View
224
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2016
VÅRDPERSONALENS FÖLJSAMHET
TILL HANDHYGIENRUTINER INOM
SJUKVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
NATASCHA KOCH
JELENA KRSTOVSKA
2
VÅRDPERSONALENS FÖLJSAMHET
TILL HANDHYGIENRUTINER INOM
SJUKVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
NATASCHA KOCH
JELENA KRSTOVSKA
Koch, N & Krstovska,J. Vårdpersonalens följsamhet till handhygienrutiner inom sjukvården.
En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola:
Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att ge en översikt över följsamheten till
handhygienrutiner bland vårdpersonal och vilka förbättringsmöjligheter som finns.
Frågeställningarna inkluderade i vilken utsträckning hygienrutinerna följs, vilka orsaker som
finns till otillräcklig följsamhet och vilka möjligheter det finns till förbättring.
Metod: En litteraturstudie som sammanställer kvantitativa vetenskapliga forskningar.
Bakgrund: Vårdrelaterade infektioner ses som ett stort problem inom dagens sjukvård. Dessa
kan förlänga vårdtiden eller sjukskrivningen, orsaka lidande, fortsatt ohälsa eller invaliditet.
För att förebygga dessa ska noggranna hygienrutiner följas. Det kan därför vara av stor vikt
att känna till följsamheten av hygienrutinerna och faktorerna som kan påverka denna.
Resultat: Resultaten är uppdelat i tre kategorier där fynden redovisas. Faktorer som påverkar
följsamheten av hygienrutiner är: stress, tidsbrist, brist på kompetens, utbildning och
arbetsmaterial, men även handdesinfektionsmedels lokalisation och tillgång. Utbildningen om
handhygien anses vara väldigt viktigt för följsamheten. Otillräcklig tillämpning av
handhygien inom vården finns.
Konklusion: Litteraturstudien visar stora brister i följsamheten inom sjukvården. Det finns ett
flertal faktorer som påverkar följsamheten negativt. Det krävs fortfarande mycket arbete med
sjukvårdspersonalen för att förbättra handhygienen.
Nyckelord: följsamhet, förbättring, handhygien, handtvätt, vårdpersonal
3
HEALTHCARE STAFF´S COMPLIANCE
WITH HAND HYGIENE PROCEDURES
IN HEALTH CARE
A LITERATURE REVIEW
NATASCHA KOCH
JELENA KRSTOVSKA
Koch, N. & Krstovska, J. Healthcare staff´s compliance with hand hygiene procedures in
health care. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö
University: Faculty of Health and Society, Department of Care science, 2016.
Aim. The aim of this study was to provide an overview of compliance with hand hygiene and
if there is a chance of improvement. The issues included the extent to which hygiene
practices are followed, which are the reasons for non-compliance and if there are possibilities
for improvement.
Method. A literature review that compiles quantitative scientific research.
Background. Healthcare-associated infections are a major problem in healthcare. These can
prolong hospitalization, cause suffering, continuing ill health or disability. To prevent them,
hand hygiene should be followed. It can therefore be of great importance to know the
compliance of hygiene procedures and factors that can affect it.
Results. The results are divided into three categories in which the findings are reported.
Factors affecting compliance of hygiene are: stress, lack of time, lack of skills, education and
work materials. Education about hand hygiene is considered to be very important for
compliance. There is an insufficient enforcement of hand hygiene in health care.
Conclusion. The review shows major deficiencies in hand hygiene compliance in healthcare.
There are several factors that affect compliance adversely. It still requires a lot of work with
the health care staff to improve hand hygiene.
Keywords: compliance, hand hygiene, hand wash, healthcare staff, improvement
4
INLEDNING ....................................................................................................................................... 5
BAKGRUND ....................................................................................................................................... 5
Basala hygienrutiner ..................................................................................................................... 5
Vårdrelaterade infektioner och smittspridning ...................................................................... 6
Sjuksköterskans roll ..................................................................................................................... 7
Tillämpning av handhygienrutiner ............................................................................................ 7
PROBLEMFORMULERING .......................................................................................................... 8
SYFTE .................................................................................................................................................. 8
Frågeställning ................................................................................................................................. 8
METOD ................................................................................................................................................ 8
Strukturering och avgränsning av fråga .................................................................................. 9
Inklusions- och exklusionskriterier ........................................................................................... 9
Litteratursökning .......................................................................................................................... 10
Urvalsprocess ............................................................................................................................... 12
Dataanalys ..................................................................................................................................... 13
RESULTAT ....................................................................................................................................... 13
Faktorer som påverkar följsamheten av handhygienrutiner ............................................ 13
Följsamheten bland vårdpersonal ........................................................................................... 14
DISKUSSION .................................................................................................................................. 15
Metoddiskussion .......................................................................................................................... 15
Resultatdiskussion ...................................................................................................................... 17
KONKLUSION ................................................................................................................................ 19
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE ........................................................................ 19
REFERENSER ................................................................................................................................. 20
BILAGOR .......................................................................................................................................... 23
BILAGOR .......................................................................................................................................... 24
5
INLEDNING
Tillämpning av basala hygienrutiner är en viktig del av det professionella förhållningsättet
som vårdpersonalen ska ha när de är på sina arbetsplatser. Vid bristande hygienrutiner kan
patienterna drabbas av vårdrelaterade infektioner vilka kan förlänga sjukhusvistelsen,
komplicera sjukdomstillståndet eller leda till ett livshotande tillstånd. Vårt examensarbete
handlar om orsaker till varför hygienrutiner inte följs vilket är en reflektion baserad på våra
tidigare erfarenheter på våra praktikplatser. Smittspridningen kan bara stoppas om
grundläggande hygienrutiner tillämpas och detta görs på ett korrekt sätt. Vi vill belysa att all
vårdpersonal har en betydelsefull roll när det gäller att stoppa smittspridningen och därför är
det av stor vikt att känna till orsakerna som kan ligga bakom dålig följsamhet av
hygienrutiner. Detta skulle kunna hjälpa till att hygienrutinerna inom sjukhuset förbättras och
medvetenheten om när och varför samtliga ska tillämpas ökar.
BAKGRUND
Alexander Gordon (1752-99), en läkare från Skottland publicerade 1795 en artikel om
barnsängsfeber och infektionsriskerna som följd av otillräcklig tillämpning av
handhygienrutiner. Artikel uppmärksammade betydelsen av handhygien för första gången
(Wyeth, 2013). Sedan denna artikel publicerades har det gått lång tid men bristerna i
handhygien är fortfarande stora. Än idag ses noggrann handhygien som en stor utmaning för
personal inom vården. Ungefär tio procent av patienter som vårdas på sjukhus i världen får en
vårdrelaterad infektion på grund av felaktig och/eller bristande handhygien (Rickard, 2004).
Basala hygienrutiner
Enligt Folkhälsomyndigheten (2012a) är kontaktsmitta den främsta och mest vanliga
smittvägen inom vården. För att kunna förebygga smittrisken ska noggranna hygienrutiner
följas. Till dessa rutiner hör att händer ska tvättas ordentligt med vatten och tvål, sedan
desinfekteras med alkoholbaserat desinfektionsmedel och handskar ska används vid
patientkontakt. För att minska antalet bakterier är det viktigt att handsprit används på rätt sätt.
Det ska användas 2-4 milliliter desinfektionsmedel som noggrant gnids in i varje del av
händerna. Det vill säga handryggen, fingertoppar, handflator, runt alla fingrar och
tumgreppen. Desinfektion av underarmarna ska också genomföras. Handskar ska användas
vid kontakt med kroppsvätskor som kan vara exempelvis urin och blod men även vid orent
arbete i patientmiljö. Handskarna används bara en gång och ska kastas efter användning.
Händerna ska desinfekteras innan och efter varje användning (Folkhälsomyndigheten, 2012a)
Kunskap om när de olika handhygienmomenten ska tillämpas är av vikt. Wyeth (2013)
beskriver i sin artikel fem moment som är väsentliga när det gäller handhygien.
6
1- Tvätta och desinfektera innan kontakt med patienten.
2- Tvätta och desinfektera innan ren/aseptisk arbete
3- Tvätta och desinfektera efter kontakt med kroppsvätskor
4- Tvätta och desinfektera efter kontakt med patienten
5- Tvätta och desinfektera efter kontakt med patienttillhörigheter/patientmiljö (a.a).
Vårdrelaterade infektioner och smittspridning
Vårdrelaterade infektioner definieras enligt Socialstyrelsens Termbank (2011) som följande:
”Infektion som uppkommer hos person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av
diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg, eller som personal som
arbetar inom vård och omsorg ådrar sig till följd av sin yrkesutövning” (Socialstyrelsen,
2011).
