1

DIABETES MELLITUS TYP 1 I ALLMÄN- VÅRDEN En litteraturstudie om sjuksköterskans kunskaper om diabetes mellitus typ 1 och dess komplikationer. Emma Liljebladh

Camilla Tirone Liljebladh, E & Tirone, C. Diabetes Mellitus typ 1 i allmänvården. En litteraturstudie om sjuksköterskans kunskaper om diabetes mellitus typ 1 och dess komplikationer. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2004 Syftet med denna litteraturstudie är att ta reda på allmänsjuksköterskans kunskaper om diabetes mellitus typ 1 och dess komplikationer. Frågeställningarna är: Vad behöver allmänsjuksköterskan veta om diabetes typ 1? Vad vet allmänsjuksköterskan om diabetes typ 1? För att besvara dessa frågeställningar görs en litteraturstudie med hjälp av 8 vetenskapliga artiklar. Den teoretiska referensram som ligger till grund för studien är Gustafssons SAUK- modell för bekräftande omvårdnad. Resultatet visar på att det finns brist på kunskap hos sjuksköterskan inom omvårdnad av patienter med diabetes. I resultatet speglas att det finns lite forskning gjord på diabetes mellitus typ 1 de senaste åren. Den visar även på att riktlinjer för diabetes är ett bra redskap för att hålla kunskaper vid liv och bedriva en god omvårdnad.

Nyckelord: Attityder, diabetes mellitus typ 1, kunskaper, omvårdnad, sjuksköterska.

2

DIABETES MELLITUS TYPE 1 IN GENERAL PRACTICE A literature study on the nurse’s knowledge of diabetes mellitus type 1 and its complications. Emma Liljebladh Camilla Tirone

Liljebladh, E & Tirone, C. Diabetes Mellitus Type 1 in General Practice. A literature study on the nurse’s knowledge of diabetes mellitus type 1 and its complications. Examination paper 10 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2004

The aim of this literature study has been to investigate the general nurse’s knowledge of diabetes type 1 and its complications. The questions were: What does the general nurse need to know about diabetes type 1? What does the general nurse know about diabetes type 1? To answer these questions, a literature study has been done of 8 scientific articles. The theoretical reference study on which the study has been based is Gustafsson’s SAUK Model for affirmative nursing care. The result shows that the nurse lacks knowledge in the nursing care of diabetes patients and this reflects the fact that little research has been done on diabetes mellitus type 1 in recent years. The result also shows that guidelines for diabetes serve as a useful implement for keeping knowledge alive and for performing good nursing care. Keywords: Attitudes, diabetes mellitus type 1, knowledge, nurse, nursing care.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4

Hormonet insulin 4 Avsaknad av insulin 5 Insulinbrist 5 Tillförsel av insulin 5 Komplikationer 5 Akuta komplikationer 5 Långsiktiga komplikationer 6 Riktlinjer 7

Mål för behandling 8 Omvårdnad 8

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 METOD 9

Tabell 1 10 TEORETISK REFERENSRAM 11

Begreppet hälsa 11 Modellen för målinriktad handling 12 Sjuksköterskan och modellen för målinriktad handling 12 SAUK- modellen 13

RESULTAT 14

Brist på sympati- uttryckande omvårdnad (S) 14 Brist på accepterande- skapande omvårdnad (A) 15 Brist på upplevelsemässig innebörds- förvärvande omvårdnad (U) 15 Brist på kompetens- manifesterande omvårdnad (K) 16

DISKUSSION 20

Metoddiskussion 20 Identifiera tillgängliga resurser 20 Identifiera relevanta källor 20

Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 21 Utveckla en sökväg för varje söksystem 21

Resultatdiskussion 21 Förslag till fortsatt forskning 23

SLUTSATS 23 REFERENSER 25 BILAGOR 26

4

INLEDNING

Om du av en eller annan anledning råkade hamna på sjukhus känns det väl självklart för dig att du skulle bli väl omhändertagen. Att du skulle bli bemött av kompetent personal med erfarenhet, lång utbildning och där personalen vet vad som är bäst för dig och din sjukdom. Ser verklig- heten ut såhär för alla? Kan alla sjuksköterskor inom allmänvården möta behovet hos dem som är bärare av de största kroniska sjukdomarna? Diabetes är en ökande folksjukdom och involverar många områden inom sjukvården. Det är därför av stor vikt att det finns kunskaper om diabetes inom hela vårdkedjan och att dessa patienter kan omhändertas på bästa sätt. BAKGRUND I Sverige drabbas ca 700 personer av diabetes typ 1 varje år. De utgör ca 15 % av alla diabetespatienter i Sverige. Man kan få diabetes typ 1 i alla åldrar, men vanligast är det att barn insjuknar. Sjukdomen ökar i Sverige med ca 2 % per år och det finns forskning som visar på att den debuterar i allt yngre ålder. Diabetes typ 1 är en livslång sjukdom som kännetecknas av kroniskt förhöjt blodsocker. Detta beror på bristen av det blodsocker- sänkande hormonet insulin. (FOU 2003) Symtomen för insjuknandet följer av en 2 – 3 veckors period med stora urinmängder, törst, trötthet, viktnedgång och synstörningar. (Socialstyrelsen, 1999) Det finns en form av typ 1 diabetes som utvecklas under lång tid. Det kan variera från några månader till år. Den debuterar vid vuxen ålder och benämns LADA (latent autoimmun diabetes in adults). (Socialstyrelsen, 1999)

Hormonet Insulin I bukspottskörteln finns det langerhanska cellöar. Cellöarna producerar olika hormon. Betacellerna som utgör ca 70 % av de langerhanskaöarna producerar hormonet insulin. Insulinet cirkulerar huvudsakligen i fri form i plasma och har där en halveringstid på 5-10 minuter. Orsaken till att tiden är så kort beror på att 50 % av insulinet bryts ned i första passage genom levern. Insulin påverkar kolhydratomsättningen genom att upptaget och omsättningen av glukos i muskler och vävnader ökar. Detta gör att glukoskoncentrationen i blodet blir lägre. Insulinet binder samman glukosmolekylerna till glykogen. Levern hindras från att producera glukos. Insulin påverkar fettsyntesen och fettomsättningen ökar. Transporten av aminosyror till cellerna stimuleras och cellernas proteinproduktion ökar. (Almås, 2002 )

5

Avsaknad av Insulin. Vid diabetes typ 1 bildas det betacellsantikroppar. Orsaken till detta är ännu inte helt kartlagd. De insulinproducerande cellerna angrips och förstörs gradvis. Insulinproduktionen avtar och när inte produktionen längre täcker kroppens behov, ökar blodets glukoshalt och personen måste tillföras insulin för att överleva. Glukoskoncentrationen kan mätas i venöst blod (plasma/serum). Fastande ligger detta värde på 7.0 mmol/l för en person med diabetes typ 1. (Almås, 2002) Insulinbrist Koncentrationen av glukos i blodet ökar till följd av att transporten av glukos in i cellerna minskar. Levern ökar nedbrytningen av glykogen och följden blir att ännu mer glykos frisätts i blodet. Insulin som annars ökar förbränningen av fett, slutar med detta och förbränningen av fett blir ofullständig. Det bildas ketonkroppar istället för fria fettsyror. Det sker en ökad proteinnedbrytning och musklerna bryts ner efter hand. (a a) Tillförsel av insulin. För att överleva behöver en person med diabetes typ 1 tillföra insulin. Det mesta av det insulin som används idag framställs på genteknisk väg ur jästceller eller bakterier. Detta insulin kallas för humaninsulin på grund av att en genmanipulation påverkar cellerna så att de börjar tillverka ett insulin som exakt liknar människans egna. Det finns olika sorters insulin som verkar olika tid (kort- medellång- lång-verkande). Vilken sort en person med diabetes använder är mycket individuellt. (a a) Diabetes typ 1 leder förr eller senare till olika komplikationer. Vi har valt att dela in dessa i akuta och långsiktiga komplikationer. Detta för att ge en bild av hur livet för en person med diabetes kan påverkas. Komplikationer

