Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2016

VÅRDPERSONALENS FÖLJSAMHET

TILL HANDHYGIENRUTINER INOM

SJUKVÅRDEN

EN LITTERATURSTUDIE

NATASCHA KOCH

JELENA KRSTOVSKA

2

VÅRDPERSONALENS FÖLJSAMHET

TILL HANDHYGIENRUTINER INOM

SJUKVÅRDEN

EN LITTERATURSTUDIE

NATASCHA KOCH

JELENA KRSTOVSKA

Koch, N & Krstovska,J. Vårdpersonalens följsamhet till handhygienrutiner inom sjukvården.

En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola:

Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016.

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att ge en översikt över följsamheten till

handhygienrutiner bland vårdpersonal och vilka förbättringsmöjligheter som finns.

Frågeställningarna inkluderade i vilken utsträckning hygienrutinerna följs, vilka orsaker som

finns till otillräcklig följsamhet och vilka möjligheter det finns till förbättring.

Metod: En litteraturstudie som sammanställer kvantitativa vetenskapliga forskningar.

Bakgrund: Vårdrelaterade infektioner ses som ett stort problem inom dagens sjukvård. Dessa

kan förlänga vårdtiden eller sjukskrivningen, orsaka lidande, fortsatt ohälsa eller invaliditet.

För att förebygga dessa ska noggranna hygienrutiner följas. Det kan därför vara av stor vikt

att känna till följsamheten av hygienrutinerna och faktorerna som kan påverka denna.

Resultat: Resultaten är uppdelat i tre kategorier där fynden redovisas. Faktorer som påverkar

följsamheten av hygienrutiner är: stress, tidsbrist, brist på kompetens, utbildning och

arbetsmaterial, men även handdesinfektionsmedels lokalisation och tillgång. Utbildningen om

handhygien anses vara väldigt viktigt för följsamheten. Otillräcklig tillämpning av

handhygien inom vården finns.

Konklusion: Litteraturstudien visar stora brister i följsamheten inom sjukvården. Det finns ett

flertal faktorer som påverkar följsamheten negativt. Det krävs fortfarande mycket arbete med

sjukvårdspersonalen för att förbättra handhygienen.

Nyckelord: följsamhet, förbättring, handhygien, handtvätt, vårdpersonal

3

HEALTHCARE STAFF´S COMPLIANCE

WITH HAND HYGIENE PROCEDURES

IN HEALTH CARE

A LITERATURE REVIEW

NATASCHA KOCH

JELENA KRSTOVSKA

Koch, N. & Krstovska, J. Healthcare staff´s compliance with hand hygiene procedures in

health care. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö

University: Faculty of Health and Society, Department of Care science, 2016.

Aim. The aim of this study was to provide an overview of compliance with hand hygiene and

if there is a chance of improvement. The issues included the extent to which hygiene

practices are followed, which are the reasons for non-compliance and if there are possibilities

for improvement.

Method. A literature review that compiles quantitative scientific research.

Background. Healthcare-associated infections are a major problem in healthcare. These can

prolong hospitalization, cause suffering, continuing ill health or disability. To prevent them,

hand hygiene should be followed. It can therefore be of great importance to know the

compliance of hygiene procedures and factors that can affect it.

Results. The results are divided into three categories in which the findings are reported.

Factors affecting compliance of hygiene are: stress, lack of time, lack of skills, education and

work materials. Education about hand hygiene is considered to be very important for

compliance. There is an insufficient enforcement of hand hygiene in health care.

Conclusion. The review shows major deficiencies in hand hygiene compliance in healthcare.

There are several factors that affect compliance adversely. It still requires a lot of work with

the health care staff to improve hand hygiene.

Keywords: compliance, hand hygiene, hand wash, healthcare staff, improvement

4

INLEDNING ....................................................................................................................................... 5

BAKGRUND ....................................................................................................................................... 5

Basala hygienrutiner ..................................................................................................................... 5

Vårdrelaterade infektioner och smittspridning ...................................................................... 6

Sjuksköterskans roll ..................................................................................................................... 7

Tillämpning av handhygienrutiner ............................................................................................ 7

PROBLEMFORMULERING .......................................................................................................... 8

SYFTE .................................................................................................................................................. 8

Frågeställning ................................................................................................................................. 8

METOD ................................................................................................................................................ 8

Strukturering och avgränsning av fråga .................................................................................. 9

Inklusions- och exklusionskriterier ........................................................................................... 9

Litteratursökning .......................................................................................................................... 10

Urvalsprocess ............................................................................................................................... 12

Dataanalys ..................................................................................................................................... 13

RESULTAT ....................................................................................................................................... 13

Faktorer som påverkar följsamheten av handhygienrutiner ............................................ 13

Följsamheten bland vårdpersonal ........................................................................................... 14

DISKUSSION .................................................................................................................................. 15

Metoddiskussion .......................................................................................................................... 15

Resultatdiskussion ...................................................................................................................... 17

KONKLUSION ................................................................................................................................ 19

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE ........................................................................ 19

REFERENSER ................................................................................................................................. 20

BILAGOR .......................................................................................................................................... 23

BILAGOR .......................................................................................................................................... 24

5

INLEDNING

Tillämpning av basala hygienrutiner är en viktig del av det professionella förhållningsättet

som vårdpersonalen ska ha när de är på sina arbetsplatser. Vid bristande hygienrutiner kan

patienterna drabbas av vårdrelaterade infektioner vilka kan förlänga sjukhusvistelsen,

komplicera sjukdomstillståndet eller leda till ett livshotande tillstånd. Vårt examensarbete

handlar om orsaker till varför hygienrutiner inte följs vilket är en reflektion baserad på våra

tidigare erfarenheter på våra praktikplatser. Smittspridningen kan bara stoppas om

grundläggande hygienrutiner tillämpas och detta görs på ett korrekt sätt. Vi vill belysa att all

vårdpersonal har en betydelsefull roll när det gäller att stoppa smittspridningen och därför är

det av stor vikt att känna till orsakerna som kan ligga bakom dålig följsamhet av

hygienrutiner. Detta skulle kunna hjälpa till att hygienrutinerna inom sjukhuset förbättras och

medvetenheten om när och varför samtliga ska tillämpas ökar.

BAKGRUND

Alexander Gordon (1752-99), en läkare från Skottland publicerade 1795 en artikel om

barnsängsfeber och infektionsriskerna som följd av otillräcklig tillämpning av

handhygienrutiner. Artikel uppmärksammade betydelsen av handhygien för första gången

(Wyeth, 2013). Sedan denna artikel publicerades har det gått lång tid men bristerna i

handhygien är fortfarande stora. Än idag ses noggrann handhygien som en stor utmaning för

personal inom vården. Ungefär tio procent av patienter som vårdas på sjukhus i världen får en

vårdrelaterad infektion på grund av felaktig och/eller bristande handhygien (Rickard, 2004).

Basala hygienrutiner

Enligt Folkhälsomyndigheten (2012a) är kontaktsmitta den främsta och mest vanliga

smittvägen inom vården. För att kunna förebygga smittrisken ska noggranna hygienrutiner

följas. Till dessa rutiner hör att händer ska tvättas ordentligt med vatten och tvål, sedan

desinfekteras med alkoholbaserat desinfektionsmedel och handskar ska används vid

patientkontakt. För att minska antalet bakterier är det viktigt att handsprit används på rätt sätt.

Det ska användas 2-4 milliliter desinfektionsmedel som noggrant gnids in i varje del av

händerna. Det vill säga handryggen, fingertoppar, handflator, runt alla fingrar och

tumgreppen. Desinfektion av underarmarna ska också genomföras. Handskar ska användas

vid kontakt med kroppsvätskor som kan vara exempelvis urin och blod men även vid orent

arbete i patientmiljö. Handskarna används bara en gång och ska kastas efter användning.

Händerna ska desinfekteras innan och efter varje användning (Folkhälsomyndigheten, 2012a)

Kunskap om när de olika handhygienmomenten ska tillämpas är av vikt. Wyeth (2013)

beskriver i sin artikel fem moment som är väsentliga när det gäller handhygien.

6

1- Tvätta och desinfektera innan kontakt med patienten.

2- Tvätta och desinfektera innan ren/aseptisk arbete

3- Tvätta och desinfektera efter kontakt med kroppsvätskor

4- Tvätta och desinfektera efter kontakt med patienten

5- Tvätta och desinfektera efter kontakt med patienttillhörigheter/patientmiljö (a.a).

Vårdrelaterade infektioner och smittspridning

Vårdrelaterade infektioner definieras enligt Socialstyrelsens Termbank (2011) som följande:

”Infektion som uppkommer hos person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av

diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg, eller som personal som

arbetar inom vård och omsorg ådrar sig till följd av sin yrkesutövning” (Socialstyrelsen,

2011).

