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La pediatria extraospedaliera: il il punto di vista della Medicina di Famiglia Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Past President SIP Liguria Vice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL) Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Liguria - PowerPoint PPT Presentation
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La pediatria extraospedaliera: il il punto di vista della Medicina di Famiglia
Dott. Alberto FerrandoPediatra di famigliaPast President SIP LiguriaVice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL)Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della LiguriaVicepresidente Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Genova
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DICOTOMIA
Atteggiamento orientato alla
malattia
Atteggiamento orientato al
Paziente
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Platone
• Due specie di quelli che si chiamano medici:– I Medici degli schiavi– I Medici degli uomini liberi
I PRIMI CURANO SENZA DARE SPIEGAZIONI MENTRE I SECONDI
INFORMANO IL MALATO.
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Ruolo e uso del pediatra•Pediatria “passiva” (ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del singolo, della società e della burocrazia)
•Pediatria “intercettiva” (miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento scolastico ecc.)
•Pediatria “attiva” (massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio. L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con la scuola)
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Misurare ciò che è Misurabile e rendere
Misurabile ciò che non lo è
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1) Manichino2) Saturimetro3) Sonde4) Boel Test5) Spirometro6) Stick urine7) Prick test8) Immunocap9) PCR semiq.10) Strept test11) Urocoltura12) Palmare13) Otosc pneum14) Sfingmo15) Gibbometro16) Orchidometro
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17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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-Confermare o meno un sospetto clinico
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
-Aiutare nella diagnostica differenziale-Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali)-Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica
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Art. 33 - Informazione al cittadino -Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta………….
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA16 DICEMBRE 2006
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Invito a recarsi dal pediatra1. Sempre se il bambino ha meno di 1 anno
(indicazione categorica sotto i 3 mesi di età)
2. Se non si ottengono miglioramenti in alcuni giorni nei bambini di oltre 1-2 anni
3. Se c'è affanno e difficoltà respiratoria o dolore toracico
4. Se si sospettano situazioni di disagio sociale o se la famiglia non appare “affidabile”
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http://www.webmm.ahrq.gov/
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Submitters of selected cases will receive $300, paid anonymously through PayPal. Please click here for more information on
selection criteria and honorarium. When a case is selected, the editors invite an expert author to write a commentary
based on the case
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Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione dell'appetito. Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via orale.
Il medico somministra la prima dose al bambino, in ambulatorio, e illustra passo-a-passo come somministrare il farmaco tramite siringa.
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A domicilio il padre somministra la dose successiva senza togliere il cappuccio della siringa.
Il bambino presenta improvvisamente difficoltà respiratoria e collasso.
Il servizio di medicina di emergenza rapidamente intervenuto intuba il b. e lo trasporta in ospedale.
Nonostante l’intubazione, non si riesce a ventilare adeguatamente
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Il bambino viene trasportato in sala operatoria broncoscopia. Viene rimosso il cappuccio della siringa depositato in trachea. Il giorno successivo morte cerebrale.
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Questo è un tragico caso di “malinteso” di istruzioni per quanto riguarda la somministrazione di farmaci. Il caso solleva tre domande.
1)“Malinteso” delle istruzioni sulla somministrazione dei farmaci
2)Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto?
3)Il sistema sanitario può essere re-ingegnerizzata per ridurre l'incidenza di eventi di questo tipo?
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occorre fare molta attenzione occorre fare molta attenzione perché non tutto quello che viene perché non tutto quello che viene comunicato arriva al ricevente.comunicato arriva al ricevente. Anzi, di solito:
Si pensa di avere detto 100
in realtà si dice 80
il ricevente sente 50 (a causa dei disturbi dell'ambiente)
capisce 30
ricorda 20
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RICORDARSI SEMPRE CHE SI STA PARLANCO
CONCON UNA PERSONA E NON A A UNA PERSONA
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La possibilità di dare una buona prima impressione
NON SI PRESENTA UNA SECONDA VOLTA
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LA COMUNICAZIONE
La comunicazione è lo strumento
principale di relazione che l’uomo
ha a disposizione per creare e
mantenere l’interazione con i suoi
similiQuadrio, Venini, 1997
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Gorgia da Lentini (400 a.C.)“In medicina la parola può abolire il dolore, instillare la gioia, esaltare la pietà”
Balint (1960)“Il medico stesso è un farmaco per il proprio paziente”
Consolare sempreAlleviare il
dolore spesso
La comunicazione in medicina
Guarire ……..qualche volta
Il medicopuò
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SAPER OSSERVARE
e saper
ascoltare
APRITE GLI OCCHI E OSSERVATE CON ATTENZIONE.
