1

TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL

2010

Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar,

Kronoberg, Norrbotten, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland,

Västra Götaland, Örebro och Östergötland

Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning inom tandvården

Redaktörer: Lena Rignell och Susanne Mirshahi ISBN: 978-91-977155-2-2 16:e upplagan

2

Tryck: Halmstad tryckeri Upplaga: 9500 ex ISBN 978-91-977155-2-2 Förfrågningar ang. boken kan göras på e-post: tandrek@vgregion.se Det går bra att citera oss, glöm bara inte att ange källan

3

INNEHÅLL

Förord.....................................………...................................... 5 Informationskällor om läkemedel......………….....….... 9

Terapirekommendationer 1. Antibiotika, behandling.…...……….................... 13 2. Antibiotika, profylax…………............................. 19 3. Blödningskomplikationer…..…….…………....... 29 4. Inflammatoriska reaktioner samt postop. besvär 35 5. Karies och kariesprofylax……..………….…….. 41 6. Lokalbedövning..................................…….....… 49 7. Muntorrhet………………………….……............. 55 8. Parodontit, gingivit, mucosit, periimplantit.……. 61 9. Sedering……..…………………………............... 67 10. Smärta…….….………….................................... 73 11. Svamp…..…...............……................................. 85 12. Virus……………………………………………….. 91 13. Akutläkemedel………………............................. . 95 14. Receptsamling…………...................................... 99

Allmänna kapitel

15. Barn och läkemedel………………………………. 107 16. Biverkningar……………………………………….. 109 17. Biverkningar – rapportering……………………… 114 18. Graviditet och amning……………………………. 117 19. Interaktioner……………………………………….. 121 20. Miljöaspekter på läkemedel……………………… 125 21. Äldre och läkemedel …………………………....... 127

Regler – författningar 22. Ansvar.................................................................. 131 23. Recept- och rekvisitionsregler........................... 135 Ordination av läkemedel Särskilda läkemedel Teknisk eller denaturerad sprit Licenspreparat Ex tempore-läkemedel

4

Dosexpedierade läkemedel Receptblanketter E-recept Telefonrecept, Faxrecept 24. Läkemedelsförmåner, utbybara läkemedel . ….. 153 Generisk substitution Parallellimporterade läkemedel Högkostnadsskydd Ej rabatterade läkemedel 25. Förvaring och hållbarhet....................................... 159 26. Kemikalier inom tandvården……................... 163 27. Kvalitetsgranskning……………………………. 165

Bilagor Bilaga 1. Tandläkares förskrivningsrätt...................... 167 Bilaga 2. Tandhygienisters förskrivningsrätt........….. 173 Bilaga 3. Särskilda läkemedel som tandläkare får förskriva på recept……………………….. 175

Bilaga 4. Hållbarhet hos brutna läkemedelsför- packningar…………….......................... 177 Bilaga 5. Författningar och andra officiella an- visningar som reglerar läkemedels- försörjningen inom tandvården…………... 179 Alfabetiskt register.............................................................. 181

5

Förord

Tandvårdens läkemedel 2010

16:e reviderade upplagan Du håller i din hand ett exemplar av ”Tandvårdens läkemedel”, en rekom-mendationsbok avseende läkemedel inom tandvården framtagen av tandläkare m fl, vilka representerar de olika läkemedelskommittéerna i Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland, samt personer från Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. I de flesta landsting som deltagit i revideringen distribueras boken kostnadsfritt till alla tandläkare och tandhygienister (privat och offentligt anställda) som är verksamma inom området. Denna bok har till syfte att fungera som stöd och hjälp i behandlingssituationer. Det som skrivs är inte heltäckande inom alla områden utan önskar man djupare information får man gå vidare till andra källor. Vi ger i boken förslag på ytterligare informationskanaler. Läkemedelskommittéernas uppgift är bl.a. att utarbeta råd och rekommen-dationer för läkemedelsanvändning. Läkemedelssortimentet kan därmed reduceras, vilket leder till bättre överskådlighet i klinikernas läke-medelsförråd, större säkerhet vid hanteringen, mindre läkemedelsbyten för patienterna och på sikt bättre ekonomi för sjukvårdshuvudmannen. Dessutom skapas förutsättningar för att all tandvårdspersonal blir väl förtrogen med olika preparats egenskaper. Disposition Första delen av boken innehåller rekommendationer avseende behandlings-alternativ och läkemedelsval. Därefter kommer en uppslagsdel med mera övergripande frågor av allmänt intresse. Sist i boken finns ett avsnitt med gällande författningar och förordningar. Nytt för denna 16:e upplaga är att vi efter varje kapitel anger litteratur som belyser det som tagits upp. Dessutom har ett nytt område lagts till, under rubriken Barn och läkemedel.

6

Val av läkemedel Vid val av läkemedel har vi i första hand tagit hänsyn till läkemedlens terapeutiska värde och biverkningsprofil. Olika personer har vid revideringen haft huvudansvar för olika avsnitt i boken men samtliga deltagare i revideringsarbetet står bakom de åsikter som framförs i boken som helhet. Doseringsrekommendationer Det är viktigt att komma ihåg att de flesta doseringar på vuxna patienter utgår från en vuxen man på 70 kilo. Vid väsentliga avsteg från denna norm bör dosjustering vanligtvis göras. Dosjustering kan också vara aktuell vid vissa sjukdomstillstånd, t.ex. njursjukdom, etc. För att rekommendationssamlingen skall fylla sitt ändamål är det nödvändigt att flertalet tandläkare kan acceptera läkemedelsvalet. Det är därför angeläget att synpunkter och förslag kommer läkemedels-kommittéerna tillhanda. Läsaren är varmt välkommen att höra av sig med synpunkter till bokens författare, allt för att kommande upplagor av denna bok ska kunna tillfredställa så många som möjligt. Vi hoppas att det även fortsättningsvis ska vara möjligt för oss att med regelbundna intervall kunna återkomma med denna handbok. Lena Rignell och Susanne Mirshahi

7

Arbetet med att ta fram denna bok har samordnats av:

Apotekare Susanne Mirshahi Sjukhustandläkare Lena Rignell Sekreterare i revideringsgruppen Ordförande i revideringsgruppen Sekt för Klinisk farmakologi Avd Pedodonti o Sjukhustandvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg 431 80 Mölndal susanne.mirshahi@vgregion.se lena.rignell@vgregion.se

Synpunkter på innehåll samt frågor kring boken görs företrädesvis via e-post till kontaktperson i respektive landsting (se nästa sida)

eller till

tandrek@vgregion.se

8

Deltagare i revideringsarbetet och kontaktpersoner i sina resp.landsting: Nils Annerud, Sjukhustandläkare VGR, nils.annerud@vgregion.se Lena Augustsson, Sjukhustandläkare VGR, lena.augustsson@vgregion.se Gunilla Bergbom, Övertandläkare VGR , gunilla.bergbom@vgregion.se Johan Blomgren, Övertandläkare VGR, johan.blomgren@vgregion.se Harald Broberg, Övertandläkare Dalarna, harald.broberg@ltdalarna.se Per Ekman, Övertandläkare Jämtland, per.ekman@jll.se Håkan Enochsson, Övertandläkare Jönköping, hakan.enochsson@llj.se Gunilla Ermedahl, Sjukhustandläkare Örebro, gunilla.ermedahl@orebroll.se Lennart Hedström, Tandläkare Halland, lennart.hedstrom@lthalland.se Gunnar Henning, Övertandläkare VGR, gunnar.henning@vgregion.se Gunnel Håkansson, Tandvårdsstrateg Kronoberg gunnel.hakansson@ltkronoberg.se Dan Lennartsson, Privattandläkare, Västernorrland, dan.lennartsson@ptj.se Ingemar Lönnberg, Sjukhustandläkare Kalmar, ingemarl@ltkalmar.se Eva Lövsund, Övertandläkare VGR, eva.lovsund@vgregion.se Anders Olsson, Övertandläkare Norrbotten, anders.olsson@lvn.se Bo Pettersson, Sjukhustandläkare Östergötland, bo.g.pettersson@lio.se Per Rabe, Övertandläkare Halland, per.rabe@lthalland.se Kerstin Sjöqvist, Sjukhustandläkare Västmanland, kerstin.sjoqvist@ltv.se Peter Stenberg, Privattandläkare Halland, moberg.stenberg.ab@telia.com Peter Söderberg Privattandläkare VGR, info@framtidenstandvard.com Mats Wallström, Övertandläkare VGR, mats.wallstrom@vgergion.se Björn Ytterberg, Tandläkare Värmland, bjorn.ytterberg@liv.se

Ytterligare kontaktpersoner: Ebba Kjellström, Sjukhustandläkare Uppsala, ebba.kjellstrom@akademiska.se Ulf Lindahl, Västernorrland, ulf.lindahl@vll.se Övriga personer som varit delaktiga i revideringsarbetet: Reza Asadian, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Sofia Blom, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Maria Johansson, Apotekare, Jämtland Theres Olsen, Projektledare, Miljö och Kemienheten, Uppsala Ellinor Ottosson, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Christina Sjöberg, Specialistläkare, Geriatrik SU/Mölndal Anna Stoopendahl, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Carina Tukukino, Barnmorska, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg

Dessutom tackar revideringsgruppen

ett stort antal personer i övrigt, vilka ständigt har visat ett fantastiskt intresse för vårt arbete och aldrig tröttnat på våra enträgna frågor.

9

Informationskällor om läkemedel FASS Information om godkända läkemedel i Sverige. Internet: www.fass.se (även produktresuméer, bipacksedlar och prisinformation för läkemedel inom förmånen) Läkemedelsverket Omfattande läkemedelsinformation. Tel. 018 – 17 46 00 Ger ut tidskriften ”Information från Läkemedelsverket”. Den kan rekv. gratis på adress: Läkemedelsverket Informationsskrifen, Box 26, 751 03 Uppsala Internet: www.lakemedelsverket.se Läkemedelsupplysningen Allmänhetens läkemedelsupplysning. Tel. 0771-46 70 10 (Läkemedelsverkets regi) APL Munhåla-Tand Tillverkade specialläkemedel inom munhåla och tand.

Häftet kan laddas ner från APL:s hemsida – www.apl.se Frågetelefon APL: 010-447 96 90 eller e-post: sortiment@apl.se

Läkemedelsboken Ger aktuell information om behandlingsstrategier (LB) inom olika terapiområden samt allmän information om läkemedel och läkemedelsförskrivning. Internet: www.lakemedelsboken.se Rekommendations- Lista från lokal läkemedelskommitté. lista Giftinformations- Vid misstänkta förgiftningsfall eller andra fråge- centralen - GIC ställningar kan Giftinformationscentralen kontaktas. Tel. 08 – 331 231 alternativt 112 vid akuta förgiftningar. Internet: www.giftinformation.se Janusinfo Läkemedelsinformation från Stockholms läns Landsting (Icke producentbunden) Internet: www.janusinfo.se

10

Exempel på innehåll: Interaktioner – från databasen Sfinx Information kring graviditet och amning TLV Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Information om läkemedels förmånsberättigande. www.tlv.se SBU Statens beredning för utvärdering av medicinska metoder www.sbu.se Läkemedelskommitté De lokala läkemedelskommittéerna kan

nås via internet: www.skl.se

Regionala LäkemedelsInformationsCentraler Är till för Dig som arbetar i sjukvården och har läkemedelsrelaterade frågor Läkemedelsinformationscentralerna (LIC) tillhandahåller producent- obunden och evidensbaserad information om läkemedel. Inom LIC samarbetar apotekare, sjuksköterskor och läkare för att svara på läkemedelsrelaterade frågor från sjukvården. Frågorna kan vara patientspecifika eller av allmän karaktär. För mer information se hemsidan www.lic.nu Ställ frågor till din regionala LIC via telefon, brev eller e-post. ELINOR Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Telefon: 090-785 39 10 E-post: elinor@pharm.umu.se ELIS Universitetssjukhuset, Lund Telefon: 046 – 17 19 20 E-post: elis.usil@skane.se

11

KAROLIC Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (medicinska frågor) Telefon: 08-585 810 60 E-post: karolic@karolinska.se

KAROLINE Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (farmaceutiska frågor) Telefon: 08-517 753 42 E-post: karoline.ka@apoteket.se LILI Universitetssjukhuset, Linköping Telefon: 013 – 22 33 23 E-post: lili@lio.se LUPP Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Telefon: 031 - 342 85 65 E-post: lupp.su@vgregion.se ULIC Akademiska sjukhuset, Uppsala Telefon: 018- 611 20 10 E-post: ulic@lul.se

12

Teckenförklaringar

Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna II eller III i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Tung narkotika”).

Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna IV eller V i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Lätt narkotika”). ℞ Preparatet är receptbelagt. (℞) Preparatet är receptfritt men större förpackningar och / eller högre styrkor är receptbelagda.

I denna rekommendationsbok har vi i texterna genomgående försökt att använda generiska namn. (ibland med handelsnamnet inom parentes) Om ett läkemedel står kursiverat i preparatförteckningen innebär det att generiska produkter av flera fabrikat finns att tillgå.

