Läkemedel – nytta och risker hos äldre...Läkemedel – nytta och risker hos äldre Arne...

Läkemedel – nytta och risker hos äldre

Arne Melander Professor emeritus Klinisk Farmakologi och Läkemedelsepidemiologi, Lunds universitet

Läkemedelssakkunnig SPF

(F d Överläkare Klinisk farmakologi, Malmö samt Chef NEPI (Nätverk för Läkemedelsepidemiologi)

Föreläsning för KPR representanter

Hösten 2014

Koll på läkemedels mål – till 2017

• Halvera multimedicineringen i åldersgruppen 80+. Den andel av befolkningen 80 år och äldre som under 2010 hade hämtat ut 10 eller fler olika läkemedel på recept skall halveras .

• Halvera användningen av olämpliga läkemedel i åldersgruppen 80+. Den andel av befolkningen 80 år och äldre som under 2010 hade hämtat ut olämpliga läkemedel skall halveras .

• Alla över 75 år med 5 eller fler läkemedel på recept skall erbjudas minst en läkemedelsgenomgång årligen. Den egna läkaren som genomför läkemedelsgenomgången agerar som dirigent och tar ansvar för individens hela läkemedelsbehandling.

• Högst ett generiskt utbyte ska få ske under ett recepts giltighetstid och för personer 75 år och äldre skall generiskt utbyte inte förekomma. Verka för att reglerna för generiskt utbyte för äldre patienter ändras så att målet uppnås.

Läkemedel – sjukvårdens vanligaste behandlingsinstrument

≥ 2 DDD per invånare och dag

Ålders- och könsfördelning Läkemedelsanvändning i Sverige; Mängd (DDD/TID)

0,

1875,

3750,

5625,

7500,

15-44 45-64 65-74 75-84 85+

Kvinnor

Män

Människokroppen – en samling organ

• Komplex samverkan

• Krävs väl fungerande kommunikationssystem för information mellan hjärnan (styrande centrum) och periferin – hjärta, blodcirkulation, andning, muskler/leder, magtarmkanal njurar m fl)

• Två olika signalsystem används

Signalsystemen

Nervsystemet – signaler via nerver

• Supersnabbt

• Specifikt inriktat

• Överföring via kemiska ämnen - nervsignalämnen

Hormonsystemet – signaler via blodet

• Långsammare

• Mer generellt inriktat

• Överföring via kemiska ämnen – blodsignalämnen (hormoner)

Signalämnen och läkemedel

Signalämnen • Binder sig till signalmottagare -

Receptorer

Läkemedel • Liknar signalämnen kemiskt och

kan liksom dessa binda sig till receptorerna

Hur verkar läkemedlen?

Om läkemedlet är identiskt eller nästan identiskt med ett signalämne kan det härma detta och därmed härma dess effekt Läkemedlet = en aktivator av cellen. Jämförelse; Nyckel, nyckelhål, Upplåsning

Om läkemedlet bara delvis liknar ett signalämne kan det hindra detta och därmed dess effekt

Läkemedlet = en blockerare (hämmare) av cellen

Nästan alla läkemedel fungerar som härmare (aktivatorer)eller hämmare

(blockerare) av cellernas receptorer för signalämnen

Främsta undantag: antibiotika som verkar på bakterier eller virus och (helst) inte verkar på humana celler

Exempel – beta-receptor i hjärtat

• Aktivator adrenalin (kroppseget)

• isoprenalin (läkemedel)

• Blockerare propranolol (läkemedel)

• propranolol (läkemedel)

Exempel – beta-receptor i luftrör

• Aktivator adrenalin (kroppseget)

• isoprenalin (läkemedel)

• terbutalin (läkemedel)

• Blockerare propranolol

• propranolol

• atenolol/metoprolol

Läkemedel är utmärkta produkter men användningen blir ofta felaktig

• Fel val av läkemedel

• Fel dosering

• Felaktig kombination med andra läkemedel

• Alltför många läkemedel – multimedicinering/polyfarmaci

Pills are useful against ills and against too many pills (Piet Hein)

Ålders- och könsfördelning Läkemedelsanvändning i Sverige / Mängd (DDD/Tid)

0,

1875,

3750,

5625,

7500,

15-44 45-64 65-74 75-84 85+

Åldersgrupp

Kvinnor

Män

Multimedicinering hos äldre

• Genomsnittligt antal läkemedel – äldre i särskilt boende; 12 st

• Rekordet i Stockholm; 39 st

• Rekordet i Skåne; 32 st

Primum est non nocere

”Det första är att inte skada”

Hippokrates

Primum est non nocere

Det första är att inte skada?

”Det första måste vara patientnytta”

Om behandlingen inte gör nytta ska den inte användas

Bedömning av patientnytta: Vilket är syftet med behandlingen?

• Botande, t ex penicillin

• Substituerande, t ex insulin

• Lindrande, t ex smärtstillande

Dominerande läkemedel (DDD/TID): C: Hjärta/Kärl N: Nerver/Psyke A: Mage-Tarm/Diabetes

0,

450,

900,

1350,

1800,

2250,

15-44 45-64 65-74 75-84 85+

C 30 %

N 15 %

A 15 %

Åldersgrupp

Det är omöjligt att bedöma den förebyggande nyttan i ett enskilt patientfall

En utebliven hjärtinfarkt bevisar inte att läkemedlet skyddat; den kanske uteblivit ändå

En inträffad infarkt bevisar inte heller att

läkemedlet varit ineffektivt; infarkten kanske kommit tidigare och/eller blivit allvarligare utan

läkemedlet

EKG-förbättring, sänkt blodtryck eller kolesterol (surrogatparametrar) garanterar inte

patientnytta!

Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Antiarytmika som skydd efter akut hjärtinfarkt testad mot placebo

Antiarytmika kan ge EKG-förbättringar men 2½ gånger ökad mortalitet

Procent

NEJM 1989; 321:406-412

Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Alfa-blockerare

• Minskar blodtrycket lika bra som andra blodtrycksänkare

• Minskar triglycerider

• Kan öka HDL- kolesterol

• Kan minska glukos MEN DUBBLERAR RISKEN FÖR HJÄRTSVIKT

Furberg m fl, ALLHAT-studien

Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Beta-blockerare

• Minskar blodtrycket lika bra som andra

• Ger gott skydd mot hjärtinfarkt

MEN; SKYDAR INTE LIKA BRA MOT STROKE SOM ANDRA BLODTRYCKSSÄNKANDE MEDEL

Lindholm m fl; Lancet

För att bedöma förebyggande patientnytta

är man hänvisad till antaganden baserade på resultat från randomiserade (=slumpvis fördelade) kontrollerade kliniska prövningar

Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter

• Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk?

30 - 20 = 10 10/30 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %

1000 individer Placebo 30 infarkter

Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter

• Hur många hade nytta av behandlingen?

10 av 1000 = 1 av 100 = 1 % Absolut riskreduktion = 1 % Hur många behandlas (NNT) för att skydda en? Svar: 100 individer (1000/10 = 100)

1000 individer Placebo 30 infarkter

Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter

• Hur stor var chansen att slippa infarkt utan respektive med behandling ?

• Utan: 1000 – 30 = 970 970/1000 = 97 %

• Med: 1000 – 20 = 980 980/1000 = 98 %

1000 individer Placebo 30 infarkter

EXESSEN Fettsänkare

minskade hjärtinfarkt

med

en tredjedel

____________

LILL-BABS kysste

KUNGEN

AFTONGLADET 98 % chans slippa

hjärtinfarkt MED kolesterol-

sänkare 97 %

chans UTAN ____________

KUNGEN kysste

LILL-BABS

Dl Anders Hernborg

Primär prevention

• Behandling av friska människor med en viss riskfaktor i syfte att förhindra framtida sjukdom

Låg effektivitet

Sekundär prevention

• Behandling av människor med aktiv eller genomgången sjukdom i syfte att förhindra försämring eller återinsjuknande

Betydligt högre effektivitet än vid primär prevention

Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter

• Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk?

300 - 200 = 100 100/300 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %

1000 individer Placebo 300 infarkter

Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter

• Hur många hade nytta av behandlingen?

100 av 1000 = 10 av 100 = 10 % Absolut riskreduktion = 10 % Hur många behandlas (NNT) för att skydda en? Svar: 10 individer er (1000/100 = 10)

1000 individer Placebo 300 infarkter

Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter

• Hur stor var chansen att slippa infarkt utan respektive med behandling ?

• Utan: 1000 – 300 = 700 700/1000 = 70 %

• Med: 1000 – 200 = 800 800/1000 = 80 %

1000 individer Placebo 300 infarkter

Hypertoni

• NNT (5 år) hos friska medelålders individer med måttlig hypertoni (> 140 mm Hg) för att undvika ett fall av: Stroke: 134 Hjärtinfarkt 190

NNT (5 år) hos äldre individer (> 65) med kraftig hypertoni (> 160 mm HG)

SHEP (USA)

All hjärt-kärlsjukdom NNT = 18

Stroke NNT = 33

SYST-EUR (EU)

All hjärt-kärlsjukdom NNT = 19

Stroke NNT = 34

STOP-Hypertension (Sverige)

Stroke NNT = 14

Död NNT = 13

Hjärtinfarkt NNT = n.s.

Effekt av blodtryckssänkande medel hos gamla (> 80 år)

• Ökad risk för demens på grund av sviktande autoreglering av hjärnans blodflöde Nilsson SE, Read S, Berg S, Johansson B, Melander A, Lindblad U. Low systolic blood pressure is associated with impaired cognitive function in the oldest old: longitudinal observations in a population-based sample 80 years and older. Aging Clin Exp Res. 2007 Feb;19(1):41-7.

Nyttan av statiner (kolesterolsänkare) mot hjärtinfarkt

• Primär prevention – ringa skyddseffekt

• Sekundär prevention – god skyddseffekt hos såväl äldre som yngre MEN ÖKAD RISK FÖR CANCER (mage/tarm) KAN FÖRELIGGA HOS ÄLDRE

Typ 2 diabetes (åldersdiabetes, vuxendiabetes)

• Förutom kroniskt förhöjt blodsocker föreligger övervikt, högt blodtryck, blodfettrubbningar & ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt

• Frånsett metformin (som har annan verkan) har blodsockersänkande behandling ringa skyddseffekt mot hjärt-kärl sjukdom vid Typ 2 och kan öka risken för allvarlig hypoglykemi (sänkt blodsocker)

• Blodtryckssänkare och statiner har påtaglig skyddseffekt, liksom metformin.

www.kollpalakemedel.se