USATE, METAFORICAMENTE, I 5 SENSI E, IN PARTICOLARE,
RICORDATE CHE:
CI PERMETTE DI UTILIZZARE GLI STRUMENTI FONDAMENTALI DELLA DINAMICA RELAZIONALE.
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•RIEPILOGANDO, I SEGNALI DEL CORPO SONO:
•
•
IL PARAVERBALE, CIOE’ I SEGNALI DELLA VOCE (VOCE ACUTA, PARLARE
VELOCEMENTE, ECC.)
LA MIMICA, CIOE’ I SEGNALI DEL VISO (SORRISO, SOPRACCIGLIE AGGROTTATE, ECC.)
LA POSTURA, CIOE’ I SEGNALI DEL BUSTO, DELLE GAMBE E DEI PIEDI (ACCAVALLARE LE GAMBE, BUSTO PROTESO IN AVANTI, ECC.)
LA GESTUALITA’, CIOE’ I SEGNALI DELLE BRACCIA E DELLE MANI (GRATTARSI, STARE A BRCCIA CONSERTE, ECC.)
LA PROSSEMICA, DISTANZA DALL’ INTERLOCUTORE
I SEGNALI SOCIALI, COME L’ ABBIGLIAMENTO, LA COSMESI
LA PELLE, IL SUO CALORE, LA FREDDEZZA O LA RUVIDEZZA
I SEGNALI AUTOMATICI, COME L’ ARROSSIRE, IL SOSPIRARE, IL SUDARE, LA DILATAZIONE DELLA PUPILLA
PIU’ NE RACCOGLIAMO (COLLEGANDOLI) NELLA RELAZIONE, PIU’ AFFIDABILITA’ INTERPRETATIVA AVREMO
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Non c’è nulla di più nobile che riuscire a catturare l’attenzione delle persone con la parola, indirizzare le loro opinioni, distoglierle da ciò che riteniamo sbagliato e condurle verso ciò che apprezziamo
Marcus Tullius Cicero 3 gennaio 106 AC- 7 dicembre 43 ACTratte da “De Oratore”, “De Inventione”, “Orator”, “Brutus”
Parlare e comunicare: Linguaggio e comportamento
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Requisiti per la comunicazione:-Conoscenza di quanto si parla-Selezione dei termini da usare-Conoscenza e comprensione di colui, coloro, a cui si parla-Gradevolezza e acume-Buona formazione culturale-Prontezza e capacità di sintesi nel rispondere
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Requisiti per la comunicazione:CAPACITA’ COMUNICATIVA:-Movimenti del corpo-Gesti-Espressione del volto-Controllo e modulazione della voce
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Rapporto medico - pazienteRecuperare gliaspetti umani e
comunicativi
Personalizzare
le cure
Pazienza Ascoltoumiltà
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Non-aderenza: le dimensioni del problema
Pazienti con una patologia cronica sintomatica
Pazienti che necessitano di una trattamentoper un problema acuto
Pazienti con una patologia cronica asintomatica
20%
50%
70%
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sorridere guardare negli occhidire qualcosa di non correlato alla malattia
Costruire una relazione terapeutica con il paziente
Come?
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Atteggiamento mentale
Ascoltare, prima di dire o fareNon convincerci troppo presto di aver capito tuttoNon dare nulla per scontatoNon contrapporsiNon dare giudizi di valoreEssere disposti a credere che quello che ilpz. ci dice abbia un senso
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Quali sono le situazioni potenzialmente più difficili?