De tre vanligaste infektionstillstånd som drabbar patienter inom vården är urinvägsinfektion,

post-operativa sår som infekteras och infektioner vid infarter (Sveriges Kommuner och

Landsting, 2015). Vårdrelaterade infektioner orsakas av smittämnen som kan finnas på

patienter eller som kan överföras från miljön runtomkring. Den vanligaste smittformen är

kontaktsmitta. Vid direkt kontaktsmitta överförs det smittande ämnet direkt från person till

person utan ett mellanled. Indirekt kontaktsmitta utgör den största smittan inom sjukvården.

Den innebär att förorenade händer överför smittan från källan till en annan patient eller

personal. Detta genom till exempel dörrhandtag, mat, eller utrustning. Genom handtvätt och

användning av handsprit kan man bryta denna smittväg och minska risken för spridning

(Folkhälsomyndigheten, 2012). Enligt Socialstyrelsens lägesrapport har sedan 2010 antalet

patienter som fått en vårdrelaterad infektion i Sverige legat omkring nio till tio procent

(Socialstyrelsen, 2014). De patienter som är mest utsatta och har en större risk att få en

vårdrelaterad infektion är patienter som har nedsatt immunförsvar, låg ålder, det vill säga för

tidigt födda barn och patienter som har en hög ålder. Vanligtvis förkommer den typen av

infektion i enstaka fall men det finns situationer där det även uppstår så kallade utbrott där

flera patienter och/eller personal blir smittade under kort tid, ett exempel är tarmviros. När en

person drabbas av en vårdrelaterad infektion kan detta medföra svåra negativa konsekvenser.

Konsekvenserna kan vara lidande, förlängd vårdtid och/eller sjukskrivning, fortsatt ohälsa

eller invaliditet. Vårdhygienen är den största och viktigaste faktorn för att förebygga och

minska infektionerna. Dock ska man ha överseende till att varje person som jobbar inom

vården är själv ansvarig för sina handlingar men man får tänka på att allt man gör ger ett

intryck och kan påverkar andra personer. Man kan välja att vara en god förebild för sina

arbetskollegor och gruppen när man väljer att följa hygienrutinerna så noggrann som möjligt

(Socialstyrelsen, 2006).

7

Sjuksköterskans roll

I en studie av Maxfield et al (2011) undersöktes det vilka möjligheter sjuksköterskor har till

att främja handhygienen bland vårdpersonalen. Det är känt att sjuksköterskan har en central

betydelse för patientvården. Sjuksköterskor är inte bara de som har mest kommunikation med

patienterna utan också knyter läkar-patient kontakten. Denna ledande roll gör att

sjuksköterskor är inte bara viktiga för patientmedverkan utan att det faktiskt finns möjlighet

till att påverka arbetskamrater och deras beteende för exempelvis handhygienen (Maxfield et

al, 2011). Studien beskriver en modell med sex steg hur sjuksköterskan kan medverka till

förbättrad handhygien.

Steg 1- Personligt motivation- få sjuksköterskan till att få ett intresse och för

handhygienrutiner och förståelse för tre betydande faktorer för beteendet.

WIWO (Wash in Wash Out)- varje person som går in eller ut ur ett patientrum skall

tvätta och/eller desinfektera sina händer.

Ansvar- Påminna varandra om ansvar. Varje person är själv ansvarig för hur och om

rutinerna följs men alla är också ansvariga för att andra ska följa dessa rutiner.

Tack- varje gång en medarbetare blir påmind om att tvätta sina händer (även om det

redan är gjort) ska det besvaras med ett tack.

Steg 2- Egen förmåga- lära sig nya sätt och nya rutiner, bli bekväm med tanken att personal

ska påminna varandra om hygienen hela tiden.

Steg 3- Social motivation – positiv grupptryck, utse vissa arbetskamrater som tros ge ett bra

intryck på andra och uppmuntra flera till att vara med och följa rutinerna enligt regler.

Steg 4- Social förmåga – stöd och påminnelse för kollegor, vissa i personalgruppen kommer

inte följa gruppen och då är et bra med personal som har ett större inflytande som kan prata

och övertyga de som är emot följsamheten.

Steg 5- Strukturell motivering- ger motivation och belöning för att de tre faktorer för

beteende följs. Belöningar är mest effektiva vid måttlig användning och när personlig/social

motivation ska höjas.

Steg 6- Strukturell förmåga – För att detta ska kunna utföras på rätt sätt måste den fysiska

miljön omstruktureras så att handhygienen är lättare att följa och lättare att komma ihåg

(Maxfield et al, 2011).

Tillämpning av handhygienrutiner

Teori och praktik är uttryck som oftast går hand i hand med varandra, dock kan det finnas

undantag inom vissa områden. Förväntningarna är stora när det gäller att använda det

teoretiska från utbildningen i verkligheten (Mortell, 2012). En svensk observationsstudie från

2015 visar stor brist i handhygien inom vården, framförallt inom kirurgins anestesiolgiska

moment. Inkluderade var operationsmoment ifrån ortopedi, gynekologi, urologi och

allmänmedicinska operationer. (Megeus et al, 2015). Det framkommer att det under 2393

moment, där vårdpersonal kunde använda handdesinfektion eller aseptisk teknik, endast var

5,3 % som följde hygienrutinerna rätt. Oftast användes det handskar istället för

8

desinfektionsmedel. Det beskrivs även att handskarnas användning var felaktig. Tillämpning

av handskar var antingen för lite, för mycket eller så användes samma par handskar vid flera

tillfällen (Megeus et al, 2015). Likaså belyses detta problemet i en annan observationsstudie

från Polen. I studien följdes 4101 moment där tvätt av händerna borde förekomma.

Sammanlagt tvättade vårdpersonal händerna i bara 5,2 % av momenten (Pakowska et al,

2012). Enligt studierna från Megeus et al, 2015 och Pakowska et al, 2012 ser man ett tydligt

sammanhang nämligen att vårdpersonal inte tvättar och spritar händerna så noggrant som det

står skrivet i rutinerna. Även handskar utesluts i samband med patientarbete.

PROBLEMFORMULERING

Dålig handhygien ger en ökad risk för vårdrelaterade infektioner, vilket även kan leda till

allvarliga sjukdomstillstånd. Följsamheten till handhygienrutiner visar sig vara alarmerande,

enligt Pakowska et al, 2012 och Megeus et al 2015. Därför är det viktigt att studera detta

ämne mera, främst belysa följsamheten av handhygienrutiner och vilka möjligheter som finns

för förbättring.

SYFTE

Syftet är att sammanställa följsamheten av handhygienrutiner bland vårdpersonal och vilka

förbättringsmöjligheter som finns.

Frågeställning

För att få en viss fördjupning i ämnet har vi valt att fokusera på följande frågeställningar:

I vilken utsträckning följer vårdpersonalen handhygienrutiner?

Vilka orsaker finns till otillräcklig följsamhet?

Finns det möjligheter till förbättring av handhygienen?

METOD

Vald metod var en litteraturstudie för att samla in och värdera litteratur. En systematisk

process utifrån SBU sju steg som en guide användes för att kunna identifiera, samla in och

utvärdera relevant material.

9

Figur 1. Systematisk sammanställning av SBU:s sex steg.

(SBU, 2014).

Strukturering och avgränsning av fråga

Frågeställningen är strukturerad i tre delar utifrån PIO modellen som står för population,

intervention och outcome (Polit & Beck, 2014). PIO modellen valdes då den ska öka

träffsäkerheten för artikelsökningen. I denna litteraturstudie står populationen för

vårdpersonal, Intervention för handhygien och Outcome för Följsamheten av

handhygienrutinerna.

P-population I-Intervention O – outcome (utfallsmått)

Vårdpersonal Handhygien Följsamhet av handhygienrutiner

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusions-och exklusionskriterierna användes för att begränsa litteratursökningen. För att

kunna besvara syftet och frågeställningarna ansågs kvantitativa studier mest optimala då det

mäts följsamheten av handhygien i relation till vad man kan göra för att förbättra

vårdpersonalens följsamhet. Vårdpersonal innebär för denna studie undersköterskor,

sjuksköterskor och läkare. För att få ett mer globalt perspektiv valdes det att artiklarna ska

vara på engelska. Studenter utesluts från sökningarna då författarna anser att studenter är kan

vara mest följsamma och uppdaterade om de nuvarande handhygienförskrifter. För att inte få

en för stor andel artiklar under sökningen bestämdes det att studierna skall maximalt få vara

femton år gamla.

Inklusionskriterier:

Artiklar som publicerades från och med år 2000 till 2015

Vald population är vårdpersonal inom sjukvården

Artiklar som har fulltext

Artiklar på engelska

Kvantitativa studier

Identifiera Frågeställning/

Problemformulering

Urvalskriterier: Inklusions-och

exklusionskriterierLitteratursökning

Kvalitetsgranskning av valda artiklar

Exkludera artiklar som inte är relevanta

Sammanställning av resultat

10

Exklusionskriterier:

Studenter som deltagare i studien utesluts.

