LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA …biblioteca.asmn.re.it/allegati/BibliogrLINEAGUIDATRATTAMENTO... · DELLE POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADULTO Ambito

LINEA GUIDA PER IL

TRATTAMENTO EMPIRICO

DELLA POLMONITE DI

ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA

(CAP) NELL’ADULTO

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 2 / 35 DELLE POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADULTO

Il documento è stato redatto dal gruppo di lavoro provinciale costituito da: LUIGI AZZOLINI (MMG - Carpi), GIOVANNI CARRIERI (Medicina Int. - Pavullo), TITO CASONI (Medicina Int. - Mirandola); PAOLO COPPI (Lungo Degenza - Finale Emilia), ROSSANO DALLARI (Pneumologia - Sassuolo coordinatore), GIULIANA FERRARI (MMG - Sassuolo), MAURIZIO FINO (Medicina Int. - Castelfranco E.), FABIO GILIOLI (Medicina Int. - Carpi), ENZO GOTTARDI (Medicina d’Urgenza - Sassuolo), PAOLO GRANDI (Pneumologia - Mirandola), ANNA MARIA MARATA (CeVEAS - ASL Modena), MAURO MARAZZI (MMG - Mirandola), WAINER MAZZI (MMG - Modena), Giuliano Monari (MMG - Pavullo), GRAZIELLA NARDINI (MMG - Vignola), PATRIZIA NERI (Medicina Int. - Osp. Civile di Modena), ANTONIO PEDRAZZI (Medicina Int. - Sassuolo), LUCA RICHELDI (Pneumologia - Policlinico di Modena), NICOLA RIZZI (MMG - Castelfranco E.), LUDOVICO TRIANNI (Medicina I - Osp. Estense Modena), GIULIANO VARINI (Medicina Int. - Vignola)

Modena, 11 Settembre 2003


SOMMARIO AMBITO DELLA LINEA GUIDA ............................................................ 4 Definizione .................................................................................. 4 Eziologia ..................................................................................... 5 Resistenza agli antibiotici dei principali patogeni ............................ 7 CRITERI DI GRAVITÀ E RISCHIO DI COMPLICANZE.................................10 CRITERI DI RICOVERO ....................................................................12 GESTIONE CONSIGLIATA.................................................................15 RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE .................................................23 PRIMO TRATTAMENTO EMPIRICO ......................................................25 FONTI BIBLIOGRAFICHE ..................................................................29 ALLEGATO 1 (DOSI CONSIGLIATE DEI PRINCIPALI ANTIBIOTICI) ...............30


Ambito della Linea Guida

La LG si occupa esclusivamente del primo trattamento empirico della polmonite di origine extraospedaliera nell’adulto, non affronta quindi le scelte terapeutiche in caso di fallimento del primo ciclo di terapia.

Le raccomandazioni si riferiscono sia al paziente gestito a domicilio sia al paziente gestito in ospedale.

Non è oggetto di questo documento la terapia della CAP in età pediatrica e nei pazienti affetti da infezione da HIV o da severa neutropenia (< 500 neutrofili/mm3).

La stesura di questo documento è ispirata alle più recenti linee guida prodotte sulla CAP e in particolare: la LG dell’American Thoracic Society (ATS)1, la linea guida della British Thoracic Society (BTS)2.

Definizione

La polmonite è una patologia acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi tipici dell’infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace e/o ad un quadro ascoltatorio toracico compatibile.

Si definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in una casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi*. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però (e soprattutto nel paziente anziano) sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, cefalea, confusione mentale, talora anche in assenza di febbre. *Il paziente degente presso una casa di riposo o simili da più di 14 giorni presenta dal punto di vista eziologico e delle resistenze agli antibiotici caratteristiche intermedie fra il paziente ricoverato in ospedale e il paziente che vive presso la propria abitazione. Si dovrà quindi tenere conto di ciò nella scelta della terapia empirica.


Eziologia

Sia per i pazienti trattati a domicilio sia per i pazienti ricoverati l’agente eziologico più frequente è lo Streptococcus pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più rilevante da un punto di vista clinico.

Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono: l’Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus , la Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l’Enterobacter, l’Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa.

Fra gli agenti eziologici atipici i microrganismi a localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il Mycoplasma pneumoniae, la Legionella pneumophila e la Chlamydia specieae.

Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull’eziologia della CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% dei pazienti studiati).

Non esiste, ad oggi, la dimostrazione di una relazione diretta fra sintomatologia, segni clinici, rilievi radiologici ed eziologia della polmonite. Il sospetto eziologico deriverà, ancora una volta, da una valutazione clinica globale. Poiché alcune condizioni cliniche predispongono più di altre a specifiche eziologie è consigliabile tener conto di ciò nella definizione del sospetto eziologico (vedi tab. 1).