De tre vanligaste infektionstillstånd som drabbar patienter inom vården är urinvägsinfektion,
post-operativa sår som infekteras och infektioner vid infarter (Sveriges Kommuner och
Landsting, 2015). Vårdrelaterade infektioner orsakas av smittämnen som kan finnas på
patienter eller som kan överföras från miljön runtomkring. Den vanligaste smittformen är
kontaktsmitta. Vid direkt kontaktsmitta överförs det smittande ämnet direkt från person till
person utan ett mellanled. Indirekt kontaktsmitta utgör den största smittan inom sjukvården.
Den innebär att förorenade händer överför smittan från källan till en annan patient eller
personal. Detta genom till exempel dörrhandtag, mat, eller utrustning. Genom handtvätt och
användning av handsprit kan man bryta denna smittväg och minska risken för spridning
(Folkhälsomyndigheten, 2012). Enligt Socialstyrelsens lägesrapport har sedan 2010 antalet
patienter som fått en vårdrelaterad infektion i Sverige legat omkring nio till tio procent
(Socialstyrelsen, 2014). De patienter som är mest utsatta och har en större risk att få en
vårdrelaterad infektion är patienter som har nedsatt immunförsvar, låg ålder, det vill säga för
tidigt födda barn och patienter som har en hög ålder. Vanligtvis förkommer den typen av
infektion i enstaka fall men det finns situationer där det även uppstår så kallade utbrott där
flera patienter och/eller personal blir smittade under kort tid, ett exempel är tarmviros. När en
person drabbas av en vårdrelaterad infektion kan detta medföra svåra negativa konsekvenser.
Konsekvenserna kan vara lidande, förlängd vårdtid och/eller sjukskrivning, fortsatt ohälsa
eller invaliditet. Vårdhygienen är den största och viktigaste faktorn för att förebygga och
minska infektionerna. Dock ska man ha överseende till att varje person som jobbar inom
vården är själv ansvarig för sina handlingar men man får tänka på att allt man gör ger ett
intryck och kan påverkar andra personer. Man kan välja att vara en god förebild för sina
arbetskollegor och gruppen när man väljer att följa hygienrutinerna så noggrann som möjligt
(Socialstyrelsen, 2006).
7
Sjuksköterskans roll
I en studie av Maxfield et al (2011) undersöktes det vilka möjligheter sjuksköterskor har till
att främja handhygienen bland vårdpersonalen. Det är känt att sjuksköterskan har en central
betydelse för patientvården. Sjuksköterskor är inte bara de som har mest kommunikation med
patienterna utan också knyter läkar-patient kontakten. Denna ledande roll gör att
sjuksköterskor är inte bara viktiga för patientmedverkan utan att det faktiskt finns möjlighet
till att påverka arbetskamrater och deras beteende för exempelvis handhygienen (Maxfield et
al, 2011). Studien beskriver en modell med sex steg hur sjuksköterskan kan medverka till
förbättrad handhygien.
Steg 1- Personligt motivation- få sjuksköterskan till att få ett intresse och för
handhygienrutiner och förståelse för tre betydande faktorer för beteendet.
WIWO (Wash in Wash Out)- varje person som går in eller ut ur ett patientrum skall
tvätta och/eller desinfektera sina händer.
Ansvar- Påminna varandra om ansvar. Varje person är själv ansvarig för hur och om
rutinerna följs men alla är också ansvariga för att andra ska följa dessa rutiner.
Tack- varje gång en medarbetare blir påmind om att tvätta sina händer (även om det
redan är gjort) ska det besvaras med ett tack.
Steg 2- Egen förmåga- lära sig nya sätt och nya rutiner, bli bekväm med tanken att personal
ska påminna varandra om hygienen hela tiden.
Steg 3- Social motivation – positiv grupptryck, utse vissa arbetskamrater som tros ge ett bra
intryck på andra och uppmuntra flera till att vara med och följa rutinerna enligt regler.
Steg 4- Social förmåga – stöd och påminnelse för kollegor, vissa i personalgruppen kommer
inte följa gruppen och då är et bra med personal som har ett större inflytande som kan prata
och övertyga de som är emot följsamheten.
Steg 5- Strukturell motivering- ger motivation och belöning för att de tre faktorer för
beteende följs. Belöningar är mest effektiva vid måttlig användning och när personlig/social
motivation ska höjas.
Steg 6- Strukturell förmåga – För att detta ska kunna utföras på rätt sätt måste den fysiska
miljön omstruktureras så att handhygienen är lättare att följa och lättare att komma ihåg
(Maxfield et al, 2011).
Tillämpning av handhygienrutiner
Teori och praktik är uttryck som oftast går hand i hand med varandra, dock kan det finnas
undantag inom vissa områden. Förväntningarna är stora när det gäller att använda det
teoretiska från utbildningen i verkligheten (Mortell, 2012). En svensk observationsstudie från
2015 visar stor brist i handhygien inom vården, framförallt inom kirurgins anestesiolgiska
moment. Inkluderade var operationsmoment ifrån ortopedi, gynekologi, urologi och
allmänmedicinska operationer. (Megeus et al, 2015). Det framkommer att det under 2393
moment, där vårdpersonal kunde använda handdesinfektion eller aseptisk teknik, endast var
5,3 % som följde hygienrutinerna rätt. Oftast användes det handskar istället för
8
desinfektionsmedel. Det beskrivs även att handskarnas användning var felaktig. Tillämpning
av handskar var antingen för lite, för mycket eller så användes samma par handskar vid flera
tillfällen (Megeus et al, 2015). Likaså belyses detta problemet i en annan observationsstudie
från Polen. I studien följdes 4101 moment där tvätt av händerna borde förekomma.
Sammanlagt tvättade vårdpersonal händerna i bara 5,2 % av momenten (Pakowska et al,
2012). Enligt studierna från Megeus et al, 2015 och Pakowska et al, 2012 ser man ett tydligt
sammanhang nämligen att vårdpersonal inte tvättar och spritar händerna så noggrant som det
står skrivet i rutinerna. Även handskar utesluts i samband med patientarbete.
PROBLEMFORMULERING
Dålig handhygien ger en ökad risk för vårdrelaterade infektioner, vilket även kan leda till
allvarliga sjukdomstillstånd. Följsamheten till handhygienrutiner visar sig vara alarmerande,
enligt Pakowska et al, 2012 och Megeus et al 2015. Därför är det viktigt att studera detta
ämne mera, främst belysa följsamheten av handhygienrutiner och vilka möjligheter som finns
för förbättring.
SYFTE
Syftet är att sammanställa följsamheten av handhygienrutiner bland vårdpersonal och vilka
förbättringsmöjligheter som finns.
Frågeställning
För att få en viss fördjupning i ämnet har vi valt att fokusera på följande frågeställningar:
I vilken utsträckning följer vårdpersonalen handhygienrutiner?
Vilka orsaker finns till otillräcklig följsamhet?
Finns det möjligheter till förbättring av handhygienen?
METOD
Vald metod var en litteraturstudie för att samla in och värdera litteratur. En systematisk
process utifrån SBU sju steg som en guide användes för att kunna identifiera, samla in och
utvärdera relevant material.
9
Figur 1. Systematisk sammanställning av SBU:s sex steg.
(SBU, 2014).
Strukturering och avgränsning av fråga
Frågeställningen är strukturerad i tre delar utifrån PIO modellen som står för population,
intervention och outcome (Polit & Beck, 2014). PIO modellen valdes då den ska öka
träffsäkerheten för artikelsökningen. I denna litteraturstudie står populationen för
vårdpersonal, Intervention för handhygien och Outcome för Följsamheten av
handhygienrutinerna.
P-population I-Intervention O – outcome (utfallsmått)
Vårdpersonal Handhygien Följsamhet av handhygienrutiner
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions-och exklusionskriterierna användes för att begränsa litteratursökningen. För att
kunna besvara syftet och frågeställningarna ansågs kvantitativa studier mest optimala då det
mäts följsamheten av handhygien i relation till vad man kan göra för att förbättra
vårdpersonalens följsamhet. Vårdpersonal innebär för denna studie undersköterskor,
sjuksköterskor och läkare. För att få ett mer globalt perspektiv valdes det att artiklarna ska
vara på engelska. Studenter utesluts från sökningarna då författarna anser att studenter är kan
vara mest följsamma och uppdaterade om de nuvarande handhygienförskrifter. För att inte få
en för stor andel artiklar under sökningen bestämdes det att studierna skall maximalt få vara
femton år gamla.
Inklusionskriterier:
Artiklar som publicerades från och med år 2000 till 2015
Vald population är vårdpersonal inom sjukvården
Artiklar som har fulltext
Artiklar på engelska
Kvantitativa studier
Identifiera Frågeställning/
Problemformulering
Urvalskriterier: Inklusions-och
exklusionskriterierLitteratursökning
Kvalitetsgranskning av valda artiklar
Exkludera artiklar som inte är relevanta
Sammanställning av resultat
10
Exklusionskriterier:
Studenter som deltagare i studien utesluts.
Litteratursökning
För att hitta relevanta vetenskapliga artiklar användes databaserna Cinahl och Pubmed.