Litteratursökning

För att hitta relevanta vetenskapliga artiklar användes databaserna Cinahl och Pubmed.

Cinahl är en databas som framförallt innehåller ett stort antal artiklar med vårdrelaterade

ämnen som påvisar stora vetenskapliga värden (EBSCO Health, 2015). Även Pubmed är en

databas som publicerar främst artiklar vilka visar hög kvalitet inom medicinsk vetenskap.

(NCBI, 2015). Blocksökning användes, varje del av PIO som bestämdes att användas i

sökstrategin motsvarar ett block som sedan kombineras med ett annat block. Sedan

kombineras dessa block med booleska operatorerna AND och OR. Boolesk operatorn OR

användes för att hitta artiklar som innehåller ett ord som kan finnas i ett abstrakt i en annan

form. AND används för att få en komplett bild av sökningen och frågeställningen (Polit &

Beck, 2014).

För att finna relevanta artiklar användes det lämpliga sökord och Mesh Termer vilket gör

sökningarna mer specifika. På det viset kunde det genomföras en relevant sökning med

medicinska termer utifrån syftet. Termer som valdes för litteratursökningen var föjande: hand

hygiene, compliance, hand washing, healthcare, nurses, healthworkers, hygiene, non-

compliance, health personnel, nursing staff, infection control, factors, reasons, affect,

improve, prevent och promote. För att smalna av sökningen och öka antalet relevanta träffar

togs det hjälp av filter så som full text, åren 2000-2015 och major heading hand washing,

nursing staff, hospital. Litteratursökningen presenteras nedanför i tabell 1 och 2.

Tabell 1. Litteratursökning i Cinahl

Söknummer Söktermer Antal

träffar

Granskad

abstrakt

Antal

utvalda

artiklar

#1 Hand hygiene 1871

#2 Hand washing 595

#3 Compliance 44225

#4 Reasons 21439

#5 Hospital 220570

#6 Health care

85719

#7 Nurses

239587

#8 Healthworkers

9390

#9 Non compliance

663

#10 Nursing staff

20660

#11 Factors

197875

#12 Prevent 37977

11

#13 Promote 27016

#14 Infection control 57371

#15 Improve 32220

#1 #2 AND #12 AND #14 * 50 20 1

#17 #1 AND #2 AND #12

AND #14 *

97 32 1

#18 #1 AND #5 * 102 23 0

#19 #1 AND #3* 116 10 1

#20 #2 AND #6 AND #3* 15 2 0

#21 #1 AND #7 AND #3* 38 8 0

#22 #1 OR #2 AND #10** 5 2 1

#23 #2 AND #6* 34 3 0

#24 #1 AND #14 AND #3* 82 28 2

#25 #15 AND #1 AND #6* 12 6 0

#26 #1 AND #3 AND #11* 84 16 1

Tabell 2. Litteratursökning i PubMed

Söknummer Sökord Antal

träffar

Granskad

Abstrakt

Antal

utvalda

artiklar

#1 Health workers 121960

#2 Nurses 202312

#3 Health personnel 485688

#4 Nursing staff 81824

#5 Hand hygiene 8085

#6 Hand washing 7058

#7 Reasons 139934

#8 compliance 135804

#9 Non compliance 52777

#10 Prevent 307336

#11 Promote 185651

#12 Infection control 264388

#13 Affect 514095

#14 Factors 3424261

#15 #5 AND #8 * 27 6 1

#16 #1 AND #5

AND #9*

10 1

#17 #3 AND #5 * 28 9 1

#18 #5 AND #14

AND #13*

15 4 1

12

Urvalsprocess

Urvalsprocessen påbörjades med sökningen i databaserna Cinahl och PubMed. Genom

sökorden och begräsningar kunde ett stort antal artiklar hittas. Under sökningens gång

granskades alla titlar som verkade ha relevans för studiens syfte. Därefter kunde en

preliminär bedömning göras om artikeln var av värde. Nästa steg i urvalet var att välja ut de

artiklarna med relevant titel och läsa igenom abstrakt för att bedöma om artikeln kunde vara

av relevans för det fortsatta arbetet. Granskningen av titel och abstrakt gjordes separat av

författarna. Skillnader i granskningen jämfördes och diskuterades. Efter abstrakt-

granskningen kunde det redan sorteras ut ett antal vetenskapliga artiklar då det visade sig att

artiklarna inte var relevant för studien. De artiklar som bedömdes vara av betydelse för

arbetet hämtades i full text. De utvalda artiklarna i full text lästes igenom för att sedan kunna

exkludera de som inte är viktiga för arbetet eller som innehöll kriterier som inte passade med

litteraturstudiens inklusionskriterier. Sammanlagt granskades 22 vetenskapliga artiklar inför

det fortsatta arbetet. Det sista steget i urvalsprocessen var att välja ut de mest relevanta

artiklarna för att kunna göra en noggrann relevans-och kvalitetsbedömning där det kunde

fastställas om artiklarna var användbara eller om de behövde uteslutas (tabell 3). .

Tabell 3. Exklusion av vetenskapliga artiklar

Exklusionsorsak Cinahl PubMed

Studenter 1 1

Kvalitativ artikel 1

Låg vetenskaplig värde

2

Svarar inte på syftet/frågeställningar

3 2

Bedömning av relevans genomfördes med hjälp av SBU:s granskning mall för relevans

(Bilaga 1). En kvalitetsgranskning genomförs också med SBU:s mall (Bilaga 2). Med hjälp

av dessa mallar kan man bedöma om en artikel har högt vetenskaplig värde (SBU, 2014).

Anledning till val av mallar från SBU är att de riktar sig speciellt till metoder inom hälso-och

sjukvården. Dessa granskningsmallar är utvecklade för randomiserade studier,

observationsstudier och kvalitativa studier (SBU, 2014). Detta för att kunna belysa relevans

och kvalitet på artikeln och bedöma om den kan användas till litteraturstudien eller om den

måste exkluderas. Vid kvalitetsgranskningen var det av betydelse att de utvalda artiklarna har

ett medelhögt till högt vetenskapligt värde för arbetet. Graden av artiklarnas värde bestämdes

utifrån följande punkter:

- Genomfördes studien av opartiska personer

- Antal studiedeltagare

- Bortfall i studien

- Längd av studien

- Kan studiens resultat ha påverkats av omständigheter

- Resultat i förhållande till deltagarantal och händelser

13

Sammanlagt valdes 10 artiklar till denna litteraturstudie. För att få en bättre överblick över de

utvalda artiklar och dess innehåll skrevs en artikelmatris som bifogas i arbetet (Bilaga 3).

Dataanalys

Innehållsanalysen genomfördes enligt Forsberg & Wengström (2013). Genom

innehållsanalys klassificerar författaren systematisk data för att lättare kunna beskriva och

kvantifiera specifika fenomen (Forsberg & Wengström, 2013). De tio utvalda artiklarna lästes

genom av båda författarna, först var för sig sedan en gång till gemensamt för att diskutera

innehållet. Resultaten i de olika artiklarna jämfördes för att hitta samband och likheter. För att

underlätta det fortsatta arbetet markerades delar i resultaten som svarade på litteraturstudiens

syfte. Slutligen sammanfattades de relevanta delarna i artiklarna för att sedan dela dessa i två

stora kategorier. Kategorierna framförs i litteraturstudiens resultatdel.

RESULTAT

De 10 vetenskapliga artiklar som ligger till grund för resultatet handlar om hur

handhygienrutiner följs inom sjukvården och vilka faktorer som påverkar följsamheten. De

kategorier som sammanställdes från artiklarna presenteras i en artikelöversikt enligt Forsberg

& Wengström (2013) i Tabell 4.

Tabell 4. Artikelpresentation

Författare Faktorer som

påverkar

följsamheten av

handhygienrutiner

Följsamheten bland

vårdpersonal

Akyol, A. 2005 X X

Alemagno, S. A

2010

Arenas et al 2005 X

Creedon,A.S, 2003 X

Cure L. & Van Enk

R. 2015

X

Ji et al, 2004 X X

Knoll et al, 2010 X

Lindh et al, 2013 X

Polat et al, 2011 X

Wiles et al, 2015

Faktorer som påverkar följsamheten av handhygienrutiner

I ett flertal studier nämns olika faktorer som påverkar följsamheten av vårdpersonalens

handhygien. Dessa faktorer kan vara ett problem för individen men även för hela

arbetsteamet. De vetenskapliga artiklarna visar snabbt likheter i resultaten. Lindh et al (2013)

nämner tid som en av faktorerna. Underbemanning eller högt tryck på arbetsplatsen leder till

14

att vårdpersonalen hoppar över handhygienen för att kunna jobba fortare. Även Knoll et al

(2010) och Akyol (2005) lyfter fram att personal anser att handtvätt och handdesinfektion tar

för lång tid att utföra. En annan betydelsefull faktor är brist på utbildning bland vårdpersonal.