13

1. ANTIBIOTIKA Behandling Den utbredda antibiotikaanvändningen i dagens moderna samhälle är ett stort problem då den bidrar till utveckling av antibiotikaresistens. Tand-vårdens andel av den totala antibiotikaförskrivningen har ökat under senare år och är nu 7% av all förskrivning (23% av all PcV). I Sverige har ”STRAMA” (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) ett ansvar att samordna åtgärder mot anti-biotikaresistens, bl.a. genom att verka för att riktlinjer för rationell anti-biotikaanvändning arbetas fram. Här har den ökade förskrivningen hos tandläkare uppmärksammats. För att undvika problem med resistens-utveckling och biverkningar är det viktigt att antibiotikaanvändning sker på strikta indikationer, och att bredspektrumantibiotika inte används i restriktivt. Vid symtomgivande bakteriella infektionstillstånd kan antibiotika vara indicerat. Det är vanligtvis lätt att avgöra om en patient har en infektion eller inte. Ibland förekommer det dock situationer där patienten kanske uppvisar några, men inte alla infektionstecken. Istället rör det sig då vanligen om en icke-infektiös inflammation, t ex en pulpit. Andra situa-tioner där diagnostiska svårigheter kan uppstå är tilltagande post-operativa besvär efter andra eller tredje dagen, då det normalt ofta kan förekomma svullnad och smärta, som en del av en inflammatorisk reaktion. Vid behandling av infektioner är det en väletablerad princip att åstad-komma kirurgiskt dränage för att tömma pus, minska vävnadstrycket och förhindra att pus ansamlas i spatierna. Vid odontogena infektioner kan dränage ofta åstadkommas via pulpan, genom incision av abscess eller genom extraktion. När det gäller extraktion måste man dock noga väga möjligheten att skapa dränage mot riskerna med att genom ingreppet orsaka infektionsspridning. Antibiotika kan vara en hjälp i situationer där bakterieangreppet är kraftigt, virulensen hos patogenen hög, eller när försvaret är nedsatt. Infektionen hävs genom eliminering av infektionsfokus, inte av antibiotika! De antibiotika vi använder inom tandvården dämpar bakteriernas tillväxt och minskar risken för spridning och komplikationer.

14

De flesta orala infektioner förorsakas av bakterier som är penicillinkänsliga och därför skall som förstahandspreparat fenoximetylpenicillin (PcV) väljas. Sedan flera år rekommenderas en dosering som skiljer sig mot tidigare riktlinjer. Pga extremt kort halveringstid för penicillin har antalet doseringar en större betydelse för behandlingseffekten än mängden penicillin givet vid varje doseringstillfälle. Det är den tid som antibiotika-koncentrationen i infektionshärden överstiger bakteriens s.k. MIC-värde som är av betydelse för behandlingens effekt. Tre doser förlänger denna tid jämfört med två doser. Av denna anledning rekommenderas sedan flera år att PcV vid odontogena infektioner normalt ska doseras 1 g × 3. Inom tandvården finns en väl beprövad erfarenhet av att vid terapisvikt komplettera antibiotikabehandlingen med metronidazol. Detta gäller speciellt vid parodontala infektionstillstånd. Se vidare kapitel 8 (Behandling av parodontit). För patienter med konstaterad penicillinöverkänslighet rekommenderas klindamycin. Risk för Clostridium difficile enterit (i sin allvarligaste form pseudomenbranös colit) förekommer vid all antibiotikabehandling. Den är c:a 30 gånger högre vid behandling med klindamycin än med PcV. Patienten bör därför instrueras att avbryta medicineringen och kontakta läkare vid all svår diarré som uppstår under antibiotikabehandling. Behandlingstiden bör vara minst 7 dygn. Det är viktigt att patienten upplyses om nödvändigheten av att fortsätta behandlingen även när de subjektiva symtomen avklingat. Antibiotikabehandling i samband med MRSA MRSA, Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus, är resistenta mot alla penicilliner och cefalosporiner. Dessa bakterier förekommer främst i sjukhusmiljö utanför Norden, men ibland även på svenska sjukhus. En ökad spridning av MRSA sker i samhället. MRSA är inte farligare än andra stafylokocker, men infektioner orsakade av MRSA kan ibland vara svårbehandlade pga resistens även mot andra antibiotikagrupper. Det är därför viktigt att begränsa spridningen av dessa bakterier i vårdmiljön. Inom tandvården har vi normalt sett goda hygienrutiner, men det före-kommer brister när vi utför vård i ”hemlika miljöer”, t ex inom uppsökande verksamhet. Patienterna med MRSA ska inte betraktas som farligare att behandla än andra patienter och de har rätt till samma omhändertagande som andra patienter inom tandvården. För den som är osäker vad gäller omhändertagande av dessa patienter hänvisas till rutiner hos respektive smittskyddsläkare.

15

En patient som någon gång varit odlingspositiv för MRSA kan fortfarande vara koloniserad, även om bakterierna inte kan påvisas vid odling. Vid förnyad antibiotikabehandling finns risk att bakterierna åter selekteras fram. Patienter som är eller har varit bärare av MRSA förses därför med ett speciellt informationskort att visa upp vid behandling hos läkare och tandläkare. Lokal antibiotikabehandling Lokalbehandling med antibiotika skall så långt som möjligt undvikas. Bättre resultat uppnås vanligtvis med systemisk behandling. Vid lokal-behandling föreligger en ökad risk för sensibilisering. Se vidare kapitel 11 (Behandling av munvinkelragader), kapitel 4 (Alveolit) och kapitel 8 (Behandling av parodontit). Litteratur:

- Odenholt I, Cars O, Östlund A, Erntell M. Penicillin V bör doseras tre gånger dagligen. Läkartidningen 2004;101:3192.

- RAF http://www.ssrga.org

- STRAMA http://www.strama.se

- Lövtrup M. Tolv döda i danskt utbrott av Clostridium difficile. Läkartidningen 2009;106:991.

16

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För systemisk terapeutisk behandling: fenoximetylpenicillin (PcV) J01C E02 Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Biverkningar: Vanligast är besvär från ma- gen – lös avföring. Klåda och utslag kan förekomma.

Interaktioner: Metotrexat, probenecid. Minskad effekt av p-piller finns beskrivet.

Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Tablett 1 g, 800 mg, 500 mg, Dosering: 250 mg, 125 mg Vuxna och barn över 12 år: Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml 1 g × 3 i 7-10 dagar. Dospåse 250 mg Barn: 25 mg/kg kroppsvikt × 3 i 7-10 dagar. Preparat: ℞ Kåvepenin, Kåvepenin Frukt, Peceve, och Tikacillin För systemisk terapeutisk behandling i komb med PcV: metronidazol P01A B01 För preparatbeskrivning och ordination se sid 66 Preparat: ℞ Flagyl och metronidazol

17

För systemisk terapeutisk behandling vid överkänslighet mot penicillin klindamycin J01F F01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkomycin och/eller klindamycin. Biverkningar: Mag/tarmbesvär uppträder hos ca 8% av patienterna, främst i form av diarré. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnes- en bör försiktighet iakttagas. Äldre och patien- ter med nedsatt infektionsförsvar är en risk- grupp för Clostridium difficile diarré. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Passerar över i modersmjölk i så- dana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även vid terapeutiska doser. Se kapitel Graviditet och Amning. Kapsel 150 mg, 300 mg Dosering: Se Fass Oral susp 15 mg/ml Vuxna: 150 mg × 3 i 7-10 dagar. Barn: 5 mg/kg x 3 i 7-10 dagar. Kapslarna ska intas hela med minst ½ glas vätska, och med patienten i upprätt läge. Det- ta för att minska risken för esofagusskador. OBS: Finns också i beredningsform för injektion och infusion. Preparat: ℞ Dalacin

18

19

2. ANTIBIOTIKA Profylax För vissa medicinska riskpatienter diskuteras nödvändigheten av att inför blodiga tandbehandlingar, t ex depuration och extraktion, ge antibiotika-profylax för att förebygga infektioner. Det finns dock ytterst lite veten-skapliga belägg för att förebyggande behandling med antibiotika har någon effekt över huvud taget. Riskpatienterna kan delas in i två huvudgrupper. Dels har vi patienter med någon form av lokalt nedsatt infektionsförsvar (t ex hjärtklaffsprotes, etc), dvs det vi i dagligt tal kallar för ”locus minoris resistentiae”, och dels har vi patienter med ett generellt nedsatt infektions-försvar. Man kan också diskutera antibiotikaprofylax utifrån begreppen ”endos-profylax” och ”flerdosprofylax” där det första innebär en engångsdos av antibiotika för att förhindra infektion orsakad av den direkta bakteriemin i samband med behandlingen. Det handlar här om en tidsperiod på timmar. Med flerdosprofylax vill vi skydda en patient med uttalad immundefekt även under upprepade postoperativa bakteriemier, vilka kan ge upphov till sepsis, och lokala sårinfektioner. Här handlar det snarare om behandling med antibiotika under flera dygn, men kortast möjliga behandlingstid eftersträvas alltid. Behandling med antibiotika innebär alltid risker för biverkningar. Den där den allvarligaste biverkningen är en svår allergisk reaktion – anafylaktisk chock – vilken kan vara dödlig. Risken för detta är dock inte speciellt stor. Möjligheten av resistensutveckling och selektion av resistenta bakterier och jästsvamp i normalfloran bör beaktas. Det är därför viktigt att anti-biotikaprofylax ges på rimliga indikationer och inte för säkerhets skull. Det händer inte så sällan att patienter dyker upp med informationskort från behandlande läkare, där varierande former av antibiotikaprofylax föreslås, inte så sällan rekommendationer som är motsatta de vi har inom tand-vården. Kan man inte komma överens med behandlande läkare om hur situationen ska lösas, gäller läkarens rekommendation. Då kan det också vara lämpligt att läkaren förser patienten med lämpligt antibiotikum. Det är alltid den som ordinerar patienten ett läkemedel som är ansvarig för eventuella allergiska reaktioner eller biverkningar. Nedsatt infektionsförsvar Antibiotikaprofylax övervägs vanligtvis till patienter med nedsatt infektionsförsvar, eftersom dessa patienter har en ökad risk för både

20

systemiska och lokala postoperativa infektioner. Ibland har dessa patienter också förlångsammad sårläkning. För de flesta patientgrupper, speciellt inom allmäntandvården, med immunbristtillstånd, cytostatikabehandling och annan immunosuppri-merande behandling är antibiotikaprofylax inte nödvändig. Neutropeni Graden av påverkan på de neutrofila granulocyterna avgör nödvändigheten av antibiotikaprofylax. När neutrofilerna understiger 1,0 x 109/l, ökar infektionsrisken och vid nivåer under 0,5 ökar den påtagligt. De flesta patienter inom allmäntandvården har aldrig så låga värden. Diskussionen kring antibiotikaprofylax skall i förekommande fall föras med ansvarig läkare. Vid ett neutrofiltal under 1,0 x 109/l rekommenderas antibiotikaprofylax, vanligtvis i flerdos. Avsaknad av mjälte Hos en patient som fått mjälten avlägsnad föreligger ett nedsatt infektions-försvar, dock inte mot munhålans bakterier. Antibiotikaprofylax är därför inte nödvändig vid ingrepp i munhålan. Cystisk fibros Patienter med cystisk fibros löper ökad risk för lunginflammation som emellertid inte orsakas av munhålans bakterier. Antibiotikaprofylax är därför inte nödvändig vid tandbehandling. Diabetes Dåligt inställda insulinbehandlade diabetespatienter med komplikationer i form av gangrän, dåligt fungerande njurar mm, har en försämrad sår-läkningsförmåga, och därmed möjligen en ökad risk för postoperativa infektioner. Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt, varför det är oklart om dessa patienter har någon nytta av antibiotikaprofylax inför ingrepp i munhålan. En diskussion får föras med behandlande läkare i varje enskilt fall. Dialys I fallrapporter och i läroböcker finner man ofta stöd för att dialyserade patienter behöver antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan. Ibland ser man risken för shuntinfektioner eller för peritonit som indikation för antibiotikaprofylax. Den vanligaste typen av mikroorganism i dessa infektioner är stafylokocker, en mikroorganism som vanligtvis inte finns i

21

munhålan. Det vetenskapliga stödet för profylax till dessa patienter är bristfälligt. Downs syndrom Downs syndrom innebär en ökad risk för hjärtmissbildningar och det har tidigare ansetts vara en anledning till att ge dessa patienter antibiotika-profylax. Nu rekommenderas endast endokarditprofylax på strikta indikationer och inte pga diagnosen Downs syndrom. Dessa patienter har ökad infektionsbenägenhet, men inte i så hög grad att detta motiverar anti-biotikaprofylax. Reumatiska och andra autoimmuna sjukdomar Vid behandling av reumatiska sjukdomar och många andra autoimmuna sjukdomstillstånd används läkemedel som sätter ned infektionsförsvaret. Det är dock inte vanligt med så pass kraftig påverkan på de neutrofila gra-nulocyterna att antibiotikaprofylax rekommenderas. Sänkt infektions-försvar har främst patienter som behandlas med immundämpande läkemedel, som högdos kortison (mer än 20mg prednisolon per dag), azathioprin, TNF-hämmare etc. Organtransplanterade patienter Organtransplanterade patienter behöver rutinmässigt inte antibiotika-profylax. Hjärttransplanterade patienter löper ingen ökad risk för endokardit. Amoxicillin rekommenderas som förstahandspreparat pga av bättre resorption från tarmen och därmed högre vävnadskoncentrationer än PcV. Klindamycin föreslås vid vid penicillinöverkänslighet. Den viktigaste infektionsprofylaxen för dessa patienter är sannolikt en god munhälsa (jfr endokardit). Antibiotika ges en timme före ingreppet och bör sedan pågå tills primär sårläkning har skett. Ingreppets art och patientens allmänmedicinska status avgör behandlingstidens längd. Sköljning med klorhexidin före kirurgisk behandling minskar totalantalet mikroorganismer i munhålan, och minskar sannolikt graden av bakteriemi. Normalt infektionsförsvar med förekomst av ett locus minoris resistentiae Den vanligaste anledningen till antibiotikaprofylax som engångsdos är att skydda patienter som har ett s.k. locus minoris resistentiae. Exempel härpå är skadad hjärtklaff eller endokardium, eller inopererad hjärtklaff (klaff-protes, biologisk eller mekanisk). Förutom ett locus minoris resistentiae,

22

krävs också en bakteriemi, dvs spridning av bakterier till blodet, för att en infektion ska kunna etableras. Syftet med antibiotikaprofylax är att förhindra adhesion av mikro-organismer till området med nedsatt infektionsförsvar. Det är väsentligt att antibiotikakoncentrationen i serum vid tidpunkten för själva ingreppet är tillräcklig hög för att eliminera bakterierna i blodbanan. Endokarditrisk Idag är endokardit orsakad av α-streptokocker en sjukdom med låg mortalitet, 2-5%. De flesta dödsfall av endokardit orsakas av bakterier som inte förekommer i munhålan. Publicerade systematiska kunskapsöversikter saknas dock. De epidemiologiska studier som finns har inte kunnat visa på nyttan av antibiotikaprofylax, sannolikt pga att de flesta endokardit-episoder uppkommer utan tidssamband med tandingrepp av något slag. Detta är logiskt eftersom bakteriemi förutom vid tandbehandling med blödning, även uppstår efter munhygien (tandborstning, tandtråd), efter måltid och vid bristfällig protesfunktion. Bakteriemin är kortvarig och har vanligtvis eliminerats av vårt infek-tionsförsvar 10–20 min efter ingreppet. Det är denna kortvariga bakteriemi som är indikationen för den antibiotikaprofylax vi ger. Ungefär 30% av alla endokarditer orsakas av munhålestreptokocker och 40% av patienter som insjuknar i endokardit har inga tidigare kända riskfaktorer. Socialstyrelsen publicerade sommaren 2004 riktlinjer för endokardit-profylax. Dessa reviderades 2009. Antibiotikaprofylax bör övervägas efter individuell bedömning i varje enskilt fall.

