePeriodick decelerace

Hrot (spike,DIP 0) dlka mn ne 30 s (podrdn vagu-krtkodob komprese pi pohybu plodu

Prolongovan decelerace pi poklesu TK snen uteroplacentrnho prtoku ( syndrom aortokavln komprese, krevn ztrta, ok)Sporadick deceleracenezvislost na kontrakcch

Variabiln decelerace

Periodick deceleracezvislost na kontrakcch Ran decelerace DIP I - Zrcadlov obraz kontrakce Susp. 1-3 dec/20 min X Patol. vce 4dec/20 min. Etiologie: komprese hlaviky plodu

Pozdn decelerace DIP II - Fzov posun o 20-60s za vrcholem kontrakce Etiologie: uteroplacentrn insuficience

Periodick deceleracezvislost na kontrakcch Variabiln decelerace

asov korelace ke kontrakci je rozdln

DIP I

DIP II

DIP II

Krtkodob frekvenn jevyoscilace frekvence OP okolo stedn rovn4 oscilan psma - Psmo undulatorn - 10-25 (norma) - Psmo zen - 5-10 (spnek, lky) - Psmo silentn mlc,ticho - 5 (hypoxie) - Psmo saltatorn skkav nad 25 (parciln komprese pupenku)

SALTACE

Silence

Zvltn druh variabilitySinusoidn prbh oscilac patologieAmplituda 5-15 /min.Trvn dle ne 20 min.

Chronick hypoxie plodu

Sinusoida

Interpretace fetlnho kardiotokogramu

Koordinace a vyjden fetln aktivityPohybov, respiran a frekvence ozev plodu = funkce zralosti, thotenskho st ploduThotensk st

Thotensk stCTG zznam 24.-32. tden thotenstvOdlin kritria - vy bazln frekvence (BF) - ni poet reaktivnch akcelerac (v 16% mn ne 2 akcelerace/60 min.)

Lky podan matce

Zen oscilac aplikace prostaglandin, oxytocinu, kortikoidTachykardie peridurln analgezie a nsledn hypertermie, neznamen hypoxii

Intrapartln CTGFyziologick obraz

Vce ne 2 akcelerace/20 min. (reaktivn zznam)

BF 110-150 /min.

Amplituda oscilac 5-25 /min.

Intrapartln CTG - Suspektn obrazChybn akcelerac vce 40 min.

BF 150-170, BF 110 100 pi neptomnosti decelerac

Amplituda oscilac - 5-10 dle 40 min (pi neptomnosti decelerac)Zven amplituda oscilac (OP vce 25)

Pechodn krtkodob bradykardie(mn 100 3 min, mn 80 - 2 min)

Variabiln decelerace (pokles o mn ne 60 mn ne 60 sec)

Intrapartln CTGPatologick obrazBF mn 100, 170Amplituda oscilac 5 dle ne 40 minZvan opakujc se ran, pozdn i variabiln decelerace

Nepohybliv BF bez oscilac s malmi deceleracemi po kontrakci (DIP I)Sinusoidn oscilace

Zven pozornostPartus praematurus ( zejmna ped 34.tdnem)

Hypoxie /acidza zvyuje pravdpodobnost vzniku RDS a krvcen do CNS.

Kontinuln CTGAbnormita BFOligohydramnionPostmaturitaSuspektn zznamAplikace oxytocinu nebo prostaglandinAbnormln polohy

Kontinuln CTGIntern choroby matky diabetes mellitusInfekce, chorionamniitisII. doba porodn

Kardiotokografie falen pozitivita patologick vsledek u fyziologickho porodu zbyten intervence falen negativita normln vsledek u patologickho porodu zven peroinatln morbidita a mortalita

Fetln pulzn oxymetriePm intrauterinn menKontinuln monitorovnNeinvazivn monitorovnVysok specifick detekce intrauterinn hypoxie

Fetln pulzn oxymetrie Vyhodnocen pomru koncentrace oxyhemoglobinu (O2Hb) k soutu oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu (Hb)

Fetln pulzn oxymetrieMen frakce svtla, kter prochz tknmi se dvma rozdlnmi vlnovmi dlkami.Oxyhemoglobin absorbuje relativn vce infraervenho svtla okolo 920 nmDeoxyhemoglobin absorbuje relativn vce ervenho svtla okolo 650 nm

Fetln pulzn oxymetrieKontakt s k plodu Dnes voln umstn senzor, jeho tvar respektuje zakiven hlaviky ploduZhoren kvalita signlu Porodn ndor, meknium

Fetln pulzn oxymetrieI. doba porodn SpO2 59% 10%

II. doba porodn SpO2 53% 10%

Vhoda: vsledky i pi srdench arytmich plodu, kdy CTG lze obtn interpretovat

Fetln pulzn oxymetrieVysok specificita pi diagnze hypoxie ploduSnen frekvence csaskch ez (dle CTG dg.)Bezpenost - innost pi pokroilm porodnm nlezuCena pstrojeCena senzor jednorzov pouit+

