View
86
Download
17
Category
Preview:
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.P DENGAN
DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO
SURABAYA
Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.
I. Biodata
a. Identitas klien:
1. Nama : Tn. P
2. Usia : 54 th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Suku/ bangsa : flores/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status marital : Menikah
7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ Swasta
8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9. Alamat : Surabaya
b. Penanggung jawab klien
1. Nama : Ny. S
2. Hubungan dengan klien : Istri
3. Umur : 50 th
4. Pendidikan/ pekerjaan : SD/ -
5. Alamat : Surabaya
II. Alasan masuk rumah sakit
a. Alasan di rawat:
Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien MRS pada
tgl 23-10-2001.
b. Keluhan utama:
1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada
terasa nyeri pada saat bernafas sudah berkurang.
2. Klien mengatakan bahwa rasa nyeri di rasakan di dada kiri menyebar ke
punggung dan tangan.
3. Klien mengatakan bahwa saat ini rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia
beraktivitas secara berlebihan.
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini
1. Penyakit yang pernah di alami: Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th.
2. Penyebab penyakitnya : Merokok, diet yang tidak seimbang.
3. Pernah di rawat/ tempat : Pernah di Ruang kardio RSUD Dr. Soetomo
4. Tindakan yang dilakukan : Echo dan ECG
5. Lamanya di rawat : + 20 hari
6. Riwayat alergi obat/ makanan: -
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa sesak dan dadanya terasa
berat sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS), dan keadaan itu semakin
memburuk karena klien mengatakan sesak yang di rasakan semakin hebat sejak 1
hari sebelum MRS (22-10-2001), lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr.
Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00, lalu klien di sarankan untuk
rawat inap di ruang kardio.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit
keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan
ginjal.
Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.
IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit
A. Makan & minum
1. Nutrisi
a. Pola makan
b. Makanan yang disukai
c. Makanan pantangan
3 x sehari bebas.
Sayur dan buah.
-
3 x sehari menu sesuai diet.
Sayur dan buah
Rendah garam.
Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit
2. Minum
a. Jenis minuman
b. Banyaknya/ 24 jam
c. Minuman kesukaan
Air putih, teh & kopi.
+ 8 gelas/ hari
teh & kopi.
Air putih
3 gelas/ 24 jam
air putih & kacang hijau
B. Eliminasi BAB & BAK
1. BAB
a. Frekwensi
b. Banyaknya
c. Warnanya
d. Kelainan dan bau
2. BAK
a. Frekwensi
b. Banyaknya
c. Warnanya
d. Kelainan dan bau
3. Keringat
a. Banyaknya
b. Kelainan & bau
1x/ 2 hari.
Sedikit
Kuning kecoklatan
Bau khas faeces
2x sehari
Sedikit
Kuning jernih
Khas urine
Cukupan
-
1x/ 2 hari
Sedikit
Coklat
Bau khas faeces
4 kali perhari
Cukupan
Kuning
Khas urine
Cukupan
-
C. Istirahat tidur
1. Istirahat
a. Siang
2. Tidur
a. Siang
b. Malam
c. Kesulitan tidur
-
Tidak pernah tidur siang
Pukul 24.00-05.30
Rasa sesak dan nyeri dada.
Klien bed rest
13.00-14.00
22.00-05.00
-
Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit
D. Aktivitas
1. Pekerjaan yang dilakukan
tiap hari
2. Pernah bekerja
3. Sedang bekerja
4. Sebagai
5. Jumlah jam kerja dalam
24 jam
Selama menderita sakit
pasien tidak bekerja
Ya, Swasta.
-
pekerja.
10 jam
Klien bed rest dengan
aktivitas yang terbatas
karena sesak yang di alami.
E. Kebersihan diri
1. Mandi
2. Gosok gigi
3. Cuci rambut
4. Potong kuku
5. Hambatan untuk
melakukan HP
2x/ hari
2x/ hari
3x/ seminggu
Kalau panjang
Sesak dan nyeri dada
Seluruh kebutuhan HP
terpenuhi dengan
bantuan dari keluarga
dan petugas.
Rasa sesak yang di alaminya
F. Rekreasi
1. Mendengarkan radio
2. Menonton TV
3. Olah raga
4. Ke tempat hiburan
Jarang
Setiap sore bila senggang
Kadang-kadang
-
Tidak pernah
Tidak
Tidak pernah
-
V. Psikososial
a. Psikososial
Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat
kebiasaan merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak sering
berkomunikasi dengan teman sebangsal.
b. Spiritual
Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit
tidak dilakukannya karena sesak jika beraktivitas.
VI. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas
saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24
x/mnt, tensi 130/90 mmHg.
b. Head to toe
1. Kepala dan rambut:
Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang rontok.
2. Penglihatan :
Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus
(-), klien menggunakan kaca mata.
3. Hidung:
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).
4. Telinga:
Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.
5. Mulut dan gigi:
Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,
ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.