Cinahl är en databas som framförallt innehåller ett stort antal artiklar med vårdrelaterade
ämnen som påvisar stora vetenskapliga värden (EBSCO Health, 2015). Även Pubmed är en
databas som publicerar främst artiklar vilka visar hög kvalitet inom medicinsk vetenskap.
(NCBI, 2015). Blocksökning användes, varje del av PIO som bestämdes att användas i
sökstrategin motsvarar ett block som sedan kombineras med ett annat block. Sedan
kombineras dessa block med booleska operatorerna AND och OR. Boolesk operatorn OR
användes för att hitta artiklar som innehåller ett ord som kan finnas i ett abstrakt i en annan
form. AND används för att få en komplett bild av sökningen och frågeställningen (Polit &
Beck, 2014).
För att finna relevanta artiklar användes det lämpliga sökord och Mesh Termer vilket gör
sökningarna mer specifika. På det viset kunde det genomföras en relevant sökning med
medicinska termer utifrån syftet. Termer som valdes för litteratursökningen var föjande: hand
hygiene, compliance, hand washing, healthcare, nurses, healthworkers, hygiene, non-
compliance, health personnel, nursing staff, infection control, factors, reasons, affect,
improve, prevent och promote. För att smalna av sökningen och öka antalet relevanta träffar
togs det hjälp av filter så som full text, åren 2000-2015 och major heading hand washing,
nursing staff, hospital. Litteratursökningen presenteras nedanför i tabell 1 och 2.
Tabell 1. Litteratursökning i Cinahl
Söknummer Söktermer Antal
träffar
Granskad
abstrakt
Antal
utvalda
artiklar
#1 Hand hygiene 1871
#2 Hand washing 595
#3 Compliance 44225
#4 Reasons 21439
#5 Hospital 220570
#6 Health care
85719
#7 Nurses
239587
#8 Healthworkers
9390
#9 Non compliance
663
#10 Nursing staff
20660
#11 Factors
197875
#12 Prevent 37977
11
#13 Promote 27016
#14 Infection control 57371
#15 Improve 32220
#1 #2 AND #12 AND #14 * 50 20 1
#17 #1 AND #2 AND #12
AND #14 *
97 32 1
#18 #1 AND #5 * 102 23 0
#19 #1 AND #3* 116 10 1
#20 #2 AND #6 AND #3* 15 2 0
#21 #1 AND #7 AND #3* 38 8 0
#22 #1 OR #2 AND #10** 5 2 1
#23 #2 AND #6* 34 3 0
#24 #1 AND #14 AND #3* 82 28 2
#25 #15 AND #1 AND #6* 12 6 0
#26 #1 AND #3 AND #11* 84 16 1
Tabell 2. Litteratursökning i PubMed
Söknummer Sökord Antal
träffar
Granskad
Abstrakt
Antal
utvalda
artiklar
#1 Health workers 121960
#2 Nurses 202312
#3 Health personnel 485688
#4 Nursing staff 81824
#5 Hand hygiene 8085
#6 Hand washing 7058
#7 Reasons 139934
#8 compliance 135804
#9 Non compliance 52777
#10 Prevent 307336
#11 Promote 185651
#12 Infection control 264388
#13 Affect 514095
#14 Factors 3424261
#15 #5 AND #8 * 27 6 1
#16 #1 AND #5
AND #9*
10 1
#17 #3 AND #5 * 28 9 1
#18 #5 AND #14
AND #13*
15 4 1
12
Urvalsprocess
Urvalsprocessen påbörjades med sökningen i databaserna Cinahl och PubMed. Genom
sökorden och begräsningar kunde ett stort antal artiklar hittas. Under sökningens gång
granskades alla titlar som verkade ha relevans för studiens syfte. Därefter kunde en
preliminär bedömning göras om artikeln var av värde. Nästa steg i urvalet var att välja ut de
artiklarna med relevant titel och läsa igenom abstrakt för att bedöma om artikeln kunde vara
av relevans för det fortsatta arbetet. Granskningen av titel och abstrakt gjordes separat av
författarna. Skillnader i granskningen jämfördes och diskuterades. Efter abstrakt-
granskningen kunde det redan sorteras ut ett antal vetenskapliga artiklar då det visade sig att
artiklarna inte var relevant för studien. De artiklar som bedömdes vara av betydelse för
arbetet hämtades i full text. De utvalda artiklarna i full text lästes igenom för att sedan kunna
exkludera de som inte är viktiga för arbetet eller som innehöll kriterier som inte passade med
litteraturstudiens inklusionskriterier. Sammanlagt granskades 22 vetenskapliga artiklar inför
det fortsatta arbetet. Det sista steget i urvalsprocessen var att välja ut de mest relevanta
artiklarna för att kunna göra en noggrann relevans-och kvalitetsbedömning där det kunde
fastställas om artiklarna var användbara eller om de behövde uteslutas (tabell 3). .
Tabell 3. Exklusion av vetenskapliga artiklar
Exklusionsorsak Cinahl PubMed
Studenter 1 1
Kvalitativ artikel 1
Låg vetenskaplig värde
2
Svarar inte på syftet/frågeställningar
3 2
Bedömning av relevans genomfördes med hjälp av SBU:s granskning mall för relevans
(Bilaga 1). En kvalitetsgranskning genomförs också med SBU:s mall (Bilaga 2). Med hjälp
av dessa mallar kan man bedöma om en artikel har högt vetenskaplig värde (SBU, 2014).
Anledning till val av mallar från SBU är att de riktar sig speciellt till metoder inom hälso-och
sjukvården. Dessa granskningsmallar är utvecklade för randomiserade studier,
observationsstudier och kvalitativa studier (SBU, 2014). Detta för att kunna belysa relevans
och kvalitet på artikeln och bedöma om den kan användas till litteraturstudien eller om den
måste exkluderas. Vid kvalitetsgranskningen var det av betydelse att de utvalda artiklarna har
ett medelhögt till högt vetenskapligt värde för arbetet. Graden av artiklarnas värde bestämdes
utifrån följande punkter:
- Genomfördes studien av opartiska personer
- Antal studiedeltagare
- Bortfall i studien
- Längd av studien
- Kan studiens resultat ha påverkats av omständigheter
- Resultat i förhållande till deltagarantal och händelser
13
Sammanlagt valdes 10 artiklar till denna litteraturstudie. För att få en bättre överblick över de
utvalda artiklar och dess innehåll skrevs en artikelmatris som bifogas i arbetet (Bilaga 3).
Dataanalys
Innehållsanalysen genomfördes enligt Forsberg & Wengström (2013). Genom
innehållsanalys klassificerar författaren systematisk data för att lättare kunna beskriva och
kvantifiera specifika fenomen (Forsberg & Wengström, 2013). De tio utvalda artiklarna lästes
genom av båda författarna, först var för sig sedan en gång till gemensamt för att diskutera
innehållet. Resultaten i de olika artiklarna jämfördes för att hitta samband och likheter. För att
underlätta det fortsatta arbetet markerades delar i resultaten som svarade på litteraturstudiens
syfte. Slutligen sammanfattades de relevanta delarna i artiklarna för att sedan dela dessa i två
stora kategorier. Kategorierna framförs i litteraturstudiens resultatdel.
RESULTAT
De 10 vetenskapliga artiklar som ligger till grund för resultatet handlar om hur
handhygienrutiner följs inom sjukvården och vilka faktorer som påverkar följsamheten. De
kategorier som sammanställdes från artiklarna presenteras i en artikelöversikt enligt Forsberg
& Wengström (2013) i Tabell 4.
Tabell 4. Artikelpresentation
Författare Faktorer som
påverkar
följsamheten av
handhygienrutiner
Följsamheten bland
vårdpersonal
Akyol, A. 2005 X X
Alemagno, S. A
2010
Arenas et al 2005 X
Creedon,A.S, 2003 X
Cure L. & Van Enk
R. 2015
X
Ji et al, 2004 X X
Knoll et al, 2010 X
Lindh et al, 2013 X
Polat et al, 2011 X
Wiles et al, 2015
Faktorer som påverkar följsamheten av handhygienrutiner
I ett flertal studier nämns olika faktorer som påverkar följsamheten av vårdpersonalens
handhygien. Dessa faktorer kan vara ett problem för individen men även för hela
arbetsteamet. De vetenskapliga artiklarna visar snabbt likheter i resultaten. Lindh et al (2013)
nämner tid som en av faktorerna. Underbemanning eller högt tryck på arbetsplatsen leder till
14
att vårdpersonalen hoppar över handhygienen för att kunna jobba fortare. Även Knoll et al
(2010) och Akyol (2005) lyfter fram att personal anser att handtvätt och handdesinfektion tar
för lång tid att utföra. En annan betydelsefull faktor är brist på utbildning bland vårdpersonal.
Knoll et al (2010) beskriver också att personalen oftast glömmer bort handskar, handtvätt och
desinfektion vilket visar att personalen inte är medveten om hur viktig handhygien är.