De patienter som anses behöva endokarditprofylax enligt ovan är: - Patienter med hjärtklaffsprotes - Patienter med tidigare endokardit - Patienter med svår (vanligtvis medfödd) cyanotisk hjärtklaffs-

sjukdom

Den viktigaste profylaxen är god munhälsa. I samband med blodiga ingrepp kompletteras denna grundprofylax med antibiotika, se nedan. Dessa rekommendationer är samstämmiga med rekommendationerna i The Cochrane Database of Systemic Reviews, och som tillämpas av många andra länder, t ex USA. Förutom för patienter med riskfaktorer för endokardit saknas idag vetenskapligt stöd för att inom tandvården ge antibiotikaprofylax till andra patienter med s.k. locus minoris resistentiae.

23

Inopererad ledprotes Det finns ingen vetenskaplig evidens för att dessa patienter riskerar att ledprotesen blir infekterad i anslutning till tandbehandling. Det finns endast enstaka fallrapporter med ledprotesinfektioner orsakade av mun-hålebakterier, vilket inte kan utgöra en grund för att denna enormt stora patientgrupp ska erhålla antibiotikaprofylax. I djurförsök har man inte kunnat visa att tandbehandling leder till ledprotesinfektioner. Det är framför allt stafylokocker som orsakar dessa infektioner. Antibiotika-profylax rekommenderas därför inte till patienter med ledprotes. Stentar, shuntar, pace-maker, CVK, ortopediska skruvar, spikar och plattor, andra implantat. Samma resonemang gäller för dessa patienter som för dem med ledprotes. Även här är stafylokocker den vanligaste orsaken och det finns ingen evidens för att dessa patientgrupper behöver antibiotikaprofylax i samband med ingrepp i munhålan. Andra tillstånd där antibiotikaprofylax diskuteras Bisfosfonatbehandlade patienter Vid långvarig behandling med eller vid höga doser av bisfosfonater finns en risk för uppkomst av osteonekroser i käkben. På dessa patienter ska benskadande ingrepp undvikas, men samtidigt är det viktigt att alla infektionstillstånd åtgärdas. Det finns inte någon vetenskap bakom påståendet att antibiotikaprofylax skyddar mot osteonekroser i dessa fall. Detta gäller oavsett administrationssätt av bisfosfonater. Sannolikt är den kirurgiska tekniken av större betydelse för risken att det ska utvecklas osteonekroser, än ev. antibiotikaprofylax. Det kan därför vara lämpligt att alla patienter efter långvarig (eller intravenös) behandling med bisfosfo-nater remitteras till specialist. I nekroserna finns ofta en annan mikroflora än i andra orala infektioner varför behandling med antibiotika bör ske först efter odling. För ytterligare information kring bisfosfonater och samband med osteonekros i käkbenet, se avsnittet om Biverkningar. Hjärtsjukdomar Diagnoser som septumdefekter, blåsljud, kranskärlssjukdom, by pass operation, genomgången hjärtinfarkt, flimmer och andra hjärtrytm-rubbningar, innebär inte någon ökad infektionsrisk. Det är därför inte indicerat med antibiotikaprofylax till dessa patientgrupper.

24

Implantatkirurgi och polikliniska oralkirurgiska ingrepp Det finns en liten evidens för att 2g amoxicillin givet 1 timme preoperativt minskar risken för förlust av fixtur. Denna minskning är dock så pass liten att den i normalfallet inte kan anses stå i proportion till de risker och biverkningar som antibiotikaprofylax kan innebära. Detsamma gäller av-lägsnande av visdomständer, etc. Det finns inga fördelar med att förskriva antibiotikaprofylax till dessa patienter. Operationstidens längd kan dock ha betydelse. Ett operationssår (icke-traumatiskt intraoralt sår) har en infektionsrisk på 4-15%. Beslut om användning av antibiotika måste göras på grundval av operationstidens längd (>3 timmar leder till ökad infektionsrisk), ingreppets omfattning, erfarenhet av infektioner i samband med den aktuella typen av åtgärder (t.ex. vaskulariseringen i området), och patientens infektionsförsvar. Om man beslutar sig för antibiotika med anledning av själva ingreppets art, och individen är en i övrigt frisk person använder vi oss vanligtvis av engångs-dos. Om det enbart är fråga om en vällokaliserad, ytlig abscess som behandlas med incision och dränage krävs som regel ingen antibiotikaprofylax. Liksom hos patienter med nedsatt infektionsförsvar är det utmärkt att före kirurgi låta en riskpatient skölja munnen med klorhexidinlösning. Detta minskar totalantalet mikroorganismer i munhålan och bidrar till en mindre infektionstrisk. Strålbehandlade patienter Patienter som strålbehandlats mot huvud-halsregionen anses ha en livslång ökad risk för infektioner i käkbenet efter tandextraktioner. Det saknas dock vetenskaplig evidens kring detta. Ingrepp i mjukvävnad och tänder kan göras utan ökad risk. Vaskulariseringen i det strålade benet är dåligt utvecklad, vilket medför ett sämre lokalt infektionsförsvar. Antibiotika-profylax ges därför ofta under lång tid till dessa patienter. Av denna anledning rekommenderas alltid remiss till specialist. Käktrauma Vid trauma i käkområdet och med öppen förbindelse till området, rekom-menderas antibiotika. Det är oklart om engångsdos är tillräcklig. Sammanfattning: Stöd finns i dagsläget för att rekommendera antibiotikaprofylax till patienter med ökad risk för endokardit och till patienter med ett påtagligt nedsatt infektionsförsvar (neutrofila granulocyter mindre än 1,0 x 109/l).

25

Patienter med strålbehandlat käkben ska också ha antibiotikaprofylax vid benskadande ingrepp. Man kan överväga ev. antibiotikaprofylax till patienter med mycket svår diabetessjukdom och i samband med trauma och omfattande käkkirurgiska operationer. I övriga situationer saknas vetenskapligt stöd för att rekommendera anti-biotikaprofylax. Vi måste dock i alla behandlingssituationer se till ”hela” patienten, d v s vi måste genom en noggrann anamnes klargöra patientens totala hälsotillstånd och lägga samman alla olika faktorer inklusive det vetenskapliga stödet som kan påverka vårt beslut avseende ev. antibiotikaprofylax. Den som ordinerar och administrerar antibiotika till patienten har också det yttersta ansvaret för behandlingen. All ordination av antibiotika skall motiveras i journalen Under år 2010 förväntas SBU publicera en sammanställning av evidensbaserad kunskap avseende antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. Litteratur:

- Blomgren J, Dahlén G, Dohnhammar U, Heimdahl A, Struwe J, Wahlin Y-B, Zimmerman M. Få indikationer för antibiotikaprofylax inom tandvården. Tandläkartidningen 2009;101(14):62-66.

- Svenska Infektionsläkarföreningen. Endokarditprofylax, uppdaterat maj 2009, Harriet Hogevik http://www.infektion.net/klinik/hjarta/endokardit/Endokarditprofylax_maj_09.pdf

- Svenska Infektionsläkarföreningen – Vårdprogram för led- och skelettinfektioner. Revision 2008. http://www.infektion.net/klinik/skelett-led/Vardprogram_led_och_skelett_2008.pdf

- Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20:317-25.

- Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al; A guideline from the American Heart Association. Circulation 2007;116:1736-54.

- Esposito M, Grusovin M, Talati M, et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications, Cochrane Database Syst Review 2008;jul(4):CD004152.

- Gynther G, Köndell P, Moberg L-E. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:509-11.’

- Andreasen J, Jensen S, Schwartz O, et al. A systemic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2006;64(11):1664-8.

- Lockhart P, Loven B, Brennan M, et al. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. JADA 2007;138:458-474.

26

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer

Antibiotikaprofylax (endos): amoxicillin J01C A04 Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Obs korsallergi med cefalosporiner. Biverkningar: Vanligast är magbesvär. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Troligtvis inga vid engångsdos Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Tablett/Kapsel 375 mg, 500 mg Dosering: 750 mg, 1 g Vuxna: Engångsdos 2 g en timme före beh. Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml Barn: Engångsdos 50 mg/kg kroppsvikt en timme före beh. Preparat: ℞ Amimox, amoxicillin och Imacillin. ________________________________________________________________ Antibiotikaprofylax (endos), vid penicillinöverkänslighet klindamycin J01F F01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkomycin och / eller klindamycin. Biverkningar: Vid engångsdos endast övergående mag/tarm besvär. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Inga vid engångsdos. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Kapsel 150 mg, 300 mg Dosering: Oral susp 15 mg/ml Vuxna: Engångsdos 600 mg 1 tim före beh. Barn: Engångsdos 15 mg/kg 1 tim före beh. OBS: Finns i beredningsform för injektion och infusion. Preparat: ℞ Dalacin

27

Antibiotikaprofylax (flerdos) amoxicillin J01C A04 Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Obs korsallergi med cefalosporiner. Biverkningar: Vanligast är magbesvär. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Tablett/Kapsel 375 mg, 500 mg, Dosering: 750 mg, 1 g Vuxna: 500 mg x 3 i 3-10 dagar. Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml Barn: 15 mg/kg kroppsvikt x 3 i 3-10 dagar. Preparat: ℞ Amimox, amoxicillin och Imacillin. ________________________________________________________________

28

Antibiotikaprofylax (flerdos) vid överkänslighet mot penicillin klindamycin J01F F01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkomycin och eller klindamycin. Biverkningar: Mag/tarm besvär uppträder hos ca 8% av patienterna, främst i form av diarré. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnes- en bör försiktighet iakttagas. Äldre och patien- ter med nedsatt infektionsförsvar är en risk- grupp för Clostridium difficile diarré. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Kapsel 150 mg, 300 mg Dosering: Se Fass Oral lösning 15 mg/ml Vuxna: 150 mg × 3 i 3-10 dagar. Barn: 5 mg/kg x 3 i 3-10 dagar. Kapslarna ska intas hela med minst ½ glas vätska, och med patienten i upprätt läge. Det- ta för att minska risken för esofagusskador. OBS: Finns i beredningsform för injektion och för infusion. Preparat: ℞ Dalacin ________________________________________________________________

29

3. BLÖDNINGSKOMPLIKATIONER Målsättningen är att vi inom tandvården skall kunna behandla den grupp av patienter som står på läkemedel som innebär en ökad blödningsrisk på ett så säkert sätt som möjligt, när vi gör våra ”blodiga” ingrepp. Detta innebär två saker: Ansvarig läkare eller patienten skall inte behöva manipulera doser eller sätta ut aktuella läkemedel vilket kan utgöra en medicinsk risk för patienten och som då också kan få recidiv i sin sjukdom. Patienten skall efter våra ingrepp kunna känna sig trygg och inte behöva oroa sig för eventuella efterblödningar. Det senare tillståndet är det som är lättast att åtgärda. Ibland händer det att man efter en tandextraktion eller annat kirurgiskt ingrepp står inför en situation med en blödande patient, där blödningen inte visar några tecken på att upphöra. För att undvika detta är en omsorgsfull anamnes mycket viktig. Om man är förberedd på eventuella blödnings-komplikationer kan situationen oftast hanteras. Om det i anamnesen fram-kommer uppgifter som antyder ökad blödningsrisk, gäller det först och främst att konstatera om det är den primära hemostasen eller den sekundära hemostasen som är påverkad. Primär hemostas Den primära hemostasen innefattar kärlkontraktion och allt som har med trombocyter att göra, och omfattar den första delen av hemostasen, som innebär en trombocytaktivering och bildandet av en trombocytplugg. Det är denna process som vanligtvis gör att det initialt slutar att blöda inom några minuter. Det finns en mängd olika sjukdomar som påverkar trombo-cyternas antal och kvalité men dessa sjukdomar är relativt sällsynta. En klart mycket större grupp av patienter är de som av olika anledningar tar läkemedel som blockerar trombocyternas funktion. Indikationen för att patienten står på ett sådant läkemedel kan vara trombosprofylax, inflam-mationshämning eller smärtlindring. Vid kirurgiska ingrepp brukar ca 10 % av dessa patienter ge bekymmer för operatören. Med noggrann anamnes med frågor kring blödningsbenägenhet fångar man upp denna grupp. Exempel på vanliga läkemedel som påverkar trombocyternas funktion är ASA, NSAID och klopidogrel (Plavix). Till samtliga dessa patienter ska ASA och/eller NSAID undvikas som smärtlindring. Användande av naturläkemedel, t ex vitlök, ginko biloba och omega-3-fettsyror kan också leda till ökad blödningsbenägenhet pga primär hemostasstörning.