Knoll et al (2010) beskriver också att personalen oftast glömmer bort handskar, handtvätt och

desinfektion vilket visar att personalen inte är medveten om hur viktig handhygien är.

Personalen angav också att de anser att handdesinfektion inte har någon mening vilket

ytterligare visar en kunskapslucka. Denna lucka träder också tydligt fram i artikeln av Ji et al

(2004) då deltagarna i denna studie menar att handskar inte är nödvändiga eller anses som

obekväma att ha på. Även handtvätt anses i de flesta fall som inte nödvändig. Lindh et al

(2013) belyser att det inte finns tillräckligt med specialutbildad personal som regelbundet

skulle kunna undervisa medarbetare om handhygienrutiner och infektionsrisker. Brist

och/eller tillgänglighet på material påverkar också följsamheten för handhygienen. Ji et al

(2004) skriver att handskar, handdesinfektion och handfat inte finns nära till hands för

personalen vilket försvårar en noggrann handhygien. I Lindh et al(2015) och Akyol (2005)

lyfts detta också som ett problem då personal oftast saknar resurser och effektiv material.

Följsamheten bland vårdpersonal

Det finns som tidigare nämnt ett flertal faktorer som kan påverka följsamheten. Det är även

av betydelse att det finns konkreta siffror att gå efter när det gäller sjukvårdens följsamhet till

handhygienen. Detta för att få en bättre förståelse för hur handhygiensituationen ser ut och att

det måste ske en förbättring. Creedon (2003) utförde en studie baserat på en pre- och posttest

av vårdpersonalens kunskap om handhygien. Mellan testen fanns ett utbildningstillfälle för

deltagarna. Innan utbildningen observerades det 152 moment där handtvätt borde ha utförts

av personalen, enbart i 77 fall gjordes detta. Efter inlärningstillfället, där ett interventionellt

handhygienprogram infördes, observerades sammanlagt 162 moment för handtvätt och i 135

fall genomfördes det (a.a.). Vårdpersonalen visade den största följsamheten (70 %) av

handtvätt innan en undersökning eller provtagning. Den lägsta följsamheten (40 %) innan

utbildningen var efter kontakt med material som kan ha blivit förorenad på grund

patientkontakt (a.a.). Efter inlärningstillfället var den största följsamheten (93 %) mellan

patientkontakt och den lägsta (47 %) precis i början av patientarbetet. Det högsta ökning efter

utbildningen med 46 % var handtvätt efter kontakt med material som kan ha blivit förorenad

(a.a.). Även Polat (2011) visar låga procentuella siffror i samband med handhygien. Där

kommer det fram att 78 % av sjuksköterskor på neonatala akutvårdsavdelningen tvättar sina

händer innan ankomsten till avdelningen varav 64 % tvättar sig längre än 30 sekunder (a.a.).

Av dessa sjuksköterskor tvättar 50 % händerna innan omvårdnadsarbete och 33 % efter

arbetet. Vid medicinska åtgärder tvättar 25 % sina händer innan och 50 % efter (a.a.). En

högre grad av användning av handskar belyses i studien av Arenas (2005). Sammanlagt

observerades 977 moment där handskar ska användas och 93 % av fallen kunde detta ses.

Dock var följsamheten återigen lågt vid handtvätt där det observerades 1902 moment och

enbart 35 % av personalen tvättade sina händer innan patientkontakt och 14 % efter

patientkontakt (a.a.).

Utbildning och förståelse för handhygienrutinerna är viktiga för att kunskapsnivån bland

vårdpersonalen kan öka. Rätta hjälpmedel och inlärningsformer gör att handhygienen inom

sjukvården kan följas i en högre grad. I studien av Alemagno et al (2010) men även i Wiles et

al (2014) framkommer exempel på hur handhygienen kan förbättras inom sjukvården. Olika

15

strategier för att öka följsamheten av rutinerna har plockats fram i båda artiklarna. Genom att

låta vårdpersonal testa sina egna kunskaper kring handhygien kan man snabbt få en överblick

om det finns brister i utbildningen. Alemagno et al (2010) kom fram till att följsamheten och

kunskapen ökade signifikant efter en online-utbildning om handhygien. I en så kallad för-test

var det enbart 69,9 % av deltagarna som visste att handdesinfektionsmedel var den mest

effektiva formen för att ta bort bakterier på händerna. Efter en utbildningsvideo kunde

andelen ökas till 95,3 %. Det visar sig även att 53,5% av deltagarna, det vill säga

vårdpersonalen var medvetna om att vårdpersonal vanligtvist brukar följa rutinerna till

mindre än 50 % av tiden. Efter utbildningstillfället ökade siffran till 93,4 %. Tiden för

programmet omfattade 6 veckor. Efter denna tid fanns som tidigare nämnt en betydlig ökning

av följsamheten, främst i samband med patientarbete. Kollegorna började även påminna

varandra mera om vikten av handhygienen. Wiles et al (2014) beskriver en likande strategi i

sin artikel. Deltagarna av studien genomförde även här en för-och en efter-test. Mellan testen

fick deltagarna ett inlärningstillfälle. Det som skiljer sig mellan studierna är att Alemagno et

al(2010) enbart använde sig av teoretisk kunskap. Wiles et al(2014) la stor vikt på att göra

problemet mer synligt för att personal ska få större förståelse. Med hjälp av bland annat UV-

ljus och speciellt material kunde deltagarna se hur noga händer och utrustning tvättades och

desinficerades. Väl synliga fläckar kunde ses på det smutsiga området. Följsamheten ökade

även här efter utbildningstillfället. Wiles et al (2014) menar att det oftast inte räcker med att

prata om hygienen och påminna varandra om när handhygienen ska utföras. Det behövs att

göra detta ”osynliga” problemet synlig då chansen för förbättring stiger mycket. Innan

studien följde ungefär 70 % av personalen handhygienrutinerna. Efter studien ökade andelen

till 84 % och efter 3 månader låg siffran fortfarande på 81 %. Ett förbättringsförslag till ökad

handhygien visas i studien av Cure & Enk (2015). Där kommer det fram att placeringen av

handdesinfektionsmedlet kan påverka handhygienen. Om desinfektionsmedlet placeras precis

intill eller inne i patientrummen finns det en ökad följsamhet bland vårdpersonalen (aa).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Under metoddiskussionen diskuteras det om styrkor och svagheter i studieutförandet.

Planering, strukturering och avgränsning av fråga

För att kunna besvara det föreliggande syftet valdes det att genomföra en litteraturstudie. En

litteraturstudie enligt Forsberg & Wengström (2013) är att söka, granska och sammanställa

litteratur inom ett valt ämne. Fördelen med en litteraturstudie är att den kan lätt ge

information och överblick över ett ämne, men nackdelen är att felaktiga slutsatser kan dras på

grund av begränsad presentation av all forskning. (Forsberg & Wengström, 2013). För att

detta ska undvikas arbetades det på ett öppet sätt då författarna reflekterade och diskuterade

över varje studies syfte och innehåll.

För att utföra studien följdes SBU:s sex av sju steg för planering av litteratursökning (SBU,

2014). Dessa bidrog till en bättre uppbyggt planering för arbetet vilket kan ses som ett styrka.

Det sista steget GRADE är ett system för evidensgradering vilket används för att klassificera

16

styrkan på det vetenskapliga underlaget. Författarna valde att utesluta det steget då det inte

var relevant för denna nivå av arbete.

Syftet var omformulerat flera gånger då dessa ansågs vara opassande i relation till ämnet och

titeln. PICO modellen står för population, intervention, control och outcome. Denna modell

utesluts för att författarna inte ville jämföra olika arbetsgrupper utan ville få en fullständig

bild på all vårdpersonal. Struktureringen och avgränsningen av frågan var därför utifrån PIO

modellen då detta skulle begränsa och definiera antalet träffar. (Polit & Beck, 2014). Som

population valdes all vårdpersonal för att författarna ville få en bild över följsamheten av

handhygienrutinerna hos alla grupper inom vården. Under intervention undersöktes

handhygien där fokus hamnade på den låga följsamheten av handhygienrutinerna som

outcome.

Inklusions- och exklusionskriterier

Eftersom författarna ville få en bild över vårdpersonalens följsamhet av hygienrutiner valdes

det att exkludera sjuksköterskestudenterna. Detta gjordes för att studenter vanligtvis har ett

färskt minne av hur handhygienrutiner skall följas och de är eventuellt mer uppmärksamma

än personal som har arbetat längre. Årtalen i studierna begränsades från och med år 2000 till

2015, då enligt Forsberg & Wengström (2013) kan nyare studier ha betydelse för vården och

äldre vara ogiltiga (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklar skrivna på engelska valdes för

lättare förståelse av innehållet och för att få större antal träffar då den största andelen artiklar

är skrivna på engelska.

