INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL,

VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA

Via aérea definitivaVia aérea definitiva

Definição: Definição: tubo locado na traquéia com cuff e tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado.balão insuflado.

Conceito: Conceito: situação em que é possível ventilar e situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.proteger a via aérea de aspiração.

DefiniçõesDefinições

Intubação traqueal difícil:Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”

Via aérea difícil:Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ””

Previsão de intubação difícilPrevisão de intubação difícil

Análises multifatoriais:Análises multifatoriais:

Escala de WilsonEscala de Wilson

Correlaciona 5 critérios de dificuldade de Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia:laringoscopia:

1. Peso1. Peso 2. Abertura da boca2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores 5. Protusão dos incisivos superiores

Intubação OrotraquealIntubação Orotraqueal

Não deve exceder 30 segundos Permite controle das vias aéreas Protege contra aspiração Possibilita elevadas concentrações de O2

Permite aspiração traqueal Possibilita administração de drogas via endotraqueal

Narcan

NELA Epinefrina

Lidocaína

Atropina

Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas

Distância inter-incisivos - > Distância inter-incisivos - > 3cm3cm

Comprimento dos incisivos Comprimento dos incisivos superiores – curtossuperiores – curtos

Conformação do pálato – Conformação do pálato – não estreitonão estreito

Protusão voluntária da Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam mandibulares ultrapassam linha dos maxilareslinha dos maxilares

Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas

Relação entre incisivos Relação entre incisivos maxilares e mandibulares maxilares e mandibulares durante o fechamento normal durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibularesultrapassam mandibulares

Distância tireomentoniana - Distância tireomentoniana - >> 5cm5cm

Complacência do espaço Complacência do espaço mandibular – depressão digital mandibular – depressão digital possívelpossível

Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas

Mallampati - Mallampati - << 2 2

Avaliação das Vias AéreasAvaliação das Vias Aéreas

Comprimento e Comprimento e largura do pescoçolargura do pescoço

Movimento de Movimento de flexão do pescoço – flexão do pescoço – 35° e extensão da 35° e extensão da cabeça – 80°cabeça – 80°

Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal

Proteção da via aéreaProteção da via aérea Alterações do estado de consciênciaAlterações do estado de consciência Comprometimento anatômico da via aéreaComprometimento anatômico da via aérea Diminuição dos reflexosDiminuição dos reflexos Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN)Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) Aspiração de secreçõesAspiração de secreções Falência respiratóriaFalência respiratória HipoxemiaHipoxemia ARDS - SARAARDS - SARA Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão AtelectasiaAtelectasia

Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal

Causas ventilatóriasCausas ventilatórias HipercapniaHipercapnia HipoventilaçãoHipoventilação Doença neuromuscularDoença neuromuscular "Overdose" de droga"Overdose" de droga Causas circulatóriasCausas circulatórias Parada cardiorrespiratóriaParada cardiorrespiratória Choque Choque SepseSepse Outras causasOutras causas Hiperventilação por aumento da PICHiperventilação por aumento da PIC Transporte do doente em risco de deterioraçãoTransporte do doente em risco de deterioração

O que eu preciso para intubar?O que eu preciso para intubar?

Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANIMonitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e

luvas.luvas. Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR)Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) Acesso venosoAcesso venoso Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Máscara facial + ambu + O2 úmidoMáscara facial + ambu + O2 úmido Material para aspiração + vácuoMaterial para aspiração + vácuo Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guiaLaringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/

xylocaína)xylocaína) Posicionamento adequado do pacientePosicionamento adequado do paciente Pré-oxigenaçãoPré-oxigenação

Abertura de vias aéreasAbertura de vias aéreas

Cânula de GuedelCânula de Guedel

PRÉ-OXIGENAÇÃOPRÉ-OXIGENAÇÃODurante 30 segundosDurante 30 segundos

1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz

PosicionamentoPosicionamento

Pré OxigenaçãoPré Oxigenação

Indução de sequência rápidaIndução de sequência rápida

Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: condições adequadas para:

- laringoscopia- laringoscopia - IOT- IOT Deve ser possível em 60 segundos após a Deve ser possível em 60 segundos após a

administração de medicaçãos depressora dos administração de medicaçãos depressora dos reflexosreflexos

Seqüência RápidaSeqüência Rápida

Pré-oxigenaçãoPré-oxigenação Cuidados com Cuidados com

estômago cheioestômago cheio AnalgesiaAnalgesia SedaçãoSedação Bloqueio Bloqueio

NeuromuscularNeuromuscular

Seqüência RápidaSeqüência Rápida

AnalgesiaAnalgesia Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcgFentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EVAlfentanil 15 a 30 mcg/kg EVSedaçãoSedação Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kgMidazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolusEtomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolusPropofol 1 a 4 mg/kg EV bolus Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EVTiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV Quetamina 2 a 4 mg/kg EVQuetamina 2 a 4 mg/kg EV

Seqüência RápidaSeqüência Rápida

Bloqueio neuromuscularBloqueio neuromuscularSuccinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolusRocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolusVecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EVVecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EVAtracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EVAtracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

