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Les infections ostéoarticulaires
decembre 2019
Epidémiologie De plus en plus âgé……De plus en plus de matériel…..…..De plus en plus de prothèse ostéo-articulaire…..
decembre 2019
PMSI: Résultats IOA, France48 007 séjours pour IOA : 0,3 % des hospitalisations
Hospitalisation complète = 39 148 (80 %)Secteur public : 80 %DMS = 17 jours (médiane 11, étendue 1-905)IOA sans matériel (68%): 16,2 jours (médiane 10)IOA sur matériel (32%): 18,4 jours (médiane 13) (p<0,03)
6% de réa, 55% de séjours chirurgicaux, 18% de sortie en SSR, létalité 4,65%Coût élevé : 260 M d’€
decembre 2019
Les infections ostéo-articulaires
L’arthrite aiguëL’ostéomyélite aiguëL’ostéite
Infection sur Prothèses
decembre 2019
COOPERATION MULTIDISCIPLINAIRE
Difficultés dans le choix des antibiotiques
Particularité du tissu en cause
Résistance des bactéries
Durée désespérément longue de ttt
Risque de séquelles fonctionnelles
Diagnostic microbiologique initial : FONDAMENTAL
decembre 2019
L’arthrite aiguë
Atteint surtout le genou et la hanche La contamination se fait par voie hématogène (par la synoviale) ou par contiguïté (à partir d'une ostéomyélite de la métaphyse)L'atteinte des cartilages (chondrolyse) est très précoce (enzymes protéolytiques). La diffusion se fait rapidement aux épiphyses voisinesL'épanchement articulaire (pyo-arthrose) sous tension est susceptible de créer des compressions vasculaires et des lésions d'ischémie
decembre 2019
Signes cliniques
Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence totale
Raideur de l'articulation, avec douleurs provoquées lors des tentatives de mobilisation
Épanchement articulaire, surtout palpable au genou, mais pas à la hanche
decembre 2019
Rechercher la porte d'entréeSignes cliniquesexamen cutanérecherche d un traumatismehémocultures
La biologie est perturbée, comme dans l'ostéomyélite
decembre 2019
L'échographie
utile surtout à la hanche pour dépister cet épanchement, au genou il est évident
decembre 2019
La scintigraphie montre une hyper fixation précoce
decembre 2019
La ponction évacuatriceest faite rapidement (éventuellement répétée) elle permet
- le diagnostic bactériologique (staphylococcus aureus leplus souvent, ou de nombreux autres germes)
- l'antibiogramme
decembre 2019
TraitementLe traitement antibiotique est immédiatement commencé (bi-thérapie, rapidement adaptée)La guérison peut être obtenue si le traitement est immédiat et si l'efficacité des antibiotiques est bonne
Le repos doit être complet
decembre 2019
Traitement
decembre 2019
Ostéomyélite aiguë (OMA)Chez l’enfant : os cortical fragile =>extension du processus infectieux à l’espace sous périosté => os long surtout.
Chez l’adulte : os long microvascularisés => atteinte des vertèbres, sternum, clavicule, symphyse pubienne,
decembre 2019
Chez l’enfantGenouHanche Épaule
Chez l’adulteFémurRachis-Sacro-iliaques.
Pied
decembre 2019
Physiopathologie de l’ostéomyélite aiguë (OMA)
Atteinte de l’os secondaire à une bactériémie d’origine cutanée, digestive, urinaire ou autre.
Elévation de la pression intramédulaire => flux sanguins locaux perturbés (baisse de la pression partielle en O 2 et acidose locale) => infarctus osseux
decembre 2019
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence
Hyperfixation précoce
5 mn
10 sec
Ostéomyélite aiguë hématogène
decembre 2019
La radiographie ne sera positive que plus tard
J + 16
decembre 2019
L’IRM montre très tôt la présence de pus
decembre 2019
PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ
- Fièvre oscillante- Asthénie - pâleur- Douleurs
Signes locaux : - Oedème- Inflammation
RougeurChaleur locale
- Fluctuation (abcès)
Ostéomyélite aiguë hématogène
decembre 2019
Sans traitement :
ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTATavec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)
et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)
decembre 2019
Bacteriologie
Osteomyélite aigue : Staphylocoque aureus
Les Streptocoques du groupe A enfant
Autres germes possibles : Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeroginosa, Serratia marcescens et
Escherichia coli.