Litteratursökning

Databaser som användes var Cinahl och Pubmed. Databasen Pubmed valdes då den täcker

olika ämnen inom både omvårdnad och medicin, medan Cinahl är mer specialiserad på

omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2013). Sökningar gjordes i andra databaser

men på grund av olämpliga sökresultat användes inte. Detta ses inte som en svaghet då två

ovan nämnda ansågs vara mest relevanta för ämnets frågeställningar. Vissa vetenskapliga

artiklar återfanns i både två databaser vilket kan ses som ett styrka. Trunkering testades men

efter att det gav för många irellevanta träffar bestämdes det att inte tillämpas i vidare

sökningar. MESH-termer och Cinahl headings användes för att få fram ämnesord som skulle

ge relevanta artiklar (Polit & Beck, 2014). Booleska operatorerna AND och OR användes för

att begränsa sökningen. . För att relevanta artiklar inte skulle exkluderas användes inte NOT

som boolesk term. Det styrks av Forsberg & Wengström (2013) och stödjer valet i denna

litteraturstudie. Ordet “handwashing” delades upp till två ord “hand washing” och då gav den

bredare val av artiklar än som ett ord. Författarparet underskattade svårighetsgraden att hitta

relevanta artiklar till studien. Sökningen gav många bra vetenskapliga studier dock fanns det

många som inte kunde användas till just denna litteraturstudie då de inte svarade på syftet. De

vetenskapliga artiklar som valdes skrevs i olika länder så som Sverige, USA, Irland, Turkiet,

Spanien, Tyskland och Kina. Detta ansågs som positivt för författarna då det för det mesta är

industrialiserade länder och det finns en högre sannolikhet för mer utvecklad sjukvård och

hygienrutiner. Vissa abstrakt som lästes igenom och beställdes tycktes vara relevanta och

17

beställdes i fulltext, ansågs som irrelevanta senare och detta ses som en svaghet då dessa inte

fanns som fulltext på Malmös högskolas hemsida. Detta skulle spara tid då man skulle kunnat

läsa dessa direkt och bedöma istället.

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa följsamheten av handhygienrutiner

bland vårdpersonal och vilka förbättringsmöjligheter som finns. Resultatet visar att

följsamheten är alarmerande lågt inom sjukvården. Redan av erfarenhet från

verksamhetsförlagd utbildning fanns det misstankar om att vårdpersonal inte sköter

handhygienrutiner på det sättet som lärs ut i skolan. Händerna tvättas och desinfekteras inte

tillräckligt, handskar glöms bort eller anses vara onödiga och obekväma. Det som

sjukvårdpersonalen inte inser är riskerna som de utsätter patienterna men även sig själva för.

Vårdrelaterade infektioner är ett stort problem i Sverige men även globalt. Enligt Sveriges

Kommuner och Landsting (SKL) är 35 % av skador inom den svenska sjukvården

vårdrelaterade infektioner (SKL,2014). Det som kan vara avgörande för följsamheten är

faktiskt utbildning och kunskap om handhygien och dess risker bland personalen.

I litteraturstudien kom det fram att personal saknar tillräckligt kunskap för att kunna utföra

en noggrann handhygien. Detta är ett problem som i början kan verka förvånande då det

pratas mycket om vikten av handhygien under sin skolutbildning. Van de Mortel (2010)

skriver i sin studie att sjuksköterskor oftast har en bättre handhygien än läkare vilket

sannolikt beror på skillnader under utbildningen(Van de Mortel, 2010). Studiens syfte var att

jämföra kunskap, utbildning, praxis och tro bland studenter i Sverige, Australien, Grekland

och Italien. 899 sjuksköterskestudenter och 505 läkarstudenter var inkluderade i studien. Det

visar sig att av dessa var det ungefär en tredjedel inte hade kunskap om när alkohol-baserad

desinfektionsmedel skall användas. Sjuksköterskestudenter visar sig ha högre kunskap och

förståelse för handhygienen. De ansåg även i högre utsträckning att handhygienrutiner är en

viktig del i läroplanen. Van de Mortel (2010) betonar i studien att regelbunden utbildning av

handhygienrutiner och bedömning och/eller uppdatering av läroplaner kan ge en förbättrad

kunskap. Föreläsningar, handledning och klinisk verksamhet har en större effekt än metoder

som inte innefattar en interaktion mellan studenter och lärare (a.a). Skolutbildningen är en

användbar resurs som kan hjälpa till att ”göra rätt” i det framtida arbetet. Mathai et al (2010)

påpekar att en enkel uppgift som att sköta handhygienen är en stor och kontinuerligt

utmaning för sjukvårdspersonalen även i inrättningar som har de nödvändiga resurser. Många

inom vården har arbetat flera år och rutiner och lagar förändras kontinuerligt. Det gör att

personal inte blir regelbundet uppdaterad om de nyaste regler för hygienen (Mathai et al,

2010).

Litteraturstudien belyser att det finns möjligheter till att hjälpa personalen.

Utbildningstillfällen är viktiga och de mest effektiva former för att vårdpersonal ska hålla sig

informerade och inte glömma vikten av handhygienen. En del av förbättringsarbetet innebär

att stötta varandra i processen till en förbättrad handhygien inom vården. I en

observationsstudie av Lankford et al (2003) belyses effekten av teamarbete. Personal kan

påverka varandra positivt eller negativt. Det är vanligt att om två eller flera personer arbetar

tillsammans och den ene inte tvättar och/eller desinfekterar händerna så påverkas den andra

18

och gör likadant. Det bevisar att följsamheten av handhygienen påverkas signifikant av

teamet på arbetsplatsen även om det finns ett individuellt ansvar (a.a).

Folkhälsomyndigheten (2009) har sammanställt en Modell med hjälp av WHO och Svenska

Kommuner och Landsting där det beskrivs hur man kan förbättra handhygienen inom vården.

Det som är viktig att arbeta med är ledningens stöd och medverkan, utbildningar, praktiska

övningar och föreläsningar för personal, utvärdering och återkoppling samt påminnelser på

arbetsplatsen, exempelvis affischer och broschyrer (Folkhälsomyndigheten, 2009). För att

handhygienrutiner ska kunna följas rätt av alla behövs det självklart mer utbildningar för

sjukvårdspersonal.

En annan betydande faktor i resultatet är tidsbristen. Litteraturstudiens inkluderade artiklar

tyder på att vårdpersonalen känner sig stressade på arbetsplatsen vilket leder till sämre

följsamhet med handhygien. Pittet (2001) belyser i sin studie att tidsbristen är en avgörande

faktor för vårdpersonalen. Underbemanning, hög stress på arbetsplatsen och otillräcklig med

tid för handhygienen riskerar att följsamheten minskar signifikant. Många patienter behöver

hjälp vid ungefär samma tid och personal rusar från ena rummet till det andra. Där i mellan

finns inte tid för handtvätt eller desinfektion. Framförallt när det handlar om akuta situationer

och patientens behov går före handhygienen.(Pittet, 2001).

En fråga som uppstår är hur lång tid det egentligen tar att följa handhygienrutinerna. Kan

tidsbristen verkligen godkännas som en ursäkt för att riskera eventuell smittspridning eller är

det bara en bortförklaring för sjukvårdspersonal? McArdle et al (2006) tar upp just detta i en

observationsstudie. I studien har det räknats på hur oftast vårdpersonal går in och ut hos

patienter och hur lång tid det normalt tar att tvätta och desinfektera händerna, oberoende av

om personalen verkligen gjorde det eller inte. I genomsnitt fanns det 159 moment direkt och

191 moment med indirekt kontakt med varje patient på en 12-bäddad akutvårdsavdelning

(McArdle et al, 2006). Uträkningen visade att om all vårdpersonal utförde handhygien med

100 % följsamhet skulle det tar ungefär 230 minuter/patient/dag (a.a). Beroende på hur

många personer som arbetar på en arbetsplats kan denna siffra ge olika intryck. Finns det

tillräcklig med personal och inte alltför många patienter finns det nog en möjlighet till att öka

följsamheten till 100 %. Men om det är brist på vårdpersonal och det finns många patienter

inlagda på avdelningen är det med stor sannolikhet mycket svårt att lägga nästan fyra timmar

handhygien per patient per dag. Det kan alltså vara en betydlig orsak till dålig följsamhet när

det finns för mycket arbete men för lite tid.

Tillgängligheten på materialen framkom också som en utlösande faktor för följsamheten.

Handfat, handdesinfektionsmedel och handskar ska finnas så nära som möjligt för personal

för att handhygien enkelt ska kunna följas. Den Svenska Föreningen för Vårdhygien (SFVH)

säger att alla lokaler där det ska bedrivas vård ska planeras och byggas på ett sådant sätt att

smittspridning kan förebyggas. Material för basala hygienrutiner skall alltid finnas i

patientens närhet. I ett patientrum och hygienrum ska det finnas plats för bland annat

handskar och desinfektionsmedel (SFVH, 2010). Det händer att desinfektionsmedlet eller

handskar tar slut i just det rummet personal kan befinna sig i och vid vissa tillfällen finns det

ingen tid att hämta påfyllning. Det förekommer även att personal tar ifrån sig ansvaret att

hämta nytt material då det inte ingår i arbetsuppgiften. Det är viktigt att personal hjälps åt och

samarbetar för att handhygienen skall kunna följas av alla. Återigen påpekas det att alla har

19

ett eget ansvar men att jobba tillsammans för en ökad följsamhet kommer att ge en bättre

framtid inom sjukvården.

