Lapsus OMA Fajar

Disusun oleh:Fajaruddin Ma’ruf

201510401011051B – 24

DM RSU HAJI SURABAYA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E.Umur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jl. Semolowaru 22BAgama : Islam Suku : JawaStatus pernikahan : menikahNo. Rekam : 730762

ANAMNESISKeluhan utama= Telinga kiri berair

Riwayat penyakit sekarang Telinga kiri berair sejak kemarin malam, telinga berair ketika pasien tidur dan miring kekiri, cairan yang keluar dari telinga berwarna bening, encer dan tidak berbau, selain itu pasien merasakan grebek-grebek ditelinga kiri, grebek-grebek diraakan terutama bila berbaring dan berkurang ketika duduk atau berdiri. Pasien menyangkal pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek sejak 2 hari sebelum pasien merasakan telinga kiri berair, menurut pasien batuk pilek yang dirasakan tertular dari Ibu pasien yang lebih dahulu mengalami batuk pilek, pasien sudah mengkonsumsi obat formula 44 tetapi batuk pileknya tidak berkurang. Pasien menyangkal bersin-bersin dipagi hari dan menyangkal adanya riwayat alergi.Demam (-), nyeri telinga (-), pusing berputar(-), gangguan penciuman (-), mimisan (-), nyeri menelan (-), suara parau (-), kesulitan menelan (-), muntah proyektil (-), nyeri belakang telinga (-), penglihatan ganda (-), wajah mencong (-), gangguan keseimbangan (-),

ANAMNESIS

RPD: Pasien baru pertama kali mengalami seperti iniDM (-), HT (-), Alergi (-)RPK:DM (-), HT (-), Alergi (-) (Ibu sedang batuk pilek)RP.SOS:Pasien adalah ibu rumah tangga, pekerjaan sehari-hari pasien adalah membersihkan rumah, memasak dan mengurus anak-anak. 

PEMERIKSAAN FISIKStatus general

Keadaan umum : cukupKesadaran : compos mentisGCS : 4-5-6

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA

Inspeksi Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Warna Coklat Coklat

Hiperemis (-) (-)

Edema (-) (-)

Tumor (-) (-)

Kelainan Kongenital

(-) (-)

Pre Aurikula

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA

AurikulaInspeksi Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Warna Coklat Coklat

Hiperemis (-) (-)

Edema (-) (-)

Tumor (-) (-)

Kelainan Kongenital (-) (-)

Palpasi Dextra Sinistra

Nyeri Tekan Tragus (-) (-)

Nyeri Tarik Auricula (-) (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA

Retro Aurikula Inspeksi Dextra Sinistra

Sikatriks (-) (-)

Fluktuasi (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Edema (-) (-)

Tumor (-) (-)

Kelainan Kongenital

(-) (-)

Palpasi Dextra Sinistra

Nyeri Tekan Mastoid

(-) (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA

MAE

Dekstra SinistraLumen Normal NormalSerumen (+) (-) Bau (-) (-)Hiperemis (-) (-)Edema (-) (-)Furunkel (-) (-)

Massa (-) (-)Sekret (-) (+)Jaringan epitel (-) (-)Jaringan Granulasi (-) (-)Kolesteatom (-) (-)

Sekret

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA

Membran timpani

Dextra Sinistra

Warna Putih keabuan Putih keabuan

Intak (+) (-)

Reflex cahaya (+) (-)

Retraksi (-) (-)

Bombans (-) (-)

Perforasi (-) (+)

Sekret (-) (+)

Pulsasi (-) (-)

Kolesteatom (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

Perforasi

• Pemeriksaan garpu tala- rinne : (+)/ (+)- schwabach : Normal /Normal- weber : Lateralisasi kiri/ Lateralisasi kiri

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNG

Inspeksi : Defomitas (-)Saddle Nose (-)Warna dbnLorgnet Nose (-)Luka (-)Edema (-)Sekret (-) Maserasi (-)

Palpasi :Krepitasi dorsum nasi (-/-)Deformitas dorsum nasi (-/-)Nyeri tekan fossa canina (-/-)Nyeri tekan sinus ethmoidalis anterior (-/-)Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)Nyeri tekan ala nasi (-/-)

Pemeriksaan luar

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNG

Rinoskopi Anterior

Dextra SinistraVestibulum Nasi Maserasi (-)

Krusta (-) Maserasi (-)

Krusta (-)Dasar Kavum Nasi Hiperemi (-)

Mukosa (N)Sekret (-)Krusta (-)

Fetor ex nasal (-)

Hiperemi (-)Mukosa (N) Sekret (-)Krusta (-)