Tabella 1 - I principali patogeni in funzione della condizione clinica predisponente. (da LG ATS modificata)

Condizione clinica/epidemiologica

Probabili patogeni

BPCO-tabagismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, Legionella pneumophila

Epidemia influenzale Virus influenzale, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Sospetto di polmonite da aspirazione, scarsa igiene orale

Anaerobi

Alcolismo Anaerobi, bacilli Gram negativi (es. Klebsiella pneumoniae)

Recente trattamento con antibiotici

Streptococcus pneumoniae resistente a penicilline e/o macrolidi, Pseudomonas aeruginosa

Pregressa splenectomia Streptococcus pneumoniae

Patologia polmonare severa (bronchiectasie, fibrosi cistica, ecc.)

Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, Staphylococcus aureus

Tossicodipendenza Staphylococcus aureus, anaerobi, (Mycobacterium tuberculosis)* (Pneumocystis carinii)*

Residenza in casa di riposo o RSA

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus bacilli Gram negativi (es. Haemophilus influenzae), anaerobi, Chlamydia pneumoniae , (Mycobacterium tuberculosis)*

* patogeni confondenti


Resistenza agli antibiotici dei principali patogeni

I dati della letteratura internazionale su tale capitolo sono molto numerosi e con differenze molto marcate tra Europa e Nord America; dall’analisi dei dati i principali problemi emersi sono i seguenti:

• le resistenze alla penicillina G dello Streptococcus pneumoniae.

• Tale fenomeno ha forte rilevanza negli Stati Uniti e in alcuni paesi europei quali la Spagna e la Francia.

• le resistenze ai macrolidi dello Streptococcus pneumoniae.

• Tale fenomeno ha forte rilevanza in Italia dove è diffuso anche fra i pneumococchi sensibili alla penicillina, mentre in altre realtà (ad es. il Nord America) è diffuso principalmente fra i Pneumococchi penicillino-resistenti.

• la produzione di beta lattamasi da parte dell’Haemophilus influenzae.

• I dati pubblicati dall’ Osservatorio Epidemiologico Italiano3 per il monitoraggio delle resistenze agli antibiotici nei patogeni respiratori di origine extraospedaliera nel periodo 1997-1999 (Tab.2) evidenziano che:

o la percentuale di pneumococchi altamente resistenti alla Penicillina (MIC > 2 µg/ml) è inferiore al 4% [dato molto inferiore rispetto ad alcuni paesi Europei come la Francia e la Spagna (> 30%) e agli Stati Uniti (24% con un massimo del 35% nel Tennessee)]1 ;

o la percentuale di pneumococchi resistenti all’eritromicina, ma sensibili alla Penicillina, è invece molto elevata (attorno al 21%). Tale dato è molto superiore rispetto ad altre realtà come gli Stati Uniti, dove la percentuale di resistenza ai macrolidi è elevata solo fra i pneumococchi altamente resistenti alla penicillina (fino al 60%)1;

o la percentuale di pneumococchi resistenti alle tetracicline è circa del 30%;


o la percentuale di Haemophilus influenzae produttori di beta lattamasi nel 1999 nella regione Emilia Romagna è stata tra il 3% ed il 5%; nelle varie regioni italiane la percentuale media è stata del 15%, tale percentuale aumenta se si considera solo la popolazione adulta, si è inoltre assistito ad un aumento della percentuale di produttori di beta lattamasi dal 1997 al 1999.


Tabella 2 - Osservatorio Epidemiologico Italiano3 sulla eziologia delle polmoniti di origine extraospedaliera: dati riassuntivi di tre anni di osservazione

anni Streptococcus pneumoniae

1997 1998 1999

n. di ceppi saggiati 884 820 913

% di ceppi resistenti

Penicillina G: basso livello di R 10 9 6

Penicillina G: alto livello di R 4 4 4

Penicillina G: Totale Resistenze

14 13 10

Macrolidi 29 31 25

Cotrimoxazolo 27 31 30

Tetraciclina 31 32 27

Haemophilus influenzae

n. di ceppi saggiati

715 610 750

% di ceppi resistenti

Azitromicina 1 3 2

Claritromicina 10 20 19

% di ceppi

Produttori di β lattamasi

5 12 16


Criteri di gravità e rischio di complicanze

Uno dei problemi clinici più importanti per il medico, di fronte al paziente con una diagnosi sospetta o certa di polmonite , è valutare la gravità del quadro clinico ed il rischio di complicanze. Da tale valutazione discenderanno infatti:

§ la scelta di ricoverare il paziente (nel caso del medico di medicina generale o del medico di pronto soccorso);

§ la scelta di trasferire il paziente in un reparto di cure intensive (nel caso del medico di un reparto ospedaliero o del medico di pronto soccorso).