KONKLUSION

Syftet och frågeställningarna i litteraturstudien anses som besvarade. Resultatet visar att det

finns än idag stora brister när det gäller handhygien inom sjukvården. Det finns ett flertal

faktorer som påverkar följsamheten negativt, bland annat tidsbrist, brist på effektivt material

och resurser men även för lite utbildning och kunskap från vårdpersonalens sida. För att

följsamheten skall kunna öka i framtiden krävs ett fortsatt arbete med sjukvårdspersonalen.

En möjlighet för detta kan vara en ökning av utbildningstillfällen för vårdpersonal. Det får

inte glömmas bort att varje individ har ett eget ansvar men att hjälpa varandra gör allt arbete

mer effektivt och patientsäker.

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE

Denna litteraturstudie kan bidra till att förstå orsakerna bakom dålig handhygien inom

vården. En empirisk studie hade kunnat belysa alla betydelsefulla faktorer ännu mer vilket

hade gjort arbetet intressant på en annan nivå. Vår studie ska tydliggöra hur följsamheten kan

förbättras och hur sjukvårdspersonal kan konstruktivt arbeta ihop för att handhygienrutiner

ska följas enligt reglerna. Detta är viktig att förstå för alla nuvarande men även framtida

sjuksköterskor och annat vårdpersonal för att kunna förbättra handhygienen.

Patientsäkerheten är viktig och ska inte riskeras då följderna kan vara svåra. Med hjälp av

konkreta orsaker till dålig följsamhet kan det i framtiden ges möjligheter till utveckling.

Dessa orsaker kan diskuteras och det kan utformas planer om hur man kan hjälpa på bästa sätt

för att handhygienen ska följas av alla. Vilken anledning det än finns till dålig följsamhet av

rutinerna så finns det möjlighet till en problemlösning. Om personal, chefer och skolor hjälps

åt för att hitta en lösning till problemet kan det i framtiden leda till en betydelsefull

förbättring och utveckling inom sjukvården vilket i sin tur leder till högre patientsäkerhet.

20

REFERENSER

Akyol A.D,(2007) Hand hygiene among nurses in Turkey: opinions and practices, Journal of

Clinical Nursing 16, 431–437

Alemagno A.S, Guten M.S, Warthman S, Young E, Mackay S.D, (2010) Online Learning to

Improve Hand Hygiene Knowledge and Compliance Among Health Care Workers, J Contin

Educ Nurs ;41(10):463-471.

Creedon S.A. (2003) Healthcare workers’ hand decontamination practices: compliance with

recommended guidelines, Journal of Advanced Nursing 51(3), 208–216

Cure L, Van Enk R, (2015) Effect of hand sanitizer location on hand hygiene compliance,

American Journal of Infection Control 43 (2015) 917-21

Arenas D.M, Sanchez-Paya J, Barril G, Valdecasas J.G , Gorriz J.L, Soriano A, Antolin A,

Lacueva J, Garcıa S, Sirvent A, Espinosa M, Angoso M, (2005) A multicentric survey of the

practice of hand hygiene in haemodialysis units: factors affecting compliance, Nephrol Dial

Transplant 20: 1164–1171

ESCO Health (2015) Cinahl database >https://health.ebsco.com/products/the-cinahl-

database< (2015-09-24)

Folkhälsomyndigheten (2012a) Allt du vill veta om handhygien

>http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/18543/Rena-hander-Broschyr-Allt-du-vill-

veta-om-handhygien.pdf< (2015-09-25)

Folkhälsomyndigheten (2012b) En modell för förbättrad

handhygien>https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/18542/Rena-hander-Broschyr-

Forbattrad-Handhygien-modell.pdf< (2015-09-24)

Forsberg C, Wegström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:

Författarna och Bokförlaget Natur & Kultur

Ji G, Yin H , Chen Y, (2004) Prevalence of and risk factors for non-compliance with glove

utilization and hand hygiene among obstetrics and gynaecology workers in rural China,

Journal of Hospital Infection 59, 235–241

Knoll M, Lautenschlaeger C, Borneff-Lipp M(2010) The impact of workload on hygiene

compliance in

nursing,British Journal of Nursing, (Infection Control Supplement), Vol 19, No 16;18-22

Lankford G.M, Zembower R.T, Tricks E.W, Hacek M.D , Noskin A.G , Peterson R.L(2003)

Influence of Role Models and Hospital Design on Hand Hygiene of Health Care Workers,

Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 2, 217-223

Lindh M, Kihlgren A, Perseius K.I (2012) Factors influencing compliance to hygiene routines

in community care - the viewpoint of medically responsible nurses in Sweden, Scand J

Caring Sci; 27; 224–230

21

McArdle F.I, Leeb R.J , Gibbc A.P , Walsha T.S (2006) How much time is needed for hand

hygiene in intensive care? A prospective trained observer study of rates of contact between

healthcare workers and intensive care patients, Journal of Hospital Infection 62, 304–310

Mathai E., Allegranzi B., Seto, W.H, Chraiti M.N., Sax H., Larson E, Pittet D (2010)

Educating healthcare workers to optimal hand hygiene practices:

Addressing the need Infection 38:349–356

Maxfield D, Dull D, Ostrowski C, Ozarow B, (2011) Nursing's Role in Hand Hygiene

Compliance. Clinical nursing teams must first clarify their hand hygiene method. Advance

healthcare network for nurses >http://nursing.advanceweb.com/Features/Articles/Nursings-

Role-in-Hand-Hygiene-Compliance.aspx< (2015-10-03)

Megeus et al (2015) Hand hygiene and aseptic techniques during routine anesthetic care-

observations in the operating room. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2015)

4:5

Mortell, M. (2012) Hand hygiene compliance: is there a theory-practice-ethics gap? British

Journal of Nursing, Vol 21, No 17 1011-1014

Pakowska et al (2012) Observance of hand washing procedures performed by the medical

personell before patient contact part 1. International Journal of Occupational Medicine and

Environmental Health;26(1) 113–121

Pittet, D. (2001) Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired

infections Journal of Hospital Infection Suppl A; 48: S40-6

Polat S, Parlak Gürol A, Çevik Ü.(2011) Hand hygiene compliance of nurses: A 5-unit

observational study in North-Eastern Anatolia, International Journal of Nursing Practice 17:

435–440

Polit D & Beck C, (2014) Essentials of Nursing Research. Appraising Evidence for Nursing

Practice. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.

Rickard, N. (2004) Hand hygiene: promoting compliance among nurses and health workers.

British Journal of Nursing, Vol 13 No 7. 404-410

SBU (2014) Mall för bedömning av relevans

>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_relevans.pdf< (2015-09-24)

SBU (2014) Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier

>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_observationsstudier.pdf< (2015-09-24)

SBU (2014) Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården

>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok.pdf < (2015-10-07)

SBU (2009) Ställ tydligare frågor så får du bättre svar > http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--

Praxis/Vetenskap-och-praxis/Stall-tydligare-fragor-sa-far-du-battre-svar/ < (2015-09-24)

Socialstyrelsen (2014) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet

>http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19417/2014-4-7.pdf<

(2016-01-13)

22

Socialstyrelsen (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner

>https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20412/att-forebygga-vardrelaterade-

infektioner-ett-kunskapsunderlag-2006-123-12.pdf< (2015-09-24)

Socialstyrelsen (2011) Termbanken >http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?fTid=446<

(2015-09-24)

Svensk förening för handhygien (2010) Byggenskap och Vårdhygien Vårdhygieniska

aspekter vid ny- och ombyggnation samt renovering av vårdlokaler

>http://static.wm3.se/sites/16/media/5592_BOV_dokument_2-

a_utg%C3%A5va_100331.pdf?1396532139< (2015-09-24)

Sveriges Kommuner och Landsting (2014) Vårdrelaterade infektioner- Framgångsfaktorer

som förebygger. > http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/978-91-7585-109-

9.pdf?issuusl=ignore< (2015-12-24)

Sveriges Kommuner och Landsting (2015) Vårdrelaterade Infektioner

>http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/vardrelateradeinfektioner.746.html< (2015-12-24)

The National Center for Biotechnology Information (2015) PubMed

>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed< (2015-09-24)

Van de Mortel, T. (2010) A cross-cultural comparison of health care students ' hand hygiene

knowledge, beliefs and practices (2015-12-29)

Wyeth, J. (2013) Hand hygiene and the use of personal protective equipment. British Journal

of Nursing, Vol 22 No 16. 920-925

Wiles L.L, Roberts C, Schmidt K,(2015) Keep It Clean: A Visual Approach to Reinforce

Hand Hygiene Compliance in the Emergency Department , Journal of Emergency Nursing

Volume 41, Issue 2, Pages 119–124

23

BILAGOR

Bilaga 1 Mall för bedömning av relevans

Bilaga 2 Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier

Bilaga 3 Artikelmatris

24

BILAGOR

1. Mall för bedömning av relevans (SBU,2014)

Författare: ____________________ År: _________ Artikelnummer: __________

1. Studiepopulation

a) Är den population som deltagarna togs från tydligt beskriven och relevant?

b) Är sättet att rekrytera deltagare acceptabelt?

c) Är studiens inklusionskriterier adekvata?

d) Är studiens exklusionskriterier adekvata?