Técnica de IOTTécnica de IOT

Cormack e LehaneCormack e Lehane

Cuidados imediatos pós-Cuidados imediatos pós-intubaçãointubação

Cuidados imediatos pós-Cuidados imediatos pós-intubaçãointubação

Insuflar o cuff ( Press cuff )Insuflar o cuff ( Press cuff ) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito)Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Fixar o tubo Fixar o tubo Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionáriosAspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100%Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BIIniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Elevar cabeceira do leito á 30 grauElevar cabeceira do leito á 30 grau Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina)Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação)Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%)Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesicalPassar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

Confirmação da IOTConfirmação da IOT

Ausência de ruídos Ausência de ruídos epigástricosepigástricos

Sons respiratórios bilateralSons respiratórios bilateral Elevação simétrica do Elevação simétrica do

tóraxtórax Melhora da cianoseMelhora da cianose CO2 expirado/capnografiaCO2 expirado/capnografia Oximetria de pulsoOximetria de pulso

AlternativasAlternativas

FibroscopiaFibroscopia Máscara LaríngeaMáscara Laríngea CombitubeCombitube VJTTVJTT CricotireoidostomiaCricotireoidostomia Intubação retrógradaIntubação retrógrada

FibroscopiaFibroscopia

Visão diretaVisão direta Melhor possibilidade Melhor possibilidade

de errode erro Menos traumáticaMenos traumática Intubação acordadoIntubação acordado TreinamentoTreinamento

MÁSCARA LARÍNGEAMÁSCARA LARÍNGEA

Alternativa p/ situação de máxima emergência: não Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilointubo e não ventilo

Modificações: Fastrach Modificações: Fastrach ProSealProSeal Fácil aprendizagemFácil aprendizagem Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2

cm interdentariacm interdentaria Os critérios de intubação difícil parecem no ter Os critérios de intubação difícil parecem no ter

correlação com dificuldades no uso da máscara correlação com dificuldades no uso da máscara laríngealaríngea

Existem diferentes tamanhosExistem diferentes tamanhos

Máscara LaríngeaMáscara Laríngea

Inserção da MLInserção da ML

COMBITUBOCOMBITUBO

CombitubeCombitube

CombitubeCombitube

Intubação NasotraquealIntubação Nasotraqueal

Estiletes LuminososEstiletes Luminosos

Intubação RetrógradaIntubação Retrógrada

Ventilação a Jato Ventilação a Jato TranstraquealTranstraqueal

e Cricotireoidostomiae Cricotireoidostomia

VJTTVJTT

CRICOTIREOIDOSTOMIACRICOTIREOIDOSTOMIA

CricotireoidostomiaCricotireoidostomia

CricotireoidostomiaCricotireoidostomia

Localização da membrana Cricotireoidea

Hióide

C. Tireóide

C. Cricóide

Membrana cricotiroidea

Glândula Tireóide

PUNÇÃO CRICOTIREOIDEAPUNÇÃO CRICOTIREOIDEA

CRICOTIROTOMIACRICOTIROTOMIA

Cricotirotomía

TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

DEFINICÃODEFINICÃO TraqueotomíaTraqueotomía é a simples abertura na traquéia e é a simples abertura na traquéia e

colocação de uma cânula buscando manter e liberar colocação de uma cânula buscando manter e liberar a via aérea de forma temporária.a via aérea de forma temporária.

TraqueostomíaTraqueostomía é toda técnica cirúrgica que é toda técnica cirúrgica que comunica a traquéia com o meio ambiente, através comunica a traquéia com o meio ambiente, através de um ponto que vai da pele a traquéia.de um ponto que vai da pele a traquéia.

INDICACÕESINDICACÕES

UrgênciasUrgências

Obstrução súbita da via aérea Obstrução súbita da via aérea superior: superior:

1.1. Trauma Trauma

2.2. Corpo estranho. Corpo estranho.

3.3. Inalação ou injúria por Inalação ou injúria por agentes corrosivosagentes corrosivos

4.4. Impossibilidade de Impossibilidade de colocação TOT ou colocação TOT ou nasotraquealnasotraqueal

INDICACÕESINDICACÕES

EletivaEletiva

Obstrutivas:Obstrutivas: Apneia do sonoApneia do sono Injuria orofacial Injuria orofacial Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo

recorrente;recorrente;

Proteção / LimpezaProteção / Limpeza Paciente comatosoPaciente comatoso Manejo de secreções por tempo prolongadoManejo de secreções por tempo prolongado

INDICAÇÕESINDICAÇÕES EletivaEletiva VentilaçãoVentilação

- Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças- Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças

- Ventilação mecânica prolongada;- Ventilação mecânica prolongada;

OutrosOutros

- Anormalidades congênitas das vias aéreas- Anormalidades congênitas das vias aéreas

- Complicações de intubação - Complicações de intubação oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote) oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote)

VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIAVANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA

Melhor toleranciaMelhor tolerancia Redução do espaço morto e da resistencia Redução do espaço morto e da resistencia

da via aérea e redução do trabalho da via aérea e redução do trabalho respiratorio. respiratorio.