Personalen angav också att de anser att handdesinfektion inte har någon mening vilket
ytterligare visar en kunskapslucka. Denna lucka träder också tydligt fram i artikeln av Ji et al
(2004) då deltagarna i denna studie menar att handskar inte är nödvändiga eller anses som
obekväma att ha på. Även handtvätt anses i de flesta fall som inte nödvändig. Lindh et al
(2013) belyser att det inte finns tillräckligt med specialutbildad personal som regelbundet
skulle kunna undervisa medarbetare om handhygienrutiner och infektionsrisker. Brist
och/eller tillgänglighet på material påverkar också följsamheten för handhygienen. Ji et al
(2004) skriver att handskar, handdesinfektion och handfat inte finns nära till hands för
personalen vilket försvårar en noggrann handhygien. I Lindh et al(2015) och Akyol (2005)
lyfts detta också som ett problem då personal oftast saknar resurser och effektiv material.
Följsamheten bland vårdpersonal
Det finns som tidigare nämnt ett flertal faktorer som kan påverka följsamheten. Det är även
av betydelse att det finns konkreta siffror att gå efter när det gäller sjukvårdens följsamhet till
handhygienen. Detta för att få en bättre förståelse för hur handhygiensituationen ser ut och att
det måste ske en förbättring. Creedon (2003) utförde en studie baserat på en pre- och posttest
av vårdpersonalens kunskap om handhygien. Mellan testen fanns ett utbildningstillfälle för
deltagarna. Innan utbildningen observerades det 152 moment där handtvätt borde ha utförts
av personalen, enbart i 77 fall gjordes detta. Efter inlärningstillfället, där ett interventionellt
handhygienprogram infördes, observerades sammanlagt 162 moment för handtvätt och i 135
fall genomfördes det (a.a.). Vårdpersonalen visade den största följsamheten (70 %) av
handtvätt innan en undersökning eller provtagning. Den lägsta följsamheten (40 %) innan
utbildningen var efter kontakt med material som kan ha blivit förorenad på grund
patientkontakt (a.a.). Efter inlärningstillfället var den största följsamheten (93 %) mellan
patientkontakt och den lägsta (47 %) precis i början av patientarbetet. Det högsta ökning efter
utbildningen med 46 % var handtvätt efter kontakt med material som kan ha blivit förorenad
(a.a.). Även Polat (2011) visar låga procentuella siffror i samband med handhygien. Där
kommer det fram att 78 % av sjuksköterskor på neonatala akutvårdsavdelningen tvättar sina
händer innan ankomsten till avdelningen varav 64 % tvättar sig längre än 30 sekunder (a.a.).
Av dessa sjuksköterskor tvättar 50 % händerna innan omvårdnadsarbete och 33 % efter
arbetet. Vid medicinska åtgärder tvättar 25 % sina händer innan och 50 % efter (a.a.). En
högre grad av användning av handskar belyses i studien av Arenas (2005). Sammanlagt
observerades 977 moment där handskar ska användas och 93 % av fallen kunde detta ses.
Dock var följsamheten återigen lågt vid handtvätt där det observerades 1902 moment och
enbart 35 % av personalen tvättade sina händer innan patientkontakt och 14 % efter
patientkontakt (a.a.).
Utbildning och förståelse för handhygienrutinerna är viktiga för att kunskapsnivån bland
vårdpersonalen kan öka. Rätta hjälpmedel och inlärningsformer gör att handhygienen inom
sjukvården kan följas i en högre grad. I studien av Alemagno et al (2010) men även i Wiles et
al (2014) framkommer exempel på hur handhygienen kan förbättras inom sjukvården. Olika
15
strategier för att öka följsamheten av rutinerna har plockats fram i båda artiklarna. Genom att
låta vårdpersonal testa sina egna kunskaper kring handhygien kan man snabbt få en överblick
om det finns brister i utbildningen. Alemagno et al (2010) kom fram till att följsamheten och
kunskapen ökade signifikant efter en online-utbildning om handhygien. I en så kallad för-test
var det enbart 69,9 % av deltagarna som visste att handdesinfektionsmedel var den mest
effektiva formen för att ta bort bakterier på händerna. Efter en utbildningsvideo kunde
andelen ökas till 95,3 %. Det visar sig även att 53,5% av deltagarna, det vill säga
vårdpersonalen var medvetna om att vårdpersonal vanligtvist brukar följa rutinerna till
mindre än 50 % av tiden. Efter utbildningstillfället ökade siffran till 93,4 %. Tiden för
programmet omfattade 6 veckor. Efter denna tid fanns som tidigare nämnt en betydlig ökning
av följsamheten, främst i samband med patientarbete. Kollegorna började även påminna
varandra mera om vikten av handhygienen. Wiles et al (2014) beskriver en likande strategi i
sin artikel. Deltagarna av studien genomförde även här en för-och en efter-test. Mellan testen
fick deltagarna ett inlärningstillfälle. Det som skiljer sig mellan studierna är att Alemagno et
al(2010) enbart använde sig av teoretisk kunskap. Wiles et al(2014) la stor vikt på att göra
problemet mer synligt för att personal ska få större förståelse. Med hjälp av bland annat UV-
ljus och speciellt material kunde deltagarna se hur noga händer och utrustning tvättades och
desinficerades. Väl synliga fläckar kunde ses på det smutsiga området. Följsamheten ökade
även här efter utbildningstillfället. Wiles et al (2014) menar att det oftast inte räcker med att
prata om hygienen och påminna varandra om när handhygienen ska utföras. Det behövs att
göra detta ”osynliga” problemet synlig då chansen för förbättring stiger mycket. Innan
studien följde ungefär 70 % av personalen handhygienrutinerna. Efter studien ökade andelen
till 84 % och efter 3 månader låg siffran fortfarande på 81 %. Ett förbättringsförslag till ökad
handhygien visas i studien av Cure & Enk (2015). Där kommer det fram att placeringen av
handdesinfektionsmedlet kan påverka handhygienen. Om desinfektionsmedlet placeras precis
intill eller inne i patientrummen finns det en ökad följsamhet bland vårdpersonalen (aa).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Under metoddiskussionen diskuteras det om styrkor och svagheter i studieutförandet.
Planering, strukturering och avgränsning av fråga
För att kunna besvara det föreliggande syftet valdes det att genomföra en litteraturstudie. En
litteraturstudie enligt Forsberg & Wengström (2013) är att söka, granska och sammanställa
litteratur inom ett valt ämne. Fördelen med en litteraturstudie är att den kan lätt ge
information och överblick över ett ämne, men nackdelen är att felaktiga slutsatser kan dras på
grund av begränsad presentation av all forskning. (Forsberg & Wengström, 2013). För att
detta ska undvikas arbetades det på ett öppet sätt då författarna reflekterade och diskuterade
över varje studies syfte och innehåll.
För att utföra studien följdes SBU:s sex av sju steg för planering av litteratursökning (SBU,
2014). Dessa bidrog till en bättre uppbyggt planering för arbetet vilket kan ses som ett styrka.
Det sista steget GRADE är ett system för evidensgradering vilket används för att klassificera
16
styrkan på det vetenskapliga underlaget. Författarna valde att utesluta det steget då det inte
var relevant för denna nivå av arbete.
Syftet var omformulerat flera gånger då dessa ansågs vara opassande i relation till ämnet och
titeln. PICO modellen står för population, intervention, control och outcome. Denna modell
utesluts för att författarna inte ville jämföra olika arbetsgrupper utan ville få en fullständig
bild på all vårdpersonal. Struktureringen och avgränsningen av frågan var därför utifrån PIO
modellen då detta skulle begränsa och definiera antalet träffar. (Polit & Beck, 2014). Som
population valdes all vårdpersonal för att författarna ville få en bild över följsamheten av
handhygienrutinerna hos alla grupper inom vården. Under intervention undersöktes
handhygien där fokus hamnade på den låga följsamheten av handhygienrutinerna som
outcome.
Inklusions- och exklusionskriterier
Eftersom författarna ville få en bild över vårdpersonalens följsamhet av hygienrutiner valdes
det att exkludera sjuksköterskestudenterna. Detta gjordes för att studenter vanligtvis har ett
färskt minne av hur handhygienrutiner skall följas och de är eventuellt mer uppmärksamma
än personal som har arbetat längre. Årtalen i studierna begränsades från och med år 2000 till
2015, då enligt Forsberg & Wengström (2013) kan nyare studier ha betydelse för vården och
äldre vara ogiltiga (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklar skrivna på engelska valdes för
lättare förståelse av innehållet och för att få större antal träffar då den största andelen artiklar
är skrivna på engelska.