Akuta komplikationer Hypoglykemi. När blodglukos sjunker under nivån 2 –3 mmol/l uppträder hypoglykemi tecken. Detta tillstånd kallas också insulinkänning. Några symtom är: hetshunger, svettningar, blekhet, takykardi, darrighet, koncentrationssvårigheter, parestesier, irritation och aggressivitet. Orsaken till hypoglykemi kan vara för mycket insulin. Det kan också vara att man har ätit för sent, druckit för mycket alkohol, en infektion, stress eller på grund av ökad fysisk aktivitet. (Ericson & Ericson, 2002) Insulinkoma. Vid för kraftig hypoglykemi kan man bli medvetande- påverkad. Dessförinnan uppträder oftast psykiska symtom med stor irritation och aggressivitet. Hjärnan behöver glukos för sin energi- omsättning. När blodglukos understiger 1 – 1,5 mmol/l inträder i regel medvetslöshet. (a a) Hyperglykemi. När en person med diabetes har fått i sig för lite insulin inträder tillståndet hyperglykemi. Detta tillstånd innebär hög blodglukos-

6

halt, och kan uppträda i olika svårighetsgrader från lätt illamående till medvetandepåverkan. Symtomen är törst, ökad diures, nedsatt hudturgor, illamående, trötthet, synbesvär, huvudvärk och eventuell medvetande- sänkning. (a a) Diabeteskoma med ketoacidos. Vid insulinbrist med hyperglykemi och hyperketonemi uppträder detta tillstånd. Det orsakas av att vävnadernas glukosupptag försvåras till följd av insulinbristen. Då tvingas vävnaderna att öka fettförbränningen, och det medför stor ketonkroppsproduktion och det ansamlas ketonkroppar i blodet. Tecken på ketoacidos är aceton- doftande andedräkt, takypné, kräkningar och buksmärtor. (a a) Långsiktiga komplikationer Angiopati. Eftersom kärlendotelet är insulinoberoende, kan glukos fritt passera in i kärlendotelet vid ett tillstånd med hyperglykemi. Detta medför att basalmembranet blir förtjockat och det påverkar endotelcellerna osmotiskt. Det bildas sorbitol i cellen till följd av att det har ansamlats glukos. Sorbitolet är toxiskt för endotelet. (a a) Makroangiopati. Vid diabetes sker det förändringar i de stora blodkärlen. Detta kallas makroangiopati och innebär aterosklerosförändringar i kroppens större artärer. Det kan vara i hjärnan, kranskärlen, njurar och i de nedre extremiteterna. Ett tecken på makroangiopati är hypertoni. Detta medför en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom, njurskador och ögon- komplikationer. Det sker även förändringar i de små blodkärlen till följd av det förhöjda blodsockret. (a a) Mikroangiopati. Även de små blodkärlen i kroppen blir angripna vid hyperglykemi. Det rör sig om arterioler, kapillärer och venoler. Endotelcellerna i de små kärlens basalmembran upptar för mycket glukos. Basalmembranet förtjockas tillföljd av toxisk påverkan av sorbitolet. Det sker en kärlväggsförändring och detta ligger bakom skador som drabbar njurar, ögon, nerver och hud. (a a) Retinopati. Näthinnans blodkärl i ögonen kan också drabbas av mikro- angiopati. I värsta fall kan även glaskroppen drabbas. En person med diabetes kan även drabbas av ödem i gula fläcken, glaukom och katarakt. Ögonbotten förändringar ses som små kärlutvidgningar och blödningar. Ju oftare en person med diabetes har för hög socker nivå, ju större är risken för näthinneskada. (a a) Nefropati. Det kan också uppstå mikroangiopati i njurarnas glomerolus. Detta visar sig som mikroalbuminuri i urinen. Det är då även vanligt att personen med diabetes har hypertoni och ödem. (Ericson & Ericson, 2002) När tillståndet förvärras uppträder makroalbuminuri. I ett senare skede kan det utvecklas manifest nefropati och njursvikt. Då måste patienten följas upp på njurmedicinsk avdelning med dialysbehandling och utredning för njurtransplantation. (Almås, 2002)

7

Neuropati. Det sker en kärlväggsförändring och detta ligger bakom skador som drabbar njurar, ögon, nerver och hud. Neuropati innebär nervskada. Sorbitolet i den insulinoberoende nervcellen, skadar nerv- cellens myelinskida så att nervens ledningsförmåga försämras. Neuropatin drabbar främst fötter, underben, fingrar och tår. I fotens trampdyna kan fettmängden bli mindre och medföra en försämrad stötdämpande funktion. Fotsvettssekretionen kan bli nedsatt och det gör att fötterna blir torra och de kan få sprickor. Värmeledningen i foten kan förändras och redan kalla fötter kan bli allt kallare, medan varma fötter kan bli brännheta. Svettning i ansikte och på halsen kan förändras och hos vissa personer med diabetes ökar den. (Ericson & Ericson, 2002) Gastrointestinal dysfunktion orsakas också av neuropati. Magsäckens tömning och pylorus öppnande kan hämmas och ventrikeltömningen kan nästan helt avstanna. Symtom som illamående och sura uppstötningar kan uppkomma. Näringsupptaget efter en måltid kan försämras. Neuropatin medför även obstipation om den drabbar colons nerver. Denna komp- likation är ofta svårbehandlad. Drabbas tunntarmens nerver av neuropatin uppkommer diarréer. Andra konsekvenser som ortostatism med yrsel är också konsekvenser av neuropati. (a a) Dermopati. I hudens kapillärer uppträder också en form av mikro- angiopati. Detta visar sig som brunröda fläckar på underbenen som lämnar brunpigmenterade ärr. Hyperpigmentering av en annan typ kan också komma att involvera ansikte och armar, där det lämnar omväxlande bruna och vita hudpartier (vitiligo) En del personer med diabetes blir mycket solkänsliga. (a a) Sexuella komplikationer. Nedsatt erektionsförmåga kan uppkomma hos manliga patienter med diabetes. Detta till följd av långvarig hyperglykemi. Dessa besvär orsakas av minskad elasticitet i svällkropparna samt av neuropati i de nerver som styr erektionsförmågan. Annat som kan komma att påverka sexuallivet är genital candidos. Detta är en svampinfektion i vaginalslemhinnan hos kvinnor och på penisslemhinnan hos män. (a a) Riktlinjer Det är viktigt för allmänsjuksköterskan att vara insatt i diabetes typ 1 och dess komplikationer, för att kunna uppfylla den målsättning för behandling som är publicerad i Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Riktlinjerna har för avsikt att patienten ska få en likvärdig och kunskapsbaserad vård i alla delar av Sverige. Dessa riktlinjer är rekommendationer för effektiv vård som bygger på aktuell forskning. En väl fungerande vårdkedja skall skapas mellan sjukhusansluten specialistvård, hemsjukvård, primärvård och öppenvård. En struktur för kvalitetsutveckling ska finnas vid varje vårdenhet. (Socialstyrelsen, 1999). Mål för behandling I riktlinjerna finns både korta, intermediära och långsiktiga mål som syftar till att människor med diabetes ska kunna leva normalt och få en normal

8

livslängd. Han eller hon ska kunna känna sig fri från symtom, och ska ges god kunskap om sin behandling. Självbestämmande och att påverka egna beslut är viktigt. (Socialstyrelsen, 1999) De kortsiktiga målen är de mål som styr patienten i det dagliga livet, och i samråd med läkaren formuleras dessa utifrån patientens egna testresultat och allmänt välbefinnande. Ett av målen är att förhindra akuta komp-likationer. De intermediära målen syftar till att förhindra uppkomsten av de långsiktiga komplikationer som diabetes innebär. Detta innebär regelbundna undersökningar av patienten. De långsiktiga målen syftar till att förhindra blindhet, terminal njursjukdom, amputationer och kardio- vaskulär sjuklighet. Dessa uppstår till följd av långsiktiga diabetes komp- likationer. Ännu ett av målen är att åstadkomma ett normalt utfall av en graviditet. (a a) - Kontinuerlig fortbildning och handledning av personal är en

förutsättning för ett gott omhändertagande av patienter och deras anhöriga.