Dkuji za pozornost

kolem dnen pednky je seznmit vs s monostmi diagnostiky hypoxie plodu za porodu a nsledn een tto hypoxieHlavnm kolem je pedchzet hypoxickmu pokozen centrlnho nervovho systmu a pi tm pokozen plodu i smrti ploduNutn je centralizace porod do perinatologickch center-jedn se pedevm o rizikov skupiny thotnch/napklad thotn diabetiky,hypertoniky,thotn s kardiopati,i ledvinnm obmocnnm,atd./,a dle je nutno centralizovat thotn s hrozcm pedasnm porodem-tj. transport in utero/ Na tomto obrzku pak vidte stav uteroplacentrn cirkulace za kontrakce,vyplv z toho to, e pi vym bazlnm tonu, pi silnjch a astjch kontrakcch me dochzet k zsadnjm poruchm prtoku placentous nslednou hypoxi ploduZde vidte pstroje, ktermi lze monitorovat plod v prbhu porodu, na hornm obrzku vidte fetln kradiotokograf, na dolnm vlevo fetln oxymetr a vpravo STAN=ST-analyztorMonitoring plodu provdme zaprv kardiotokografem-zde se sleduje akce srden plodu zevn sono sondou,i vnitn skalpovou elektrodou-jednosvodov EKG,dle je sledovn tonus dlohy a dlon innost-tokosonda-Zadruh fetlnm pulznm oxymetrem-zde sledujeme saturaci krve kyslkemZa tet ST analyztorem-sledovn jednosvod EKG plodu s potaovm vyhodnocenm ST seku Za tvrt Salingovou metodou-tato se na na klinice neprovd pro znanou invazivitu/opakovan odbry krve z hlaviky plodu intrauterinn.Na kardiotokografu je mono provdt fonozznam-ozvy plodu jsou slyet,dle je mono na kardiotokogram zaznamenat ozvy plodu jednak z sonograficksondy,ale i ze skalpov elektrody.Zde vidite princip metody a proveden fetln pulzn oxymetrieNa dalmobrzku vidite princip v monitoringu plodu pomoc ST analyztoruZde vidite princip metody dle Salinga a vyetovan meze Nyn se zastavme podrobnji u metody fetlncho EKG/ST analyztor/.Zde vidte mon zmny v oblasti ST sekuNsleduje podrobn popis nejrozenjho intrapartlnho monitoringu,co je fetln kardiotokografie.Na kardiotokografickm pstroji snmme:Nyn se dostvme k popisu jednotlivch typ frekvennch zmn v zvislosti na ase a t v zvisloti na dlon innosti.Dlouhodob frekvenn zmny jsou charakterizovny zmnou bazln srden frekvence/ jej zrychlen, i zpomalen/.Zde vidte zrychlen bazln frekvence nad 150 puls / minutuStedndob frekvenn jevy jsou pechodn zven ,i snen bazln frekvence minimln o l5 tep za minutu a trvajc vce jak l5 min, ale mn ne 5 minutPeriodick akcelerace svou pravidelnost mohou upozornit na monou hypoxickou komplikaci Decelerace jsou pechodn zpomalen srden frekvence plodu o 15 der za minutu, trvajc vce jak l0-15 s.Nejsou zvisl na dlon innosti.Sporadick decelerace nejsou vtinou znmkou akutn hypoxie,syndrom aortokavln komprese je asto pozorovn u thlejch en v pozdn fzi thotenstv,pi poloze na zdech-tlak velkch cv dlohou.Periodick decelerace jsou zvisl na dlon innosti/ na kontrakcch/. Variabiln decelerace jsou nepmo zvisl na kontrakcch,na monitorovm zznamu jsou povaovny za suspektn jevyKrtkodob frekvenn jevy jsou vlastn vyjdeny zmnou oscilace okolo stedn ry ve smyslu plus ,nebo mnusZde vidte nkolik krtkch kardiotokogram s normlnm , suspektnm a patologickm obrazemSinusoidn zznam trvajc nad 2O minut,i znovu se opakujc,je jasnou znmkou hypoxie/ ast u anemie plodu pi Rh inkompatibilitFetln kardiotokogram je ovlivnn zralost plodu- to je dno zralost plodu a jeho pohybovou aktivitouV malch thotenskch tdnech jsou zznamy mn reaktivn,s vy basln frekvenc,se vzrstajcm tdnem se zvtuje pohybov aktivita a vzrst reaktivita zznam.Nkter lky maj vliv pedevm na pohybovou aktivitu plodu-proto je nutno zvaovat nutnost podn uritch lkPi nereaktivnm zznamu nutno provst buzen plodu ,monitorovat nutno opakovanPi patologickm obrazu kardiotokografickm je nutno thotenstv co nejdve ukonit-je-li porod v bhu a je-li pokroil nlez, pak mono porodit spontnn /nutno pout kombinovan metody monitoringu porodu/, v ppad nezralho thotenskho nlezu je nutno thotenstv ukonit csaskm ezemZvenou pozornost musme pi porodu vnovat patologickm stavm v thotenstv,kde je zven riziko nstupu hypoxie-napklad pedasn porody,preeklampsie,diabetes mellitus,intrauterinn rstov retardace atd.V ppad zvenho rizika hypoxie monitorujeme porody kontinulnKardiotokografie m velk vznam v diagnostice hypoxie pedevm pro velk rozen monitorovn na porodnickch oddlench, ale m i nkter negativa,proto dnes,pokud je mono,je dleiv kombinovat rzn metody monitoringuMezi modern prostedky monitorovn intrauterinn hypoxie pat fetln pulzn oxymetrie-viz obrzekOxymetr pracuje na podklad vyhodnocen pomru koncentrace oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinuNa tomto obrzku jsou k disposici hodnoty saturace plodu kyslkem za porodu/nelze zavst pi zachovalm vaku blanFetln pulzn oxymetrie je pnosem v porodnick praxi,ale je nutno jet vyeit nkolik problematickch bod