Litteratursökning
Databaser som användes var Cinahl och Pubmed. Databasen Pubmed valdes då den täcker
olika ämnen inom både omvårdnad och medicin, medan Cinahl är mer specialiserad på
omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2013). Sökningar gjordes i andra databaser
men på grund av olämpliga sökresultat användes inte. Detta ses inte som en svaghet då två
ovan nämnda ansågs vara mest relevanta för ämnets frågeställningar. Vissa vetenskapliga
artiklar återfanns i både två databaser vilket kan ses som ett styrka. Trunkering testades men
efter att det gav för många irellevanta träffar bestämdes det att inte tillämpas i vidare
sökningar. MESH-termer och Cinahl headings användes för att få fram ämnesord som skulle
ge relevanta artiklar (Polit & Beck, 2014). Booleska operatorerna AND och OR användes för
att begränsa sökningen. . För att relevanta artiklar inte skulle exkluderas användes inte NOT
som boolesk term. Det styrks av Forsberg & Wengström (2013) och stödjer valet i denna
litteraturstudie. Ordet “handwashing” delades upp till två ord “hand washing” och då gav den
bredare val av artiklar än som ett ord. Författarparet underskattade svårighetsgraden att hitta
relevanta artiklar till studien. Sökningen gav många bra vetenskapliga studier dock fanns det
många som inte kunde användas till just denna litteraturstudie då de inte svarade på syftet. De
vetenskapliga artiklar som valdes skrevs i olika länder så som Sverige, USA, Irland, Turkiet,
Spanien, Tyskland och Kina. Detta ansågs som positivt för författarna då det för det mesta är
industrialiserade länder och det finns en högre sannolikhet för mer utvecklad sjukvård och
hygienrutiner. Vissa abstrakt som lästes igenom och beställdes tycktes vara relevanta och
17
beställdes i fulltext, ansågs som irrelevanta senare och detta ses som en svaghet då dessa inte
fanns som fulltext på Malmös högskolas hemsida. Detta skulle spara tid då man skulle kunnat
läsa dessa direkt och bedöma istället.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa följsamheten av handhygienrutiner
bland vårdpersonal och vilka förbättringsmöjligheter som finns. Resultatet visar att
följsamheten är alarmerande lågt inom sjukvården. Redan av erfarenhet från
verksamhetsförlagd utbildning fanns det misstankar om att vårdpersonal inte sköter
handhygienrutiner på det sättet som lärs ut i skolan. Händerna tvättas och desinfekteras inte
tillräckligt, handskar glöms bort eller anses vara onödiga och obekväma. Det som
sjukvårdpersonalen inte inser är riskerna som de utsätter patienterna men även sig själva för.
Vårdrelaterade infektioner är ett stort problem i Sverige men även globalt. Enligt Sveriges
Kommuner och Landsting (SKL) är 35 % av skador inom den svenska sjukvården
vårdrelaterade infektioner (SKL,2014). Det som kan vara avgörande för följsamheten är
faktiskt utbildning och kunskap om handhygien och dess risker bland personalen.
I litteraturstudien kom det fram att personal saknar tillräckligt kunskap för att kunna utföra
en noggrann handhygien. Detta är ett problem som i början kan verka förvånande då det
pratas mycket om vikten av handhygien under sin skolutbildning. Van de Mortel (2010)
skriver i sin studie att sjuksköterskor oftast har en bättre handhygien än läkare vilket
sannolikt beror på skillnader under utbildningen(Van de Mortel, 2010). Studiens syfte var att
jämföra kunskap, utbildning, praxis och tro bland studenter i Sverige, Australien, Grekland
och Italien. 899 sjuksköterskestudenter och 505 läkarstudenter var inkluderade i studien. Det
visar sig att av dessa var det ungefär en tredjedel inte hade kunskap om när alkohol-baserad
desinfektionsmedel skall användas. Sjuksköterskestudenter visar sig ha högre kunskap och
förståelse för handhygienen. De ansåg även i högre utsträckning att handhygienrutiner är en
viktig del i läroplanen. Van de Mortel (2010) betonar i studien att regelbunden utbildning av
handhygienrutiner och bedömning och/eller uppdatering av läroplaner kan ge en förbättrad
kunskap. Föreläsningar, handledning och klinisk verksamhet har en större effekt än metoder
som inte innefattar en interaktion mellan studenter och lärare (a.a). Skolutbildningen är en
användbar resurs som kan hjälpa till att ”göra rätt” i det framtida arbetet. Mathai et al (2010)
påpekar att en enkel uppgift som att sköta handhygienen är en stor och kontinuerligt
utmaning för sjukvårdspersonalen även i inrättningar som har de nödvändiga resurser. Många
inom vården har arbetat flera år och rutiner och lagar förändras kontinuerligt. Det gör att
personal inte blir regelbundet uppdaterad om de nyaste regler för hygienen (Mathai et al,
2010).
Litteraturstudien belyser att det finns möjligheter till att hjälpa personalen.
Utbildningstillfällen är viktiga och de mest effektiva former för att vårdpersonal ska hålla sig
informerade och inte glömma vikten av handhygienen. En del av förbättringsarbetet innebär
att stötta varandra i processen till en förbättrad handhygien inom vården. I en
observationsstudie av Lankford et al (2003) belyses effekten av teamarbete. Personal kan
påverka varandra positivt eller negativt. Det är vanligt att om två eller flera personer arbetar
tillsammans och den ene inte tvättar och/eller desinfekterar händerna så påverkas den andra
18
och gör likadant. Det bevisar att följsamheten av handhygienen påverkas signifikant av
teamet på arbetsplatsen även om det finns ett individuellt ansvar (a.a).
Folkhälsomyndigheten (2009) har sammanställt en Modell med hjälp av WHO och Svenska
Kommuner och Landsting där det beskrivs hur man kan förbättra handhygienen inom vården.
Det som är viktig att arbeta med är ledningens stöd och medverkan, utbildningar, praktiska
övningar och föreläsningar för personal, utvärdering och återkoppling samt påminnelser på
arbetsplatsen, exempelvis affischer och broschyrer (Folkhälsomyndigheten, 2009). För att
handhygienrutiner ska kunna följas rätt av alla behövs det självklart mer utbildningar för
sjukvårdspersonal.
En annan betydande faktor i resultatet är tidsbristen. Litteraturstudiens inkluderade artiklar
tyder på att vårdpersonalen känner sig stressade på arbetsplatsen vilket leder till sämre
följsamhet med handhygien. Pittet (2001) belyser i sin studie att tidsbristen är en avgörande
faktor för vårdpersonalen. Underbemanning, hög stress på arbetsplatsen och otillräcklig med
tid för handhygienen riskerar att följsamheten minskar signifikant. Många patienter behöver
hjälp vid ungefär samma tid och personal rusar från ena rummet till det andra. Där i mellan
finns inte tid för handtvätt eller desinfektion. Framförallt när det handlar om akuta situationer
och patientens behov går före handhygienen.(Pittet, 2001).
En fråga som uppstår är hur lång tid det egentligen tar att följa handhygienrutinerna. Kan
tidsbristen verkligen godkännas som en ursäkt för att riskera eventuell smittspridning eller är
det bara en bortförklaring för sjukvårdspersonal? McArdle et al (2006) tar upp just detta i en
observationsstudie. I studien har det räknats på hur oftast vårdpersonal går in och ut hos
patienter och hur lång tid det normalt tar att tvätta och desinfektera händerna, oberoende av
om personalen verkligen gjorde det eller inte. I genomsnitt fanns det 159 moment direkt och
191 moment med indirekt kontakt med varje patient på en 12-bäddad akutvårdsavdelning
(McArdle et al, 2006). Uträkningen visade att om all vårdpersonal utförde handhygien med
100 % följsamhet skulle det tar ungefär 230 minuter/patient/dag (a.a). Beroende på hur
många personer som arbetar på en arbetsplats kan denna siffra ge olika intryck. Finns det
tillräcklig med personal och inte alltför många patienter finns det nog en möjlighet till att öka
följsamheten till 100 %. Men om det är brist på vårdpersonal och det finns många patienter
inlagda på avdelningen är det med stor sannolikhet mycket svårt att lägga nästan fyra timmar
handhygien per patient per dag. Det kan alltså vara en betydlig orsak till dålig följsamhet när
det finns för mycket arbete men för lite tid.
Tillgängligheten på materialen framkom också som en utlösande faktor för följsamheten.
Handfat, handdesinfektionsmedel och handskar ska finnas så nära som möjligt för personal
för att handhygien enkelt ska kunna följas. Den Svenska Föreningen för Vårdhygien (SFVH)
säger att alla lokaler där det ska bedrivas vård ska planeras och byggas på ett sådant sätt att
smittspridning kan förebyggas. Material för basala hygienrutiner skall alltid finnas i
patientens närhet. I ett patientrum och hygienrum ska det finnas plats för bland annat
handskar och desinfektionsmedel (SFVH, 2010). Det händer att desinfektionsmedlet eller
handskar tar slut i just det rummet personal kan befinna sig i och vid vissa tillfällen finns det
ingen tid att hämta påfyllning. Det förekommer även att personal tar ifrån sig ansvaret att
hämta nytt material då det inte ingår i arbetsuppgiften. Det är viktigt att personal hjälps åt och
samarbetar för att handhygienen skall kunna följas av alla. Återigen påpekas det att alla har
19
ett eget ansvar men att jobba tillsammans för en ökad följsamhet kommer att ge en bättre
framtid inom sjukvården.