- Att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer och samtidigt bibehålla en hög livskvalitet är det övergripande målet för behandling av alla diabetes.

- En förutsättning för att målen skall bli uppfyllda är patientutbildning i egenvård. (a a)

Omvårdnad Sjuksköterskan har en viktig roll i omvårdnadsarbetet. Hennes uppgift är att identifiera och bedöma patientens problem, behov och resurser genom att noga samla in data från patienten själv och dess anhöriga. Det är viktigt att sjuksköterskan gör en grundlig omvårdnadsdiagnos. Då diabetes typ 1 resulterar i en stor grupp människor som behöver allmän vård, krävs det att sjuksköterskor inom alla områden besitter kunskaper om diabetes typ 1 och dess komplikationer. (a a) Alla personer som debuterar i diabetes reagerar inte likadant vid beskedet. Sjuksköterskan har här en central roll och för att kunna ge god omvårdnad måste man utgå från varje patients upplevelser och reaktioner på sjukdomen. Vid debuten är det både fysiologiska och psykologiska reaktioner som spelar in. För många blir beskedet en chock. En viktig uppgift för sjuksköterskan blir då att lyssna till patienten och ge stöd att bearbeta de psykiska reaktionerna. (Almås, 2002) För att patienten i framtiden ska kunna ta ansvar för och hantera sin sjukdom krävs undervisning, handledning och praktisk träning. För att uppnå egenvård krävs det att sjuksköterskan sätter upp en målsättning. Detta för att patienten ska lära sig att vårda sig själv och samtidigt känna trygghet. I början styr sjuksköterskan behandlingen men övergår efter ett tag till att ge råd och vägledning. Det är viktigt att lyssna till patientens önskemål och att sjuksköterskan inte går för fort fram i undervisningen. Adekvata kunskaper genom god undervisning resulterar i att patienten själv kan sköta sin vård och reducera senkomplikationer.

9

En viktig del i arbetet med patienten är att skapa motivation. I relationen till patienten är det viktigt att skapa en inre motivation som bygger på att patienten inser att dennes arbete med sin sjukdom är livsviktig och att hon/han måste ta ansvar. En del patienter kan befinna sig i en chockfas efter de fått sin diagnos. Det är viktigt med information, men sjuk- sköterskan måste begränsa sin information i början, då det kan minska motivationen. (Almås, 2002) Undervisning kan ske individuellt eller i grupp. Vägledning för denna undervisning finns i Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Undervisningen sker i samråd med sjuksköterska, läkare, dietist och fot terapeut. Sjuksköterskan ansvarar för att organisera undervisningen. Det är viktigt att det etableras en bra relation mellan sjuksköterska och patient. Att lära känna patienten kan bidra till en bättre relation. (a a) SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med litteraturstudien är att ur olika perspektiv belysa sjuk- sköterskans kunskaper om diabetes typ 1 och dess komplikationer. Frågeställning: Vad behöver allmänsjuksköterskan veta om diabetes typ 1? Vad vet allmänsjuksköterskan om diabetes typ 1? METOD En litteraturstudie har gjorts för att besvara frågeställningarna. I litteratur- sökningen har vi använt oss av plan för sökning ur Evidens baserad om- vårdnad, Stoltz & Willman (2002). Planen omfattar fyra moment: identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen, utveckla en sökväg för varje söksystem. De vetenskapliga artiklar som ligger till grund för studien, har hittats i följande sökmotorer: Cinahl, Elin, PubMed och Diabetes Care. De Meshtermer som använts i sökningen finns i bilaga 1. Via Cinahl och Pubmed har vi endast funnit ett fåtal abstract som passat våra frågeställningar. Genom ett abstract i Cinahl fann vi en länk till Diabetes Care, som är en publikation av American Diabetes Association. Denna sökmotor upplevdes högst relevant, då den endast behandlar ämnet diabetes. De flesta av de funna vetenskapliga artiklarna har funnits tillgängliga i ett elektroniskt format i form av PDF-fil. De har därför kunnat hämtas hem gratis via Internet. Andra artiklar, där bara abstrakt har funnits

10

elektroniskt, har gått att hämta via Malmö Högskolas bibliotek och Odontologiska biblioteket. Genom funna artiklars källförteckning tog vi oss vidare genom databaserna och letade upp dessa artiklar på bibliotek Hälsosams avdelning för tidskrifter. Vid ett tillfälle då vi letade efter tidskriften Scandinavian Social Sciences fann vi en annan tidskrift av intresse, Social medicinsk tidskrift. Då denna upplaga ej var stor, blev den snabbt genomsökt och vi fann en svensk artikel som vi har använt i vår studie: Omvårdnadskvalitet i kommunal diabetesvård, Carlson & Stattin (1997) Då diabetes mellitus typ 1 är ett väl utforskat område valde vi att begränsa sökningar till fem år gamla vetenskapliga artiklar. Efter en grundlig sökning fann vi att det mest gjorts studier på diabetes mellitus typ två och det var svårt att hitta material som svarade på frågeställningarna. Äldre artiklar kunde därför inte uteslutas och vi har valt att använda både kvantitativa och kvalitativa artiklar för att få ett bredare material att arbeta med. Genom bibliotekskataloger på Malmö Högskola och Odontologiska biblioteket har aktuella tidningar på prenumeration används för sökning i Elin. De tidskrifter vi har använt i vår sökning finns i bilaga 1. En av de använda vetenskapliga artiklarna är skriven på svenska. Resterande artiklar är på engelska. Till vår kritiska granskning av vetenskapliga artiklar, har vi använt oss av Polit et al (2001) Denna granskning finns som bilaga 2. Nedan redovisas en tabell över de artiklar som använts i studien.

Tabell 1. Redovisning av litteratursökning

Databas Sökväg Träffar

Granskade Använda Artikeltitel och tidskrift

Elin Journal title: International Journal of nursing AND All fields: diabetes

12 2 1 Attitudes toward patient expertise in chronic illness. International Journal of Nursing Studies(2000) Nurses Perceptions: issues that arise in caring for patients with diabetes. Journal of Advanced Nursing (1999)

Elin Journal title: Journal of advanced nursing AND all fields: diabetes

101 3 2

Living with diabetes: issues for nursing practice. Journal of Advanced Nursing (1994)

11

Elin

Journal title: American journal of public health. AND All fields: diabetes

54 2 1 Quality of diabetes carein community health centers. American journal of public health (2000)

Cinahl Länk: Diabetes Care

Advanced search Title: Nursing knowledge* All Markera alla tidningar

2 1 1 Perceived and actual level of knowledge of diabetes Mellitus among nurses. Diabetes Care (1989)

The national diabetes register in Sweden. Diabetes Care (2003)

Cinahl Länk: Diabetes Care

Advanced search Title: Quality of diabetes care *All Alla tidningar

27 3 2

Is the Quality of diabetes care better in a clinic or in a general medicin clinic.Diabetes Care (1997)