Molti sono gli studi che hanno cercato di portare un contributo a tale fondamentale problema clinico. La linea guida ATS propone una serie di criteri di gravità che possono essere considerati il riassunto più completo ed aggiornato dei fattori di rischio ad oggi disponibili (Tabella 3).


Tabella 3 Fattori di rischio di mortalità o di decorso complicato (da LG ATS modificata)

1. età > 65 anni

2. patologie associate:

• BPCO, bronchiectasie, neoplasie*, diabete mellito, insufficienza renale*, scompenso cardiaco congestizio*, patologia epatica cronica*, abuso cronico di alcool, malnutrizione o difficoltà ad alimentarsi per os, patologia cerebrovascolare*, pregressa splenectomia, ospedalizzazione nell’anno precedente.

3. presenza di segni clinici:

• frequenza respiratoria >30 respiri/min.*;

• PA diast. < 60 mmHg PA sist. < 90 mm Hg*;

• T < 35 o > 40 °C*;

• confusione mentale o modificato livello di coscienza*;

• evidenza di localizzazioni extrapolmonari.

4. presenza di alterazioni dei seguenti esami:

• G. bianchi < 4.000/mm3 o > 30.000/mm3 o una conta assoluta dei neutrofili < 1.000/mm3;

• PaO2 < 60 mmHg* oppure SaO2 < 90%, PaCO2 > 50 mmHg (in aria ambiente);

• evidenza di alterata funzione renale desumibile dai valori di creatinina e di azoto ureico;

• evidenza radiologica di coinvolgimento di più di un lobo, presenza di cavità, rapida estensione dell’opacità polmonare, presenza di versamento pleurico*;

• ematocrito < 30%* o Hb < 9 g/dl;

• evidenze di sepsi o patologia d’organo quali acidosi metabolica, o coagulopatia;

• pH arterioso < 7,35*.


Qualora presenti, specialmente se multipli, questi fattori dovrebbero indurre a considerare l’ospedalizzazione o a seconda dei casi, un breve ricovero per osservazione di 24 – 48 ore. * l’asterisco indica la presenza di tale sintomo o segno clinico nei criteri dello studio PORT4

Oltre ai criteri clinici, i seguenti elementi possono orientare verso il ricovero ospedaliero:

• Problemi socio-assistenziali o logistici

• Scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari

Criteri di ricovero

Lo studio PORT4, citato dalla maggior parte delle più recenti Linee Guida, ha consentito di elaborare uno score, che considera la maggior parte dei sintomi e segni clinici elencati nella Tabella 3 e che può essere applicato all’arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Applicando lo score (Tabella 4) si possono individuare cinque classi di rischio (lo score è stato costruito valutando come unico esito la mortalità a 30 giorni).

La classe I è costituita dai pazienti a rischio minimo (mortalità a 30 giorni: 0,1%-0,4%); la classe II è costituita da pazienti il cui rischio pur essendo lievemente aumentato (mortalità a 30 giorni: 0,6%-0,7%), rientra comunque in una fascia a basso rischio. Per i pazienti della classe I e II viene quindi raccomandata una gestione a domicilio della polmonite; la presenza di problemi logistico-organizzativi (non compresi nello score) è comunque da tutti riconosciuta come un elemento determinante per proporre il ricovero anche in presenza di un basso rischio di morte.

Per la classe III invece il rischio è più elevato (mortalità a 30 giorni: 0,9%-2,8%): in tale caso il medico dovrà valutare se inviare il paziente in ospedale per un breve periodo di osservazione oppure


se esistono le condizioni cliniche e socio-assistenziali per una gestione domiciliare; la presenza di un maggior rischio è ovviamente da considerare nella scelta del regime terapeutico.

Per le classi IV (mortalità a 30 giorni: 8,2%-9,3%) e V (mortalità a 30 giorni: 27%-31,1%) il ricovero è fortemente consigliato (Tabella 5).

Tale score, comunque, può aiutare il medico nella decisione, ma non sostituirsi al giudizio clinico globale del medico stesso.

Esistono infatti altri metodi per identificare i pazienti a rischio, anche se non sono ad oggi disponibili confronti diretti sulla predittività di ognuno di essi. Deve inoltre essere considerato che la riduzione della mortalità può non essere l’unico obiettivo da perseguire quando si decide per un ricovero.


