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I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO
U.O. di Chirurgia dell’Apparato Digerente
BARI
Direttore: Dr. S. Montemurro
I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO
U.O. di Chirurgia dell’Apparato Digerente
BARI
Direttore: Dr. S. Montemurro
Prevenzione e trattamento delle fistole anastomotiche della chirurgia
del retto con dispositivo “ Nocoil”
Prevenzione e trattamento delle fistole anastomotiche della chirurgia
del retto con dispositivo “ Nocoil”
Montecatini Terme 28 Maggio 2005
Evoluzione della chirurgia rettale:1710 Littré colostomia1826 Lisfranc exeresi del tumore1885 Kraske resezione transacrale1887 Hochenegg anastomosi con pull-through1908 Miles amputazione addomino-perineale1923 Hartmann resezione di H.1930 Dixon resezione anteriore bassa 1968 Parks exeresi transanale1970 Mason resezione transfinterica1982 Heald standardizzazione TME1984 Buess TEM1986 Parc-Lazorthes pouch colica1993 Cohen proctectomia videoscopica
1833 Reybard prima anastomosi1892 Murphy prima anastomosi meccanica
Evoluzione della chirurgia rettale:1710 Littré colostomia1826 Lisfranc exeresi del tumore1885 Kraske resezione transacrale1887 Hochenegg anastomosi con pull-through1908 Miles amputazione addomino-perineale1923 Hartmann resezione di H.1930 Dixon resezione anteriore bassa 1968 Parks exeresi transanale1970 Mason resezione transfinterica1982 Heald standardizzazione TME1984 Buess TEM1986 Parc-Lazorthes pouch colica1993 Cohen proctectomia videoscopica
1833 Reybard prima anastomosi1892 Murphy prima anastomosi meccanica
COMPLICANZE POSTOPERATORIE ANASTOMOTICHE
• DEISCENZA / FISTOLA
• EMORRAGIA
• STENOSI
• ASCESSO PELVICO
COMPLICANZE POSTOPERATORIE ANASTOMOTICHE
• DEISCENZA / FISTOLA
• EMORRAGIA
• STENOSI
• ASCESSO PELVICO
Protezioni anastomotiche :
stomiaperitoneizzazionewash-outcolla di fibrinacianoacrilatopenrose transanaletubo di Ravo
Protezioni anastomotiche :
stomiaperitoneizzazionewash-outcolla di fibrinacianoacrilatopenrose transanaletubo di Ravo
Klein P, Imler, F, Sterk P, Shubert F.Secure anastomoses of the large intestine especially with transanal drainage.Zentralbl Chir. 1997; 122 (7): 528-32
La complicanza più frequente e temutaè la fistola/deiscenza.Non é possibile prevedere la comparsa di fistola per una anastomosi “ottimale”colo-rettale o colo-anale ...
La complicanza più frequente e temutaè la fistola/deiscenza.Non é possibile prevedere la comparsa di fistola per una anastomosi “ottimale”colo-rettale o colo-anale ...
... ma é possibile esaminare
- i fattori di rischio- le cause di fistola
... ma é possibile esaminare
- i fattori di rischio- le cause di fistola
fattori di rischio in letteratura:
livello dell’anastomosisesso maschileassenza di stomiaobesitàoperatorelunghezza dell’intervento
fattori di rischio in letteratura:
livello dell’anastomosisesso maschileassenza di stomiaobesitàoperatorelunghezza dell’intervento
Cause di fistole
trazionedifetti di vascolarizzazionedifetti di tecnicamalfunzionamento suturatrici
Cause di fistole
trazionedifetti di vascolarizzazionedifetti di tecnicamalfunzionamento suturatrici difetti di vascol. dei monconi
pressioni endoluminali
difetti di vascol. dei monconi pressioni endoluminali
Quando i problemi tecnici sono risolti restano le pressioni endoluminali.
Che fare
??
Chirurgia 2001- Vol. 53(4);529-536
Relazione tra pressioni endoluminali e fistoleRelazione tra pressioni endoluminali e fistole
causa diretta: pressioni elevate si scaricano direttamente sull’anastomosi, luogo di minore resistenza.
causa indiretta: pressioni elevate producono apporto ematico insufficiente, ipossia, acidosi tissutale, alterato
metabolismo locale, alterata capacità di riparazione tissutale.
causa diretta: pressioni elevate si scaricano direttamente sull’anastomosi, luogo di minore resistenza.
causa indiretta: pressioni elevate producono apporto ematico insufficiente, ipossia, acidosi tissutale, alterato
metabolismo locale, alterata capacità di riparazione tissutale.
onde peristaltiche80-100 mmHgonde peristaltiche80-100 mmHg
anastomosianastomosi
sfintere anale40-60 mmHgsfintere anale40-60 mmHg
Razionale del tubo transanaleRazionale del tubo transanalesenza tubosenza tubo con tubocon tubo
anastomosianastomosi
onde peristaltiche80-100 mmHgonde peristaltiche80-100 mmHg
sfintere anale1 - 2 mmHgsfintere anale1 - 2 mmHg
Caratteristiche del tubo transanale*materiale: silastiklunghezza: 6-8cmdiametro: 2cm
viene inserito al termine dell’intervento per 5cm attraverso il canale anale e fissato alla cute del perineo. La rimozione avviene in VI giornata. Nelle 24 ore successive rimozione dei drenaggi pelvici (a caduta ed in aspirazione).