30

Sekundär hemostas – koagulation Den sekundära hemostasen innefattar i princip allt som har med koagulationsfaktorerna att göra och är den process som bygger upp och armerar koaglet med fibrin. Den vanligaste problempatienten hos tand-vården är här patienten som medicinerar med antikoagulantia t.ex. med warfarin (Waran). En annan grupp av patienter är de med grav lever-sjukdom (påverkar bildandet av koagulationsfaktorer) samt de ärftliga blödarsjukdomarna, t ex hemofili A och B. De senare är dock relativt sällsynta i allmäntandvården. Det finns för närvarande två nya perorala antikoagulantia; dabigatran (Pradaxa) som är en direkt trombinhämmare och rivaroxaban (Xarelto) som är en faktor Xa-hämmare. Båda är godkända för trombosprofylax efter ortopedisk kirurgi. Indikationen kommer troligtvis att utökas och kommer då att beröra betydligt fler patienter. Någon klinisk erfarenhet av blödning i samband med tandextraktion finns inte då det gäller dessa nya läkemedel. Vår rekommendation är att patienten skall stå kvar på sin medicinering under själva extraktionen och man behandlar såret som om patienten står på warfarin (se nedan). Åtgärder Har patienten en störning i den primära hemostasen är noggrann slutning av sårkanter inklusive tät suturering den viktigaste åtgärden. Många patienter brukar själva sätta ut sin trombocythämmande medicinering (Trombyl, Plavix) några dagar före ingreppet. Detta är inte att rekommendera utan patienten ska informeras och uppmanas att fortsätta medicinera så som ansvarig läkare förskrivit. Någon extra lokal hemostasbehandling behövs vanligen inte. Vid kombinationsbehandling med NSAID och klopidogrel ökar dock blödningsrisken och den kirurgiska behandlingen kan behöva stöttas på något sätt, t ex med tranexamsyra lokalt (se nedan) eller annan åtgärd. Situationen med en störning i den sekundära hemostasen är svårare att hantera. Koagulationsfunktionen anges idag som en kvot kallad ”Inter-national Normalized Ratio” (INR). Blödningsrisken ökar med ökat INR-värde. Vid opåverkad koagulation ligger INR-värdet på ca 1,0. Målet med warfarin-behandling är vanligtvis ett terapeutiskt INR-värde mellan 2,0 och 3,0. Tidigare har man rekommenderat utsättande av warfarin inför blodiga ingrepp i munhålan. Ett flertal patienter har dock i samband med detta råkat ut för medicinska komplikationer, varför man idag är tveksam till detta förfaringssätt. Hos patienter med mekaniska hjärtklaffar eller hos

31

patienter som nyligen insjuknat med blodpropp får warfarin absolut inte sättas ut. Problemet med störningar i den sekundära hemostasen kompliceras av att det hela kliniskt inte ser så omöjligt ut. Detta beror på att patienten ofta har en relativt normal primär hemostas, d v s trombocytpluggen bildas på ett normalt sätt, och blödningen upphör. Det som sedan händer är att arme-ringen med fibrin blir av sämre kvalité och efter ett antal timmar, ibland dagar, börjar det återigen blöda från operationsområdet. Vid bibehållen warfarinbehandling rekommenderas att man före ingreppet kontrollerar att INR inte ligger över 3,0. Adrenalineffekten i lokal-anestetika kan kamouflera en blödning. Genomför ingreppet så atrauma-tiskt som möjligt. Var noga med att sluta sårkanterna ordentligt. Det är oftast bäst med lambåteknik där man kan primärsuturera och skydda koaglet. Alveolen bör också tamponeras med något hemostatiskt material (Surgicel, kollagen, etc) innan suturering. Efter suturering bör patienten komprimera med en kompress indränkt med 5 % tranexamsyrelösning i 30-60 minuter. Behandlingen kan ev. sedan kompletteras med egensköljning av tranexamsyralösning några gånger per dygn de närmast kommande dygnen. Denna behandling kan förlängas upp till en vecka beroende på ingreppets storlek och aktuellt INR. 5% tranexamsyrelösning kan fås genom att lösa upp en brustablett i ca 20 ml vatten. Alt. kan man använda Tranexamsyrelösning APL 100 mg/ml. (Om Tranexamsyra APL lösning skall användas av patienten måste denna lösning beställas en vecka innan behandlingen skall starta.) Vid depuration på en patient med en koagulationsstörning får man som regel pröva sig fram med några få ytor åt gången, speciellt vid första behandlingstillfället. Depurationen kan med fördel kombineras med spolning i fickorna med tranexamsyra. Som analgetika rekommenderas ett preparat som inte påverkar trombocytfunktionen, t.ex. paracetamol. Observera att många patienter med antikoagulantia samtidigt är patienter som eventuellt skall ha antibiotikaprofylax, pga ökad risk för endokardit. Warfarin har många interaktioner med andra läkemedel (se Fass) och även med läkemedel som används frekvent inom tandvården. Kommer en patient tillbaka med en akut blödning så bedöva alltid med ett preparat utan adrenalintillsats så att blödningskällan ej maskeras. Klipp upp ev. suturer och spola bort det gamla koaglet och inspektera. Stilla blödningen med ev. kompression, värme eller diatermi, Skölj sårområdet med tranexamsyrelösning i 5 minuter innan lokal hemostatika på nytt appliceras. Suturera på nytt och låt sedan patienten komprimera i minst 30

32

minuter. Komplettera anamnesen som ev. kan ge information om varför patienten blöder. Överväg ett färskt INR. Tandläkare som utför ingrepp på patienter med ökad blödningsrisk bör dels ha kunskap om denna sorts ingrepp och dels ha rutiner för hanterande av ev. blödningskomplikationer flera timmar efter utförd behandling. I annat fall rekommenderas remiss till käkkirurg eller sjukhustandläkare. Litteratur:

- Continuing warfarin therapy does not increased risk of bleeding for patients undergoing minor dental procedures. Brewer AK. J Can Dent Assoc. 2009 Feb;75(1):41.

- Tranexamic acid mouthwash--a prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions Carter G, Goss A. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003 Oct;32(5):504

- Dental management of the anticoagulated patient. Purcell CA.N Z Dent J. 1997 Sep;93(413):87-92.

33

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Fibrinolyshämmare tranexamsyra Kontraindikationer: Vid lokalbehandling B02A A02 endast överkänslighet mot tranexamsyra. Biverkningar: Inga vid lokalbehandling. Interaktioner: Dåligt studerat. Sannolikt inte några vid lokal behandling. Brustablett 1 g Dosering: 1 tabl löses i ca 20 ml vatten (ger 5% lösning). Sköljes runt i sårområdet 1-2 minuter och spottas därefter ut. Upprepas ca 4-6 gånger dagligen i 1-3 dagar. Oral lösning Dosering: 10ml sköljes runt i sårområdet 100mg/ml 1-2 minuter och spottas därefter ut. Upprepas ca 4-6 gånger dagligen i 1-3 dagar Preparat: ℞ Cyklokapron brustabl. 1 g, Tranexamsyra APL oral lösn. 100 mg/ml Andra preparat och läkemedel för lokal hemostasbehandling: Kollagen: TissuFleeceE, Lyostypt, TachoSil Cellulosaderivat: Surgicel, Fibrillar, Gelatinbas: Spongostan

34

35

4. INFLAMMATORISKA REAKTIONER SAMT POSTOPERATIVA BESVÄR Vid osäkerhet om diagnos eller behandling, rekommenderas att patienten remitteras för vidare utredning. Irritationer av skilda slag kan uppträda i munslemhinnan hos såväl tand-försedda som tandlösa patienter. För att en adekvat behandling ska kunna insättas är det viktigt att utreda den bakomliggande orsaken. Ibland kan det vara svårt att ställa diagnos eller att fastställa orsaken till patientens besvär. Många gånger blir behandlingen symtomatisk eller ett sätt att komma fram till rätt diagnos. Det är viktigt att utreda om slemhinnebesvären har någon lokal genes eller om de orsakas av någon bakomliggande systemsjukdom. Detta kapitel omfattar inte virusreaktioner i mjukvävnad (se Kapitel 12). Aftösa lesioner Aftösa lesioner är vanligt förekommande i munslemhinnan men trots omfattande forskning vet man inte så mycket om orsaken och det finns ännu ingen bra behandling. Mellan 2 % och 20 % av den svenska befolk-ningen har problem med aftösa lesioner. De första problemen börjar oftast i ungdomen för att sedan avta. I en del familjer kan man se en hereditet för aftösa lesioner. Förekomsten är vanligare hos kvinnor, icke-rökare samt personer under 40 år. Troligt är att aftösa lesioner är ett gemensamt symtom på ett antal olika bakomliggande tillstånd, däribland genetiska/immunologiska. Detta skulle kunna förklara varför vissa terapier hjälper en grupp patienter när en annan grupp patienter blir hjälpta av en helt annan behandling. Alla patienter med anamnes på upprepade aftösa lesioner bör utredas omsorgsfullt, eftersom aftösa lesioner kan förekomma i samband med systemiska sjukdomar (Mb Bechet, gastrointestinala sjukdomar, immun-defekter m.m.). Den kliniska bilden av aftösa lesioner är oftast tydlig, men en noggrann anamnes och undersökning bör göras. Uppgifter om diarré-sjukdomar, viktminskning, genitala sår, ledproblem, och medicinering bör föranleda misstanke om systemsjukdom. För symtomlindring kan något lokalt ytanestetikum ordineras. Patienterna bör använda en tandkräm utan tillsats av natriumlaurylsulfat. De flesta

36

tandkrämer innehåller tyvärr detta lätt slemhinnetoxiska ämne som skumbildare. Lokal kortikosteroidbehandling kan prövas vid enstaka lesioner, men för att behandla med starka steroider krävs oralmedicinsk erfarenhet. Sköljning med klorhexidin eller klortetracyklin har också visat viss effekt. Lichenoida reaktioner Inom begreppet ”lichenoida reaktioner” ingår ett antal olika tillstånd (oral lichen planus, graft versus host reaction, lichenoid materialreaktion och bakteriellt inducerad lichenoid reaktion), som kräver olika typer av behandling beroende på genesen. Om inte diagnosen går att säkerställa genom klinisk bedömning, skall utredning göras med biopsi och patologisk anatomisk diagnos. Biopsin bör föregås av antimykotisk behandling. (Se kapitel 11.) Vid lichenoid materialreaktion är behandlingen orsaksinriktad, och innebär eliminering av trauma och/eller materialbyte. Graft versus host reaction behandlas symtomatiskt med smärtstillande medel, t ex benzydamin (Andolex). Beträffande oral lichen planus är behandlingen beroende av patientens subjektiva symtom samt av lesionens omfattning. En lindrig och subjektivt symtomfri lichen kan följas utan någon speciell behandlings-insats. Dessutom varierar tillståndet mycket över tid, med perioder av symtomfrihet och perioder med akutisering. Vid symtomgivande tillstånd kan symtomlindring ofta erhållas med lokal steroidbehandling. Då lesionerna ofta är sekundärinfekterade med svamp, eller kan bli så under pågående behandling, är det lämpligt att steroid-behandlingen föregås av, eller kompletteras med, någon form av antimykotisk behandling (se Kapitel 11). Som en sista åtgärd kan kirurgi bli aktuell. Pericoronit Pericoronit är vanligast i samband med eruption av visdomständer i underkäken, men kan även förekomma i anslutning till andra tänder. I fickan runt en erumperande tand finns det bakterier, framförallt anaeroba och fakultativt anaeroba, som kan ge upphov till akut eller kronisk pericoronit. Behandlingen av pericoronit är dels lokal, dels systemisk. I första hand bör lokal behandling utföras. Denna består i att spola rent i fickan med fysiologisk koksalt, alternativt 3% väteperoxid. Eventuellt kan extraktion av traumatiserande antagonist, samt skapande av förutsättningar för dränage bli aktuellt. Om lokalbehandling inte är möjlig, eller om patientens allmäntillstånd är påverkat, och sväljningssvårigheter föreligger, är det motiverat med syste-misk antibiotikabehandling.

37

Alveolit Alveolit (”dry socket”, ”alveolitis sicca dolorosa”) är en ovanlig komplikation efter tandextraktion (1-3%). Efter operativt avlägsnande av visdomständer är alveolit dock en vanligare komplikation. För att minska risken i samband med dessa ingrepp kan postoperativ sköljning med klor-hexidin vara lämpligt. Behandling av alveolit går ut på att dels avlägsna nekrotisk vävnad, dels ge adekvat smärtlindring. Den nekrotiska vävnaden ska avlägsnas vilket lämpligast sker genom spolning med fysiologisk koksaltlösning, eller 3% väteperoxidlösning. Patienten ska också ha adekvat smärtlindring (se Kapitel 10). För lokalbehandling av smärtan har en rad lösningar och salvor i kombi-nation med tamponad använts. Den vetenskapliga dokumentationen är emellertid mycket bristfällig och terapival bestäms framför allt av lokala traditioner. Observera att många av de preparat som används medför risk för allergiska reaktioner. Det finns inget stöd i litteraturen för att systemisk antibiotika-behandling är indicerat vid alveolit, såvida det inte föreligger en postoperativ infektion. För information om lokal smärtlindring hänvisas till kapitel 10. Litteratur:

- Scully C. Aphthous ulceration. The New England J of Med. 2006; 355, 165-172

- Scylly C, Porter S. Oral mucosal disease: Recurrent Aphthous stomatitis. Br J of Oral Maxillofac Surg. 2008; 46: 198-206

- Norozzi A-R, Philbert RF. Modern concepts in understanding and management of the “dry socket” syndrome: comprehensive review of the literature. Oral Surg, Oral Med Oral Pathol. 2009; 107: 30-35

38

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer triamcinolon A01A C01 Indikationer: Medelstark glukokortikoid (grupp II) vid aftös stomatit, lichenoida för- ändringar och andra patologiska munslemhin- neförändringar med autoimmun orsak. Ger lindring vid irriterad och inflammerad vävnad. Preparatet ger även ett mekaniskt skydd. Kontraindikationer: Vid samtidiga infektioner förorsakade av bakterier, virus och svamp ska glukokortikoider endast i undantagsfall användas. Andra kontraindika- tioner är förekomst av rosacea och/eller perioral dermatit. Biverkningar: Risk för systemeffekter kan in- te uteslutas vid långvarig terapi eller vid behandling i höga doser. Interaktioner: Inga kända.