decembre 2019
Traitement- Antibiotiques adaptés
- Bi-thérapie intraveineuse - Relais per os 3 mois voir + ?
decembre 2019
Ostéomyélite vertébrale
Destruction complète du disque et partielle des 2 c orps vertébraux
decembre 2019
OSTEITEInfection osseuse traumatique ou survenant après un geste opératoire
Atteinte de l’os par contiguïté + facteurs favorisants
Fractures
Inflammation des parties molles
Artérite
Neuropathie alcoolique ou diabétique
decembre 2019
Signes cliniques Découverte fortuite
Douleur associée à une évolution chronique
Présence d’une lésion cutanée: le plus fréquent
Suite d’une fracture d’évolution non favorable
Ostéite sur matériel
decembre 2019
OSTEITEOstéite chronique (> 3 mois) :
Attachement des bactéries à un support inerte (prothèse, séquestres)
TTT médical ET chirurgical
Ostéite aiguë :
ATB suffisent le plus souvent
decembre 2019
curetageablation des séquestrescicatrisation dirigée
Ostéite chronique
decembre 2019
Infections sur prothèses articulaires
1 à 5 % des patients : fonction du sitehanche < 0,9 %
genou : 2,9 %
coude : 3,3 % à 9 %
Infection post opératoires précoces > 1mois
tardives > 3 mois
Infections hématogènes
decembre 2019
Infections sur prothèses
articulaires : PhysiopathologieFacteurs liés au terrain
Facteurs liés au site osseux receveur
Facteurs liés à l ’intervention
Facteurs liés à la présence d ’un corps étranger
decembre 2019
Physiopathologie (1) : Facteurs généraux liés au
terrainAge, obésité
diabète
déficience immunitaire : dénutrition chronique, néoplasie sous jacente
traitements par corticoïdes
infection à distance (risque post op. x3) : foyer urinaire, dentaire, cutané.
decembre 2019
Physiopathologie (2) : Facteurs locaux liés au terrain
TOUT DESCELLEMENT EST A PRIORI SEPTIQUE JUSQU ’ A PREUVE DU CONTRAIRE
PAR, drépanocytose, intervention préalable
L ’état cutané (psoriasis, folliculite, escarres, ulcères, cicatrices)
decembre 2019
Physiopathologie (3) : L ’os
Sa structure favorise le développement de l’infection :
peu de tissu mous
Système vasculaire favorisant la nécrose
L’élimination de l’os nécrosé est aussi importante que l’éradication de la bactérie
Site osseux après implantation : zone nécrotique (fraisage)
decembre 2019
Physiopathologie (4):l’intervention (1)
Période préopératoire
Hospitalisation précédant l’intervention
La mauvaise préparation cutanée du patient
decembre 2019
Physiopathologie (5): l’intervention (2)
Période per-opératoireContamination per-opératoire directe� Peau insuffisament protégée
� Instruments ou linge (défaut de stérilisation)
� Mains de l’équipe
Contamination per-opératoire indirecte : Aérocontamination
Caractéristiques de l’interventionExpérience du chirurgienDurée de l’interventionGreffes osseuses massives(discutées)
decembre 2019
Physiopathologie (6): l’intervention (3)
Période post-opératoire
Les drains de redons : < 48-72 heures
L’hématome
Retard de cicatrisation et désunion de plaie (genou)
decembre 2019
Physiopathologie (8): Le corps étranger (2)
Le type d’implantTaille de l’implant
Matériau utilisé
Ciment méthacrylate de méthyl : induit de large zone de dévascularisation
Glycocalyx =film glycoprotéique produit par les bactéries� Adhésion à l’implant
� Développement des bactéries non atteinte par les ATB et les phagocytes
decembre 2019
Prévention de l’infectionPréopératoire : préparation cutanée et éradication des foyers persistants
Per-opératoire : ttt de l’air (flux laminaire, le scaphandre, ultraviolets)
Casaques en non tissé
Antibioprophylaxie, ciment aux ATB
Incidence en 1972 : 7 à 8,2 %
En 1993 : 1 à 1,5 %
decembre 2019
Prévention de l’infection(2)Antibioprophylaxie
Lors de la pose de la prothèse
Spectre étroit
Adapté à l’écologie du service
Période courte (toujours inférieure à 48 heures)
A l’induction
Chez les porteurs de prothèses lors de gestes chirurgicaux ?