*Poiseuille-Hagen: le resistenze (R) sono direttamenteproporzionali alla viscosità (η) e alla lunghezza (L),inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio
R= 8ηL πr4
Caratteristiche del tubo transanale*materiale: silastiklunghezza: 6-8cmdiametro: 2cm
viene inserito al termine dell’intervento per 5cm attraverso il canale anale e fissato alla cute del perineo. La rimozione avviene in VI giornata. Nelle 24 ore successive rimozione dei drenaggi pelvici (a caduta ed in aspirazione).
*Poiseuille-Hagen: le resistenze (R) sono direttamenteproporzionali alla viscosità (η) e alla lunghezza (L),inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio
R= 8ηL πr4
Vantaggi del tubo transanale nella nostra esperienza:
riduce l’incidenza di fistoleriduce i reinterventi per fistoleelimina la mortalità postoperatoriaelimina la stomia e i costi relativielimina il 2° interv. e relative complicanzeproduce rapida canalizzazioneutile come trattamento della fistolamigliora la qualità di vita
Vantaggi del tubo transanale nella nostra esperienza:
riduce l’incidenza di fistoleriduce i reinterventi per fistoleelimina la mortalità postoperatoriaelimina la stomia e i costi relativielimina il 2° interv. e relative complicanzeproduce rapida canalizzazioneutile come trattamento della fistolamigliora la qualità di vita
Svantaggi del tubo transanale* nella nostra esperienza:
dolore analeinsudiciamentoirritazione della cute perianalemaggior carico di lavoro assistenziale
* rimozione in VI giornata
Svantaggi del tubo transanale* nella nostra esperienza:
dolore analeinsudiciamentoirritazione della cute perianalemaggior carico di lavoro assistenziale
* rimozione in VI giornata
Casistica Apr.99- Apr.2005Casistica Apr.99- Apr.2005
Con AnastomosiPTR 66PsTR 103Colect. sin. 112Evisc. funz. 15Colect. tot. 5
tot. 301 ( 90.2%)
Con AnastomosiPTR 66PsTR 103Colect. sin. 112Evisc. funz. 15Colect. tot. 5
tot. 301 ( 90.2%)
Senza anastomosiAAP 8Hartmann 5Esciss. 9Evisc. nf. 5colost. 6
tot. 33 ( 9.8 %)
Senza anastomosiAAP 8Hartmann 5Esciss. 9Evisc. nf. 5colost. 6
tot. 33 ( 9.8 %)
Resecabilità 98,2 %Resecabilità R0 74,2 %Interv. Allarg. 26,9 %
Resecabilità 98,2 %Resecabilità R0 74,2 %Interv. Allarg. 26,9 %
Genn ’98 – Mar. ’99 senza tubo transanale:
n.fist./Anast. % Mortalità % Reint.(Stomia) %
6/40 15 2/40 5 5/40 12,5
Apr. ’99 – Apr.’05 con tubo transanale:
21/301 6.9 2/301 0,6 11/301 3,6*
*p < 0,005
Genn ’98 – Mar. ’99 senza tubo transanale:
n.fist./Anast. % Mortalità % Reint.(Stomia) %
6/40 15 2/40 5 5/40 12,5
Apr. ’99 – Apr.’05 con tubo transanale:
21/301 6.9 2/301 0,6 11/301 3,6*
*p < 0,005
Anastomosi Rettali – Risultati Anastomosi Rettali – Risultati
183 carcinomi rettali Apr.’99 – Apr. ‘05
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Mortalità %
4/97 4.1 0 0
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Mortalità %
4/97 4.1 0 0
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Mortalità %
17/86 19.7 1/85 1.1
R2 4/28 14.2 0T4 8/46 17.3 0Rec 2/12 16.6 0Occl. 3/13 23.0 1 7.6
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Mortalità %
17/86 19.7 1/85 1.1
R2 4/28 14.2 0T4 8/46 17.3 0Rec 2/12 16.6 0Occl. 3/13 23.0 1 7.6
Fattori di rischio per 183 carcinomi rettaliEtà e Sesso
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Mort. %
< 70 2/53 3.7 0 >70 2/44 4.5 0
M 2/56 3.5 0 F 2/41 4.8 0
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Mort. %
< 70 2/53 3.7 0 >70 2/44 4.5 0
M 2/56 3.5 0 F 2/41 4.8 0
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Mortalità %
< 70 11/49 22 1 2> 70 6/37 16.2 0
M 12/54 22 1 1.8F 5/32 15.6 0
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Mortalità %
< 70 11/49 22 1 2> 70 6/37 16.2 0
M 12/54 22 1 1.8F 5/32 15.6 0
Fattori di rischio per 183 carcinomi rettaliAltezza anastomosi
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Mort. %
*5 – 9cm 4/61 6.5 0 0 – 5cm 0/36 0 0
* Altezza anastomosi
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Mort. %
*5 – 9cm 4/61 6.5 0 0 – 5cm 0/36 0 0
* Altezza anastomosi
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Mortalità %