Summa: 196 11 7

TEORETISK REFERENSRAM Denna litteraturstudie kommer att genomsyras av SAUK – bekräftande omvårdnad, modellen för målinriktad handling. Modellen är utarbetad av Barbro Gustafsson (1997) och är en modell för omvårdnadspersonal där människan möts som ett handlande subjekt. Författarens syfte är att lyfta fram att varje människa är unik precis som omvårdaren är unik. Vid en kronisk sjukdomsdebut förändras en människas hela livssituation. För att bedriva omvårdnad behövs förståelse för hur det är att leva med sjukdomen och hur människan sätter sig in i sin nya vardag. Begreppet hälsa Hälsa beskrivs av Gustafsson som ett adekvanstillstånd. Detta tillstånd syftar till människans livsplan, repetoar och miljö, och dels till egen eller andras utvärdering ur synvinkeln av varandra. Dessa tre komponenter ingår i människans bestämning som handlande subjekt. Enligt Gustafsson har människan ett centralt mål för sitt liv. Med detta menas att människan har en livsplan. Det kan till exempel röra sig om att vara en god förälder. Målen i livsplanen är medvetna eller omedvetna och de bestämmer vilka handlingar som sker. För att förverkliga dessa mål har människan förmågor som med andra ord kallas för människans repetoar. Förmågan att förverkliga våra mål kan vara mer eller mindre komplicerade. Det kan till exempel röra sig om en faktarepetoar eller en

12

omdömesrepetoar. Att forma ett realistiskt mål kan räknas som en komplex förmåga. Repetoaren bestämmer vad som sker och hur handlingen utformas och används för att förverkliga ett mål. Viljan att utnyttja sin förmåga är nära besläktad med människans inre och yttre miljö. Miljö kan ses som en uppsättning faktorer som inverkar på människan och detta bestämmer resultatet av handlingen. Våra emotioner som räknas till vår inre miljö avgör valet av handling. I vissa situationer kan till exempel rädsla spela roll och generera i att vi inte använder den handlingsrepetoar som vi faktiskt besitter i en viss situation. Den yttre miljön kan också påverka vårt val av handling. Det kan röra sig om brist på socialt stöd eller om det verkligen finns människor som stöttar en. Relationen människan har till sig själv (inre miljö) och relationen människan har till andra människor och sin omvärld (yttre miljö) är målinriktade handlingsrelationer. Människan ses som ett handlande subjekt till följd av sin livsplan, repetoar och miljö. (Gustafsson, 1997) Modellen för målinriktad handling I modellen för målinriktad handling kan sjuksköterskan skapa en god omvårdnadssituation. Modellen är till för att öka förståelsen för den unika och särskilda människan och den komplexa verklighet som hon lever i. Modellen består av fyra skeden: SB- skedet (Situationsbedömning). Här använder sig människan av sin bedömningsrepetoar för att bedöma och utvärdera sin situation. MF-skedet (Målformande) Här skapar människa en plan för sina mål genom sin beslutsrepetoar. MG-skedet (Målgenomförande) Här skapar människan beslutet hur målen ska förverkligas. AH-skedet (Avsiktligt handlande) Här använder sig människan sig av sin handlingsrepetoar för att handla. Samtidigt med dessa fyra skeden löper en annan process som står för handlingsdynamiken. Det är människans förvärvande av försant- förhållanden (FF). Ett handlande subjekt är en reflekterande varelse. Försantförhållandena kan vara medvetna eller omedvetna och styr hur människan lyckas alternativt misslyckas förverkliga de mål hon har med handlandet. (Gustafsson, 1997)

Sjuksköterskan och modellen för målinriktad handling För att skapa god omvårdnad av en patient med diabetes kan sjuksköterskan använda sig av modellen för målinriktad handling. I SB- skedet använder sig sjuksköterskan av sin bedömningsrepetoar. Hon/han utvärderar och bedömer situationen. I sin situationsbedömning kommer hon/han fram till att hon/han kan alldeles för lite om hur det är att möta en patient som lever med diabetes. I MF- skedet skapar sjuksköterskan en önskan om att förstå hur en patient med diabetes upplever sitt dagliga liv och sina komplikationer. Hon formar ett mål: ökade kunskaper om

13

diabetes och ökad inlevelse förmåga som grund till god omvårdnad. Hon/han följer sina intuitioner och i MG- fasen läser hon/han skönlitteratur och fakta om diabetes och om personers upplevelser av diabetes. I AH- fasen har hon/han kommit på ett nytt sätt att handla. Hon kan nu ställa frågor till patienten som är relevanta. Hon/han har nu ökade kunskaper och det ger sjuksköterskan en ökad inlevelseförmåga och relationen till patienten stärks. Sjuksköterskans inre miljö kommer förändras. Hon/han har lyckats att förverkliga sitt mål. (a a) SAUK- modellen Denna modell utgör en process som tolkar bekräftelse. Bekräftande omvårdnad utgår ifrån det handlande subjektets nivå och bevarar och förstärker människans självbedömning, självbestämmande och självförverkligande. Dessa tre aspekter är intimt kopplade till varandra och med dessa kan människan förverkliga sin livsplan. (a a) Självbedömning Det är viktigt att inte förlora sitt ansikte och kunna bevara sitt eget jag. Denna aspekt avser hur långt människan har vilja och kapacitet att förverkliga sin livsplan.Det gäller att ha god självkännedom i hotande och svåra situationer. Känner en omvårdare sig själv kan denne också öka förmågan att bevara och förstärka andras väg till självförståelse. (a a) Självbestämmande För att ha vilja och kapacitet till att skapa en livsplan krävs det att det finns självkänsla och att människan vågar vara ett ansvarigt subjekt. (a a) Självförverkligande För att förverkliga sin livsplan krävs det att människan har lyckats med sitt självbestämmande. Det gäller för omvårdaren att skapa en livsmiljö för patienten som ger möjlighet till självförverkligande. (a a)

För att en patient ska bli bekräftad och uppnå sina mål i behandlingen kan vårdpersonalen tillämpa SAUK- modellen. Den första fasen i bekräftande omvårdnad är S-fasen. Omvårdnadsmålet är att uttrycka sympati i relation till patienten. Detta kan utgöras av att omvårdaren uttrycker medkänsla och delar patientens oro. Denna omvårdnad ger uttryck åt den unika patientens välbefinnande, lycka och meningsfulla liv- i syfte att bevara och befrämja patientens livskompetens. (a a) A-fasen är den bekräftande omvårdnadens andra fas. Här utgår omvårdnadsmålen ifrån att skapa och upprätthålla accepterande och tillåtande dialog i interaktion med patienten. Här tillåts patienten att uttrycka önskningar och det som den tycker är viktigt. Det kan vara tankar, känslor, frågor och så vidare- i syfte att bevara och befrämja patientens livskompetens. (a a) Den tredje fasen i bekräftande omvårdnad är U-fasen. Omvårdnadsmålet är att inhämta kunskap om patientens upplevelsemässiga innebörd av sin

14

livssituation. Utifrån patientens berättelser och reflektioner, och med sina egna tidigare erfarenheter och kunskaper, kan omvårdaren försöka förvärva kunskap om patientens upplevelsemässiga innebörd. Omvårdaren utgår från den människa patienten är och den människa patienten vill vara- i syfte att bevara och befrämja patientens livskompetens. (Gustafsson, 1997) K-fasen är den bekräftande omvårdnadens fjärde fas. Att skaffa yrkesspecifik kompetens är k-fasens omvårdnadsmål. Kompetensen baseras på kunskaper om patientens upplevelsemässiga innebörd av sin livssituation. Omvårdaren utgår från människan som handlande subjekt. Kompetensen fokuserar på patientens resurser och konsekvenser. Dessa ligger till grund för patientens livsplan, repetoar och miljö- i syfte att bevara och befrämja patientens livskompetens med fokus på hennes/hans livsplan, repetoar, inre och yttre miljö. (a a) RESULTAT Resultatet som redovisas är inspirerat av SAUK- modellen. Varje fas står för den omvårdnad som artiklarna berör. Resultat visar på olika brister som kan kopplas till modellen och dess process för bekräftelse. Brist på sympati- uttryckande omvårdnad (S) Syftet med studien av Callaghan & Williams (1994) var att undersöka människors uppfattning om hur det är att leva med diabetes mellitus typ 1, och vilken vård de erhåller. Forskningsfrågor: ”Vilka är utmaningarna att leva med diabetes typ 1?” ”Hur är människors uppfattning om den vård de får?” En kvalitativ analys gjordes, där 11 engelsktalande vuxna med diabetes typ 1 från ett diabetes center i England deltog. Deltagarna intervjuades vid ett tillfälle och intervjuerna spelades in på band. Frågorna som ställdes baserades på studiens två frågeställningar. I studien berättar 11 deltagare med diabetes om sin oro att hamna på sjukhus, av annan anledning än sin diabetes. De har svårt att slappna av och tvivlar på personalens kunskaper om diabetes. De känner att de måste ta fullt ansvar för sin diabetes vård. En man som kommer in akut för en axelskada beskriver sitt möte med vårdpersonalen enligt följande:

” I had gone in for manipulation [shoulder] and I was worried that I would go into a coma and I told them specifically I was worried about this coma. They said, Oh yes, we will get someone to check you, but I didn´t trust them and I stayed awake all night and nobody ever checked. I was lying there in hospital, I could easily have been in a coma althought, I considered that I know quite a

15

bit about diabetes and even though I had stressed to them the importance of it” (s 136-137) ” The other thing that worried me when I saw them do my test. I don´t think they really know how to clean off the sticks properly and none of them produced a meter of any sort” (Callaghan & Williams, 1994 s. 136-137)

Brist på accepterande- skapande omvårdnad (A) I den kvalitativa studien gjord av Thorne et al (2000) var syftet att undersöka hur patienter med en kronisk sjukdom blir bemötta i sjuk-vården. Man diskuterar patienters expertis på sin sjukdom och sjuk- vårdspersonalens attityder gentemot detta. Artikeln baseras på två studier om kroniska sjukdomar, diabetes och fibromyalgi. Studien om diabetes gjordes i Canada, där man intervjuade 22 individer med långvarig diabetes. Deltagarna berättar om deras upplevelser kring sin sjukdom och hur de har blivit bemötta i sjukvården. I studien uppger samtliga deltagare att de blir bemötta med tvivel gällande kunskaper om sin sjukdom. Många uppger att de inte får vara med och besluta om sina omvårdnadsåtgärder. Deltagarna berättar att de haft konflikter med sjuksköterskor angående deras insulindos vid inläggning på sjukhus. Vid dessa tillfällen har det handlat om sjuksköterskor med väldigt lite kunskaper om diabetes och dess komplikationer. En man med diabetes kommenterar följande i sitt möte med vårdpersonal på sjukhus:

”I was in the hospital for surgery, not related to my diabetes. My blood sugar went way up because of the stress and everything. They [doctor and nurse] came in and said I was going to get an intermediate [acting] insulin. I said, ”No. I will go too low then. I will bottom out.” They wouldn`t listen to me. I think it was the nurse who said, ”We know what`s best for you in the hospital.” Later, I was severely hypoglycemic. (Thorne et al, 2000 s. 305)

Många av patienterna upplevde att man inom vården glömde bort att det finns en person bakom sjukdomen diabetes. Man refererar till uttrycket ”diabetiker” istället för ”en person med diabetes”. (Thorne et al, 2000) Brist på upplevelsemässig innebörds- förvärvande omvårdnad (U) I studien av Callaghan & Williams (1994) presenterades patienter med diabetes och deras upplevelser av sin omvårdnad. Enligt diabetespatienterna själva måste sjuksköterskorna kunna ta väl hand om en patient med diabetes. Sjuksköterskorna måste vara väl insatta i hur det är att leva med diabetes och hur en person med diabetes vill bli bemött. En del av patienterna hävdar att man inte lyssnar till deras önskemål och man känner sig inte delaktig i sin egen behandling.

16

Brist på kompetens- manifesterande omvårdnad (K) Syftet med studien gjord av Drass et al var att undersöka sjuksköterskans uppfattade kunskaper om diabetes, den egentliga nivån av kunskap om diabetes bland sjuksköterskor och förhållandet mellan uppfattad kunskap och egentlig kunskap hos sjuksköterskan. Inför undersökningen anslogs det på avdelningarna att en undersökning skulle ske och att det var helt frivilligt att deltaga. Det valdes att göras en kvantitativ, deskriptiv studie med ett urval på 227 sjuksköterskor. Slutligen var det 184 sjuksköterskor som hade fyllt i frågeformulären komplett. Tre frågeformulär användes: 1. Demografisk data om sjuksköterskan (21 % avdelning med cancer, artrit, allergi och barn. 27 % från neurologi, ögon och äldre, 8 % från hjärt- och lungavdelning, 13& från alkohol och mental hälsa, 22 % från avdelning med blod och 9 % från akutvården) 2. Vad man själv som sjuksköterska tyckte sig kunna om diabetes. 3. Ett kunskapstest om diabetes. En skala mellan 1-4 för gradering av kunskap användes. Högre total poäng = Högre nivå av diabetes kunskap. Alla frågeformulär var anonyma och analyser gjordes via ett datorprogram. Förhållandet mellan uppfattad och egentlig kunskap hos sjuksköterskan testades med Pearsons korrelations koefficiens och t-test. I studien undersöktes sjuksköterskors kunskaper om diabetes och deras egna uppfattade kunskaper om diabetes. Av sjuksköterskorna hade 67 % inte gått någon fortbildning inom diabetesområdet på > 2 år. Det fanns en mycket låg samstämmighet mellan sjuksköterskans påstådda kunskaper och hennes egentliga kunskap (p< 0.001). Ju längre en sjuksköterska hade arbetat, ju sämre blev resultatet på kunskapstestet i diabetes (p<0.001). De sjuksköterskor som genomgått en fortbildning under de senaste 6 månaderna, hade signifikant bättre resultat på kunskapstestet (p<0.01). De sjuksköterskor som trodde sig kunna mycket om diabetes, fick lägre poäng på kunskapsprovet (p< 0.001). (Drass et al, 1989) Patienterna jämför akut-, allmän- och diabetes sjuksköterskor och har i studien av Callaghan & Williams (1994) kommit fram till att endast diabetes-sjuksköterskorna uppnår kriterierna för kompetent omvårdnad. För att få vägledning vänder de flesta patienter med diabetes sig till diabetes- sjuksköterskan, då patienterna anser att dessa sköterskor besitter tillräckliga kunskaper. Däremot anser man att akutsjuksköterskan brister i sina kunskaper om diabetes. Syftet med studien gjord av Ho et al (1997) var att jämföra kvaliteten av diabetesvård som görs av läkare på diabetes kliniken eller en läkare på en medicinsk klinik. För att utföra studien gjordes en retrospektiv kvantitativ studie av journaler. Ett randomiserat urval av 112 patienter med diabetes gjordes. Hälften av patienter var från medicinsk klinik och den andra hälften från diabetes kliniken. För att definiera kvaliteten av vård använde man sig av riktlinjerna för diabetes från The American Diabetes

