Défaillances viscérales aiguës

Définitions

• Dysfonctions viscérales pouvant conduire à bref échéance au décès.

Tout examen clinique doit commencer par éliminer la

présence d ’une ou de plusieurs défaillances viscérales.

Evaluer les 6 principaux organes

• Cerveau

• Cœur

• Reins

• Poumons

• Sang

• Foie

Fonction neurologique

• Estimation du niveau de conscience

• Comment ? => interrogatoire

• Cotation du score de Glasgow :

- standardisé donc reproductible - permet un suivi évolutif

Score de Glasgow

• Ouverture des yeux • Réponse motrice  • Réponse verbale 

Estimation :- Spontanée 4- A l’appel 3- A la douleur 2 - Nulle 1

- Volontaire sur commande : 6- A la stimulation douloureuse : - localisatrice 5 - mouvement de retrait 4 - stéréotypée en flexion 3 - stéréotypée en extension 2 - aucune réponse 1

- Orientée  5- Confuse 4- Incohérente 3- Incompréhensible 2- Aucune 1

Malade intubé, non sédaté

- Semble capable de 5 parler- Semble capable de 3 réponse simple - Pas de réponse 1

Défaillance neurologique 15

3

9

13

6

Conscience normale Confusion

Coma léger à modéré

Coma sévère

Coma profond

Aréactivité

Perte du réflexe nauséeux Intubation ++++

Appareil cardio-circulatoire

• Estimation :

- Fréquence cardiaque

- Tension artérielle

- Signes d ’hypoperfusion :

marbrures, sueurs, teint grisâtre, froideur des téguments.

Fréquence cardiaque

• Bradycardie : Fc < 40/mn

• Tachycardie : Fc > 120/mn

• Interprétation des données en fonction :

- Tension artérielle

- Signes cliniques d ’insuffisance circulatoire

(marbrures, sueurs, froideur des téguments).

- Du rythme à l ’ECG.

Rythme 160 bpmn

TA 130/70

TA imprenable

Rythme 170 bpmn

TAs 60

Exemples

• Bradycardie du sujet jeune pendant le sommeil.

• Bradycardie du sportif

• Tachycardie de Bouveret

Absence d ’hypotension ou de signe d ’hypoperfusion :

=> aucun caractère péjoratif

Tension artérielle

• Pression artérielle systolique (PAS)

• Pression artérielle diastolique (PAD)

• Pression artérielle moyenne (PAM) :

Importance ++++ => Détermine la pression de perfusion viscérale.

PAM = PAD +PAS - PAD

3

Pression de perfusion viscérale

• Au dessous de 70 à 80 mmHg de PAM, mise en route de mécanismes de compensation.

• Au dessous de 40 à 50 mmHg de PAM, dépassement des mécanismes de compensation = bas débit viscéral.

Exemple du rein

Glomérule

Membrane glomérulaire

Capillaire glomérulaire

Exemple du rein

45 mmHg

Pression capillaire

50 % PAM 23 mmHg

35 mmHg

10 mmHg

Fonction rénale (1)

• Estimation clinique : – Diurèse :

• Éliminer la rétention

d’urines

• Sondage vésical

– Anurie : 0

– Oligurie < 500 ml

– OAP et anasarque +++

Fonction rénale (2)

• Estimation biologique : Créatinine et Urée

• Proposition d’une classification en 2001 :

– ARI = Créatinine > 120 mol/L et urée > 8 mmol/L– ARFS = Créatinine > 240 mol/L et urée > 8 mmol/L– SARFS = EER + définition d’ARI ou d’ARFS

ARI Acute Renal Injury – ARFS Acute Renal Failure Syndrome SARFS Severe Acute Renal Failure Syndrome

• Clairance de la créatinine :– Normalité 120 ml/mn – Début de signes d’urémie au dessous de 20 ml/mn– Indication de dialyse < 10 ml/mn

Fonction rénale (3)

• Troubles de l’homéostasieTroubles de l’homéostasie : :– DyskalièmieDyskalièmie : :

• Hyperkalièmie : potassium > 5.0 mmol/l• Hypokalièmie : potassium < 3.5 mmol/l

– DysnatrèmieDysnatrèmie : :• Hypernatrèmie : sodium > 145 mmol/l• Hyponatrèmie : sodium < 135 mmol/l

– Troubles acido-basiques métaboliquesTroubles acido-basiques métaboliques : • Acidose métabolique : pH < 7.35 , RA < 24 mmol/l• Alcalose métabolique : pH > 7.45, RA > 28 mmol/l

Fonction respiratoire

• Estimation : -Clinique :

- Gazométrique :

Signes cliniques de détresse respiratoire

• Cyanose

• Dyspnée :– polypnée– bradypnée

• Tirage respiratoire

• Respiration abdominale

Gaz du sang • pH :

– Acidose : pH < 7.35

– Alcalose : pH < 7.45

• Hypoxèmie : pO2• Bicarbonates = Réserve Alcaline = CO2 total

– 24 à 28 mmol/L

• Capnie : pCO2 – Hypocapnie pC02 < 35

– Hypercapnie pCO2 > 45

FiO2 : fraction inspirée d’O2

• Air ambiant : FiO2 = 21 %

• Sous O2 : FiO2 augmente selon le débit d’O2 administré – lunettes à oxygéne (FiO2

max 25 %)– sonde à oxygène max 6 l/mn

(FiO2 max 25 %)– masque simple 6 à 8 l/mn

(FiO2 40 – 60 %)– masque haute concentration

(FiO2 80 à 100 %)

Fonction hématopoïétique

• Estimation :

- Clinique :

- diathèse hémorragique

- Biologique :

- hémoglobine

- leucocytose

- plaquettes

Anomalie des globules rouges

• Anémie : – Si Hb < 11 g/dl (F); 12 g/dl (M). – Si Hte < 35 % (F); 40 % (M).

• Polyglobulie : – Si Hb > 16 g/dl (F); 17 g/dl (M). – Si Hte> 45 % (F); 50% (M).

Anémie

Anomalie des leucocytes• Neutropènie :

– Neutrophiles < 1500/mm3 • Entre 200 et 500/mm3 : Risque infectieux ++

• < 200 : Risque majeur

• Hyperleucocytose :– Leucocytes > 10.000/mm3

– Aspect (recherche de blastes)

– > 100.000/mm3 : Hyperviscosité : thrombose

Anomalie des plaquettes• Thrombopènie :

– Plaquettes < 150.000/mm3– Risque hémorragique

• Nul entre 150 et 100.000/mm3• Minime entre 100 et 50.000/mm3• Modérée entre 50 et 20.000• Important +++ < 20.000/mm3

• Thrombocytémie :– Plaquettes > 500.000/mm3– Risque de Thrombose > 900.000/mm3

Fonction hépatique • Estimation :

-Clinique :- Ictère (bilirubine)

- Ascite- Coma

-Biologique :

- Temps de prothrombique

- Albuminémie

- Facteur V

Baisse du TP

Facteur V

EffondréNormal + facteurs II, VII, IX et X abaissés

Cause hépatiqueDéficit vitamine K

Score de Child – Pugh (cirrhose)

Points 1 2 3

Ascite 0 lame ++Encéphalopathie 0 astérixis + comaTP (%) > 54 44 à 54 < 44Album.(g/l) > 35 28 à 35 < 28Bilir. (mol/l) < 30 30 à 50 > 50

Child A : 5-6  Child B : 7-9 Child C : 10-15

Scores de gravité

• Logistic Organ Dysfunction (LOD)

• Indice de gravité simplifié (IGS2) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS2)