KONKLUSION
Syftet och frågeställningarna i litteraturstudien anses som besvarade. Resultatet visar att det
finns än idag stora brister när det gäller handhygien inom sjukvården. Det finns ett flertal
faktorer som påverkar följsamheten negativt, bland annat tidsbrist, brist på effektivt material
och resurser men även för lite utbildning och kunskap från vårdpersonalens sida. För att
följsamheten skall kunna öka i framtiden krävs ett fortsatt arbete med sjukvårdspersonalen.
En möjlighet för detta kan vara en ökning av utbildningstillfällen för vårdpersonal. Det får
inte glömmas bort att varje individ har ett eget ansvar men att hjälpa varandra gör allt arbete
mer effektivt och patientsäker.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE
Denna litteraturstudie kan bidra till att förstå orsakerna bakom dålig handhygien inom
vården. En empirisk studie hade kunnat belysa alla betydelsefulla faktorer ännu mer vilket
hade gjort arbetet intressant på en annan nivå. Vår studie ska tydliggöra hur följsamheten kan
förbättras och hur sjukvårdspersonal kan konstruktivt arbeta ihop för att handhygienrutiner
ska följas enligt reglerna. Detta är viktig att förstå för alla nuvarande men även framtida
sjuksköterskor och annat vårdpersonal för att kunna förbättra handhygienen.
Patientsäkerheten är viktig och ska inte riskeras då följderna kan vara svåra. Med hjälp av
konkreta orsaker till dålig följsamhet kan det i framtiden ges möjligheter till utveckling.
Dessa orsaker kan diskuteras och det kan utformas planer om hur man kan hjälpa på bästa sätt
för att handhygienen ska följas av alla. Vilken anledning det än finns till dålig följsamhet av
rutinerna så finns det möjlighet till en problemlösning. Om personal, chefer och skolor hjälps
åt för att hitta en lösning till problemet kan det i framtiden leda till en betydelsefull
förbättring och utveckling inom sjukvården vilket i sin tur leder till högre patientsäkerhet.
20
REFERENSER
Akyol A.D,(2007) Hand hygiene among nurses in Turkey: opinions and practices, Journal of
Clinical Nursing 16, 431–437
Alemagno A.S, Guten M.S, Warthman S, Young E, Mackay S.D, (2010) Online Learning to
Improve Hand Hygiene Knowledge and Compliance Among Health Care Workers, J Contin
Educ Nurs ;41(10):463-471.
Creedon S.A. (2003) Healthcare workers’ hand decontamination practices: compliance with
recommended guidelines, Journal of Advanced Nursing 51(3), 208–216
Cure L, Van Enk R, (2015) Effect of hand sanitizer location on hand hygiene compliance,
American Journal of Infection Control 43 (2015) 917-21
Arenas D.M, Sanchez-Paya J, Barril G, Valdecasas J.G , Gorriz J.L, Soriano A, Antolin A,
Lacueva J, Garcıa S, Sirvent A, Espinosa M, Angoso M, (2005) A multicentric survey of the
practice of hand hygiene in haemodialysis units: factors affecting compliance, Nephrol Dial
Transplant 20: 1164–1171
ESCO Health (2015) Cinahl database >https://health.ebsco.com/products/the-cinahl-
database< (2015-09-24)
Folkhälsomyndigheten (2012a) Allt du vill veta om handhygien
>http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/18543/Rena-hander-Broschyr-Allt-du-vill-
veta-om-handhygien.pdf< (2015-09-25)
Folkhälsomyndigheten (2012b) En modell för förbättrad
handhygien>https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/18542/Rena-hander-Broschyr-
Forbattrad-Handhygien-modell.pdf< (2015-09-24)
Forsberg C, Wegström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Författarna och Bokförlaget Natur & Kultur
Ji G, Yin H , Chen Y, (2004) Prevalence of and risk factors for non-compliance with glove
utilization and hand hygiene among obstetrics and gynaecology workers in rural China,
Journal of Hospital Infection 59, 235–241
Knoll M, Lautenschlaeger C, Borneff-Lipp M(2010) The impact of workload on hygiene
compliance in
nursing,British Journal of Nursing, (Infection Control Supplement), Vol 19, No 16;18-22
Lankford G.M, Zembower R.T, Tricks E.W, Hacek M.D , Noskin A.G , Peterson R.L(2003)
Influence of Role Models and Hospital Design on Hand Hygiene of Health Care Workers,
Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 2, 217-223
Lindh M, Kihlgren A, Perseius K.I (2012) Factors influencing compliance to hygiene routines
in community care - the viewpoint of medically responsible nurses in Sweden, Scand J
Caring Sci; 27; 224–230
21
McArdle F.I, Leeb R.J , Gibbc A.P , Walsha T.S (2006) How much time is needed for hand
hygiene in intensive care? A prospective trained observer study of rates of contact between
healthcare workers and intensive care patients, Journal of Hospital Infection 62, 304–310
Mathai E., Allegranzi B., Seto, W.H, Chraiti M.N., Sax H., Larson E, Pittet D (2010)
Educating healthcare workers to optimal hand hygiene practices:
Addressing the need Infection 38:349–356
Maxfield D, Dull D, Ostrowski C, Ozarow B, (2011) Nursing's Role in Hand Hygiene
Compliance. Clinical nursing teams must first clarify their hand hygiene method. Advance
healthcare network for nurses >http://nursing.advanceweb.com/Features/Articles/Nursings-
Role-in-Hand-Hygiene-Compliance.aspx< (2015-10-03)
Megeus et al (2015) Hand hygiene and aseptic techniques during routine anesthetic care-
observations in the operating room. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2015)
4:5
Mortell, M. (2012) Hand hygiene compliance: is there a theory-practice-ethics gap? British
Journal of Nursing, Vol 21, No 17 1011-1014
Pakowska et al (2012) Observance of hand washing procedures performed by the medical
personell before patient contact part 1. International Journal of Occupational Medicine and
Environmental Health;26(1) 113–121
Pittet, D. (2001) Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired
infections Journal of Hospital Infection Suppl A; 48: S40-6
Polat S, Parlak Gürol A, Çevik Ü.(2011) Hand hygiene compliance of nurses: A 5-unit
observational study in North-Eastern Anatolia, International Journal of Nursing Practice 17:
435–440
Polit D & Beck C, (2014) Essentials of Nursing Research. Appraising Evidence for Nursing
Practice. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Rickard, N. (2004) Hand hygiene: promoting compliance among nurses and health workers.
British Journal of Nursing, Vol 13 No 7. 404-410
SBU (2014) Mall för bedömning av relevans
>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_relevans.pdf< (2015-09-24)
SBU (2014) Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier
>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_observationsstudier.pdf< (2015-09-24)
SBU (2014) Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården
>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok.pdf < (2015-10-07)
SBU (2009) Ställ tydligare frågor så får du bättre svar > http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--
Praxis/Vetenskap-och-praxis/Stall-tydligare-fragor-sa-far-du-battre-svar/ < (2015-09-24)
Socialstyrelsen (2014) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet
>http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19417/2014-4-7.pdf<
(2016-01-13)
22
Socialstyrelsen (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner
>https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20412/att-forebygga-vardrelaterade-
infektioner-ett-kunskapsunderlag-2006-123-12.pdf< (2015-09-24)
Socialstyrelsen (2011) Termbanken >http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?fTid=446<
(2015-09-24)
Svensk förening för handhygien (2010) Byggenskap och Vårdhygien Vårdhygieniska
aspekter vid ny- och ombyggnation samt renovering av vårdlokaler
>http://static.wm3.se/sites/16/media/5592_BOV_dokument_2-
a_utg%C3%A5va_100331.pdf?1396532139< (2015-09-24)
Sveriges Kommuner och Landsting (2014) Vårdrelaterade infektioner- Framgångsfaktorer
som förebygger. > http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/978-91-7585-109-
9.pdf?issuusl=ignore< (2015-12-24)
Sveriges Kommuner och Landsting (2015) Vårdrelaterade Infektioner
>http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/vardrelateradeinfektioner.746.html< (2015-12-24)
The National Center for Biotechnology Information (2015) PubMed
>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed< (2015-09-24)
Van de Mortel, T. (2010) A cross-cultural comparison of health care students ' hand hygiene
knowledge, beliefs and practices (2015-12-29)
Wyeth, J. (2013) Hand hygiene and the use of personal protective equipment. British Journal
of Nursing, Vol 22 No 16. 920-925
Wiles L.L, Roberts C, Schmidt K,(2015) Keep It Clean: A Visual Approach to Reinforce
Hand Hygiene Compliance in the Emergency Department , Journal of Emergency Nursing
Volume 41, Issue 2, Pages 119–124
23
BILAGOR
Bilaga 1 Mall för bedömning av relevans
Bilaga 2 Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier
Bilaga 3 Artikelmatris
24
BILAGOR
1. Mall för bedömning av relevans (SBU,2014)
Författare: ____________________ År: _________ Artikelnummer: __________
1. Studiepopulation
a) Är den population som deltagarna togs från tydligt beskriven och relevant?
b) Är sättet att rekrytera deltagare acceptabelt?
c) Är studiens inklusionskriterier adekvata?
d) Är studiens exklusionskriterier adekvata?