Tabella 4 Punteggio per definire il rischio di morte a 30 giorni in paziente con polmonite di origine extraospedaliera secondo lo studio PORT

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

PUNTI ASSEGNATI

Fattori demografici Età (anni) Maschio Femmina

Anni

Anni -10 Residente in casa di riposo o casa protetta

+10

Patologia associata Malattia Neoplastica +30 Patologia epatica +20 Scompenso congestizio +10 Patologia cerebro-vascolare +10 Patologia renale +10

Esame obiettivo Stato mentale alterato +20 Frequenza respiratoria ≥ 30/min +20 PA sistolica < 90 mmHg +20 Temperatura < 35 o ≥ 40 °C +15 Frequenza cardiaca ≥ 125 /min +10

Esami di laboratorio o radiologici Ph < 7,35 +30 Azotemia > 65 mg/dl +20 Natriemia < 130 m Eq/L +20 Glicemia > 250 mg/dl +10 Ematocrito< 30% +10 PO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% +10 Versamento pleurico +10

Punteggio <?90: consigliata una gestione a Domicilio

Punteggio >?91: consigliata una gestione in Ospedale


Tabella 5 - STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT

** eventuale ricovero breve

In pratica, gli scenari che si possono verificare sono sostanzialmente due:

1. Il paziente viene sottoposto a prima visita, in ambulatorio o a domicilio, da parte del medico di MG (figura1). Questi, dopo avere posto diagnosi di sospetta CAP, sulla base dei soli elementi clinico-anamnestici mostrati in tabella 3 (punti 1,2,3) e delle valutazioni logistiche e/o socio-assistenziali di cui sopra, può già decidere se ci sono i presupposti per una terapia domiciliare della CAP.

Se il medico di MG decide che in nessun caso sarebbe possibile una terapia domiciliare invia il paziente in ospedale per ricovero.

Se è teoricamente ipotizzabile una terapia domiciliare, ma mancano elementi per classificare il rischio del paziente, il medico invia il paziente al Pronto Soccorso dell’ospedale per una più approfondita valutazione che consiste nell’esecuzione di alcuni esami bioumorali, una emogasanalisi arteriosa ed una radiografia del torace. La corretta attribuzione di un punteggio, come da tabella 4, facilita la

Rischio Classe Punteggio Mortalità a 30 giorni

Gestione consigliata

I 0 – 50 0,1%

II 51 – 70 0,6% A Domicilio

basso

III 71 – 90** 2,8% A Domicilio**

medio IV 91 – 130 8,2%

alto V >130 29,2% In Ospedale


decisione del medico di Pronto Soccorso sulla necessità o meno del ricovero.

2. Il paziente si reca spontaneamente al Pronto Soccorso (figura 2). Qui il medico, che effettua la prima visita, può avvalersi in ogni caso della documentazione radiologica e/o di laboratorio che ritiene più opportuna, utilizzando poi la tabella 4 per attribuire un punteggio ed averne un supporto per valutare l’opportunità del ricovero. Nel fare ciò tiene conto anche degli elementi socio-assistenziali sopra ricordati.

I seguenti diagrammi di flusso mostrano i due percorsi decisionali in caso di paziente visitato in prima istanza dal medico di medicina generale oppure presentatosi direttamente in Pronto Soccorso:


Figura 1 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima visita, in ambulatorio o a domicilio da parte del Medico di Medicina Generale


Figura 2 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima visita in pronto soccorso


Tabella 6 - Criteri per individuare i pazienti con CAP grave e per decidere se attuare un monitoraggio continuo delle condizioni cliniche e cure intensive (da LG ATS modificata)

Criteri minori

(Criteri solitamente utilizzabili

all’ingresso in ospedale)

Criteri maggiori

(Criteri solitamente utilizzabili

nel corso del ricovero)

PaO2/FiO2 < 250 * Necessità di ventilazione meccanica

Polmonite bilaterale/multilobare

Shock settico o necessità di farmaci inotropi per > 4 h

Pa Sistolica < 90 mm Hg

* Corrispondente ad un valore di PaO2 < 50 mmHg in aria ambiente.

E’ consigliabile effettuare una ossimetria o una gasanalisi prima di somministrare O2 con ventimask

Se sono presenti 2 criteri minori o 1 criterio maggiore la polmonite deve essere considerata grave e quindi deve essere valutata l’opportunità di monitorare il paziente e sottoporlo a cure intensive.

Seguendo tale regola la percentuale di falsi positivi (decisione di polmonite grave non vera) è del 22%, la percentuale di falsi negativi (decisione di polmonite non grave non vera) è del 6%.

Ciò garantisce un buon ausilio alla decisione clinica pur ribadendo che la decisione finale dovrà essere presa dal medico considerando globalmente tutti i dati anamnestici, clinici e strumentali.


Tabella 7 - Iter diagnostico: anamnesi, esame obiettivo, esami strumentali ed ematochimici. (derivano dall’analisi delle raccomandazioni diagnostiche presenti nelle LG ATS e BTS discusse dal panel e adattate alla realtà locale)

Eseguire un’anamnesi accurata che consideri: età, abitudini di vita e di lavoro, patologie concomitanti, eventuali allergie ai farmaci, situazione epidemiologica nel periodo in oggetto, stato socioeconomico. Eseguire poi un accurato esame obiettivo.