17

Association. Det sattes upp 7 kriterier som skulle vara uppfyllda vid varje besök: 1 Blodtrycksmätning 2 Typ av läkemedel 3 HbA1C- Värde 4 Urin 5 Ögon undersökning 6 Förändringar 7 Boka tid för nytt besök Etiska aspekter saknas i denna studie. I studien jämfördes kvaliteten av diabetesvård på en diabetesklinik och en medicinsk klinik. För att mäta detta använde man sig av riktlinjer från American association. I riktlinjerna fanns fastslagna kriterier för kvalitet av diabetesvård. Diabeteskliniken hade signifikant bättre värde för blodglukosnivåer, fotundersökningar, regelbundna undersökningar av ögon, och återupprepad undervisning när HbA1c var på dålig väg. Ingen av klinikerna passerade de sju kriterierna med ”god vårdkvalitet” (p = < 0.05). På nivån ”minimalt accepterad kvalitet” uppnådde medicinkliniken 52 % och diabeteskliniken 72% (p=<0.02). Det var mycket sällan man gjorde ögonundersökningar på klinikerna. Trots att båda klinikerna låg på minimal accepterad kvalitetskriterier, hade ändå diabeteskliniken bättre resultat än den medicinska kliniken på kvaliteten av diabetesvård. (Ho et al, 1997) I studien av Carlson & Stattin (1997) var syftet att ta reda på hur diabetes-vården inom kommunala särskilda boendeformer är organiserade och hur förutsättningar för en god omvårdnad kan stärkas. Studien har genomförts av Landstingets undervisningscentrum för Diabetes med stöd av socialstyrelsens ädel – 50 medel och samarbete med Norrtälje kommun. Frågeställningar: ”Hur var omhändertagandet av boende med diabetes organiserat vid enheterna - vårdprogram/ skrivna riktlinjer, ansvarsfördelning mellan sjuksköterska och vårdbiträde/undersköterska (delegeringar), fortbildning för personal? Vilken kunskap/ medvetenhet fanns bland personal närmast den boende om egenvårdens betydelse eller vad som bör ingå i god omvårdnad? Vilka utbildnings- eller andra insatser kan underlätta omhändertagandet av diabetespatienter beroende av kommunal omvårdnad?” (Carlson & Stattin, 1997, s. 309-310) Urvalet omfattade 21 grupper av vårdpersonal arbetande på 2 sjukhem (184 boende), 4 ålderdomshem (157 boende), 5 gruppboende (38 boende) och 7 servicehus (279 boende). Undersökningarna genomfördes 1995-1996 av en erfaren diabetessjuksköterska. Det fanns också en referensgrupp bestående av: Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen, representanter för verksamhetsledningen, äldreomsorgsledningen samt från sjukvårdsområdets beställarstab. Denna referensgrupp deltog i planeringen av projektet.

18

Projektet bestod av fyra delar: 1. Det gjordes ett besök i varje personalgrupp. 2. Enkäter till sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden,

föreståndare och köksansvarige delades ut. (Totalt deltog 49 sjuksköterskor)

3. Ansvarig sjuksköterska vid varje enhet ombads att för var och en av enhetens boende med diabetes fylla i ett registreringsformulär med medicinska - och omvårdnadsuppgifter.

4. Diskussion i seminarium av resultaten. I denna svenska studie har man gjort följande fynd inom kommunal diabetesvård. Av 658 personer som ingick i studien hade 111 stycken diabetes. Av dessa behövde 39 behandling med insulin. För 49 boende fanns ett HbA1c värde tillgängligt i journalen. 43 % av dessa hade ett oacceptabelt högt HbA1c värde. Enligt sjuksköterskornas eget omdöme, låg 77 % av de boende med diabetes mycket bra eller ganska bra till i sitt blodsocker. Det fanns uppgifter om komplikationer till följd av diabetes för 61 % av patienterna. 38 patienter hade ögonskador, 7 patienter hade njurskador, 31 patienter hade fotproblem och 51 patienter hade hjärt- och kärl sjukdom. Det fanns uppgifter om att endast 40 % av patienterna hade genomgått en ögonbottenundersökning under de senaste 2 åren. En handlingsplan för vården av diabetes fanns på ett av de två sjukhemmen. Sjuksköterskorna här arbetade och rättade sig efter denna. Inom serviceboende, ålderdomshem och gruppboende, med 90 stycken personer med diabetes, fanns inga riktlinjer eller handlingsprogram utfärdade. Vid övriga boendeformer hade endast tre av de tolv sjuksköterskorna en handlingsplan. Det var 37 sjuksköterskor som besvarade enkäten. 34 stycken av dessa tog sin examen för mer än 10 år sedan. Endast 17 stycken av sjuksköterskorna hade efter sin utbildning deltagit i någon fortbildning i diabetes. Trots detta uppgav de att de kände sig trygga med sina kunskaper i diabetes. (Carlson & Stattin, 1997) Syftet med studien gjord av McDonald et al (1999) var att studera sjuksköterskans uppfattning vad gäller: Problem som stöts på i vården av patienter med diabetes. Problem som patient/anhöriga stöter på vid hanteringen av diabetes och sjuksköterskans förslag på lösningar. Författarna hävdar att det har gjorts få studier om just detta och därför vill man undersöka detta. Det gjordes en kvantitativ tvärsnittsstudie där man hade ett stratifierat urval på 200 sjuksköterskor. Av sjuksköterskorna kom 25 % från avdelningar med inlagda patienter och 75 % kom från polikliniska avdelningar. Slutligen deltog 136 sjuksköterskor i studien. De fick ett frågeformulär hemskickat. Av dessa sjuksköterskor rapporterade 24 % att de inte arbetade med diabetespatienter. Av de återstående 103 sjuksköterskorna arbetade 57 % på polikliniska kliniker och 35% arbetade i primärvården. Det var 42 % som hade en kandidatexamen eller mer. Frågeformuläret bestod i tre delar (A, B & C) A bestod av problem upplevda av den professionella sjuksköterskan. Hit hörde frågor som: Om sjuksköterskan hade fått adekvat träning av att vårda patienter med diabetes. Om de hade adekvata kunskaper? Vem de tyckte skulle undervisa patienter med diabetes. B Handlade om

19

sjuksköterskans upplevda problem i samband med patienter med diabetes. C Innehöll en demografisk beskrivning av sjuksköterskan. Undersökningen godkändes av etiska kommittén och respondenternas svar var anonyma. I studien hävdade 24 % av 136 sjuksköterskor från pediatrik, allergikliniker, ortopedi, onkologen, urologen, obstetrik och gynekologi att de inte hade hand om några patienter med diabetes. De flesta av dessa sjuksköterskor hade lägre utbildning än kandidatexamen. De flesta sjuksköterskorna som hade patienter med diabetes var från polikliniska kliniker. Av 103 sjuksköterskor ansåg sig 43 % ha adekvat utbildning i diabetes. 28 % rapporterade att de inte hade uppdaterat sin utbildning på 2 till 15 år. 38 % utnyttjade praktiska riktlinjer och av dessa ansåg 84 % att de var till stor hjälp. 61 % ansåg att det var patienternas brist på förståelse av sitt vårdbehov som gjorde att de inte regelbundet gjorde klinikbesök. 93 % tyckte att lösningen på diabetesvården skulle vara sjukvård i hemmet. (McDonald et al, 1999) Syftet med studien av Marshall et al (2000) var att fastställa kvaliteten på diabetesvård i allmänvården. I studien granskades 2865 vuxna patienter med diabetes och deras journaler, på totalt 55 vårdcentraler i mellanvästern i USA. Varje vårdcentral valde slumpmässigt ut 80 vuxna patienter med diabetes i åldern 18 till 75 år. Gravida kvinnor och patienter med nedsatt glukostolerans uteslöts. I en studien undersöktes kvaliteten av diabetesvård inom allmänvården. Undersökningen fann att riktlinjer gav en högre vårdkvalitet. 41 % inom allmänvården använde sig av dessa riktlinjer. (Marshall et al, 2000) I studien gjord av Gudbjörnsdottir et al (2003) undersöktes kvaliteten av diabetesvården, under 1996 till 1999, på en nationell nivå i Sverige. För att genomföra studien har man använt sig av diabetesregistret som upprättades 1996. Insamlad data studerades från både primärvården och polikliniska sjukhusavdelningar. Patienterna fick lämna ett skriftligt medgivande för sitt deltagande. Data inhämtades från åren 1996-1999. Glykemisk kontroll, riskfaktorer och behandlingsprofiler undersöktes. Datan representerade 75 % av 80 polikliniska kliniker och 15 % av 900 avdelningar från primärvården. Data samlades in från olika delar i hela Sverige. Endast vuxna personer (>18 år) deltog i studien. I studien blev följande antal patienter screenade: 23546 (1996), 32903 (1997), 30311 (1998) och 29769 (1999). Polikliniska kliniker med typ 1: 6274 (1996), 9879 (1997), 9616 (1998) och 9918 (1999) Primärvården med typ 1: 560 (1996), 249 (1997), 190 (1998) och 174 (1999) Provtagning (HbA1c) och ja/ nej frågor om rökning och lipidsänkande läkemedel gjordes och svaren skickades till en centraldatabas där de analyserades.