2. Undersökt intervention
a) Är den undersökta interventionen relevant?
b) Är den undersökta interventionen
administrerad/utförd på ett korrekt sätt?
c) Är den undersökta interventionen administrerad/utförd på ett reproducerbart sätt?
3. Jämförelseintervention
a) Är jämförelseinterventionen relevant?
b) Kan man utesluta att val av jämförelseintervention,
dos eller administrationssätt/utförande medfört ett systematiskt fel till förmån för endera
interventionen?
4. Effektmått
a) Har undersökta effektmått klinisk relevans?
5. Studielängd
a) Är studiens längd adekvat?
b) Är uppföljningstiden adekvat?
Total bedömning av studierelevans
Relevant/Inte relevant
25
2. Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (SBU,2014) Författare: ____________________ År: _________ Artikelnummer: __________
A. Granskning av studiens begränsningar –
eventuella systematiska fel (bias)
A1. Selektionsbias
a) Var de observerade grupperna rekryterade på ett tillräckligt likartat sätt?
b) Var de jämförda gruppernas sammansättning tillräckligt lika vid studiestart?
c) Har korrigering av obalanser i baslinjevariabler mellan grupper med olika
exponering/behandling gjorts på ett adekvat sätt i den statistiska analysen?
Bedömning av risk för selektionsbias:
A2. Behandlingsbias
a) Var villkoren (utöver den behandling eller exponering som studerades) för grupperna
under behandlings-/exponeringstiden tillräckligt likartade?
b) Var följsamhet gentemot behandling/exponering acceptabel i grupperna?
Bedömning av risk för behandlingsbias:
3:2 utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok
A3. Bedömningsbias (per utfallsmått)
a) Var utfallsmåttet okänsligt för bedömningsbias?
b) Var personerna som utvärderade utfallet blindade för studiedeltagarnas exponeringsstatus?
c) Var personerna som utvärderade utfallet opartiska?
d) Var utfallet definierat på ett lämpligt sätt?
e) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med standardiserade/definierade mätmetoder?
f) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med validerade mätmetoder?
g) Har variationer i exponering över tid tagits med i analysen?
h) Har utfallet mätts vid optimal(a) tidpunkt(er)?
i) Var observatörsöverensstämmelsen acceptabel?
j) Har studien tillämpat ett lämpligt statistiskt mått för rapporterad effekt/samband?
Bedömning av risk för bedömningsbias:
A4. Bortfallsbias (per utfallsmått)
a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till populationens storlek?
26
b) Var bortfallet lika stort inom grupperna?
c) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan bortfallen i interventions- och
kontrollgruppen alternativt mellan olika exponeringsgrupper?
d) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan analys- och bortfallgruppen?
e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet adekvat?
Bedömning av risk för bortfallsbias:
A5. Rapporteringsbias
a) Följde studien ett i förväg fastlagt studieprotokoll?
b) Var utfallsmåtten relevanta?
c) Mättes biverkningar/komplikationer på ett systematiskt sätt?
d) Var tidpunkterna för rapporterad analys relevanta?
Bedömning av risk för rapporteringsbias:
A6. Intressekonfliktbias
a) Föreligger, baserat på författarnas angivna bindningar och jäv, låg eller obefintlig risk att
studiens resultat har påverkats av intressekonflikter?
b) Föreligger, baserat på uppgifter om studiens finansiering, låg eller obefintlig risk att
studien har påverkats av en finansiär med ekonomiskt intresse i resultatet?
c) Föreligger låg eller obefintlig risk för annan form av intressekonflikt (t ex att författarna
har utvecklat interventionen)?
Bedömning av risk för intressekonfliktbias:
Sammanvägning av risk för bias (per utfallsmått) Låg Medelhög Hög
A1. Selektionsbias
A2. Behandlingsbias
A3. Bedömningsbias
A4. Bortfallsbias
A5. Rapporteringsbias
A6. Intressekonfliktbias
Sammanfattande bedömning av risk för systematiska fel (bias):
3:4 utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok
Underlag för sammanvägd bedömning enligt GRADE
B. Bristande överensstämmelse mellan studierna hanteras endast på syntesnivå
C. Granskning av studiens överförbarhet
27
a) Överensstämmer sammanhanget och kontrollgruppens villkor med den situation som SBU-
/HTA-rapportens slutsatser avser?
b) Är den inkluderade studiepopulationen tillräckligt lik den population som SBU-/ HTA-
rapportens slutsatser avser?
c) Är interventionen relevant för de förhållanden som SBU-/HTA-rapportens slutsatser avser?
Bedömning av brister i överförbarhet:
D. Granskning av precision
a) Är precisionen acceptabel med hänsyn till antal inkluderade individer och antal händelser
(utfall)?
E. Granskning av publikationsbias
Hanteras endast på syntesnivå
F. Granskning av effektstorlek
a) Var effekten stor (t ex RR <0,5 eller >2,0)?
b) Var effekten mycket stor (t ex RR <0,2 eller >5,0)?
G. Granskning av dos–responssamband
a) Finns stöd för ett dos–responssamband mellan exponering och utfall?
H. Sannolikhet att effekten är underskattad pga confounders
Vid enstaka tillfällen kan evidensstyrkan höjas om det är mycket sannolikt att effekten är
underskattad.
a) Finns det starkt stöd för att confounders som studien inte kunnat ta hänsyn till skulle stärka
sambandet?
28
1. Artikelmatris
Article
Author, year,
country
Aim Method Results
Factors influencing
compliance to hygiene
routines in community
care - the viewpoint of
medically responsible
nurses in Sweden
Marianne Lindh,
Annica Kihlgren,
Kent-Inge
Perseius Ersta
Sköndal Örebro,
2012, Sweden
The aim of the study
was to describe factors
influencing compliance
to hygiene routines in
community care in
Swedish municipalities
from the per-spective
of medically
responsible nurses
(MRN).
Method: A web-based
questionnaire was sent to all
MRNs in Swedish
municipalities, N = 268.
Beside demographical
background data, the
questionnaire contained two
core open-ended questions
generating free text data.
Data were analysed with
descriptive statistics and
qualitative content analysis.
Four categories of factors
were found: resources,
management, staff and
external factors. All four
categories contained
subcategories.
The impact of
workload on hygiene
compliance in nursing
Martin Knoll,
Christine
Lautenschlaeger,
Marianne
Borneff-Lipp,
2010, Germany
The objective of this
research was to clarify
whether external
factors (e.g. ward
capacity, level of
nursing intensity) had
an influence on nursing
staff compliance with
hand hygiene
guidelines
Quantitative data were
collected prospectively in
six trial phases (E1–E6)
starting in June 2007 and
ending in May 2008.
Included in the study were
ten hospital departments:
four surgical wards, four
internal medicine
departments, and two
interdisciplinary intensive
care units. In six participant
observation trials, nursing
staff were monitored for the
disinfection of hands.
Narrative interviews were
conducted immediately after
the observation with those
who did not disinfect their
hands in accordance with
national guidelines.
Observations and interviews
were unannounced, taking
place at different times. The
collected data was analysed
on subsequent categorization
after summarizing the core
statements (content
analysis).
The statistical be proved
using a multifactorial
regression model (P=0.011).
Workload factors (e.g.
maximum ward capacity,
severity of patient cases)
have an impact on staff
compliance with hand
hygiene guidelines, even
where non-compliance
contradicts the personal
level of professional
training.
A multicentric survey
of the practice of hand
hygiene in
haemodialysis units:
factors affecting
compliance
M. Dolores
Arenas, Jose
Sanchez-Paya,
Guillermina
Barril, Juan
Garcıa Valdecasas
,Jose Luis Gorriz,
Antonio Soriano,
Andres Antolin,
Jose Lacueva,
Sergio Garcıa,
Ana Sirvent,
Mario Espinosa
and Manuel
This study intended to
investigate the degree
of compliance with
hand hygiene and use
of gloves by health
workers in
haemodialysis (HD)
units, and the factors
that influenced
adherence to hand
hygiene protocols.
During the month of
November 2003, one person
observed the health care
staff in each of nine different
dialysis units, during 495
randomly distrib-uted 30min
observation periods that
covered all steps of a
haemodialysis session
(connection, dialysis and
disconnection). The
observers noted the number
of potential opportunities to
implement standard precau-
tions and the number of
There were a total of 977
opportunities to wear gloves
for, and to wash the hands
following, a patient-oriented
activity, and 1902
opportunities to wash hands
before such an activity.