6. Leher:
Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7. Thorax/ fungsi pernafasan:
Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada sedikit mengembang,
pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas
vesikuler.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8. Abdomen:
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
9. Ektrimitas:
Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh ekstrimitas dengan
baik.
10. Integumen :
Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv
cath pada tangan kiri.
VII. Pemeriksaan penunjang
- Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51 %.
- ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
- Echo: EF 50 % (FC IV)
- Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE
–10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.
- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:
Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT 51
Masalah yang mungkin timbul antara lain
1. Perubahan dalam kardiak output.
2. Perubahan dalam perfusi jaringan.
3. Intoleransi aktivitas.
4. Tidak efektifnya pola pernafasan.
5. Perubahan dalam volume cairan.
6. Gangguan pertukaran gas.
7. Kurangnya perawatan diri.
8. Kurangnya pengetahuan.
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. S:
O:
Klien mengungkapkan sesak saat ber-
aktivitas..
- Nadi 100 x/mnt.
- Respirasi 24 x/mnt.
- Hasil thorax foto: CTR 51 %.
- Hasil Echo: EF 51 %
Penurunan
kardiak output
(resiko)
Kegagalan jantung
dalam melakukan
pemompaan
mekanik
2. S:
O:
- Klien mengungkapkan segala ke-
butuhan dibantu oleh petugas dan
keluarga.
- Klien mengungkapkan bila ber-
aktivitas timbul rasa sesak.
- Klien bed rest.
- ADL dilakukan diatas tempat tidur.
Defisit self care Ketidak simbangan
antara kebutuhan
dan suplai O2
3. S: - Klien mengungkapkan kakinya
tidak bengkak saat ini.
Resiko terjadinya
gangguan
Peningkatan SVR di
daerah perifer
O:- Tidak terdapat oedem pada
ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
- Klien mendapatkan obat lasix.
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
(excess)
Pengembalian cairan
ke jantung menurun
Retensi cairan oleh
jaringan
Oedem
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
3. Defisit self care berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan segala kebutuhan
dibantu oleh petugas dan keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa
sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.
RENCANA DAN PELAKSANAAN
TGL DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
8/10/01 Resiko terjadinya
Penurunan kardiak output
berhubungan dengan
kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan.
Tidak terjadi penurunan
kardiak output selama
dalam perawatan, dengan
kriteria:
- Klien mengungkapkan
sesak berkurang/ tidak
sesak saat beraktivitas.
- Respirasi dalam batas
normal 20 x/mnt.
- Nadi < 100 x/mnt.
- Tensi dalam batas
normal.
- Wajah tidak pucat,
sianosis.
1. Jelaskan pada klien tentang pen-
tingnya istirahat jika dada terasa
berat atau sesak atau pusing.
2. Anjurkan pada pasien untuk
beristirahat dalam posisi ½
duduk.
3. Kolaborasi dalam pemberian
obat digitalis.
4. Observasi KU pasien, TTV dan
keluhan klien.
1. Menjelaskan pada klien bahwa
istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang
berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien
dapat istirahat setengah duduk.
3. Memberikan obat pagi 1 tablet
ISDN 5 mg.
4. Mengamati KU pasien,
menghitung frekwensi pernafas-
an, mengukur tekanan darah,
menanyakan keluhan klien
tentang rasa sesak.
Tanggal 10/10/01
Klien pulang:
S: -
O: pasien tidak pucat,
nadi 96 x/mnt, tensi
130/90 mmHg, respirasi
20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan
tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di
hentikan.
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
8/10/01 Resiko gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit (excess)
berhubungan dengan
kegagalan jantung
melakukan pemompaan
Tidak terjadi peningkatan
retensi cairan dan
elektrolit yang berlebihan
selama dalam perawatan
dengan kriteria:
- Klien mengungkapan
tubuh tidak ada yang
bengkak.
- Oedem (-).
- Natrium dan Kalium da-
lam batas normal.
- Produksi urine dalam
batas normal.
1. Jelaskan pada klien tentang pen-
tinnya pembatasan minum dan
diet rendah garam
.
2. Berikan diet TKTPRG.
3. Kolaborasi dalam pemberian
diuretika: Furosemid.
4. Observasi TTV, keluhan,
keadaan umum dan oedem.
1. Menjelaskan pada klien dan
keluarga agar minum sesuai
dengan instruksi dokter dan me-
ngurangi makanan yang asin.
2. Menyajikan makanan dan meng-
anjurkan klien untuk menghabis
kan makanan yang telah disedia-
kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1
tablet pada pagi hari sesudah
makan.
4. Melihat penampilan umum
klien, mengukur tensi, nadi dan
suhu, menanyakan keluhan
klien.
Tanggal 10/10/01
Klien pulang,
S: pasien mengungkap
kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan
tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di
hentikan.
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
8/01/01 Defisit self care ber-
hubungan dengan ke-
tidakseimbangan antara
suplai dan kebutuha O2
yang ditandai dengan
klien mengungkapkan se-
gala kebutuhan dibantu
oleh petugas dan keluarga
klien mengungkapkan bi-
la beraktivitas rasa sesak
bertambah, dada terasa
berat, klien bed rest.