Pazienti che non accettano, non si fidanoPazienti che reagiscono in modo emotivoFamigliari aggressivi, polemiciPazienti che non capisconoFamiliari ansiosi
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Che cosa si può fare a livello relazionale?
MinacceColpevolizzazione
DemoralizzazioneEvitamentoIncapacità e incontrollabilitàDiminuzione dell’autostimaAumento dell’ansia
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Che cosa non fare a livello relazionale
Essere freddi, distaccati
Essere o sembrare molto impegnati
Setting caotico
Usare un gergo medico
Domande chiuse
Interrompere il paziente
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Che cosa non fare a livello relazionaleIgnorare le domande del paziente
Non permettere al pz di raccontare il suo problema
Non considerare aspettative e preoccupazioni
Attenzione alla malattia e non al paziente
Feedback
Atteggiamento ostile, sospettoso
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Che cosa non fare a livello relazionale
Atteggiamento a bassa empatia e ad alto potere
Fornire poco supporto
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Inoltre…..Saper ascoltare
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L’ascolto
La capacità di ascolto è indispensabile perché la comunicazione sia tale: si manifesta
nella reattività di posture, gesti, atteggiamenti
nell’evitare di interrompere nel riassumere ogni tanto con altre parole
ciò che l’interlocutore sta dicendo.
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I livelli di ascolto
• Ignorare• Fingere di ascoltare• Ascoltare a tratti• Sentire le parole• Porre attenzione• Ascoltare empaticamente
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Pediatra e farmacista: confronto, collaborazione e comunicazione ?
1)Comunicazione con i cittadini2)Comunicazione tra professionisti3)Educazione sanitaria4)Farmacosorveglianza e
farmacocultura5)Formazione 6)Appropriatezza
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SCHEMA CONSUETO PER LA SOLUZIONE DI QUALSIASI PROBLEMA (GENOA popular school of maneggiament modificato da Trieste popular school of maneggiament )
U VA BEN??SI NO
Nun tucca TI LE TUCCOU? SITE UN BELINUN!
U SAQUALCUN?
NO
SI
TE FREGOU
NUN TI GHE NESSUN
PRUBLEMMA
TI PO DA A CULPA A UN
ATRU?
NO SI
NO
U PO’ DA DE PRUBLEMMI?
NO
CUNTINUA CUSCI’
SI
r. cian, 2006
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Pediatra e farmacista: confronto, collaborazione e comunicazione ?
1)Comunicazione con i cittadini2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria4)Farmacosorveglianza e
farmacocultura5)Formazione 6)Appropriatezza
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Educazione sanitaria•Uso appropriato dei farmaci•Stili di vita•Prevenzione farmacologica•Prevenzione ambientale
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Il 30% delle infezioni ospedaliere sono prevenibili con un adeguato lavaggio delle mani
135-200.000 infezioni e 1350-2100 decessi in meno
M.L. Moro, Convegno sulle Infezioni ospedaliere, Bergamo 24-25 Novembre 2000
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Le caratteristiche epidemiologiche si possono riassumere nelle cosiddette 5 “F” degli anglosassoni:
Trasmissione indiretta
Malattie a sorgente umana
• faeces (feci)
• fingers (dita)
• foods (alimenti)
• flies (mosche)
• fomites (vari materiali, suppellettili)
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Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi:– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni– due problemi di salute emergenti:
•asma• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale
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Pediatra e farmacista: confronto, collaborazione e comunicazione ?