Gloves were actually used
on 92.9% of these occasions.
Hands were washed only
35.6% of the time after
patient contact, and only
13.8% of the time before
patient contact. Poor
adherence to hand washing
29
Angoso, 2005,
Spain
occasions on which the pre-
cautions were actually taken.
Adherence to standard
precautions was evaluated,
analysing the influence of
the following variables: the
patient-to-nurse ratio, the
number of HD shifts
scheduled per day, acute HD
units vs chronic, whether or
not infectious patients were
isolated and in-house vs
contract cleaning personnel.
was associated with the
number of shifts per HD unit
per day and with higher
patient-to-nurse ratios. In the
acute HD units, there was
greater adherence to
standard precautions than in
the chronic units, although
there too it was substandard.
The personnel’s knowledge
of patients’ infectious status
did not modify their
adherence to hand hygiene
practices. A higher patient-
to-nurse ratio independently
influenced hand washing
both before and after patient
contact
Hand hygiene among
nurses in Turkey:
opinions and practices
Asiye D. Akyol
RN, PhD, 2007,
Turkey
This study aims to
identify nurses
practices and opinions
of handwashing during
routine patient care.
A questionnaire survey was
used for this study. A total
of 129 clinical nurses at
University of Ege Faculty of
Medicine Application and
Investiga-tion Hospital at
Internal Medicine Clinics
was surveyed with a
response rate of 100%. Data
analysis was carried out
using SPSS version 10.
The study revealed that
nurses have a poor level of
knowledge concerning
quality of hand washing. All
nursing actions related to
‘clean’ and ‘dirty’ activities
were evaluated using the
Fulkerson scale. The
majority of nurses reported
that they always wash hands
after contact with
contaminated and non-
contaminated patients,
equipmentandenvironment.It
wasfoundthattheydidneedto
washtheirhandsoften but that
they were not able to do this
because of dense working
conditions, insufficiency of
necessary materials and
drying and sore of hands
after frequent washing.
Prevalence of and risk
factors for non-
compliance with glove
utilization and hand
hygiene among
obstetrics and
gynaecology workers
in rural China
G. Ji, H. Yin, Y.
Chen, 2004,
China
This study identified
the prevalence of and
risk factors for
noncompliance with
glove utilization and
hand hygiene among
rural obstetrics and
gynaecology workers
in two poor counties in
Anhui, China
A crosssectional survey was
conducted using a self-
administered anonymous
semistructured
questionnaire. The study
population included all
health workers in the
departments of obstetrics
and gynaecology in
township hospitals and
county health facilities.
Among the 137 participants,
the rate of noncompliance
with glove utilization was
61%, the rate of non-
compliance with hand
hygiene was 40%, and the
rate of non-compliance with
both was 67%. ‘Unnecessary
and inconvenient’ accounted
The prevalence of non-
compliance with glove
utilization and hand hygiene
was high. The risk factors
for noncompliance were
institutional level,
institutional support and
knowledge. These variables
incorporated both subjective
and objective reasons for
noncompliance.
30
for 66% of the reasons for
not always using gloves and
71% for not always washing
hands. ‘Short of gloves or
water’ accounted for 15%
and 22% of reasons,
respectively.
Effect of hand sanitizer
location on hand
hygiene compliance
Laila Cure PhD,
Richard Van Enk
PhD, CIC , 2015,
Midwest.
The aim of this study
was to determine
whether the usability of
sanitizer dispensers
correlates with
compliance of staff in
using the sanitizer in a
hospital. This study
took place in a
Midwest, 404-bed,
private, nonprofit
community hospital
with 15 inpatient care
units in addition to
several ambulatory unit
The usability and
standardization of sanitizers
in 12 participating inpatient
units were evaluated. The
hospital measured
compliance of staff with
hand hygiene as part of their
quality improvement
program. Data from 2010-
2012 were analyzed to
measure the relationship
between compliance and
usability using mixed-effects
logistic regression models.
The total usability score (P
¼ .0046), visibility (P ¼
.003), and accessibility of
the sanitizer on entrance to
the patient room (P ¼
.00055) were statistically
associated with higher
observed compliance rates.
Standardization alone
showed no significant
impact on observed
compliance (P ¼ .37).
Conclusion: Hand hygiene
compliance can be
influenced by visibility and
accessibility of dispensers.
The sanitizer location should
be part of multifaceted
interventions to improve
hand hygiene.
Healthcare workers’
hand decontamination
practices: compliance
with recommended
guidelines
Sile A. Creedon ,
2014,Ireland
This paper reports a
study of healthcare
workers’
handwashing/hand
hygiene practices from
a behavioural
perspective.
Methods. A quasi-
experimental design with a
convenient sample was used.
The Predisposing,
Reinforcing, Enabling
Constructs in Educational
Diagnosis and Evaluation
Health Education Theory
was used as the theoretical
framework, and the data
were collected in 2001.
Healthcare workers’
handwashing practices
(observation of behaviour, n
¼ 314) and their
predisposition (attitudes,
beliefs and knowledge)
towards compliance with
hand hygiene guidelines
(questionnaire, n ¼ 62) were
studied. Nurses, doctors,
physiotherapists and care
assistants involved in direct
patient care in the study unit
participated in the study.
The interventional hand
hygiene programme aimed
to predispose healthcare
workers to adopt hand
hygiene behaviour (poster
campaign and educational
handout), reinforce
(feedback on pretest results)
Results. Implementation of
the multifaceted
interventional behavioural
hand hygiene programme
resulted in an overall
improvement in compliance
with hand hygiene
guidelines (51–83%, P <
0Æ001). Furthermore,
healthcare workers believed
that their skin condition
improved (P < 0Æ001). An
increase in knowledge about
handwashing guidelines was
also found.
31
and enable the behaviour
(provision of an alcohol
hand rub beside each
patients bedside).
Hand hygiene
compliance of nurses:
A 5-unit
observational study in
North-Eastern
Anatoliaijn_1954
435..440
Sevinç Polat
Ayse ParlakGürol
Ümran Çevik
,2011,Turkey
To investigate the
compliance of
handhygiene in
neonatal intensive care
units amog nurses
An observational study to
assess the current rate of
hand hygiene adherence of
nurses in five hospitals with
a NICU in Erzurum and
Tokat, Turkey. Data were
collected from February to
June 2007. At this time
inter-val, it was observed
whether 72 nurses working
in these NICUs have applied
hand hygiene rules with
which each nurse have to act
in accordance. Of the nurses
included in this study, 72.2%
were married, 67.7% were
working in shifting schedule,
51.6% were on duty from 6
to 10 times within a month,
41.9% were giving medical
care to an average of 14
NICU infants daily and
64.5% took in-service
training while working in
NICUs.
observational study have
been investigated. The
research was conducted
between February and June
2007. It was found that
before entering the NICUs,
majority of nurses have
washed their hands but used
much less alcohol-based
antiseptics; more than half of
the nurses did not use
gloves, and 50 of them did
not wash their hands before
care and one-third of the
nurses did not wash their
hands after care after
neonatal treatments.
Online Learning to
Improve Hand Hygiene
Knowledge and
Compliance Among
Health Care Workers
Sonia A.
Alemagno, PhD,
Sharon M. Guten,
PhD, Shawn
Warthman, MBA,
Elizabeth Young,
BSN, and David
S. Mackay, BS,
USA; 2010
This study assessed the
effectiveness of an
online continuing
education program in
increasing health care
workers’ knowledge of
hand hygiene practices
and guide-lines and
promoting behavioral
change, as measured by
self-assessment of
adherence to
guidelines. The study is
based on the work of
Pullen (2007) and
others who have shown
that online continuing
education programs
provide a convenient
format for health care
workers to update their
knowledge and review
best practice.
A total of 256 health care
workers at two hospitals
completed all three ses-sions
of the online continuing
education program.
Health care workers reported
a significant im-provement
in hand hygiene knowledge
and self-assessed
compliance with hand
hygiene behaviors. Most
(97%) of the participating
health care workers reported
that the program was
effective in improving
clinical compliance
behaviors.
Keep It Clean: A
Visual Approach to
Reinforce Hand
Hygiene Compliance in
the Emergency
Department
Lynn L. Wiles,
Chris Roberts,
Kim
Schmidt, USA,
2015
The aim was to
reinforce HH
compliance in the ED.
Emergency nurses and
technicians (n = 95) in a 41-
bed emergency department
in eastern Virginia
completed pretests and
posttests, an education
module, and two experiential
learning activities
Posttest scores were
significantly higher than
pretest scores (t (108) = –
6.928, P = .048). Hand
hygiene compliance rates
improved at the conclusion
of the project and 3 months
32
reinforcing hand hygiene
and infection control
protocols.
after the study (F (2, 15) =
9.89, P = .002).
Recommended