Graviditet och amning: Kan användas vid mindre lesioner. Utbredd användning bör undvikas då risken för systemabsorption ej kan uteslutas. Passerar över i modersmjölk, men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser.

Munhålepasta 0,1 % 20 g Dosering munhålepasta: Appliceras 2-3 ggr dagligen på affekterad munslemhinna. Behandlingen bör pågå ett par veckor för att sedan långsamt successivt avslutas.

Munhålegel 0,1 % 150 ml Dosering munhålegel: Skölj med 5 ml minst 1 minut 2-4 gånger per dag under ett par veckor för att sedan långsamt successivt avslutas.

Preparat: (℞) Triamcinolon APL munhålepasta 0.1%, Triamcinolon APL munhålegel 0,1%

39

klortetracyklin A01A B21 Pulver till lösning 250 mg Dosering: Ex tempore beredning. För recept se Receptsamling Skölj munnen i 1-2 minuter 4 ggr dagligen i högst 4 dagar. Efterskölj noga med vatten! Behandlingsuppehåll på minst en vecka mellan behandlingsperioderna.

OBS! Vid långvarigt bruk och upprepade behandlingar finns risk för etsskador.

Preparat: ℞ Klortetracyklinhydroklorid APL munsköljvätska, pulver till lösning Andra medel för lokal symtomatisk behandling: Aftex Aloclair, Aftamed, klorhexidin, Paroex, Sinaftin tandkräm, Terracortril

40

41

5. KARIES OCH KARIESPROFYLAX Profylax och kariesbehandling med fluorider Fluor hämmar upplösningen av emalj i samband med kariesangrepp genom att minska demineraliseringen och samtidigt förstärka remineraliseringen av skadad emalj. Fluor minskar syraproduktionen hos bakterier och redu-cerar bakteriernas förmåga att uthärda den sura miljö de själva är orsak till. Några detaljerade föreskrifter ges inte längre, endast riktlinjer. Social-styrelsen överlåter åt behandlaren att "utnyttja tillgängliga fluorpreparat optimalt i samband med all tandbehandling", dvs att i större utsträckning utforma behovsrelaterade individuella fluorprogram. Här presenteras likvärdiga produkter ur terapeutisk och kostnadseffektiv synpunkt. Notera att rekommendationerna ibland överstiger doseringsrekommenda-tioner angivna i Fass, och att recepten då måste markeras med ”OBS”. Basprofylax: Användning av fluortandkräm på ett optimalt sätt (dvs. sila-skummetoden) är bästa basprofylax. Borstning bör utföras dagligen efter frukost och på kvällen strax före sänggående. Denna effekt är dosberoende, d.v.s. tandkrämer med högre fluorkoncentration, 1500 ppm fluor, ger bättre effekt än tandkrämer med 1000 ppm . Tandkrämer med 500 ppm har ingen dokumenterad effekt på kariessjukdomen. Tilläggsprofylax: Det är väsentligt att bedöma den aktuella kariesrisken för varje individ samt att i fall med kariesaktivitet söka utreda orsaken till denna. Lämpliga åtgärder kan därefter sättas in genom individuellt utfor-made program. Fluorsköljning dagligen och professionell behandling med fluorlack minst två gånger årligen har förebyggande effekt. Den kariesförebyggande effekten av att använda sugtabletter med fluor som tilläggsbehandling är bristfälligt utvärderad.

Exempel på tilläggsbehandlingar att använda var för sig eller i olika kombinationer:

• Fluorlackning (minst 2 ggr/år) • Daglig sköljning med fluorlösning • Fluorgel i individuellt anpassade skenor • Fluortuggummi • Fluorsugtabletter

42

Vid njurinsufficiens bör man tänka på att inte rekommendera fluor-beredningar som nedsväljes. För att få aktuellt status om ett läkemedel är med i läkemedelsförmånen eller inte sök på www.fass.se (för förskrivare). Kariesbehandling med klorhexidin Klorhexidin är ett antiseptikum med brett verkningsspektrum. Klorhexidin adhererar till tandytan och förhindrar bakteriell kolonisation, vilket effek-tivt minskar den supragingivala plackbildningen. Mutansstreptokocker är speciellt känsliga för klorhexidin. För att minska antalet mutans-streptokocker kan det därför i vissa fall finnas anledning att använda klorhexidingel/lackbehandling, som komplement till andra profylaktiska åtgärder. De vanligaste biverkningarna är brun missfärgning av tunga och tänder samt kortvariga smakförändringar. Missfärgningen av tänderna kan poleras bort och från tungan försvinner den efter avslutad behandling. Undvik kontakt med ögon. Litteratur:

- SBU Kunskapscentrum för Hälsa och Sjukvård rapport nr 161 ”Att förebygga karies”

- SBU Kunskapscentrum för Hälsa och sjukvård rapport nr 188 ”Kariesdiagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling”

- Emilson CG, Potential efficasy of chlorhexidine against mutans streptococci and human dental caries J.Dent Res 1994; 73:682-691

43

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer natriumfluorid A01A A01 Kontraindikationer: Inga kända. Biverkningar: Viss risk för emaljfluoros kan föreligga vid användning före 12 års ålder. Största risken är t o m 6 års ålder. Mellan 7 och 12 års ålder mineraliseras endast visdomständerna. Innan förskrivning av fluortabletter till barn under 7 år bör därför den normalt använda vattentäkten analyseras med avseende på fluorhalt. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Utgör ingen risk för foster eller barn som ammas. klorhexidin A01A B03 Använd tandkräm utan natriumlaurylsulfat, då

detta ämne motverkar effekten av klorhexidin. Kontraindikationer: Tidigare visad över- känslighet mot klorhexidin. Biverkningar: Kan irritera hud och slemhin- nor. Tänder och tunga kan brunfärgas. Smak- störningar kan uppstå, liksom brännande käns- la på tungan. Ökad bildning av supragingival tandsten och svullnad av parotis kan före- komma. 1-2% av befolkningen är troligtvis överkänslig mot klorhexidin. Allergiska reaktioner och anafylaktisk chock finns beskrivet. Interaktioner: Inga kända, förutom tandkräm. Graviditet och amning: Inga negativa effekter påvisade.

44

Lack: ℞ Duraphat Kontraindikationer: Ulcerösa gingiviter NaF 50 mg/ml, vilket och stomatiter. Överkänslighet mot motsvarar 2,26% fluor kolofonium. (22,6 mg F/ml) Dosering: Appliceras efter rengöring på glattytornas plackzoner samt approximalt, med hjälp av pensel eller kanyl. Stelnar under saliv. Patienten skall ej borsta tänderna eller göra rent approximalt på applikationsdagen. ℞ Bifluorid 12 Kontraindikationer: Ulcerösa gingiviter och A01A A30 stomatiter. NaF 60 mg/ml Dosering: Appliceras med pensel. För övrig + CaF2 60 mg/ml information, se Duraphat. vilket motsvarar 6% fluor Även för behandling av känsliga tandhalsar. 60mg F/ml Munsköljvätska:

natriumfluorid Dosering: 10 ml lösning för sköljning i 1 min 0,05% (0,2 mg F /ml ) 1-2 ggr dagligen. Lösningen spottas ut. 0,2 % (0,9mg/ F/ml) För kariesriskpatienter över 12 år och för patient med hög kariesaktivitet över 12 år rekommenderas daglig sköljning med Dentan 0,2 %. Preparat: (℞) Dentan och Dentan mint klorhexidin Dosering: 10 ml lösning för sköljning 2 ggr 0,2% dagligen under minst 1 minut , som intensivbehandling. Nedsväljes ej. Preparat: Corsodyl och Hexident

45

Gel: natriumfluorid Dosering: För behandling av kariesrisk- 0,2% och 0,42% patienter över 12 år och patient över 12 år med (0,9 mg F/ml och 1,8 mg F/ml) hög kariesaktivitet i individuellt anpassade gelskenor då övriga fluorpreparat ej ger önskat resultat. 5-10 droppar gel appliceras i varje skena en gång dagligen under ca 5 minuter. Patienten ”tuggar” med skenorna

för att pressa in gel approximalt. Gelrester spottas ut . Behandlingstiden är varierande beroende på kariesrisken. Kan i undantagsfall användas för tandborstning, dock ej till barn under 12 år. Samma dag som fluorgel används bör ej andra högdos fluorpreparat användas.

Preparat: ℞ Natriumfluorid dentalgel 0,2% APL(lagerberedning, se receptsamling), Top Dent Fluor, 0,42% fluorgel (4,2mg F/ml) klorhexidin Dosering: Gelen används i mjukplastskenor 1% vilka appliceras på tänderna i 5 min. 1 gång dagligen i 2 veckor, alternativt 3 x 5 min två på varandra följande dagar. I undantagsfall används gelen 1-2 ggr dagligen som vanlig tandkräm. Preparat: Corsodyl NaF-klorhexidin Dosering: Används som vanlig tandkräm 0,2%NaF 0,5% klorhexidin 1-2 ggr dagligen, alternativt i mjukplastskenor enligt ovan. (Som alternativ i mjukplastskenor kan även växelvis användas Corsodyl ge1 1% under en vecka följt av tre månaders beh. med NaF gel 0,2%). Preparat: ℞ Natriumfluorid-klorhexidin dentalgel 0,2%+0,5% APL (lagerberedning, se receptsamling)

46

Sugtablett natriumfluorid Dosering: Sugtabletterna får långsamt smälta 0,25 mg F, 0,5 mg F, i munnen. 0,75mg F

Rekommenderad daglig dos: 3-6 år: 0,5 mg 7-12 år: 0,75 mg 13-19 år: 1,5 mg Vuxna: 1,5 mg

Preparat: (℞) Dentan, Dentirol Fluor och Fludent natriumfluorid med buffrad äppelsyra A01A A30 Innehåller buffrad äppelsyra i kombination 0,25 mg F med natriumfluorid. Stimulerar salivsekretionen. Dosering: 1 tablett vid behov, rek dos för

patient över 12 år är 6 gånger dagligen. Kan för vuxna höjas till 12 tabletter per dag

under en begränsad period. Preparat: (℞) Xerodent Tuggummi natriumfluorid Dosering: Se ovan. 80% av fluorinnehållet 0,25 mg F frisätts under de första 10 minuterna. Stimulerar salivsekretionen. Preparat: Fludent, Fluorette

47

Specialtandkrämer Högfluortandkräm Dosering: Används istället för vanlig NaF 5 mg/g tandkräm tandkräm så länge ökad kariesrisk eller Vilket motsvarar 0,5% NaF hög kariesaktivitet föreligger, och andra fluorpreparat inte gett önskad effekt. Doseras med normal mängd. 2,25 mg F/ml OBS Tubens öppning är smalare än normalt. Bör ej användas till ungdomar under 12 år. Preparat: Duraphat natriumfluorid - klorhexidin 0,2 % NaF, 0,2 % klorhexidin Dosering: används som vanlig tandkräm 2 ggr (0,9 mg F/ml) per dag till riskpatienter.

Preparat: ℞ Natriumfluorid-klorhexidin dentalgel 0,2 % + 0,2 %, APL

Andra fluorider för kariesprofylax och kariesbehandling: tennfluorid Framför allt för behandling av rotytekaries A01A A00 hos vuxen kariespatient efter depuration och professionell tandrengöring. Kontraindikationer: Ulcerösa gingiviter. Biverkningar: Kan verka lokalt irriterande

p.g.a. lågt pH, ca. 2,5. 8% lösning kan miss-färga initiala kariesangrepp.

Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Inga negativa effekter påvisade. ℞ Tennfluorid APL Lagerberedning. Färgad gel 2% Dosering: Appliceras med t.ex. spruta. (7,8 mg F/g) ℞ Tennfluorid APL Extemporeberedning. Dospulver 0,2 g Dosering: En kapsel (innehållande 0,2 g) löst Ger 8% lösning i 2,5 ml dest. vatten ger en 8% lösning, som (31,2mgF/ml) skall användas inom 6-8 tim. Appliceras med t.ex. Quickstick 1-2min.