decembre 2019
Prévention de l’infection(3)Antibioprophylaxie
decembre 2019
Prévention de l’infection(4)Antibioprophylaxie locale
BUT : haute concentration locale au niveau de l’os, de l’interface os- prothèse des parties molles avoisinantes
ATB : pas d’altération par la chaleur, bonne diffusion dans le ciment, haute concentration locale
Ciment : peu ou pas d’altération des propriétés mécaniques
decembre 2019
Classification des infections sur prothèse(1)
Infection précoce (1)I. superficielle : entre le fascia lata et la peau
=> cicatrice inflammatoire, suintement diffus ou écoulement autour d’un fil +/- fièvre
⇒Difficulté d’affirmer que la barrière du fascia lata est étanche
⇒ Intérêt de la ponction articulaire ?
⇒ATB jusqu’à la cicatrisation
⇒Seul le recul permet d’affirmer qu’il s’agissait bien d’une infection superficielle
decembre 2019
Classification (2)Infection précoce(2)
I. Profonde : hématome infectés ou suppurations franches
Prothèse non descellée mais interface os prothèse ou os ciment rapidement contaminée
decembre 2019
Classification (3)Infection tardive (1)
Infection de révélation tardive : présente depuis la pose, évolution à bas bruit
Suites post-opératoires : fièvre, écoulement, ATB prolongée avec parfois une reprise (i. superficielle, hématome)
Douleurs ou fébricule persistentes
Parfois : aucun signe
decembre 2019
Classification (4)Infection tardive (2)
Infection métastatique ou hématogène
( foyer urinaire, cutané, dentaire, …)Début brutal alors que suites simples
Foyer primitif symptomatique avant la prothèse
Même germe au niveau du foyer et de la prothèse
Absence de descellement
Délai d’au moins un an, mais pas obligatoire
decembre 2019
Classification (5)Infection tardive (3)
Identification du germe
Pas de prélèvement superficiel
Prélèvements profonds guidés par l’imagerie, ponction articulaire ?
Cultures poursuivies plus de 48 heures notamment pour germes à croissance lente (10 jours).
decembre 2019
Eléments du Diagnostic (1)Clinique
Douleurs (90 %)
Fièvre (40%)
Inflammation locale (38 %)
Abcès ou fistule (32 %)
BiologiquesNFS
VS
PCR
decembre 2019
Eléments du Diagnostic (3) Radiologique (1)
•Réaction périostée fémorale
decembre 2019
Eléments du Diagnostic (6)Scintigraphie aux leucocytes marqués
Hyperfixation à la 24ème heure
Augmentation de l’hyperfixation à la 48ème heure
decembre 2019
Microbiologie (1)OM et ostéites :
Staphylocoques aureus
Streptocoques
Formes iatrogènes :
S. epidermidis (50 % dont 50 % sont MR)
Augmentation des souches multiR : fosfocine, FQ, rifampicine, aminosides, macrolides et apparentés
decembre 2019
Microbiologie (2)Sujets âgés : entérobactéries, entérocoques
Drépanocytaires et immunodéprimés : salmonelles
H. influenzae : OMA de l’enfant
Diminution depuis la vaccination
Pyocyanique : plaie chronique et iatrogène
decembre 2019
Microbiologie (3)Anaérobies : 30 à 40 % des infections chroniques : pied diabétique, ostéites chroniques
P. acnes : OM, SD, I. sur prothèses
Peptostreptococcus : os long, matériel, maux perforants, ostéites mandibulaires, morsures
Clostridium sp. : fracture, plaies articulaires
Bactéroïdes : maux perforants
Prévotella : maux perforants, ostéites mandibulaires, morsures…
decembre 2019
decembre 2019
Microbiologie : technique de prélèvements
EN RAISON DES DIFFICULTES A TRAITER LES INFECTIONS OSSEUSES, IL EST PRIMORDIAL DE DISPOSER D’UNE DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE FIABLE
METHODE DE REFERENCE: LA BIOPSIE
decembre 2019
Microbiologie: technique de prélèvements
Prélèvements de fistules : NON
Fausse documentation
ATB inadapté
Développement de résistance
decembre 2019
Microbiologie: technique de prélèvements
Fenêtre ATB : 15 jours au moins
Milieux de transport spécifiques microaérophiles et anaérobies
ATB gramme sue les différentes souches identifiées si polymorphisme à la culture
Réensemencement sur milieux enrichis indispensable pour obtenir une culture des bactéries soumises à une ATB antérieure ou en conditions de métabolisme ralenti
decembre 2019
Marqueurs BiologiquesGB, PNN
VS
PCR
Fibrinogène
Habituellement : élevés dans OMA
Normaux dans l’infection chronique
CRP utile en post opératoire, suivi sous traitement
VS ?