Paziente gestito a domicilio

Paziente ospedalizzato

Radiografia del torace♠

Di fronte ad un sospetto fondato di polmonite l’esecuzione di un Rx torace, anche se auspicabile, non deve essere considerata indispensabile.

Radiografia del torace♠

Di fronte ad un sospetto fondato di polmonite è raccomandata l’esecuzione di un Rx torace.


Esa

mi m

icro

bio

log

ici

Per

la m

aggi

oran

za d

ei p

azie

nti g

estit

i a d

omic

ilio

non

si r

acco

man

dano

esa

mi

mic

robi

olog

ici.

Esami microbiologici

All’ingresso in ospedale sono raccomandati i seguenti esami:

§ emocoltura (2 prima di iniziare la terapia antibiotica), anche se il paziente è apirettico.

§ Escreatocoltura ± batterioscopico (colorazione Gram ed eventualmente ricerca di alcool-acido resistenti ecc.)

NB nei paz. con diagnosi di polmonite, in particolare in quelli con un quadro clinico grave, sarebbe opportuna l’esecuzione di un batterioscopico dell’escreato quanto prima.

L’esame colturale va richiesto solo se è possibile ottenere un campione adeguato di escreato senza ritardare l’inizio della terapia antibiotica (per l’esecuzione e la conservazione corretta dell’esame microbiologico seguire le raccomandazioni contenute nella LG aziendale sulle modalità di prelievo, conservazione ed invio dei campioni per esami microbiologici prodotta dal Dipartimento di Patologia Clinica nel febb. 2002).

Entrambi gli esami, vista la loro semplicità di esecuzione ed il loro basso costo vengono consigliati nonostante la bassa sensibilità e specificità nel definire la diagnosi etiologica della polmonite

(si ricorda infatti che solo per micobatteri, pneumocistis carini o miceti endemici il riscontro al batteriologico ha un elevato valore predittivo positivo).

§ Nei pazienti in ICU è raccomandato un maggior sforzo al fine di ottenere un campione adeguato per la diagnosi etiologica (eventualmente attraverso l’esecuzione di un broncoaspirato, broncolavaggio o brush bronchiale)

§ L’esecuzione di un unico test sierologico non è utile nella scelta della terapia empirica. In presenza di un preciso sospetto diagnostico la valutazione comparativa di esami eseguiti in tempi successivi può rappresentare un ausilio nella diagnosi e nella terapia. Per tale ragione gli esami sierologici non sono raccomandati routinariamente


Esami ematochimici

L’esecuzione routinaria di esami di laboratorio non è necessaria

Esami ematochimici

All’ingresso in ospedale gli esami raccomandati in caso di sospetto clinico di polmonite sono: emocromo completo, indici di funzionalità renale ed epatica, glicemia, elettroliti (utili per calcolare lo score di PORT)

Toracentesi

Eseguire una toracentesi in tutti i pazienti con versamento pleurico di entità significativa con determinazioni biochimiche, pH, esame batterioscopico e colturale. Tale raccomandazione è presente nella maggior parte delle LG esistenti.

Emogasanalisi arteriosa

L’opportunità di eseguire una saturazione di O2 può aiutare nella valutazione della gravità e del decorso

Emogasanalisi arteriosa

Una emogasanalisi arteriosa (o almeno una saturazione di 02) è raccomandata in tutti i pazienti al momento del ricovero

♠In presenza di decorso favorevole la radiografia di controllo al torace non è indispensabile; tuttavia, se si decide di eseguirla, non è opportuno farla prima di 2-3 settimane dall’inizio della terapia antibiotica, in presenza di un decorso clinico favorevole. In caso di persistenza di sintomi o di segni clinici o in pazienti ad alto rischio di patologia neoplastica (es. fumatori, paz > 50 aa ecc.), una radiografia (o successive più approfondite indagini) dovrebbe essere comunque eseguita entro 6 settimane dall’episodio acuto


Raccomandazioni terapeutiche

Criteri generali

La netta maggioranza delle LG pubblicate concorda sui seguenti principi generali:

§ Per scegliere il trattamento antibiotico è necessaria una stratificazione di gravità dei pazienti. Nelle LG disponibili vengono raccomandate scelte terapeutiche differenti in base ad una stratificazione del rischio che identifica i pazienti in cui la polmonite viene gestita a domicilio rispetto a quelli in cui è consigliabile una gestione in ospedale (reparto o terapia intensiva).

§ Nei pazienti gestiti a domicilio, è consigliabile un controllo clinico entro le 72 ore successive alla diagnosi per cogliere eventuali modificazioni del quadro clinico che consiglino il ricovero.