20

Kvaliteten i diabetesvården i Sverige har undersökts i denna studie. Detta har gjorts genom att studera nationella diabetes registret. HbA1c nivåer mellan år 1996 och 1999 hade minskat från 7.5 % till 7.3 % för diabetes typ 1 (p = < 0.001). De patienter som uppnådde nationella behandlingsnivåer av HbA1c mindre än 7.5 ökades signifikant från 1996 till 1999 med 8 % (p = 0.001). Medelvärde för BMI ökade signifikant mellan 1996 till 1999, för både kvinnor och män med diabetes typ 1 (män p= < 0.001 och kvinnor p= < 0.01). Resultatet visade en ökning av lipidsänkande läkemedel från 4 % till 11 % hos patienter med typ 1 diabetes. Medelvärdet för blodtryck har under 1996 till 1999 sjunkit med 2 %. Studien konstaterar att diabetes registret är ett bra redskap för att mäta kvaliteten av diabetes vård. Genom att behandla patienterna med lipidsänkande läkemedel kan man minska risken för makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär dödlighet. (Gudbjörnsdottir et al, 2003) DISKUSSION Metoddiskussion I litteratursökningen har vi använt oss av plan för sökning ur Evidens baserad omvårdnad, Stoltz & Willman (2002) Identifiera tillgängliga resurser För att hinna med arbetet sattes en rimlig tidsplan upp. Malmö högskola och odontologiska biblioteket hade ett stort utbud av artiklar. Malmö högskola kunde dessutom fjärrlåna artiklar från andra bibliotek, högskolor och universitet. Tidsplanen visade sig snart vara felplanerad. Sökningarna blev mer avancerade än vi trott från början och tog två veckor längre än planerat. Under den sista veckan avsatt för sökning fann vi en del abstrakt som tycktes passa frågeställningarna. Eftersom dessa artiklar inte gick att ladda ner elektroniskt utan måste beställas, fick de uteslutas på grund av tidsbrist. En granskning av dessa artiklar hade möjligen kunnat ge oss bättre svar på våra frågeställningar. Identifiera relevanta källor Elin, Cinahl och Pubmed kunde användas för litteratursökning då de erbjöd ett brett utbud av artiklar. Malmö högskolan bibliotekskatalog kunde användas till att finna olika tidskrifter att söka i. Annan litteratur skulle vi hitta på Hälsosams-, Odontologiska och Stadsbiblioteket. Genom att söka direkt på tidskrifters namn kunde vi enkelt hitta artiklar i databasen Elin. Pubmed och Cinahl gav oss genom abstrakt länkar till andra diabetes sidor på Internet. En del abstrakt och funna artiklars källor skapade nya sökvägar. Den största nackdelen med detta visade sig vara att redovisa sökvägen på ett bra sätt i metoden.

21

Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Det finns mycket forskning gjord inom diabetes området. Vi valde därför att begränsa vår sökning till fem år gamla kvalitativa vetenskapliga artiklar. För att ytterligare begränsa oss valde vi att endast studera diabetes mellitus typ 1. Det stod dock snart klart att inte mycket kvalitativ forskning, på diabetes mellitus typ 1, var gjord under de senaste åren. I studien har därför inte äldre artiklar och kvantitativa artiklar kunnat uteslutas. Det har inte varit en nackdel att en del artiklar har varit äldre. Det har snarare gett oss ett tidsperspektiv att titta på. I Sverige kom riktlinjerna 1996. Artiklarna har visat hur vården var innan dess och hur den har utvecklats. Utveckla en sökväg för varje söksystem De individuella databaserna är olika uppbyggda och kräver olika sätt att söka. Som tillägg till vår databassökning har vi besökt en del av de största sjukskötersketidskrifternas egna hemsidor. Ett exempel på detta är den nya tidskriften Journal of Nursing Staff Development. Dock kräver dessa tid- skrifter en prenumeration för tillgång till artiklar. Avancerad sökning där man kan söka på hela fraser användes och efterhand som vi sökte lade vi till fler sökord. (se bilaga 1) Vår sökning har varit grundlig och genom-tänkt. Det som har brustit är vår tidsplan och vi anser att vi kunde planerat vår tid bättre. Resultatdiskussion I artikeln av Thorne et al (2000) brister sjuksköterskan i sin omvårdnad och skapar misstro hos patienten. Denna brist på omvårdnad tyder på okunskap. Misstro hos vårdpersonal gentemot patienten gör att patienten sätter sig i en försvarsposition. Försvaret leder i sin tur till arrogans hos vårdpersonalen. En person som lider av en kronisk sjukdom blir ofta expert på sin egen sjukdom. Det är patienten som känner sig egen kropp bäst och kan förmedla känslor på bästa sätt. Ibland glöms det bort inom vården att det finns en person bakom sjukdomen, och bland injektioner och kostrådgivning finns det en person som tänker och känner. Bekräftande omvårdnad av Gustafsson (1997) syftar till att bevara och befrämja patientens livskompetens. Det tillhör sjuksköterskans kunskaper att kunna möta en person och behandla en person som en människa och inte som en sjukdom. I studien Thorne et al (2000) berättar en man om sin kroniska sjukdom och hur den har lett till att han lärt känna sin kropp väl. När sjuksköterskan ignorerar mannens önskemål om sin vård, bygger sjuksköterskan upp en barriär av misstro som i sin tur leder till att patienten står utanför och ser på medan man bestämmer över hans huvud. I artikeln av Callaghan & Williams (1994) fann vi att patienter med diabetes var missnöjda med hur de blev bemötta inom allmänvården. De ansåg att sjuksköterskorna hade bristande kunskaper om diabetes. Det finns dock inget kunskapstest tillgängligt, men enligt de nationella riktlinjerna handlar omvårdnad om att hjälpa någon att förbättra hälsa, behålla och återställa friskhet samt förebygga sjukdom och ohälsa. Om man inte kan bemöta en patient på rätt sätt i sin omvårdnad, och

