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"La lutte contre la malnutrition : succès et défis"
Dr. André Briend andre.briend@gmail.com
Malnutrition de l’enfant : définie par des critères anthropométriques
Comparaison du poids et de la taille avec des normes de croissance
Norme poids-taille le plus souvent utilisée dans l’urgence
Malnutrition aigüe quand poids/taille < -2 écarts-types
Différentes formes de malnutrition
Poids rapporté à l’âge: insuffisance pondérale
Poids rapporté à la taille: malnutrition aiguë (maigreur)
Taille rapportée à l’âge: malnutritoin chronique (retard statural)
Limite de la définition de la malnutrition basée sur l’anthropométrie
Basée sur le franchissement de seuils conventionnels
Certaines carences ne sont pas associées à des déficits anthropométriques (fer, vitamine A …)
Autre notion : personnes souffrant de la faim (FAO)
Estimation basée sur des statistiques agricoles avec estimation des kcal/personne/j
Malnutrition aiguë sévère, malnutrition chronique, faim dans le monde
• MAG (P-T <-2): 56 000 000
• Malnutrition chronique (TA < -2): 177 000 000
• Nombre de personnes souffrant de la faim (FAO): 1 000 000 000
Malnutrition aiguë sévère (MAS)
Définition
• Périmètre brachial < 115 mm (enfants de 6-59 mo) (MUAC)
• Ou indice poids-taille < -3 z
• Ou oedèmes bilateraux
Les deux formes de MAS
Marasme Kwashiorkor
Pourquoi faut il traiter rapidement les enfants ayant une MAS ?
Haut risque de décès
MUAC = mid-upper arm circumference
Combien d’enfants ont une MAS à travers le monde ?
• On ne sait pas vraiment
• Les enquêtes de prévalence OMS indiquent 20 000 000; grosse marge d’erreur
• Incidence (nombre de cas par an) sans doute plus élevée.
Progrès continus depuis les années 50 suite au travail d’unités pilotes (Jamaique, Prof J Waterlow, Prof Mike Golden, Prof Alan Jackson et ailleurs)
Enfants alimentés par des mélanges lactés (lait écrémé en poudre, huile, sucre) + vitamines et minéraux
Progrès dans la prise en charge clinique de la MAS
Jackson A, International Congress Nutrition, Vienna, 2001
Les nouveaux modes de traitement mis en place dans de grands centres de nutrition thérapeutique
Repas préparés par du personnel formé à mélanger lait, huile et sucre
Minéraux et vitamines donnés à chaque enfant comme un médicament
Milliers d’enfants traités de cette façon en urgence
Années 70-80
Minéraux et vitamines ajoutés au lait lors de la préparation industrielle
Simplification du traitement, réduction du risque d’erreurs
Standardisation des protocoles de traitement (OMS; Pr Golden)
Années 90 : introduction de sachets de lait F-100 prêts à l’emploi
Très efficace, mais ne peut pas être utilisé à domicile :
• Dangereux si préparé avec une eau polluée
• Risque d’utilisation pour remplacer l’allaitement
• Les enfants doivent être traités dans des centres spécialisés
• Seul un petit nombre d’enfants est traité
Problèmes associés à l’utilisation du lait F-100
Solution : utiliser un aliment sec plutôt qu’un aliment liquide
(Henry F et al, 1990)
1996
Discussions avec Michel Lescanne, Directeur de Nutriset, principal producteur de F-100
Nombreuses tentatives infructueuses de mise au point d’aliments solides : crêpes, beignets, barres, biscuits…
Comparaison de la composition nutritionnelle d’une pâte à tartiner avec celle du F-100
Solution :
Remplacer une partie du lait écrémé dans la recette du F-100 par de la pâte d’arachide
“PLUMPY NUT”
Aliment thérapeutique prêt à l’emploi (ATPE)
Différence entre une poudre et une pâte
Graisse entourée par des molécules hydrosolubles(laits infantiles, F100)
Graisse entourant les molécules hydrosolubles(ATPE)
Les 2 formes sont possibles si graisses >~ 33%
4
5
6
7
8
9
10
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Time (hours)
log
UF
C
Liquid
F100
Spread