48

Exempel på andra preparat för kariesprofylax och kariesbehandling: Cervitec Lack , (1% klorhexidin-1% thymol) Cervitec Gel , (natriumfluorid-klorhexidin 0,2% NaF) Flux munskölj, 0,2 % NaF Salivin (sugtabl), 0,05 mgF V6 tuggummi 0,12 mgF Flux Klorhexidin (0,2 % NaF 0,12 % klorhexidin utan alkohol)

49

6. LOKALBEDÖVNING Inom odontologin används lokalanestetika för injektion och ytanestesi. De preparat som förekommer nuförtiden är alla av amidtyp. Det rör sig om lidokain, prilokain, mepivakain och artikain. Som rutinpreparat inom odontologin rekommenderas för närvarande prilokain (Citanest) i kombination med felypressin. Felypressin fungerar som depåbildare och förlänger eliminationstiden och därmed även durationen. Vid kirurgi och komplicerade extraktioner är lidokain (Xylocain) med adrenalintillsats att rekommendera. Adrenalinet är kärlsammandragande och ger kraftig ischemi med efterföljande hyperemi. Vid injektion med adrenalintillsats kan hjärtklappning förekomma. Doserna begränsas av den hjärttoxiska effekten hos själva lokal-bedövningsmedlet. Maximal dos gäller sammanlagt för alla lokalanestetika av amidtyp. Mepivakain (Carbocain) innehåller inte någon vasokonstriktor och kan vara ett alternativ när det endast krävs en kortvarig anestesi. Detta preparat är också det minst hjärttoxiska. Artikain är ett lokalbedövningsmedel som lanserats i Sverige under senare år. Artikain förekommer med adrenalintillsats (Septocaine, Ubistesin samt Septanest) och kan närmast jämföras med Xylocain-Adrenalin. Penetra-tionsförmågan i såväl ben som mjukvävnad är något bättre för artikain än för lidokain, vilket skulle kunna innebära bättre tillslag men som även skulle kunna medföra en ökad risk för komplikationer. Preparatet har kliniskt visat sig ha god tillslagsfrekvens på 6:or och 7:or i underkäken vilket gör att man kan undvika mandibularblockad i många fall. Detta kan vara speciellt lämpligt vid behandling av barn. Däremot är tillslags-frekvensen betydligt sämre om tänderna är inflammerade. Förutom de lokalanestesimedel som finns specifikt för odontologiskt bruk kan för smärtblockad även bupivakain med vasokonstriktor (Marcain-adrenalin), eller levobupivakain (Chirocaine) rekommenderas p.g.a. en lång duration. Beakta även utgångsdatum på förpackningarna. Xylocain-Adrenalin förvaras med fördel i kylskåp. Därefter är maximal förvaring i rums-

50

temperatur 6 veckor. För adrenalininnehållande produkter är det adre-nalinet som bryts ner först och det är denna process som bestämmer hållbarheten. Cylinderampullerna är ej sterilförpackade. För lokalanestesi inför diagnostik och behandling av djupa tandköttsfickor finns en lokalbedövningsgel, Oraqix, som innehåller prilocain och lido-kain. Full effekt uppnås redan en halv minut efter att preparatet applicerats i tandköttsfickan och durationen är ca 20 minuter. Vid användning av Oraqix ensamt och enligt rekommendation är det osannolikt att toxiska plasmanivåer uppnås (>5 mg/l). Vid samtidig administrering av andra lokalanestetika är dock effekterna additiva vilket kan orsaka överdosering med toxiska systemreaktioner. För ytanestesi, framför allt före injektion, rekommenderas Lidokain 5% munhålepasta Litteratur:

- FASS

- Läkemedelsboken 2009-2010

- Läkemedelsverket – www.lakemedelsverket.se

- Comparing anesthetic efficacy of articaine versus lidokaine as a supplemental buccal infiltration of mandibular first molar after an inferior alveolar nerve block. J Am Dent Assoc.2008Oct;139(9):1228-35 Haase A, Reader A, Nusstein J,Beck M, Drum M

- A prospective, randomized, double-blind comparison of 2% lidocaine with 1:100,000 and 1:50,000 epinephrine and 3 % mepivacaine for maxillary infiltrations. I Endod J. 2009 Sep;35(9): 1173-7. Mason R, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M.

51

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För injektion: prilokain med felypressin N01B B54 Indikationer: Lokalanestesi inom odontolo- gin: infiltrations- och ledningsanestesi. Kontraindikationer: Överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp, methemoglobinemi. Biverkningar: Ovanligt inom tandvården. Allvarliga biverkningar med CNS- påverkan behandlas med konstgjord andning, hjärtmassage, barbiturater, diazepam eller muskelrelaxantia. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Inga kända risker vid

användning under graviditet. Prilokain passer- ar över i modersmjölk men risk för barnet sy- nes osannolik vid terapeutiska doser. Injektionsvätska 30 mg/ml + 0,54 mikrog/ml Dosering: Vanligen 1-2 ml. Rek. max dos för vuxen: 300 mg prilokain = ca 5 ampuller. Preparat: ℞ Citanest Octapressin

Barndoser: Ålder (år) Högsta rek dos 2 1 ampull = 1,8 ml 6 2 ampuller = 3,6 ml 12 3 ampuller = 5,4 ml

52

lidokain med adrenalin N01B B52 Indikationer: Lokalanestesi inom odontolo- gin, vid operationer, komplicerade extrak- tioner och vid parodontalkirurgi. Kontraindikationer: Överkänslighet mot

lokalanestetika av amidtyp. Vid thyreotoxikos samt vid svåra hjärtsjukdomar, i synnerhet då takykardi föreligger, anses adrenalinhalten göra preparatet kontraindicerat.

Biverkningar: Ovanligt inom tandvården. Allvarliga biverkningar behandlas med konstgjord andning, hjärtmassage, barbiturater, diazepam eller muskelrelaxerande medel.

Interaktioner: Dosanpassning kan krävas vid kombination med β-receptorblockerande medel, inhalationsanestetika, maprotilin och icke-selektiva MAO-hämmare.

Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i

modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Injektionsvätska Dosering: Vanligen 1-2 ml. Vid 20 mg/ml + 12,5 mikrog/ml kirurgiska ingrepp 3-5 ml. Rek. max dos för vuxen: 200 mg lidokain

= ca 5 ampuller

Barndoser: Ålder (år) Högsta rek dos 2 1 ampull = 1,8 ml 6 2 ampuller = 3,6 ml 12 3 ampuller = 5,4 ml

Preparat: ℞ Xylocain adrenalin

53

artikain med adrenalin N01B B58 Indikationer: Lokalanestesi inom odontolo- gin, vid större och komplicerade operationer. Kontraindikationer: Överkänslighet mot

lokalanestetika av amidtyp. Vid thyreotoxikos samt vid svåra hjärtsjukdomar, i synnerhet då takykardi föreligger, anses adrenalinhalten göra preparatet kontraindicerat.

Biverkningar: Ovanligt inom tandvården. Allvarliga biverkningar behandlas med konstgjord andning, hjärtmassage, barbiturater, diazepam eller muskel- relaxerande medel.

Interaktioner: Dosanpassning kan krävas vid kombination med β-receptorblockerande medel, inhalationsanestetika, maprotilin och icke-selektiva MAO-hämmare.

Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i

modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Injektionsvätska Dosering: Vanligen 1-2 ml. Vid 40 mg/ml + 5 mikrog/ml kirurgiska ingrepp 3-5 ml. 40 mg/ml + 10 mikrog/ml Rek. max dos för vuxen: 500 mg artikain

= ca 7 ampuller

Barndoser: Skall ej ges till barn under 4 år. I övrigt rekommenderas: För enklare ingrepp: 0,04 ml/kg (motsvarar 0,5 ampull vid 20 kg, 1 ampull vid 40 kg) För komplicerade ingrepp: 0,07 ml/kg (motsvarar 0,75 ampull vid 20 kg, 1,5 ampull vid 40 kg)

Preparat: ℞ Septocaine, Septocaine forte, Ubistesin, Ubistesin forte, Septanest

54

mepivakain N01B B03 Indikationer: Lokalanestesi inom odontolo-

gin vid okomplicerade kortvariga behandlingar som varar 15–20 minuter

Kontraindikationer: Överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Injektionsvätska Dosering: 0,5-2 ml. Dosen 300 mg mepiva- 30 mg/ml kain får inte överskridas, = ca 5 ampuller. Preparat: ℞ Carbocain dental _ För ytanestesi:

lidokain N01B B02 Indikationer: Ytanestesi före injektion eller

mindre, ytliga ingrepp i slemhinnan Dosering: Lagerberedning, se receptsamling. Appliceras där smärtlindring önskas Övrigt: se lidokain Preparat: ℞ Lidokain 5% munhålepasta APL lidokain + prilokain Indikationer: Lokal anestesi i tandköttsfickor N01B B20 inför diagnostik och behandling. Dosering: I normala fall är en ampull (1,7 g)

eller mindre tillräckligt för en kvadrant. Maximal rekommenderad dos Oraqix vid ett behandlingstillfälle är fem ampuller.

OBS: Allergiska reaktioner finns rapporterade.

Övrigt: Se lidokain och prilokain Preparat: ℞ Oraqix periodontalgel

Preparat för blockad: ℞ Bupivakain med adrenalin (Marcain), ℞ Levobupivakain (Chirocain)

55

7. MUNTORRHET Nedsatt salivsekretion är den största enskilda anledningen till dålig munhälsa. Saliven innehåller vatten till 99 %. Resterande del utgörs av proteiner och elektrolyter. Salivens viktigaste uppgifter är att skydda mun-nens slemhinnor mot mekanisk, kemisk och termisk retning, samt att underlätta nedsväljning av föda. Dessutom hjälper saliven till med remineralisering av tandvävnad. Buffertfunktion, antimikrobiellt försvar, enzymer för matsmältning och smakupplevelse är andra viktiga funktioner för saliven, vilka alla har det gemensamt att de skapar förutsättningar för god munhälsa. Subjektiv och objektiv muntorrhet Vid en objektiv vilosalivsekretion mindre än 0,1 ml/minut och stimulerad sekretion mindre än 0,7 ml/minut uppfylls i Sverige försäkringsmässiga kriterier för muntorrhet. Xerostomi beskriver patientens subjektiva upp-levelse av muntorrhet, och detta kan upplevas även vid normal saliv-sekretion. Anledning till torrhetskänslan är vanligtvis att de små salivkörtlarna har minskat sin produktion, eller att salivens sammansättning har ändrats så att slemhinnans smörjning har försämrats. Patienter med nedsatt salivfunktion kan delas in i två grupper. Den ena gruppen har körtelvävnad, som fungerar vid stimulering, men med minskad sekretionsvolym. Den andra gruppen har kraftigt reducerad mängd fungerande körtelvävnad. Nedsatt salivsekretion kan visa sig på olika sätt. Torra fissurerade läppar, rodnad blank tunga, fissurerad tunga och munvinkelragader är några symtom. Ett annat klassiskt symtom är en matt slemhinneyta (munspegeln fastnar då lätt vid insidan av kinden). Andra symtom man ska vara uppmärksam på är många kariesangrepp, atypisk karies samt snabb utlösning av glasjonomerfyllningar. Ju äldre vi blir desto mindre mängd fungerande celler finns i salivkörtlarna. Detta kan uttryckas som att reservkapaciteten minskar. Kvinnor har nor-malt mindre storlek på sina salivkörtlar än män, och alltså vanligen något lägre salivsekretion. Sjukdomar, som bla reumatiska sjukdomar, Sjögrens syndrom, och Parkinson kan ge upphov till kraftigt minskad salivsekretion. Strålning mot huvud och hals ger ofta irreversibla sänkningar av salivsekretionen. Även vid dåligt inställd insulinbehandlad diabetes, med kärlkomplikationer, kan man se en minskad salivsekretion.

56

Enskilda läkemedel kan ge muntorrhet och kombinationer av flera läke-medel ger ännu större risk för muntorrhet. Hos äldre är det snarare antalet läkemedel som intas än vilken sort det är, som är av störst betydelse. Behandling av muntorrhet sker genom stimulering och ersättning Om patienten har fungerande körtelvävnad försöker man genom tuggning stimulera till ökad sekretion. Detta kan göras med mer hårdtuggad föda, tuggummi, etc. Tuggummituggande bidrar också till en ökad buffrings-förmåga. Sekretionen kan också stimuleras med olika stimuli som t.ex. sura smaker eller akupunktur. För patienter med kraftigt reducerad mängd körtelvävnad finns olika saliv-ersättningsmedel. Vilka preparat som patienten ska använda prövas ut indi-viduellt, men det är viktigt att använda fluorinnehållande preparat om pati-enten är betandad. Vid användning av olika fluorhaltiga preparat måste den kumulativa effekten av dessa beaktas för undvikande av överdosering. Hjälpmedel Personer som har behov av hjälpmedel för sitt funktionshinder eller sjukdom, och som har merutgifter på över 12 198 kronor per år (2009), kan söka handikappersättning från Försäkringskassan. Även kostnaden för saliversättningsmedel räknas som en merutgift. Behovet ska vara medi-cinskt /odontologiskt styrkt. Litteratur:

- Anurag Gupta,Joel B. Epstein, Herve Sroussi, Hyposalivation in Elderly Patients, J Can Dent Assoc 2006;72(9):841-6

- Sue P.Humphrey, Rusell T. Williamson, A review of saliva:Normal composition, flow, and function, Journal of Prosthetic Dentistry 2001;85:162-9

- James Guggenheimer, Paul A. Moore, Xerostomia Etiologi, recognition and treatment, American Dental Assiciation Vol. 134, January 2003

57

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För salivstimulering Sugtablett natriumfluorid med buffrad äppelsyra A01A A30 Innehåller buffrad äppelsyra i kombination 0,25 mg F med natriumfluorid. Stimulerar salivsekretionen. Dosering: 1 tablett vid behov, vanligen 6

gånger dagligen. Kan höjas till 12 tabletter per dag under en begränsad period. OBS: Kan förskrivas på recept inom läke-medelsförmånen, mot muntorrhet.

Preparat: (℞) Xerodent natriumfluorid Dosering: Sugtabletterna får långsamt smälta A01A A01 i munnen. 0,25 mg F, 0,5 mg F, Se kapitel 5, Karies 0,75 mg F Preparat: (℞) Dentan, Dentirol Fluor, Fludent

Tuggummi natriumfluorid Dosering: Se kapitel 9 Karies. 80% av fluorinnehållet 0,25 mg F frisätts under de första 10

minuternas tuggning. Stimulerar salivsekretion. Preparat:(℞) Fludent,Fluorette

58

Övriga preparat för salivstimulering (ej läkemedel) Muntorrhetspinne För tvätt av tänder och slemhinnor. Bomullspinnar indränkta i buffrad äppel- syra med fluor. Både stimulerar och väter,

utan att fräta på emaljen. Dosering: Vid behov. t.ex.Proxident muntork salivstim., Saliswab

Tuggummi Dosering: Vid behov. t.ex V6 Andra sugtabletter Dosering: Vid behov. t.ex. Salivin, Stisal Salivstimulerande spray Dosering: Vid behov. t.ex. Proxident munspray salivstim

Ytterligare ett antal lämpliga tabletter/tuggummin/sprayer för salivstimulering säljs på apotek, varuhus och i kiosker. Det kan vara lämpligt för den enskilda patienten att pröva sig fram. Det är viktigt att man väljer ett preparat som är sockerfritt.