§ L’efficacia del trattamento antibiotico in corso, effettuata attraverso una valutazione globale del quadro clinico e del suo andamento, in condizioni normali non deve essere effettuata prima di 48 - 72 ore dall’inizio della terapia effettuata ai dosaggi consigliati. In caso di mancata o ridotta risposta al trattamento rivalutare il paziente rispetto alla diagnosi fatta e al trattamento scelto (Figura 5).

§ Nell’ambito dei due gruppi di pazienti (gestiti a domicilio e ricoverati) si identificano ulteriori sottoclassi di rischio (non esattamente sovrapponibili fra le varie LG) che nella maggioranza dei casi considerano l’età, le patologie associate, la provenienza da case di riposo o strutture protette, la gravità del quadro clinico, eventuali sospetti eziologici specifici, eventuali intolleranze o allergie agli antibiotici.

§ Di fronte ad una diagnosi/sospetto clinico di polmonite l’inizio del trattamento antibiotico non deve essere dilazionato; ciò è vero sia per il paziente gestito a domicilio sia per il paziente gestito in ospedale ed è particolarmente raccomandabile nei pazienti più gravi.

§ Studi clinici (condotti in ospedale) dimostrano che il ritardare l’inizio della terapia rispetto al momento della diagnosi/sospetto


diagnostico è associato ad un aumento della mortalità.

§ Per la polmonite in condizioni cliniche stabili (sia in pazienti a domicilio sia in pazienti ricoverati), il trattamento raccomandato è costituito da un antibiotico da somministrare per via orale.

§ La via di somministrazione parenterale andrebbe riservata alle situazioni cliniche a maggior rischio, ai pazienti ospedalizzati in condizioni cliniche non stabili, a casi particolari, quando il trattamento orale non è possibile o non è tollerato.

§ Quando il quadro clinico è stabilizzato (Tabella 7) e il trattamento orale è possibile e tollerato, è consigliabile il passaggio dalla terapia iniettiva a quella orale (preferibilmente con lo stesso antibiotico o un antibiotico equivalente come spettro).

§ Nella scelta degli antibiotici da somministrare, considerare la situazione epidemiologica locale rispetto alla flora batterica eventualmente isolata e alle resistenze locali agli antibiotici.

§ Il trattamento antibiotico ha di norma una durata di 7-10 giorni (nelle forme da germi “difficili” anche 15-20) e la sua sospensione si basa su criteri clinici.

Tabella 7 - Elementi che indicano l’efficacia della terapia in corso e che possono indurre a valutare il passaggio dalla somministrazione ev alla somministrazione per os (secondo la Linea Guida ATS).

• Scomparsa della febbre da > 24 h

• FC < 100 batt/min

• Scomparsa della tachipnea

• Non segni di disidratazione

• Scomparsa dell’ipotensione

• Assenza di ipossia o ripristino della PaO2 precedente l’episodio infettivo

• Miglioramento della leucocitosi

• Assenza di segni di batteriemia

• Non evidenza batteriologica di eziologia da Legionella, Stafilococco o Gram negativi di origine enterica


• Nessun problema di assorbimento

Primo trattamento empirico

Le Figure 3 e 4 illustrano, attraverso un algoritmo prescrittivo, le scelte del primo trattamento empirico, raccomandate dal gruppo di lavoro.

Tali raccomandazioni dovrebbero rappresentare una guida comune per i medici di medicina generale, i medici di pronto soccorso e i medici dei reparti ospedalieri che devono iniziare un trattamento antibiotico in un paziente adulto affetto da polmonite di origine extraospedaliera.

Le scelte successive, in caso di mancata o parziale risposta al primo trattamento empirico, non sono state affrontate poiché in tale caso il grande numero di variabili cliniche consiglia una scelta personalizzata sul singolo paziente. La figura 5 elenca le possibili cause di fallimento o scarsa risposta al trattamento.


Fig

ura

3 -

Alg

oritm

o de

cisi

onal

e pe

r il

prim

o tr

atta

men

to e

mpi

rico

di C

AP

no

n g

rave


Fig

ura

4 -

Alg

oritm

o de

cisi

onal

e pe

r il

prim

o tr

atta

men

to e

mpi

rico

di C

AP

gra

ve


Figura 5 Cause di fallimento del primo trattamento empirico secondo la LG della British Thoracic Society (da LG BTS modificata)

Il fallimento potrà verificarsi

in presenza

di:

DIAGNOSI ERRATA Ë Scompenso

cardiaco Ë Embolia polmonare Ë Edema polmonare Ë Patologia

neoplastica Ë Bronchiectasie Ë Polmonite non

infettiva Ë Corpo estraneo Ë Anomalie polm

congenite Ë Ecc.

ALL’OSPITE PER: Ë Fattori locali (ostruzioni

ecc.) Ë Immunodepressione

locale o sistemica) Ë Complicanze polm.