Fetor ex nasal (-)Meatus Nasi Inferior Secret (-)

Darah (-)Pus (-),

Krusta (-)Polip (-)

Secret (-)Darah (-)Pus (-)

Krusta (-)Polip (-)

Konka Nasi Inferior Edema (+)Hipertrofi (-)

Atrofi (-)Warna mukosa dbn

Edema (+)Hipertrofi (-)

Atrofi (-)Warna mukosa kemerahan

Meatus Nasi Media Secret (-)Darah (-)Pus (-)

Krusta (-)Polip (-)

Secret (+)Darah (-)Pus (-)

Krusta (-)Polip (-)

Konka Nasi Media Edema (-)Hipertrofi (-)

Atrofi (-)Warna mukosa dbn

Edema (-)Hipertrofi (-)

Atrofi (-)Warna mukosa kemerahan

Fisura Olfaktoria Dbn DbnSeptum nasi Deviasi (-)

Krista (-)Spina (-)

Deviasi (-)Krista (-)Spina (-)

Benda Asing (-) (-)

Konka inferior dextra dan sinistra edema

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNG

Rinoskopi posterior

• Koana : lapang/ lapang• Kauda Konka Nasi : oedema/odema• Nasofaring :

Atap : dbnDinding Posterior : dbnDinding Lateral : Ostium Tubae : dbn Torus Tubarius : dbn Fossa Rosenmuller : dbn

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROK

• Bibir : mukosa licin• Mulut : mukosa licin, ulkus (-)• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)• Gigi : normal• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)• Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)• Uvula : Bentuk : dbn Posisi : di tengah Radang : (-) Tumor : (-)• Arkus Anterior: Posisi : simetris Radang : (-) Tumor : (-) • Arkus Posterior: Posisi : simetris Radang : (-) Tumor : (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROK

TONSIL• Besar : T1 / T1• Warna : Hiperemi/hiperemi• Edema : -/-• Kripte : normal/normal• Detritus : -/-• Membran : -/-• Ulkus : -/-• Tumor : -/-• Mobilitas : mobil/mobil

PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROK

Faring• Warna : dbn• Edema : (-)• Granula : (-)• Lateral band : (-)• Sekret : (-)• Reflek Muntah : (+)Kelenjar Getah Bening•Warna kulit : sama dengan kulit sekitar• Ukuran : dbn• Konsistensi : dbn• Nyeri tekan : -• Mobilitas : mobilLaringoskop indirek•Tidak dievaluasi

ResumeRPS• Wanita, 24 th• Otore auric sinistra 1 hari yang lalu.• Saat otore sekret mukopurulen, tidak berbau dan encer• Batuk pilek sejak 2 hari yang lalu.• Riw. Bersin - , alergi -• Sudah minum obat formula 44 tetapi tidak berkurangRPD: • Pasien baru pertama kali mengalami seperti iniRPK:• DM (-), HT (-), Alergi (-)• Ibu pasien sedang batuk pilek.RP.SOS:• Pasien adalah ibu rumah tangga, pekerjaan sehari-hari pasien adalah membersihkan

rumah, memasak dan mengurus anak-anak. 

Pem.Fisik • Sekret mukopurulen pada MAE dan membran timpani sinistra (+)• Perforasi tipe sentral sinista (+)• Refleks cahaya MT sinistra menghilang• Pemeriksaan garpu tala kesan tuli konduktif sinistra• Konka inferior dekstra sinistra edemaAssesment• Otitis media akut stadium perforasi DD : Otitis media supuratif kronik

Planing TerapiAntibiotik oral : amoxcycillin 2x500 mg/hari selama 10-14 hariCuci telinga H2O2 3% pagi dan sore selama 3-5 hariDekongestan : pseudoefedrin 3x60mgEkspektoran : Guaifenesin 6x200mg

Planning MonitoringKeluhan subyektifPemeriksaan fisik Hiperemi pada MAE

Educations

• Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita OMA stadium perforasi

• Menjelaskan bahwa keluarnya cairan akibat dari adanya perforasi pada MT telinga kiri

• Menjelaskan kepada pasien penyakit pasien didasari akibat batuk pilek yang diderita sebelumnya

• Menjelaskan pada pasien bahwa diberikan antibiotik yang harus dihabiskan. Cuci telinga dengan H2O2 3% yang diteteskan tiap pagi dan sore sampai buihnya hilang, kemudian obat GG dan tremenza untuk batuk pileknya.

• Menjelaskan pada pasien agar saat mendi telinga ditutup supaya tidak kemasukan air, pasien dilarang berenang.