2. Undersökt intervention

a) Är den undersökta interventionen relevant?

b) Är den undersökta interventionen

administrerad/utförd på ett korrekt sätt?

c) Är den undersökta interventionen administrerad/utförd på ett reproducerbart sätt?

3. Jämförelseintervention

a) Är jämförelseinterventionen relevant?

b) Kan man utesluta att val av jämförelseintervention,

dos eller administrationssätt/utförande medfört ett systematiskt fel till förmån för endera

interventionen?

4. Effektmått

a) Har undersökta effektmått klinisk relevans?

5. Studielängd

a) Är studiens längd adekvat?

b) Är uppföljningstiden adekvat?

Total bedömning av studierelevans

Relevant/Inte relevant

25

2. Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (SBU,2014) Författare: ____________________ År: _________ Artikelnummer: __________

A. Granskning av studiens begränsningar –

eventuella systematiska fel (bias)

A1. Selektionsbias

a) Var de observerade grupperna rekryterade på ett tillräckligt likartat sätt?

b) Var de jämförda gruppernas sammansättning tillräckligt lika vid studiestart?

c) Har korrigering av obalanser i baslinjevariabler mellan grupper med olika

exponering/behandling gjorts på ett adekvat sätt i den statistiska analysen?

Bedömning av risk för selektionsbias:

A2. Behandlingsbias

a) Var villkoren (utöver den behandling eller exponering som studerades) för grupperna

under behandlings-/exponeringstiden tillräckligt likartade?

b) Var följsamhet gentemot behandling/exponering acceptabel i grupperna?

Bedömning av risk för behandlingsbias:

3:2 utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok

A3. Bedömningsbias (per utfallsmått)

a) Var utfallsmåttet okänsligt för bedömningsbias?

b) Var personerna som utvärderade utfallet blindade för studiedeltagarnas exponeringsstatus?

c) Var personerna som utvärderade utfallet opartiska?

d) Var utfallet definierat på ett lämpligt sätt?

e) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med standardiserade/definierade mätmetoder?

f) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med validerade mätmetoder?

g) Har variationer i exponering över tid tagits med i analysen?

h) Har utfallet mätts vid optimal(a) tidpunkt(er)?

i) Var observatörsöverensstämmelsen acceptabel?

j) Har studien tillämpat ett lämpligt statistiskt mått för rapporterad effekt/samband?

Bedömning av risk för bedömningsbias:

A4. Bortfallsbias (per utfallsmått)

a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till populationens storlek?

26

b) Var bortfallet lika stort inom grupperna?

c) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan bortfallen i interventions- och

kontrollgruppen alternativt mellan olika exponeringsgrupper?

d) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan analys- och bortfallgruppen?

e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet adekvat?

Bedömning av risk för bortfallsbias:

A5. Rapporteringsbias

a) Följde studien ett i förväg fastlagt studieprotokoll?

b) Var utfallsmåtten relevanta?

c) Mättes biverkningar/komplikationer på ett systematiskt sätt?

d) Var tidpunkterna för rapporterad analys relevanta?

Bedömning av risk för rapporteringsbias:

A6. Intressekonfliktbias

a) Föreligger, baserat på författarnas angivna bindningar och jäv, låg eller obefintlig risk att

studiens resultat har påverkats av intressekonflikter?

b) Föreligger, baserat på uppgifter om studiens finansiering, låg eller obefintlig risk att

studien har påverkats av en finansiär med ekonomiskt intresse i resultatet?

c) Föreligger låg eller obefintlig risk för annan form av intressekonflikt (t ex att författarna

har utvecklat interventionen)?

Bedömning av risk för intressekonfliktbias:

Sammanvägning av risk för bias (per utfallsmått) Låg Medelhög Hög

A1. Selektionsbias

A2. Behandlingsbias

A3. Bedömningsbias

A4. Bortfallsbias

A5. Rapporteringsbias

A6. Intressekonfliktbias

Sammanfattande bedömning av risk för systematiska fel (bias):

3:4 utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok

Underlag för sammanvägd bedömning enligt GRADE

B. Bristande överensstämmelse mellan studierna hanteras endast på syntesnivå

C. Granskning av studiens överförbarhet

27

a) Överensstämmer sammanhanget och kontrollgruppens villkor med den situation som SBU-

/HTA-rapportens slutsatser avser?

b) Är den inkluderade studiepopulationen tillräckligt lik den population som SBU-/ HTA-

rapportens slutsatser avser?

c) Är interventionen relevant för de förhållanden som SBU-/HTA-rapportens slutsatser avser?

Bedömning av brister i överförbarhet:

D. Granskning av precision

a) Är precisionen acceptabel med hänsyn till antal inkluderade individer och antal händelser

(utfall)?

E. Granskning av publikationsbias

Hanteras endast på syntesnivå

F. Granskning av effektstorlek

a) Var effekten stor (t ex RR <0,5 eller >2,0)?

b) Var effekten mycket stor (t ex RR <0,2 eller >5,0)?

G. Granskning av dos–responssamband

a) Finns stöd för ett dos–responssamband mellan exponering och utfall?

H. Sannolikhet att effekten är underskattad pga confounders

Vid enstaka tillfällen kan evidensstyrkan höjas om det är mycket sannolikt att effekten är

underskattad.

a) Finns det starkt stöd för att confounders som studien inte kunnat ta hänsyn till skulle stärka

sambandet?

28

1. Artikelmatris

Article

Author, year,

country

Aim Method Results

Factors influencing

compliance to hygiene

routines in community

care - the viewpoint of

medically responsible

nurses in Sweden

Marianne Lindh,

Annica Kihlgren,

Kent-Inge

Perseius Ersta

Sköndal Örebro,

2012, Sweden

The aim of the study

was to describe factors

influencing compliance

to hygiene routines in

community care in

Swedish municipalities

from the per-spective

of medically

responsible nurses

(MRN).

Method: A web-based

questionnaire was sent to all

MRNs in Swedish

municipalities, N = 268.

Beside demographical

background data, the

questionnaire contained two

core open-ended questions

generating free text data.

Data were analysed with

descriptive statistics and

qualitative content analysis.

Four categories of factors

were found: resources,

management, staff and

external factors. All four

categories contained

subcategories.

The impact of

workload on hygiene

compliance in nursing

Martin Knoll,

Christine

Lautenschlaeger,

Marianne

Borneff-Lipp,

2010, Germany

The objective of this

research was to clarify

whether external

factors (e.g. ward

capacity, level of

nursing intensity) had

an influence on nursing

staff compliance with

hand hygiene

guidelines

Quantitative data were

collected prospectively in

six trial phases (E1–E6)

starting in June 2007 and

ending in May 2008.

Included in the study were

ten hospital departments:

four surgical wards, four

internal medicine

departments, and two

interdisciplinary intensive

care units. In six participant

observation trials, nursing

staff were monitored for the

disinfection of hands.

Narrative interviews were

conducted immediately after

the observation with those

who did not disinfect their

hands in accordance with

national guidelines.

Observations and interviews

were unannounced, taking

place at different times. The

collected data was analysed

on subsequent categorization

after summarizing the core

statements (content

analysis).

The statistical be proved

using a multifactorial

regression model (P=0.011).

Workload factors (e.g.

maximum ward capacity,

severity of patient cases)

have an impact on staff

compliance with hand

hygiene guidelines, even

where non-compliance

contradicts the personal

level of professional

training.

A multicentric survey

of the practice of hand

hygiene in

haemodialysis units:

factors affecting

compliance

M. Dolores

Arenas, Jose

Sanchez-Paya,

Guillermina

Barril, Juan

Garcıa Valdecasas

,Jose Luis Gorriz,

Antonio Soriano,

Andres Antolin,

Jose Lacueva,

Sergio Garcıa,

Ana Sirvent,

Mario Espinosa

and Manuel

This study intended to

investigate the degree

of compliance with

hand hygiene and use

of gloves by health

workers in

haemodialysis (HD)

units, and the factors

that influenced

adherence to hand

hygiene protocols.

During the month of

November 2003, one person

observed the health care

staff in each of nine different

dialysis units, during 495

randomly distrib-uted 30min

observation periods that

covered all steps of a

haemodialysis session

(connection, dialysis and

disconnection). The

observers noted the number

of potential opportunities to

implement standard precau-

tions and the number of

There were a total of 977

opportunities to wear gloves

for, and to wash the hands

following, a patient-oriented

activity, and 1902

opportunities to wash hands

before such an activity.