5 – 9cm 5/42 12 1 2.10 – 5cm 10/30 33 0Evisc. 2/14 14 0
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Mortalità %
5 – 9cm 5/42 12 1 2.10 – 5cm 10/30 33 0Evisc. 2/14 14 0
183 carcinomi rettali Apr.’99 – Apr. ’05Reinterventi
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %
4/97 4.1 3 (75) 0 ( stomia)
1 (25) 0 ( *Nocoil)
Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %
4/97 4.1 3 (75) 0 ( stomia)
1 (25) 0 ( *Nocoil)
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Reint % Mort %
17/86 19.7 8 (47.0) 1 6.6 (stomia)
9 (53.0) 0 * Nocoil
Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Reint % Mort %
17/86 19.7 8 (47.0) 1 6.6 (stomia)
9 (53.0) 0 * Nocoil
35 carcinomi rettali 1 Mag.’04 – 1 Mag. ’05Esperienza attuale (ultimo anno)
Pz. non critici n. 21 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %
0/21 0 0 0
Pz. non critici n. 21 ( T1,2,3 N1,2 )
n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %
0/21 0 0 0
Pz critici n. 14(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Reint % Mort %
1/14 7.1 0 0
1 0 * Nocoil
Pz critici n. 14(T4 , in urgenza, recidiva, R2)
n.fist./Anast. % Reint % Mort %
1/14 7.1 0 0
1 0 * Nocoil
fattori di rischio nostra esperienza:
livello dell’anastomosi < 10cmurgenza R2 T4 Recidivaetà < 70 annipressioni endoluminali
fattori di rischio nostra esperienza:
livello dell’anastomosi < 10cmurgenza R2 T4 Recidivaetà < 70 annipressioni endoluminali
esclusione totale dal transitoindicata per: - tutte le anastomosi “basse”
- pazienti a rischio- in urgenza
esclusione totale dal transitoindicata per: - tutte le anastomosi “basse”
- pazienti a rischio- in urgenza
Razionale della stomiaRazionale della stomia
Vantaggi
diversione totale tranquillità per il chirurgo
non per il paz.
Vantaggi
diversione totale tranquillità per il chirurgo
non per il paz.
Svantaggi
malfunzionamentostenosi, prolasso, laparocele pericolostomicoreinterventoeventuali complicanzecosto delle protesicosto del re-ricoverohandicap di vita socialedepressione
Svantaggi
malfunzionamentostenosi, prolasso, laparocele pericolostomicoreinterventoeventuali complicanzecosto delle protesicosto del re-ricoverohandicap di vita socialedepressione
STOMIA
Conclusione
In più di 150 anni di storia i chirurghi hanno saputo affrontare i problemi chirurgici specifici della exeresi, della ricostruzione, della recidiva, delle complicanze e delle fistole anastomotiche, dei risultati funzionali, delle terapie multimodali adiuvanti e neoadiuvanti, della qualità di vita, della sopravvivenza. Oggi i risultati aspettati sono:
< 5 % le recidive< 5 % le fistole anastomotiche0 – 1% la mortalità70 % la continenza80 % la sopravvivenza a 5anni per N0 M0assenza di stomia.
Conclusione
In più di 150 anni di storia i chirurghi hanno saputo affrontare i problemi chirurgici specifici della exeresi, della ricostruzione, della recidiva, delle complicanze e delle fistole anastomotiche, dei risultati funzionali, delle terapie multimodali adiuvanti e neoadiuvanti, della qualità di vita, della sopravvivenza. Oggi i risultati aspettati sono:
< 5 % le recidive< 5 % le fistole anastomotiche0 – 1% la mortalità70 % la continenza80 % la sopravvivenza a 5anni per N0 M0assenza di stomia.
Conclusione
Il tubo transanale rappresenta una alternativa semplice, economica e noninvalidante di protezione anastomotica
più efficace della stomia.
Conclusione
Il tubo transanale rappresenta una alternativa semplice, economica e noninvalidante di protezione anastomotica
più efficace della stomia.
Conclusione
Il tubo transanale non rappresenta lasoluzione del problema delle fistole, ma
risolve le sequele cliniche gravi e la mortalità per fistola.
Conclusione
Il tubo transanale non rappresenta lasoluzione del problema delle fistole, ma
risolve le sequele cliniche gravi e la mortalità per fistola.
Conclusione
Il futuro della protezione anastomoticaper le anastomosi rettali ed anali
non è la stomia ma il tubo transanale.
Conclusione
Il futuro della protezione anastomoticaper le anastomosi rettali ed anali
non è la stomia ma il tubo transanale.
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