59

För saliversättning Munhålelösning Preparat:℞ Saliversättning med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02% Se receptsamling sid 99. Övriga preparat för saliversättning (ej läkemedel) Spray eller gel Preparat: Proxident munspray smörjande Dosering: Vid behov Innehåller solrosolja och fluor(0,008mg/sprayning) Zendium Saliva gel Dosering:1ml gel användes upp till 8ggr/dygn På torr munslemhinna Innehåller 10ppm fluor, Colostrum Zendium Saliva spray Dosering:Sprayas upp till 20 ggr/dygn i munnen Munvårdsgel med enzymer Preparat: OrAssist Dosering: För frekvent insmörjning

OBS! Glöm inte vikten av att även smörja in läpparna med cerat eller liknande. Regelbunden användning av vaselin kan dock få en uttorkande effekt på grund av att det stör vätskebalansen i epitelcellerna. Upprepad användning av vaselin på torra läppar bör därför undvikas.

60

61

8. PARODONTIT, GINGIVIT, MUCOSIT, PERIIMPLANTIT Gingivit Klassificeringen av gingivala sjukdomar bygger på om de är orsakade av infektion via dental biofilm eller om det finns andra orsaker som inte är biofilmsmedierade. En omfattande undergruppering finns. Den kausala behandlingen vid biofilmsmedierad gingivit är minutiös rengöring av tandytorna i dentogingivalregionen. Vanligen krävs behandling i form av depuration, fyllningsputs och instruktion i adekvat munhygienteknik. Vid nedsatt förmåga till mekanisk rengöring eller vid patologisk och/eller farmakologisk immunosuppression kan behandlingen understödjas med lokal applikation av klorhexidin i gelform alternativt genom sköljning med klorhexidinlösning. Gingivit i anslutning till hud/slemhinneaffektioner som t ex lichenoida lesioner bör behandlas för att få ett genomslag på den lichenoida aktiviteten. Nekrotiserande gingivit Förutom ovan nämnda åtgärder kan försiktig rengöring göras med 3% väteperoxid. Vid allmänpåverkan (feber) är peroral antibiotikabehandling med metronidazol indicerat. Lokal smärtlindring kan ordineras mot smärta vid tuggning och för att underlätta munhygien och födointag. Parodontit Även de parodontala sjukdomarna klassificeras idag på ett annat sätt än tidigare då klassificeringen till stora delar byggde på vid vilken ålder sjukdomen etablerade sig (t ex juvenil parodontit). Den nyare klassi-ficeringen utgår från sjukdomens yttringsform t ex kroniska, aggressiva, som manifestation av systemisk sjukdom etc. Huvudgrupperna delas in i ett antal undergrupper. Förutom tidigare beskrivna behandlingsstrategier med huvudsaklig mekanisk, rengörande inriktning kan i vissa fall syste-misk antibiotikabehandling vara indicerad. Detta gäller vid parodontit, som inte läker ut efter adekvat behandling. Det bör dock poängteras att antibiotikabehandling vid kronisk parodontit enbart är indicerad i de fall där sjukdomsprogression kan konstateras i form av fortsatt nedbrytning av tandfäste trots god munhygien och noggrann subgingival depuration. Vid aggressiv parodontit kan antibiotika sättas in i ett tidigare skede för att understödja den kausala behandlingen.

62

Användning av antibiotika i lokal form har haft ett dåligt genomslag inom parodontalvården. Vid enstaka kvarvarande residualficka kan lokal anti-biotikabehandling vara indicerat med exempelvis doxycyklin (Atridox) eller metronidazol (Elyzol). De vetenskapliga stöden för lyckande vid sådan behandling är dock vaga. Antibiotikabehandling vid parodontit är sammantaget sällan nödvändigt och bör ske i samråd med specialist i parodontologi. Mikrobiologisk analys bör utföras så att rätt antibiotikum kommer till användning, när det ändå bedöms indicerat. (kan ske med DNA prov eller odling) Mucosit och periimplantit Infektioner kring dentala implantat kan indelas i peri- och postoperativa infektioner samt infektioner efter första året i funktion. Bland de senare skiljer man på periimplantär mucosit som begränsas till mjukvävnaden och periimplantit med förlust av marginalt ben kring/runt om fixturen. Behandlingsprinciperna överensstämmer till stor del med de för gingivit respektive parodontit och baseras således på lokal rengöring av implantat-ytan i kombination med en effektiv lokal munhygienrutin. Användning av antibiotika är i vissa fall motiverat, speciellt om benförlusten har avancerat snabbt. Det kan vara indicerat att ta bakterieprov särskilt som vi idag vet att bakterieinnehållet kan spegla både en kolonisering och eller en invasiv bild med för fickbildningen helt främmande bakterier. Försök har även gjorts med utfyllnad av bendefekterna med såväl trans-planterat eget ben som olika benersättningsmedel och med membranteknik etc. Det vetenskapliga underlaget för de olika behandlingsteknikerna är ofullständigt. Periimplantit är ett svårbehandlat tillstånd med relativt hög recidivfrekvens. Kända riskfaktorer är parodontit och rökning. Därför ska inte implantatbehandling utföras innan dess att parodontiten är kausalbehandlad och utläkt och patienten helst slutat röka. I förekommande fall bör andra protetiska behandlingsalternativ än implantat prioriteras. En tidig diagnos är av stor betydelse, varför etablerande av upp-följningsprogram med ficksondering, palpation och röntgenundersökning av periimplantära vävnader är nödvändigt. Behandling av etablerad peri-implantit sker lämpligen i samråd med specialist. Parodontalabscess Vid akuta abscesser av parodontalt ursprung är det väsentligt att skapa dränage vilket oftast kan göras via tandköttsfickan. I vissa fall kan det vara nödvändigt att incidera abscessen för att erhålla ett adekvat dränage. Dessutom kan försiktig spolning med steril fysiologisk koksaltlösning göras. Eventuell mekanisk rengöring bör ske med försiktighet för att ej åstadkomma irreversibla skador på rothinnan. I fall med allmänpåverkan är

63

det indicerat med systemisk antibiotikabehandling med pcV som förstahandspreparat.

Litteratur:

- Axell T Munslemhinneförändringar, Klinik och behandling, 2000, 5:e omarbetade upplagan, Förlagshuset Gothia, ISBN 91-7205-264-3

- Lindhe J ed. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5´th ed. 2008 Blackwell Publishing Ltd. ISBN 978-1-4051-6099-5.

64

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För lokal smärtlindring: Se kapitel 10 ”Smärta” För komplement till hygienåtgärder: väteperoxid A01A D11 Har en svagt blodstillande effekt. OBS: Hållbar i 6 månader i öppnad förpackning. Kontraindikationer: Inga kända. Biverkningar: Erosioner i epitelet. Interaktioner: Inga kända. 3% steril lösning Dosering: Till försiktig rengöring vid nekrotiserande gingivit. Preparat: ℞ Väteperoxid 3% dentallösning APL klorhexidin

A01A B03 Använd tandkräm utan natriumlaurylsulfat, då detta ämne motverkar effekten av klorhexidin. Kontraindikationer: Tidigare visad över- känslighet mot klorhexidin. Biverkningar: Kan irritera hud och slemhin- nor. Tänder och tunga kan brunfärgas. Smak- störningar kan uppstå, liksom brännande

känsla på tungan. Ökad bildning av supragin-gival tandsten och svullnad av parotis kan förekomma. 1-2% av befolkningen är troligtvis överkänslig mot klorhexidin. Allergiska reaktioner och anafylaktisk chock finns beskrivet.

Interaktioner: Inga kända, förutom tandkräm (se ovan). Graviditet och amning: Inga negativa effekter påvisade.

65

Lösning för munsköljning Dosering: Munnen sköljes 2 ggr dagligen 1 mg/ml (0,1%) med 10ml lösning under minst en minut. Lösningen skall därefter spottas ut. Gel, 1% Dosering: Används 1-2 ggr dagligen som vanlig tandkräm med ca 2 cm gel på tand- borsten. Alternativt används gelen i mjuk- plastskenor, vilka appliceras på tänderna 5 min, 1-2 ggr dagligen. Preparat: Hexident och Corsodyl OBS! Ingen tilläggseffekt finns vetenskapligt dokumenterad när det gäller spolning med klorhexidin i tandköttsficka .Om spolning är aktuell använd steril koksalt. Andra medel för hygienkompletterande behandling: Cervitec Plus klorhexidinlack 1%, Cervitec gel, Vitaflo CHX klorhexidintuggummi (2 bitar motsvarar 10 ml 0,2% lösning), PerioChip (dentalinlägg med klorhexidin), Paroex klorhexidinlösning 0,12% (alkoholfri), Paroex gel 0,12%. För systemisk parodontitbehandling:

Vid akut parodontal infektion är förstahands- preparat fenoximetylpenicillin (PcV). Kombinationsbehandling och amoxicillin kan övervägas vid aggressiv paro- dontit. Behandling bör dock ske i samråd med specialisttandläkare i parodontologi. fenoximetylpenicillin (PcV) Se Kapitel 1 för information om preparat och dosering. metronidazol Se nästa sida. amoxicillin Se Kapitel 2 för information om preparat. Dosering: Vuxna: 500 mg × 3 i 10 dagar.

Barn: 15 mg / kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. I kombination med metronidazol, se nästa

sida.

66

metronidazol P01A B01 Kontraindikationer: Blodbildsstörning och aktiv neurologisk sjukdom. Biverkningar: Vanligast med magbesvär och metallsmak. Interaktioner: Undvik kombination med disulfiram (Antabus), fenobarbital (Fenemal) och warfarin (Waran). OBS: Samtidigt intag av alkohol bör undvikas p.g.a. antabusliknande effekt hos vissa individer. Kan mörkfärga urin. Graviditet och amning: Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är ofullständig. Passerar över i modersmjölk men risk för barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Tablett: 200 mg, 400 mg Dosering: 500 mg Vuxna: 400-500 mg x 3 i 7 dagar. Oral suspension: 40 mg/ml Barn: 7,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 7 dagar. Preparat: ℞ Flagyl och metronidazol

67

9. SEDERING Sedativa används inom tandvården som premedicinering för att minska oro, rädsla och ångest inför tandbehandlingar. Man kan härigenom und-vika ett visst antal behandlingar under generell narkos. De kan även användas för att reducera muskulär spänning och oönskade reflexer i munhålan. De saknar analgetisk effekt men kan medföra att patientens upplevelse av smärta minskar. Efter behandling är det vanligt med amnesi. Sedativa får ej ersätta ett väl genomtänkt psykologiskt omhändertagande i en lugn tandläkarmiljö. Man ska undvika att bygga upp en hel behand-lingsomgång på sedering, dels för risken av tillvänjning, dels för att den förväntade effekten efterhand ej uppnås. Doser skall anpassas individuellt efter ålder och vikt. Äldre patienter och patienter med nedsatt allmäntillstånd har oftast högre känslighet och ges relativt lägre dos än barn. Underdosering till barn av t ex diazepam har vanligen ingen sederande effekt, istället kan excitation inträffa. För-siktighet bör iakttas vid behandling av patienter med nedsatt hjärt-, lung-, lever- och njurfunktion. Listan över preparat som interagerar med framförallt midazolam är lång, flukonazol och erythromycin är två substanser som kan nämnas. Om patienten har en allmänsjukdom (ASA 3 och 4) skall man ta kontakt med behandlande läkare och narkosläkare. Barn under ett års ålder bör behandlas på specialistklinik efter samråd med narkosläkare. Av praktiska skäl och för att rekommenderad dos skall fungera på bästa sätt bör en sederad patient behandlas på förmiddagen. Endast en lätt flytande frukost rekommenderas. En sederad patient skall åtföljas av ledsagare såväl till som från kliniken. Patient och ledsagare skall infor-meras om medicinens effekt. Denna information bör även ges skriftligt. Vuxna skall informeras om att bilkörning efter en behandling där effekt av bensodiazepiner kvarstår 24-48 timmar, är ett lagbrott. Barn skall hållas under uppsikt så länge sederingseffekten kvarstår, minst sex timmar efter behandling, för att förhindra olycksfall. Under hemtransport i bil bör inte en förälder vara ensam med barnet. Patienten skall kvarstanna på kliniken till full vakenhetsgrad, minst en timme efter avslutad behandling. Given dos ska journalföras, liksom hur lång tid efter denna givits som patienten övervakats på kliniken.