(versamento pleurico, ascesso pol., empiema, ARDS, ecc.)

Ë Complicanze extra polm. (infezioni metastatiche, sepsi, flebite in sede di infusione ecc.)

AL TRATTAMENTO: Ë Antibiotico poco attivo

per:

- Scarso assorbimento

- Dose inadeguata

- Scarsa compliance

- Effetti indesiderati

- Interazioni tra farmaci

ALL’AGENTE

EZIOLOGICO Ë Microrganismi

resistenti all’antibiotico scelto (es. patogeni “atipici”)

Ë Microrganismi che hanno sviluppato una resistenza (es. H. infuenzae resistente all’ampicillina)

Ë Microrganismi non sensibili agli antibiotici quali micobatteri, virus, miceti

ALTRE POSSIBILI CAUSE: • Infezione a decorso tumultuoso • Lenta risposta a causa dell’età

DIAGNOSI CORRETTA

per fattori legati:


Implementazione locale ed indicatori

IL gruppo di lavoro non ha fornito raccomandazioni sull’implementazione e non ha definito indicatori da monitorare perché tale lavoro sarà effettuato a livello aziendale nell’ambito del progetto Tripps 3.

Tale progetto sperimentale che coinvolge nove Aziende Sanitarie italiane ha l’obiettivo di trasferire le raccomandazioni della LG ( o alcune di esse) nella pratica assistenziale.

La scelta del tipo e del numero di raccomandazioni da implementare sarà decisa dal gruppo di lavoro Tripps dopo aver effettuato una analisi retrospettiva dei comportamenti diagnostici e prescrittivi nella realtà ospedaliera modenese.

Fonti bibliografiche

1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.

2. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl.IV):iv1-iv58.

3. Osservatorio epidemiologico italiano per il monitoraggio delle resistenze agli antibiotici nei patogeni respiratori comunitari 1997-1999: suggerimenti per la pratica clinica . GIMMOC 2000; Vol IV (1).

4. M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50.


Allegato 1

DOSAGGI CONSIGLIATI PER I VARI ANTIBIOTICI CITATI

Vengono riportati i dosaggi medi consigliati per la somministrazione orale, intramuscolare ed endovenosa nell’adulto.

Gli antibiotici citati sono i più comunemente usati (la lista non è da considerare completa sia per quanto riguarda le molecole che i dosaggi disponibili, i tipi di confezioni elencati escludono quelle ad uso pediatrico e sono solo riassuntive della modalità di somministrazione).

PENICILLINE

Amoxicillina (cp da 500 mg e da 1 g) 500 mg ogni 8 ore quando si deve trattare un’infezione da germe sensibile, 1 g ogni 8 ore quando è opportuno garantire concentrazioni plasmatiche efficaci anche nella eventualità che il patogeno sia uno Pneumococco con ridotta sensibilità alla Penicillina. Amoxicillina + Ac. Clavulanico

(cp o buste contenenti Amoxicillina 875 mg e Ac. Clavulanico 125 mg) fl EV contenenti Amoxicillina 1000 mg e Ac. Clavulanico 200 mg

fl EV contenenti Amoxicillina 2000 mg e Ac. Clavulanico 200 mg) 1 cp ogni 12 ore è la dose standard consigliata; si può utilizzare la dose di 1 cp ogni 8 ore nel caso di pazienti obesi e nelle forme più gravi.

1 fl (contenente 1000 mg di Amoxicillina) ogni 8 ore ev (somministrazione lenta) o nelle infezioni più gravi 1 fl (contenente 2000 mg di Amoxicillina) ogni 8 ore EV (somministrazione in 30 minuti);


dose massima quotidiana EV: 12 g Ampicillina + Sulbactam

(fl IM contenenti Ampicillina 1 g e Sulbactam 500 mg) 1 fl IM/EV ogni 8 ore è la dose standard parenterale, la dose massima per via IM è di 1 fl ogni 6 ore; tale dosaggio è consigliabile nei pazienti obesi e nelle forme più gravi. dose massima quotidiana per via EV: 12 g.

Penicilline protette con attività antipseudomonas Piperacillina + Tazobactam (fl IM/EM contenenti Piperacillina 2 g e Tazobactam 250 mg, fl EV contenenti Piperacillina 4 g e Tazobactam 500 mg) 1 fl (contenente 2 g di piperacillina) IM/EV ogni 8-12 ore, 1 fl (contenente 4 g di piperacillina) EV ogni 6-8 ore nei casi più gravi; dose massima quotidiana di Piperacillina EV: 24 g.

CEFALOSPORINE DI II GENERAZIONE

Parenterali Cefamandolo (fl IM da 1 g, fl EV da 2 g) 1 g IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 12 g.

Cefonicid (fl IM/EV da 1 g) 1g IM/EV ogni 24 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 2 g.