Gloves were actually used

on 92.9% of these occasions.

Hands were washed only

35.6% of the time after

patient contact, and only

13.8% of the time before

patient contact. Poor

adherence to hand washing

29

Angoso, 2005,

Spain

occasions on which the pre-

cautions were actually taken.

Adherence to standard

precautions was evaluated,

analysing the influence of

the following variables: the

patient-to-nurse ratio, the

number of HD shifts

scheduled per day, acute HD

units vs chronic, whether or

not infectious patients were

isolated and in-house vs

contract cleaning personnel.

was associated with the

number of shifts per HD unit

per day and with higher

patient-to-nurse ratios. In the

acute HD units, there was

greater adherence to

standard precautions than in

the chronic units, although

there too it was substandard.

The personnel’s knowledge

of patients’ infectious status

did not modify their

adherence to hand hygiene

practices. A higher patient-

to-nurse ratio independently

influenced hand washing

both before and after patient

contact

Hand hygiene among

nurses in Turkey:

opinions and practices

Asiye D. Akyol

RN, PhD, 2007,

Turkey

This study aims to

identify nurses

practices and opinions

of handwashing during

routine patient care.

A questionnaire survey was

used for this study. A total

of 129 clinical nurses at

University of Ege Faculty of

Medicine Application and

Investiga-tion Hospital at

Internal Medicine Clinics

was surveyed with a

response rate of 100%. Data

analysis was carried out

using SPSS version 10.

The study revealed that

nurses have a poor level of

knowledge concerning

quality of hand washing. All

nursing actions related to

‘clean’ and ‘dirty’ activities

were evaluated using the

Fulkerson scale. The

majority of nurses reported

that they always wash hands

after contact with

contaminated and non-

contaminated patients,

equipmentandenvironment.It

wasfoundthattheydidneedto

washtheirhandsoften but that

they were not able to do this

because of dense working

conditions, insufficiency of

necessary materials and

drying and sore of hands

after frequent washing.

Prevalence of and risk

factors for non-

compliance with glove

utilization and hand

hygiene among

obstetrics and

gynaecology workers

in rural China

G. Ji, H. Yin, Y.

Chen, 2004,

China

This study identified

the prevalence of and

risk factors for

noncompliance with

glove utilization and

hand hygiene among

rural obstetrics and

gynaecology workers

in two poor counties in

Anhui, China

A crosssectional survey was

conducted using a self-

administered anonymous

semistructured

questionnaire. The study

population included all

health workers in the

departments of obstetrics

and gynaecology in

township hospitals and

county health facilities.

Among the 137 participants,

the rate of noncompliance

with glove utilization was

61%, the rate of non-

compliance with hand

hygiene was 40%, and the

rate of non-compliance with

both was 67%. ‘Unnecessary

and inconvenient’ accounted

The prevalence of non-

compliance with glove

utilization and hand hygiene

was high. The risk factors

for noncompliance were

institutional level,

institutional support and

knowledge. These variables

incorporated both subjective

and objective reasons for

noncompliance.

30

for 66% of the reasons for

not always using gloves and

71% for not always washing

hands. ‘Short of gloves or

water’ accounted for 15%

and 22% of reasons,

respectively.

Effect of hand sanitizer

location on hand

hygiene compliance

Laila Cure PhD,

Richard Van Enk

PhD, CIC , 2015,

Midwest.

The aim of this study

was to determine

whether the usability of

sanitizer dispensers

correlates with

compliance of staff in

using the sanitizer in a

hospital. This study

took place in a

Midwest, 404-bed,

private, nonprofit

community hospital

with 15 inpatient care

units in addition to

several ambulatory unit

The usability and

standardization of sanitizers

in 12 participating inpatient

units were evaluated. The

hospital measured

compliance of staff with

hand hygiene as part of their

quality improvement

program. Data from 2010-

2012 were analyzed to

measure the relationship

between compliance and

usability using mixed-effects

logistic regression models.

The total usability score (P

¼ .0046), visibility (P ¼

.003), and accessibility of

the sanitizer on entrance to

the patient room (P ¼

.00055) were statistically

associated with higher

observed compliance rates.

Standardization alone

showed no significant

impact on observed

compliance (P ¼ .37).

Conclusion: Hand hygiene

compliance can be

influenced by visibility and

accessibility of dispensers.

The sanitizer location should

be part of multifaceted

interventions to improve

hand hygiene.

Healthcare workers’

hand decontamination

practices: compliance

with recommended

guidelines

Sile A. Creedon ,

2014,Ireland

This paper reports a

study of healthcare

workers’

handwashing/hand

hygiene practices from

a behavioural

perspective.

Methods. A quasi-

experimental design with a

convenient sample was used.

The Predisposing,

Reinforcing, Enabling

Constructs in Educational

Diagnosis and Evaluation

Health Education Theory

was used as the theoretical

framework, and the data

were collected in 2001.

Healthcare workers’

handwashing practices

(observation of behaviour, n

¼ 314) and their

predisposition (attitudes,

beliefs and knowledge)

towards compliance with

hand hygiene guidelines

(questionnaire, n ¼ 62) were

studied. Nurses, doctors,

physiotherapists and care

assistants involved in direct

patient care in the study unit

participated in the study.

The interventional hand

hygiene programme aimed

to predispose healthcare

workers to adopt hand

hygiene behaviour (poster

campaign and educational

handout), reinforce

(feedback on pretest results)

Results. Implementation of

the multifaceted

interventional behavioural

hand hygiene programme

resulted in an overall

improvement in compliance

with hand hygiene

guidelines (51–83%, P <

0Æ001). Furthermore,

healthcare workers believed

that their skin condition

improved (P < 0Æ001). An

increase in knowledge about

handwashing guidelines was

also found.

31

and enable the behaviour

(provision of an alcohol

hand rub beside each

patients bedside).

Hand hygiene

compliance of nurses:

A 5-unit

observational study in

North-Eastern

Anatoliaijn_1954

435..440

Sevinç Polat

Ayse ParlakGürol

Ümran Çevik

,2011,Turkey

To investigate the

compliance of

handhygiene in

neonatal intensive care

units amog nurses

An observational study to

assess the current rate of

hand hygiene adherence of

nurses in five hospitals with

a NICU in Erzurum and

Tokat, Turkey. Data were

collected from February to

June 2007. At this time

inter-val, it was observed

whether 72 nurses working

in these NICUs have applied

hand hygiene rules with

which each nurse have to act

in accordance. Of the nurses

included in this study, 72.2%

were married, 67.7% were

working in shifting schedule,

51.6% were on duty from 6

to 10 times within a month,

41.9% were giving medical

care to an average of 14

NICU infants daily and

64.5% took in-service

training while working in

NICUs.

observational study have

been investigated. The

research was conducted

between February and June

2007. It was found that

before entering the NICUs,

majority of nurses have

washed their hands but used

much less alcohol-based

antiseptics; more than half of

the nurses did not use

gloves, and 50 of them did

not wash their hands before

care and one-third of the

nurses did not wash their

hands after care after

neonatal treatments.

Online Learning to

Improve Hand Hygiene

Knowledge and

Compliance Among

Health Care Workers

Sonia A.

Alemagno, PhD,

Sharon M. Guten,

PhD, Shawn

Warthman, MBA,

Elizabeth Young,

BSN, and David

S. Mackay, BS,

USA; 2010

This study assessed the

effectiveness of an

online continuing

education program in

increasing health care

workers’ knowledge of

hand hygiene practices

and guide-lines and

promoting behavioral

change, as measured by

self-assessment of

adherence to

guidelines. The study is

based on the work of

Pullen (2007) and

others who have shown

that online continuing

education programs

provide a convenient

format for health care

workers to update their

knowledge and review

best practice.

A total of 256 health care

workers at two hospitals

completed all three ses-sions

of the online continuing

education program.

Health care workers reported

a significant im-provement

in hand hygiene knowledge

and self-assessed

compliance with hand

hygiene behaviors. Most

(97%) of the participating

health care workers reported

that the program was

effective in improving

clinical compliance

behaviors.

Keep It Clean: A

Visual Approach to

Reinforce Hand

Hygiene Compliance in

the Emergency

Department

Lynn L. Wiles,

Chris Roberts,

Kim

Schmidt, USA,

2015

The aim was to

reinforce HH

compliance in the ED.

Emergency nurses and

technicians (n = 95) in a 41-

bed emergency department

in eastern Virginia

completed pretests and

posttests, an education

module, and two experiential

learning activities

Posttest scores were

significantly higher than

pretest scores (t (108) = –

6.928, P = .048). Hand

hygiene compliance rates

improved at the conclusion

of the project and 3 months

32

reinforcing hand hygiene

and infection control

protocols.

after the study (F (2, 15) =

9.89, P = .002).