Un pâte ne contient pas d’eau et les bactéries ne peuvent pas s’y multiplier
0
5
10
15
20
25
30
35
We
igh
t g
ain
(g
/kg
/da
y)
F100 RUTF
Gain de poids supérieur avec l’ATEP comparé au F-100Diop et al., Am J Clin Nutr 2003
Initialement, grande résistance pour l’utilisation des ATPE
Pionniers dans l’utilisation des ATPE et la conduite d’étude montrant leur efficacité
Mark Manary
Steve Collins
Août 2001
80-90% des enfants non hospitalisés
Ceux qui sont admis restent moins longtemps
Prise en charge de plus en plus précoce décentralisée et efficace
Multiplication par 10 ou 20 du nombre d’enfants qui peuvent être traités
Conséquences immédiates de la prise en charge à domicile
Intérêt des donateurs alors qu’ils n’étaient pas vraiment intéressés auparavant
L’OMS conseille d’inclure la MAS dans la liste des maladies à déclaration obligatoire en Afrique
Intégration de la lutte contre la MAS dans les programmes nationaux
Conséquences à plus long terme de l’évolution du traitement de la MAS
Evolution de la prise en charge de la MAS
Nombre de pays avec programme de prise en charge communautaire
Commandes ATPE UNICEF
Des succès très inégaux :
Au Niger, Malawi et Ethiopie, programmes touchant chacun plusieurs centaines de milliers d’enfants
Quelques centaines traitées en Inde où vivent la moitié des enfants avec MAS
Cependant…
Mieux vaut prévenir que guérir…
Mais pas facile à mettre en oeuvre
Problème de la prévention de la MAS et de la malnutrition chronique
Augmentation de la disponibilité alimentaire : nécessaire, mais pas suffisante
http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf
Il faut des aliments de qualité
Certains nutriments (Zn, Fe) manquent dans les régimes des plus pauvres : acides gras essentiels, iode, fer, vit B12 (nécessaires pour développement optimal du cerveau)
Facteurs antinutritionnels dans aliments d’origine végétale
Aliments de qualité souvent trop chers pour les plus pauvres
Tajikistan, 2005
Aliments d’origine animale et croissance
Croissance d’enfants hollandais ne recevant aucun aliment d’origine animale pour des raisons philosophiques ou religieuses
Dagnelie et al Eur J Clin Nutr 1994; 48 (Suppl. 1): S103-111
Les contraintes économiques ont un effet très fort sur la qualité de l’alimentation. Même en France
La fréquence de l’obésité dans les milieux défavorisés en France et aux USA s’explique en partie par des contraintes économiques
Solutions possibles pour améliorer la situation nutritionnelle des enfants dans les pays pauvres
Introduction d’aliments enrichis à faible coût avec des nutriments d’origine chimique
- farines- produits lipidiques enrichis - poudres
En cours d’évaluation; domaine de recherches très actif
Les aliments enrichis ont été nécessaires en Europe et aux USA pour éliminer les dernières grandes carences (fer chez l’enfant, iode)
Autre piste : les OGMs
OGM ni un danger sur le plan nutritionnel, ni une approche miracle
Exemple classique :riz enrichi en carotène
Avantage peu clair comparé à la fortification (huile, sucre, condiments, faux grains de riz…)
Solution à moyen terme
Introduction de programmes sociaux subventionnant les plus pauvres
Réduction de la malnutrition au Brésil depuis 1974
La croissance économique ne suffit pas
Malnutrition persistante en Inde malgré une croissance économique spectaculaire
Nécessité de réduire les inégalités sociales ou d’avoir au moins des filets de sécurité qui marchent pour les plus pauvres
Conclusions
• Des progrès substantiels pour lutter contre la MAS, mais beaucoup reste à faire
• Importance des programmes de recherche pour mettre au point des aliments enrichis à faible coût pouvant remplacer les aliments d’origine animale chez l’enfant
• Importance des programmes sociaux pour prévenir la malnutrition
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