decembre 2019
Modalités de traitement
decembre 2019
Pénétration osseuse des ATBExcellente Moyenne Faible
Fluoroquinolones Bétalactamines Aminosides
Lincosamines Cotrimoxazole
Acide fusidique Glycopeptiques
Fosfomycine Phénicolés
Macrolides
Rifampicine
Imidazolés
Valable pour infections aiguës, sûrement sujet à caution lors d'infection chronique et sur matériel
decembre 2019
Bactéries 1ère intention 2ème intentionStaph métiS
Staph métiR
StreptocoquesEntérocoques
- Rifamp. + FQ- Rifamp. + ac. fusidique
- Rif. + clindamycine- Péni-M, C1G ou
C2G + genta
Vanco ou teicop. + rifamp ou ac. fusidique ou fosfomycine
- Céfotaxime. ou ceftriaxone + fosfo
- Fosfo + ac. fusid. ou pristinamycine
- Rifamp. + ac. fusid.
Amox. ± genta Vanco ou teïcopl.
decembre 2019
Bactéries 1ère intention 2ème intentionBacille à Gram négatif
P. aeruginosa
Anaérobies
C3G + FQ - FQ + fosfo- Imipénème + fosfo- FQ + Imipénème
Ceftazidine + ciproflox. aminosides
- Ceftazidine + fosfo- Fosfo + imipénème
Imidazolés (sauf si Propionibacterium et Actinomyces) + rifampicine
Clindamycine (si souche sensible)
decembre 2019
Toujours 2 ATB bactéricides, le + longtemps possible (SURTOUT SI Staph, P. aeruginosa)
Doses élevées (idem bactériémies)
Surveillance hebdomadaires des taux sériques d'ATB
Glycopeptides : teïcoplanine : 30 à 40 mg/l
vancomycine : 40 à 50 mg/l
Perfusion continue de vancomycine (résiduelle 40 à 50 mg/l )
decembre 2019
Durée de ttt
Infections aiguës : 3 à 6 semaines
Infections chroniques : 3 à 6 mois, voire plusieurs années en présence de matériel.
Infection sur prothèse : changement en 2 temps, avec ATB de 3 semaines entre dépose et repose.
Problème fonctionnel : intérêt de mettre au point des espaceurs articulés.
decembre 2019
TraitementAntibiothérapie IV adaptée
Relais per os si possible
Durée de 3 mois à ?
Si mauvaise évolution s’assurer de l’absence de séquestre osseux
decembre 2019
Traitements associésATB locale : très débattue, rôle exact difficile à estimer
Spacer, billes, ciment imprégnés d'ATB (vancomycine, gentamycine, rifampicine)
Quelle place à côté de l‘antiobioprophylaxie et de l'ATB systémique ?
decembre 2019
Traitement : ATB ET CHIRURGIEATB jamais seule
Sauf infection peu évolutive ATB bien supportée, prothèse non descellée patients âgés ou survie limitée, inopérable.
Chirurgie jamais seule
Ablation de prothèse : Résection (hanche), arthrodèse (genou),
Excision avec conservation prothétique
Réimplantation en 1 temps
Réimplantation en 2 tempsdecembre 2019
decembre 2019
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