Facilita aspiração das vias aéreas inferiores.Facilita aspiração das vias aéreas inferiores. Permite higiene da boca e alimentação oral.Permite higiene da boca e alimentação oral.

VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIAVANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA

Permite falar Permite falar (conforme desenho do tubo)(conforme desenho do tubo) Previene lesões da laringe produzida por Previene lesões da laringe produzida por

tubo translaríngeo.tubo translaríngeo. Melhor fixação Melhor fixação (menor risco de extubação (menor risco de extubação

acidental e facilita o transporte do paciente) acidental e facilita o transporte do paciente) Facilita a alta sem incremento da estada Facilita a alta sem incremento da estada

hospitalar.hospitalar.

ANATOMIAANATOMIA

ANATOMIAANATOMIA

ANATOMIAANATOMIA

ANATOMIAANATOMIA

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

InstrumentalInstrumental Posição do pacientePosição do paciente AnestesiaAnestesia IncisãoIncisão Locais de ostomiasLocais de ostomias

InstrumentalInstrumental

Posição do pacientePosição do paciente

Paciente en Paciente en hiperextenção hiperextenção cervical com uma cervical com uma rodilha debaixo dos rodilha debaixo dos ombros para a ombros para a adequada exposição adequada exposição da traquéiada traquéia

Posição do pacientePosição do paciente

AnestesiaAnestesiaLocalização das estruturasLocalização das estruturas

AnestesiaAnestesiaLocalização das estruturasLocalização das estruturas

IncisãoIncisão

Incisão horizontal na Incisão horizontal na pele: dois dedos pele: dois dedos acima da fúrcula acima da fúrcula esternal, ampliar esternal, ampliar suficientemente para suficientemente para permitir uma permitir uma exposição adequada ( exposição adequada ( 6 cm )6 cm )

TECNICA CIRÚRGICATECNICA CIRÚRGICA

Incisão do TCSC e platisma com dissecção Incisão do TCSC e platisma com dissecção superior e inferior até expor os músculos superior e inferior até expor os músculos esternohioideos. esternohioideos.

Localização da linha alba: linhaa entre a Localização da linha alba: linhaa entre a musculatura prelaringea de cada lado. Sem musculatura prelaringea de cada lado. Sem lateralizar a dissecção, a hemorragia é lateralizar a dissecção, a hemorragia é mínimamínima

TÉCNICA CIRÚRGICATÉCNICA CIRÚRGICA

Localizar 2º e 3º anéis traqueais Localizar 2º e 3º anéis traqueais Aplicar anestesia local. Aplicar anestesia local. Preparar aspirador porque a abertura da Preparar aspirador porque a abertura da

traqueia promove a expulsão de secreções e traqueia promove a expulsão de secreções e aspiração de sangue. aspiração de sangue.

Testar o balão da cânula.Testar o balão da cânula.

TÉCNICA CIRÚRGICATÉCNICA CIRÚRGICA

Secção vertical em H Secção vertical em H da traqueia, o flap da traqueia, o flap inferior suturado com inferior suturado com seda 3/0 a pele, para seda 3/0 a pele, para facilitar a troca d facilitar a troca d cânula. cânula.

TÉCNICA QUIRURGICATÉCNICA QUIRURGICA

Introdução da cânula Introdução da cânula tipo shiley nº 6 a 8 tipo shiley nº 6 a 8 segundo o calibre da segundo o calibre da luz traqueal. luz traqueal.

COLOCAÇÃO DO TUBO DE COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Inflar o balão da Inflar o balão da cânula.cânula.

Hemostasia e suturar Hemostasia e suturar

a ferida. a ferida.

COLOCAÇÃO DO TUBO DE COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Complicações Intra operatoriasComplicações Intra operatorias

Complicações PrecocesComplicações Precoces

Complicações TardiasComplicações Tardias

COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES INTRAOPERATORIASINTRAOPERATORIAS

HemorragiaHemorragia Mau posição do tuboMau posição do tubo Laceração traqueal e Laceração traqueal e

Fístula tráqueo esofágicaFístula tráqueo esofágica Lesão do N. recorrente Lesão do N. recorrente

laríngeo laríngeo Pneumotórax e Pneumotórax e

PneumomediastinoPneumomediastino PCRPCR

COMPLICAÇÕES PRECOCESCOMPLICAÇÕES PRECOCES

Infecção de feridaInfecção de ferida Enfisema SCEnfisema SC Obstrução da cânulaObstrução da cânula DesposicionamentoDesposicionamento DisfagiaDisfagia HemorragiaHemorragia

Complicações TardiasComplicações Tardias

Fístula traqueo inominadaFístula traqueo inominada Fístula traqueo esofágicaFístula traqueo esofágica Estenose traqueal e subglóticaEstenose traqueal e subglótica Fístula traqueo cutâneaFístula traqueo cutânea Dificuldade de extubaçãoDificuldade de extubação