1)Comunicazione con i cittadini2)Comunicazione tra professionisti3)Educazione sanitaria
4)Formazione 5)Farmacosorveglianza e
farmacocultura6)Appropriatezza
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Per informare ed educare un paziente è indispensabile una adeguata preparazione aggiornamento e formazione e una conoscenza della medicina basata sulle prove (EBM: Evidence Based Medicine)
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EBMapproccio alla pratica clinica dove
le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra:
1.esperienza del medico 2.utilizzo conscienzioso, esplicito
e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili
3.caratteristiche del paziente
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Le definizioni di SackettL’EBM è:• L’ integrazione delle
migliori prove di efficacia clinica
• con la esperienza e l’abilità del medico
• ed i valori del Paziente
L’EBM è:• L’uso cosciente,
esplicito e giudizioso delle migliori evidenze (cioè prove di efficacia) biomediche al momento disponibili, al fine di prendere le decisioni per l'assistenza del singolo Paziente
D.Sackett et al. Evidence- Based Medicine. How to Practice and Teach EBM, Churcill Livingstone 2000
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EticaPaziente
Esperienzaclinica
Evidenza scientifica
SOCIETA’
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Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento:
a) se il risultato è positivo
b) se il risultato è negativo.
Se nei due casi l'atteggiamento
previsto è identico, l'esame non va richiestoArchibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina, prima edizione 1972
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Il test di Cochrane• Perché sto richiedendo questo esame?• Perché faccio questa terapia?• Cosa mi aspetto dall’esito?• Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio?• Il risultato orienterà in maniera determinante la
mia diagnosi?• La decisione terapeutica verrà influenzata
dall’esito dell’esame?• Modificherà la prognosi?• L’esame che propongo sarà comunque utile per il
paziente?• Effetti Collaterali?
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Definizione dei livelli di prova e della forza delle raccomandazioni: Livelli di provaI. Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.II. Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.III. Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.IV. Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.V. Prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo.VI. Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida consensus conference,o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida.
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Forza delle raccomandazioniA. L'esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità,anche se non necessariamente di tipo I o II.B. Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata,ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.C. Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l'intervento.D. L'esecuzione della procedura non è raccomandata.E. Si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura.
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The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004
BRONCHITEGli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire
più rapidamente, ma possono causare effetti avversi
Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics
recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce adverse effects, such as nausea and vomiting.
The Cochrane CollaborationCochrane Reviews
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MAL DI GOLAThe Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006
Antibiotics are of limited use for most people with sore throats
Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them.
This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this
complication is common.
The Cochrane CollaborationCochrane Reviews
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RINITE MUCOPURULENTA/RINOSINUSITE
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: August 19. 2002
Antibiotics can sometimes stop persistent runny noses in children, but there is no evidence of long term benefit
Runny noses (rhinosinusitis) are very common in children. The runny nose is a symptom of inflamed membranes in the upper air passages and is usually caused by infection or
allergy. Most episodes occur as part of the common cold and usually children have begun to improve within 10 days of onset, although in a few children the runny nose is persistent. This review of trials found that 10 days of antibiotics can sometimes stop
persistent runny noses. However, there is not enough evidence of any long term benefit, and adverse effects from antibiotics are common.
The Cochrane CollaborationCochrane Reviews
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bronchioliteThe Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: November 03. 2006
Bronchiolitis is a common, potentially serious lung infection common in babies:
antibiotics are no better than placebo at reducing the length of illness of bronchiolitis.
Most cases are thought to be caused by a virus called Respiratory Syncytial Virus (RSV). It is the most common reason for hospitalisation in babies under the age of six
months. Despite its viral cause, antibiotics are prescribed in 34 to 99% of cases. Antibiotics need to be used cautiously owing to potential for side effects, cost to the
patient and the community and increasing bacterial resistance to antibiotics.
The Cochrane CollaborationCochrane Reviews
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OTITE MEDIA ACUTAThe Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : November 26. 2003
Antibiotics are not very useful for most children with acute otitis media
Acute otitis media (infection in the middle ear space) is common in children and causes pain and deafness. The review found that antibiotics did not alter pain within the first
day, (when most children were better), only slightly reduced it in the few days following and did not reduce the deafness (that can last several weeks). There was not enough
information to know if antibiotics reduced rare complications. Antibiotics caused unwanted effects such as diarrhoea, stomach pain, and rash, (and may increase
resistance to antibiotics in the community). It is difficult to balance the small benefits against the small harms of antibiotics for most children.
However, they may be necessary in the very young or in severe or prolonged cases.
The Cochrane CollaborationCochrane Reviews
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