22

patienterna säger att man inte lyssnar på deras önskemål, tyder detta på avsaknad av tillfredsställande kunskaper. Om en sjuksköterska inte är insatt i hur det är att leva med diabetes, är det lätt att man inte möter patienten på rätt sätt och ser eventuella behov. Både artikeln av Drass et al (1989) och den svenska studien av Carlson & Stattin (1997) visar att sjuksköterskor inte hade lika mycket kunskaper om diabetes som de själva trodde. I den svenska studien var det 37 sjuksköterskor som besvarade enkäten. Av dessa var det 34 stycken som tog sin sjuksköterskeexamen för mer än 10 år sedan. Endast 17 av dessa sjuksköterskor hade gått någon form av fortbildning. Enligt kriterierna låg 43 % av sjuksköterskornas patienter på ett oacceptabelt HbA1c värde medan sjuksköterskorna själv trodde att 77 % av patienterna låg på ett bra HbA1c värde. I studien gjord av Drass et al (1989) fick de sjuksköterskor som fortbildat sig inom en sex månaders period ett signifikant bättre resultat på kunskapstestet om diabetes. Artiklarna visar här att det saknas kunskaper som följd av för lite vidareutbildning inom diabetes. För att stärka detta hänvisar vi till studien gjord av McDonald et al (1998) där drygt hälften av sjuksköterskorna ansåg sig ha adekvat utbildning i diabetes. I samma studie framkommer det att 24 % av sjuksköterskorna arbetande inom pediatrik, allergikliniker, ortopedi, onkologi, urologi, obstetrik och gynekologi ansåg att de inte behandlade några patienter med diabetes. Vi anser inte detta rimligt då diabetes representerar en stor patientgrupp. I bakgrunden beskriver vi de komplikationer som kan uppstå till följd av diabetes. Här nämner vi bland annat sexuell dysfunktion och problem med candidos i underlivet. Dessa patienter vårdas inom gynekologi och urologi. Vi har i vår studie funnit två artiklar som jämför allmänvården och specialistvården för diabetes. I Callaghan & Williams (1994) framkommer det att det endast är diabetessjuksköterskan som enligt patienterna besitter tillräckliga kunskaper om diabetes. I denna studie har man inga egentliga bevis för detta påstående, men i studien gjord av Ho et al (1997) har man signifikanta resultat som visar på att diabeteskliniken har bättre kvalitet på sin diabetesvård än den medicinska kliniken. Det är viktigt att man har enhetliga mål inom vården och att man möter patienter med diabetes lika bra inom både specialistvården och allmänvården. Riktlinjerna för diabetesvård i Sverige etablerades 1996 och i våran artikelgranskning kan vi se en röd tråd av en förbättring sedan införandet av dessa riktlinjer i Sverige. Vi stöder detta resultat om att riktlinjer ger en högre vårdkvalitet även från studien gjord av Marshall et al ( 2000). Denna kvantitativa studie redovisar signifikanta resultat som visar på att kvaliteten på vården, även utanför Sverige, ökar med användning av riktlinjer. Riktlinjerna fodrar kompetent personal som besitter adekvata kunskaper för att uppnå de satta målen. Vi stödjer vårat påstående om att riktlinjer ger en högre vårdkvalitet genom en studie gjord av Marshall et al (2000). Denna kvantitativa studie redovisar signifikanta resultat som visar på att kvaliteten på vården ökar med användning av riktlinjer. Vidare har kvaliteten av diabetesvården i Sverige undersökts i en

23

studie gjord av Gudbjörnsdottir et al (2003), där HbA1c nivåer har studerats mellan 1996 och 1999. Det visade sig att HbA1c nivåerna var på nedgång från år 1996. Från det att riktlinjer infördes 1996 kan vi se en förbättring av diabetesvården. Lägre HbA1c nivåer tyder på en positiv utveckling. Trenden visar på att riktlinjer håller kunskap vid liv och förbättrar vården. För att en sjuksköterska ska kunna bedriva god omvårdnad av en patient, behövs det enligt Almås (2002) kunskaper om diabetes patienter, både på det fysiska och psykiska planet. Detta är också målet inom riktlinjerna för vård av diabetes. I studien av Callaghan & Williams (1994) berättar 11 deltagare om sin oro när de hamnar på sjukhus. Det är ett vanligt fenomen att patienter med diabetes känner att de måste ta fullt ansvar för sin diabetesvård vid sjukhusinläggning. Som sjuksköterska är det viktigt att ta hänsyn till denna oro och skapa förtroende mellan sig själv och patienten. I situationen skulle SAUK- modellen för bekräftande omvårdnad kunna tillämpas. Sjuksköterskan skulle kunna sätta upp målet och skapa förtroende hos patienten genom att visa sina kunskaper om diabetes. I artikeln framgår det inte om sjuksköterskan verkligen besitter några kunskaper om diabetes. Men om hon/han inte gör det kunde SAUK- modellen ligga till grund för ökade kunskapsmål. När kunskaper väl kan förmedlas av sjuksköterskan, växer tilliten hos patienten. Sjuksköterskan har då uppnått bekräftelse och patienten slipper känna oro. Förslag till fortsatt forskning Då ett tillfredställande svar på våra frågeställningar ej gick att få genom en litteraturstudie, föreslås istället att det görs en empirisk studie. Ett kunskapstest om diabetes borde göras av samtliga sjuksköterskor inom allmänvården. Detta skulle kunna ligga till grund för om fortbildning inom diabetes behövs eller inte. Det vore spännande att forska om hur riktlinjerna följs av sjuksköterskor inom diabetesvården och hur omvårdnadsforskning används i praktiken. SLUTSATS Vi har i vår studie undersökt sjuksköterskors kunskaper om diabetes typ 1 och vad de bör kunna för att utföra en god omvårdnad. Vi känner dock att vi har fått otillräckliga svar på våra frågeställningar, men våra artiklar indikerar ändå på att det finns kunskapsbrister och brister i omvårdnad av patienter med diabetes i allmänvården. Det står klart att det behövs fortbildning efter avslutad sjuksköterskeutbildning och att riktlinjer är ett bra redskap för att hålla kunskaper vid liv. För att bedriva god omvårdnad måste omvårdnadsmodeller inte bara inhämtas som kunskaper genom teori, utan även omsättas i praktiken. SAUK- modellen för målinriktad handling är ett bra redskap för all vårdpersonal. Den kan om den används på rätt sätt få en vårdgivare att inse sina egna brister och att sätta upp mål för egen utveckling och på så sätt skapa en god omvårdnad för patienter.

24

Som sjuksköterskestudenter anser vi att de medicinska aspekter vi har tagit med i bakgrunden är det minimum en allmänsjuksköterska bör kunna om diabetes och dess omvårdnad.

25

REFERENSER Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber Callaghan, D & Williams, A (1994) Living with diabetes: issues for nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 20, 132-139. Carlson, A & Stattin, N S (1997) Omvårdnads kvalitet i kommunal diabetesvård. Socialmedicinsk Tidskrift, nr 6-7, 309-316. Drass, J A et al (1989) Perceived and actual level of knowledge of Diabetes Mellitus Among Nurses. Diabetes Care, 12(5), 351-356. Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinska Sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. FOU (2003) Diabetes i Skåne – ett forskningsperspektiv. Lund. Gudbjörnsdottir, S et al (2003) The National Diabetes Register in Sweden. Diabetes Care, 26(4), 1270-1276. Gustafsson, B (1997) Bekräftande omvårdnad Lund: Studentlitteratur. Ho, M et al (1997) Is the Quality of Diabetes Care Better in a Diabetic Clinic or in a General Medicine Clinic. Diabetes Care, 20(4), 472-475. Marshall, H et al (2000) Quality of Diabetes Care in Community Health Centers. American Journal of Public Health, 90(3), 431-434. McDonald, P E et al (1999) Nurses´ Perceptions: Issues that arise in caring for patients with diabetes. Journal of Advanced Nursing, 30(2), 425-430. Polit, D F et al (2001) Essentials of Nursing Research. Methods, Appraisal and Utilization. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott. Socialstyrelsen (www.sos.se> sök, nationella riktlinjer> nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus), 2004-03-05 Stoltz, P & Willman, A (2001) Evidensbaserad litteratursökning. Lund: Studentlitteratur. Thorne, S E et al (2000) Attitudes toward patient expertise in chronic illness. International Journal of Nursing Studies, 37, 303-311.

26

Bilaga 1 Tidskrifter Mesh-termer Advances in Nursing Science American Association of Diabetes Educator British Journal of Nursing Diabetes Research and Clinical Practice Diabetes Medicine European Journal of Public Health International Journal of Nursing Practice International Journal of Nursing Studies Journal of Advanced Nursing Journal of Clinical Nursing Journal of Nursing Care Quality Journal of Nursing Management Journal of Nursing Scholarship Journal of Nursing Staff Development Scandinavian Journal of Caring Science The Journal of American Medical Association

Diabetes Diabetes Type 1 Diabetes Mellitus Insulin-Dependent-Diabetes Knowledge Nursing-Knowledge Primary-care Specialist-care Diabetes-care Nursing Complications Quality-of –care Attitudes Cronic Illness Shared-care Guidelines Health –are Diabetic Diabetic-Medicine Sweden Nursing-Staff Care Relationship ( AND , OR och NOT är använda) Advanced Search ( Fraser) Nursing Knowledge in Primary Care Quality of care Diabetes in Primary Care Quality in Primary care Knowledge About Diabetes

27