Klien mampu melakukan
aktivitas secara bebas se-
telah mendapat perawatan
2 x 24 jam dengan
kriteria:
- Klien mengungkapkan
sesak berkurang saat
melakukan aktivitas.
- Klien mampu melaku-
kan aktivitas secara
mandiri.
- Klien mampu meme
nuhi kebutuhan dengan
bantuan yang minimal.
1. Jelaskan pada klien tentang pe-
nyebab dari aktivitas yang ter-
batas.
2. Anjurkan pada klien untuk me-
lakukan aktivitas secara ber-
tahap.
3. Bantu klien dalam melakukan
aktivitas.
4. Observasi TTV sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas.
1. Menjelaskan pada klien pe-
ningkatan aktivitas dapat mem-
perhebat rasa sesak.
2. Menganjurkan pada klien agar
tidak melakukan aktivitas yang
berat terlebih dahulu.
3. Membantu memenuhi kebutuh-
an klien.
4. Melakukan pengukuran tekanan
darah, nadi dan respirasi se-
belum dan sesudah melakukan
aktivitas.
Tanggal 10/10/01
Klien pulang
S: Pasien mengungkap
kan sudah beraktivitas
cukup tanpa ada sesak.
O: pasien nampak
berjalan di dalam
ruangan.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana perawatan di
hentikan.
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO
DP
SOAPIE
9/10/01 I
II
III
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
Klien mengungkap sesak berkurang saat beraktivitas
- Pernafasan 20 x/mnt.
- Pola nafas normal.
- KU baik.
- Pasien tidak nampak pucat.
Masalah teratasi sebagian.
Rencana perawatan dilanjutkan.
- Mengobservasi KU, TTV dan keluhan klien.
- Mengobservasi produksi urine.
Jam 19.30
- Klien mengungkapkan tidak sesak lagi, pernafasan 20 x/mnt,
produksi urine cukupan.
- Tensi 130/80 mmHg, nadi 92 x/mnt.
- Ny. S mengatakan kaki Tn. P Tidak bengkak selam di RS.
- Oedem (-).
- Intake cairan 2 gls.
- Urine sedikit.
Masalah tidak terjadi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
- Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.
- Menghitung balance cairan.
- Mengobservasi adanya oedem dan TTV.
Jam 19.30
- Tidak ada oedem, pasien menghabiskan makan yang di hidang
kan dengan diet rendah garam, produksi urine + 450 cc.
- Klien mengatakan sudah bisa melakukan mandi di belakang.
- Kebutuhan klien masih ada yang dibantu oleh keluarga dan
petugas.
Masalah teratasi.
Rencana dihentikan.
Penyuluhan yang di berikan pada saat pasien pulang:
1. Lakukan aktivitas secukupnya dan beristirahat jika terasa sesak atau nyeri
2. Minum obat secara teratur.
3. Kurangi konsumsi garam dan minuman.
4. Kontrol dokter secara teratur.
5. Bila sesak atau nyeri tidak berkurang dengan istirahat segera bawa ke rumah sakit.
TGL NO
DP
SOAPIE
3/10/01 I S:
O:
A:
P:
Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
- Pernafasan 30 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
Masalah belum teratasi.
II
III
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
Rencana perawatan dilanjutkan.
- Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 28 x/mnt, cepat dan
dangkal.
- Tn. Nmengungkapkan kaki masih bengkak.
- Oedem (+).
- Intake cairan 3 gls.
- Urine sedikit.
Masalah belum teratasi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
- Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.
- Menghitung balance cairan.
- Mengobservasi oedem dan TTV.
- Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.
-
- Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
Masalah belum teratasi.
Rencana dilanjutkan.
- Membantu memenuhi kebutuhan klien.
Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
TGL NO
DP
SOAPIE
4/10/01 I S:
O:
A:
P:
Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
- Pernafasan 32 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
Masalah belum teratasi.
II
III
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
Rencana perawatan dilanjutkan.
- Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 26 x/mnt, cepat dan
dangkal.
- Ny. I mengatakan kaki Tn. N masih bengkak.
- Oedem (+).
- Intake cairan 3 gls.
- Urine sedikit.
Masalah belum teratasi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
- Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.
- Menghitung balance cairan.
- Mengobservasi oedem dan TTV.
- Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.
-
- Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
Masalah belum teratasi.
Rencana dilanjutkan.
- Membantu memenuhi kebutuhan klien.
Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
DAFTAR KOMPETENSI
Nama : Arief Widya Prasetya
NIM : 019930010-B
Ruangan : Kardio
No. Tgl Kompetensi
1. 8-10-‘01 - Melakukan perekaman EKG.
2. 9-10-‘01 - Memasang infus
3. 10-10-‘01 - Treadmill.
4. 11-10-‘01 - Observasi Echocardiografi
5. 12-10-‘01 - Membaca hasil EKG.
Surabaya, 17 Oktober 2001
Pembimbing Ruangan kardio
Obet sugiono
NIP.
Recommended