Cefuroxim (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g) 1 g IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 6 g.


CEFALOSPORINE DI III- IV GENERAZIONE

Parenterali Cefodizime (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g,)

1 g IM/EV ogni 24 ore è la dose standard consigliata, nelle forme più gravi 2g EV ogni 24 ore ( o in alternativa si potrà somministrare 1 g EV ogni 12 ore),

dose massima quotidiana EV: 6 g. Cefotaxime

(fl IM/EV da 500 mg e 1 g; flacone EV da 2 g) 1g IM ogni 8-12 ore è la dose standard consigliata ( nei pazienti obesi o nei casi più gravi si dovrà sempre somministrare almeno 1 g IM ogni 8 ore). La dose EV è di 1-2 g EV ogni 8 ore, dose massima quotidiana EV: 12 g.

Ceftizoxime (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g)

1g IM/EV ogni 8-12 ore è la dose standard consigliata, nelle forme più gravi 2 g ogni 12 ore; dose massima quotidiana EV: 12 g.

Ceftriaxone (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g)

1g IM/EV ogni 24 ore è la dose standard consigliata; nelle forme più gravi 2g EV ogni 24 ore, dose massima quotidiana EV: 4 g.


Cefalosporine con attività antipseudomonas Cefepime (fl IM/EV da 0,5 g e da 1 g, fl EV da 2 g) 1g IM/EV ogni 12 ore è la dose standard consigliata; nelle forme più gravi 2 g EV ogni 12 ore, dose massima quotidiana EV: 6 g.

Ceftazidime (fl IM/EV da 1 g, 1 fl EV da 2 g) 1g IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; nelle forme più gravi 2 g EV ogni 8 ore; dose massima quotidiana EV: 6 g.

Imipenem/cilastatina (fl IM/EV da 500 mg di Imipenem e 500 mg di Cilastatina) 500 mg IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana di cilastatina EV: 4 g. Meropenem

(fl EV da 500 mg e 1 g) 500 mg IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 6 g.

MACROLIDI

Azitromicina (cp da 500 mg, fl EV da 500 mg) 500 mg per bocca ogni 24 ore.

Claritromicina (cp da 250 e 500 mg, cp a rilascio modificato da 500 mg, fl EV da 500 mg) 500 mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata. 8-10 mg/Kg/die EV in 2 somministrazioni.


Eritromicina (cp da 600 mg, buste da 500 mg e 1 g) La dose minima e di 2 g la dose standard di 2400 mg in 2-4 somministrazioni. Josamicina

(cpr 500 mg, cpr da 1 g, buste da 1 g) 1 g ogni 12 ore per OS è la dose standard consigliata (nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose totale di 3 g in 24 ore).

Miokamicina (cpr da 600 mg, buste da 900 mg)

600 per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata (nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose totale di 1800 mg in 2-3 somm).

Rokitamicina (cp da 400 mg)

400 mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata (nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose totale di 1200 mg).

FLUOROCHINOLONI

Ciprofloxacina

(cp da 500 mg, cp da 750 mg, fl EV da 200 mg) 500-mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata, ( nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose di 750 mg per OS ogni 12 ore). La dose EV è di 200-400 mg ogni 12 ore, dose massima quotidiana EV: 1200 mg.

Ofloxacina (cp da 200 e 300 mg)

200-300 mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata.


Pefloxacina (fl da 400 mg)

400 mg EV ogni 12 ore è la dose standard consigliata. Chinoloni con attività antipneumococcica

Levofloxacina (cp da 250 e 500 mg, fl EV da 500 mg ) 500 mg per OS ogni 24 ore è la dose standard consigliata (in casi gravi si potrà utilizzare la dose di 500 mg ogni 12 ore). La dose EV è di 500 mg ogni 24 ore; dose massima quotidiana EV 1000 mg.

Moxifloxacina (cp da 400 mg) 400 mg per OS ogni 24 ore è la dose standard consigliata.

AMINOGLICOSIDI

Amikacina fl IM/EV da 250, 500 mg) 15 mg/kg/die EV/IM in 1-2 somministrazioni giornaliere, dose massima quotidiana EV 1500 mg.

Gentamicina (fl IM/EV da 40, 80, 120, 160 mg) 4-7 mg/kg/die EV/IM in monosomministrazione giornaliera.

Netilmicina (fl IM/EV da 100, 150, 200, 300 mg) 5-6,5 mg/kg/die EV/IM in monosomministrazione giornaliera. Tobramicina (fl IM/EV da 40, 100, 150 mg) 4-7 mg/kg/die EV/IM in monosomministrazione giornaliera.

Documents

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA …biblioteca.asmn.re.it/allegati/BibliogrLINEAGUIDATRATTAMENTO... · DELLE POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADULTO Ambito