68

Den långa halveringstiden för diazepam är ett problem varför läkemedel med kortare halveringstid i princip är att föredra. Ett sådant är midazolam, som har kort tillslagstid och kort halveringstid. Vid peroral tillförsel är tiden till effekt vanligen 15-20 minuter. Durationen är vanligen 30-50 minuter. Anslagstiden vid rektal sedering är kortare, endast 10-15 minuter. Midazolam har uttalade sedativa och hypnotiska egenskaper samt även muskelrelaxerande, antikonvulsiva och anxiolytiska egenskaper. Midazolam finns att tillgå som APL-beredningar för oral och rektal ad-ministrering. Allmäntandläkare som avser använda dessa beredningar bör ha utbildning i lustgassedering eller separat kurs avseende premedicinering med benso-diazepiner. Användningen bör styras av lokala, skriftliga rutiner. Regelbundna HLR-utbildningar ska ha genomförts, parallellt med genom-gång på kliniken av lokala förhållanden, hur man larmar, var andnings-hjälpmedel förvaras och hur de används och var läkemedel finns. Iordningsställande och administrering av farmaka bör utföras av tandläkare. Anteckning skall även göras av tandläkare i förbrukningsjournal. Många landsting har utarbetat egna rekommendationer angående dosering. Dessa kan avvika från de rekommendationer som står i receptsamlingen längre bak i denna bok. Ordinationsanvisningar, utarbetade tillsammans med anestesiolog inom respektive landstingsområde eller sjukhus, ska finnas. En allvarlig biverkan är andningsdepression varför utrustning för konst-gjord andning (mask och blåsa) samt syrgas ska finnas tillgängligt på kliniken. Övervakning med pulsoximetri ger säkrare övervakning och tillgång till detta är obligat för icke kommunicerbara patienter (ex. patienter med demenssjukdom eller grava utvecklingsstörningar). Dödsfall har rapporterats framförallt vid kombination med opioider. Effekten av bensodiazepiner kan hävas med antidoten flumazenil (Lanexat). Den ges då som sublingual injektion 2-3 ml Lanexat 0,1mg/ml. Halveringstiden för flumazenil är kortare än för midazolam varför återgång till djup sedering kan ske. Kontakt skall därför tas med anestesiolog. Som rutinmedel för sedering bör användas ett preparat man känner väl till. Av denna anledning kvarstår därför endast midazolam och diazepam som rekommenderad premedicinering i allmänpraxis. Midazolam rektalgel används främst till barn som inte säkert klarar att svälja oral lösning som har en besk smak. Tablett diazepam ges lämpligen

69

då man vill ha en mer långtidsverkande effekt vid behandlingen eller önskar kombinera den med lustgassedering. Vid sömnsvårigheter eller oro ges lämpligen även en dos kvällen före behandling. Bensodiazepiner är generellt olämpliga att använda till gravida och vid amning. Midazolam kan däremot användas vid amning, men modern bör inte amma i direkt anslutning till behandling. Bensodiazepiner som grupp är klassade som narkotika och bör i första hand anses vara rekvisitionsläkemedel. Om recept skrivs till patient ska receptblankett för särskilda läkemedel användas. Öppnad förpackning midazolam är användbar i 6 månader. Indikationer för sedering:

• vid tandvårdsfobi för att dämpa oro skräck, ångest och sömnstörningar inför behandling

• vid behandlingsomognad. Inför akuta ingrepp på barn • när man önskar amnesi efter obehagliga ingrepp • vid psykogent orsakade kväljningsreflexer • vid vissa handikapp t.ex. muskeltonusstörningar (CP) och

psykisk utvecklingsstörning • vid oro i samband med geriatriska tillstånd

Litteratur:

- A review of the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children. Seminars On Controversial Issues. International Journal of Paediatric Dentistry. 12(5):347-354, September 2002. FOLAYAN, M. O. 1; FAPONLE, A. 2; LAMIKANRA, A. 3

- Dosering av midazolam per os i käkkirurgisk praxis. Tandläkartidningen nr 4 2001. Eriksson, L; Rune, J

- Alzheimer's disease and dental management. Medical Management Update Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 93(5):521-524, May 2002. Kocaelli, Humeyra PhD a; Yaltirik, Mehmet PhD a; Yargic, L. Ilhan MD b; Ozbas, Hakan PhD

- Pediatric dentistry : a clinical approach / editors Göran Koch, Sven Poulsen, hichester, UK ; Ames, Iowa : Wiley-Blackwell, 2009

- Ska ammande mammor slänga mjölken efter narkos? Läkartidningen nr 4 2009 Eva-Lotta Glader, ST-läkare; ELINOR (Umeå)/Olav Spigset, överläkare, avdelningen för klinisk farmakologi, Universitetssjukhuset Trondheim

70

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer

diazepam Kontraindikationer: Sömnapné, porfyri, N05B A01 Försiktighet: Vid behandling av äldre,

patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion, vid respiratorisk insufficiens, vid nedsatt allmäntillstånd, vid missbruk samt vid behandling av patient med myastenia gravis. Var även försiktig om patienten samtidigt behandlas med andra psykofarmaka och vid ev. alkoholintag. Biverkningar: Dåsighet. Andningsdepression Äldre patienter är känsligare.

Interaktioner: Dosanpassning kan behöva göras vid samtidig medicinering med cipro-

floxacin, disulfiram, esomeprazol, fluoxetin, fluvoxamin, ketamin, rifampicin och teofyllin.

Graviditet och amning: Diazepam passerar placenta. Missbildningar har rapporterats i djurstudier. Diazepam passerar även över till modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger. Tabletter 2 mg, 5 mg, 10 mg Dosering: Minst en timma före behandling. Suppositorier 5 mg, 10 mg Vuxna och barn över 12 kg: 10 mg Barn under 12 kg: 5 mg,

”Äldre”: 5 mg Preparat: ℞ Stesolid Rektallösning 5 mg, 10 mg Dosering: Vuxna och barn över 12 kg: 10 mg

Barn under 12 kg: 5 mg, ”Äldre”: 5 mg Dosen ges 10-15 min före behandling. Värm tuben i handen ca 1 min före införandet. Tubspetsen införes rektalt i hela sin längd. Tuben tömmes helt och drages ut sammanpressad.

Preparat: ℞ Diazepam Desitin och Stesolid

71

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer

midazolam Kontraindikationer: Sömnapné, Myastenia N05C D08 gravis, överkänslighet mot ingående ämnen, svår allmänsjukdom, porfyri. Försiktighet: Vid behandling av äldre,

patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion, vid respiratorisk insufficiens, vid nedsatt allmäntillstånd, och vid missbruk. Var även försiktig om patienten samtidigt behandlas med andra psykofarmaka och vid ev. alkoholintag. Biverkningar: Illamående. Mer sällsynt är andningsdepression, agitation, aggressivitet, muskeltremor och kramper. Interaktioner: Försiktighet och ev. dosan-passning kan behöva göras vid samtidig medicinering med diltiazem, disulfiram, erytromycin, fenytoin, flukonazol, itrako- nazol, karbamazepin, ketokonazol, klaritro-mycin, lustgas, opioider, flukonazol, rif-ampicin, telitromycin och verapamil.

Graviditet och amning: Midazolam passerar placenta. Missbildningar har rapporterats i djurstudier. Således rek. ej midazolam till gravida kvinnor. Midazolam passerar även över till modersmjölk, men i så små mängder att risken för påverkan på barnet bedöms som försumbar. Amning ska ej ske i samband med behandling

Lösning, rektalgel Dosering: Se Receptsamling s. 99.

Preparat: ℞ Midazolam oral lösning 1 mg/ml APL,

℞ Midazolam rektalgel 3 mg/ml APL

(Midazolam oral lösning innehåller sockersirap och aromämne. )

72

73

10. SMÄRTA Perifert verkande analgetika vid nociceptiv smärta Vid lätt till måttlig smärta, som orsakas av en lokal inflammatorisk reaktion t ex efter ett odontologiskt ingrepp, används i första hand perifert verkande analgetika såsom paracetamol och NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs). För de senare har begreppet cyklooxygenas- eller COX-hämmare introducerats. Begreppet COX-hämmare inkluderar både de äldre icke-selektiva NSAID och de nyare coxiberna. Till icke-selektiva NSAIDs räknas t ex diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, meloxikam och naproxen. 1. Paracetamol har analgetisk och antipyretisk effekt genom oskadliggörande av fria radikaler vid vävnadsskada och möjlig inverkan på prostaglandinsyntes och värmereglerande centra i CNS. Den antiinflam-matoriska effekten är svag. Man bör samtidigt vara uppmärksam på att paracetamol är det smärtstillande läkemedel som överdoseras mest och bedöms kunna orsaka svåra och ibland livshotande leverskador, framför allt i kombination med alkohol. För att minska förgiftningsrisk, inte minst bland tonåringar, är numera mängden som får säljas receptfritt begränsad till max 20 tabletter 500 mg. 2. COX-hämmare (NSAID) hämmar prostaglandinsyntesen genom ett oselektivt blockerande av cyklooxygenaser. Acetylsalicylsyra (ASA) häm-mar också cyklooxygenaser, men anses idag pga. sin biverknings-profil inte vara ett förstahandsmedel vid smärta. Tillåten mängd ASA tabletter för receptfri försäljning har också begränsats. ASA bör endast användas vid primär- och sekundärprevention vid hjärt- kärlsjukdomar. Substanser som ibuprofen, diklofenak och andra NSAID har uttalat antiinflammatoriska egenskaper. Denna antiinflammatoriska effekt är viktig vid behandling av akut smärta. Förutom analgetisk och anti-inflammatorisk effekt så har denna grupp av läkemedel också en antipyretisk (febernedsättande) effekt. Pga biverkningar är NSAID mindre lämpligt att använda i vissa sammanhang. NSAID förlänger blödningstiden vilket gör dessa olämpliga för användning till patienter med ökad blödningsbenägenhet. Kroppens förmåga att skydda magsäcksslemhinnan försämras också, vilket gör att magsårspatienter ska undvika dessa preparat. NSAID ger hos ca 10-15% av alla astmapatienter en ökad risk för

74

obstruktion av luftvägarna och hos hjärtsviktspatienter samt njursjuka kan sjukdomsbilden försämras. Det kan inte uteslutas att behandling med vissa icke-selektiva NSAID kan innebära en ökad risk för kardiovaskulära händelser om de används i höga doser under lång tid. Även äldre patienter bör vara försiktiga med NSAID pga. biverkningsrisken. NSAID bör ej ges till gravida kvinnor under de tre sista graviditetsmånaderna. Under senare år har en ny typ av COX-hämmare blivit tillgängliga, s.k. selektiva COX-2 hämmare (högre selektivitet för COX-2 än andra NSAID). Dessa preparat ser ut att ha en gynnsammare biverkningsprofil än övriga NSAID avseende magblödningar. Andra allvarliga biverkningar som en ökad kardiovaskulär risk och ett avsevärt högre pris gör att dessa preparat inte har någon plats vid behandling av odontogen smärta. Enligt Läkemedelsverket gäller som generell rekommendation för COX-hämmare (NSAID) att man bör eftersträva lägsta dos som leder till symtomlindring och kortast möjliga behandlingstid. Förskrivning av NSAID skall baseras på en bedömning av den individuella patientens sjukdomstillstånd och speciella riskfaktorer, som magbesvär, hjärt- kärlsjukdom och njursjukdom. Förskrivning av NSAID till patient som samtidigt behandlas med acetylsalicylsyra innebär en ökad risk för blödningar från magen, samtidigt som det signalerar ökad risk för hjärt-kärlproblematik. Patienter som har kontinuerlig behandling med lågdos ASA (Trombyl) kan dock behandlas med traditionella NSAID under en kortare tid. Ökad risk för magblöd-ningar finns också hos patienter med pågående kortisonbehandling som också får NSAID. Barn: För behandling av smärta hos barn rekommenderas paracetamol som förstahandspreparat. Centralt verkande analgetika Vid svår smärta eller om otillräcklig smärtlindring uppnås med lokalt verkande analgetikum kan komplettering ske med centralt verkande analgetikum t.ex. kodein. Centralt verkande analgetika påverkar smärtsignalerna i centrala nerv-systemet. Till denna grupp hör de svaga opioiderna, kodein och tramadol, men också starka opioider som morfin och ketobemidon. Biverkningar av dessa preparat är t ex trötthet, yrsel, illamående och andningsdepression. Alla centralt verkande analgetika nedsätter reaktions-

75

förmågan, vilket måste beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning. Denna information finns att läsa på bipacksedeln. Missbruk av centralt verkande analgetika förekommer, varför dessa preparat inte ska förskrivas till personer med missbrukstendenser. Obser-vera missbruksrisken för både tramadol och kodein. Biverkningar av centralt verkande analgetika förstärks kraftigt av alkohol och hypnotika. För alla centralt verkande analgetika utom tramadol gäller förskrivning på särskild receptblankett. 1. Kodein och morfinanalgetika kan förutom viss andningsdepression också ge upphov till obstipation och gallvägsspasm. Kodein förskrivs vanligtvis i kombination med paracetamol (Citodon och Panocod). Även kombination med ibuprofen finns (Ardinex). 2. Tramadol är ett relativt nytt opioidanalgetikum. Preparatet har uppgivits ha en lägre risk för tillvänjning än övriga opioidanalgetika, men av rapporter till Läkemedelsverkets biverkningsenhet ses att tramadol, liksom andra opioidanalgetika, kan innebära en risk för beroende och missbruk. Denna risk tycks vara större för patienter med ett tidigare beroende av läkemedel och/eller alkohol. Tramadol ger i ökad utsträckning upphov till illamående och yrsel, varför det är mindre lämpligt till äldre patienter. Det kan även öka risken för kramper vid samtidig behandling med psykofarmaka, bl.a. SSRI-preparat. (=selektiva serotoninåterupptagshämmare). Nivågrupperade terapiråd (”smärttrappa”) baserade på smärttyp och intensitet:

4. Stark opiod

3. Tillägg av svag opioid 2. NSAID + paracetamol 1. NSAID eller paracetamol Basen utgörs av paracetamol eller NSAID. Graden av smärta är sedan avgörande för vilken typ av analgetika man väljer. Vid kraftig smärta blir någon form av opioidanalgetika förstahandsval.

76

Kombinationsbehandling: Det finns studier som visar att god smärt-lindring vid svårare smärta kan fås genom en kombination av NSAID och paracetamol. Vissa rapporter talar för en ytterligare tilläggseffekt om doserna separeras från varandra. Varje preparat kan då doseras 4 gånger per dygn men med tidsförskjutning mellan preparaten så att patienten i princip intar ett smärtstillande läke-medel upp till 8 gånger per dygn. Opioider: Som tillägg till behandling med COX-hämmare (NSAID) eller paracetamol vid svårare smärta är kodein förstahandsval. Vanligtvis kombineras då kodein med paracetamol. När den antiinflammatoriska effekten är önskvärd och man initialt har satt in ett NSAID kan detta med fördel kombineras med ett kombinations-preparat paracetamol/kodein. Som alternativt tilläggspreparat kan tramadol övervägas, gärna i kombination med paracetamol. Substansen kodein är i sig utan effekt och kodein måste metaboliseras i levern till morfin för att ge effekt. 5-10% av befolkningen saknar pga enzymfel denna förmåga och har därmed inte någon effekt av kodein. Förskrivning av kodeinpreparat bör ske med minsta möjliga förpacknings-storlek. Smärtprofylax: Ofta rekommenderas någon form av smärtprofylax, d.v.s. att smärtlindring på olika sätt ges innan någon smärta etablerats. Det kan då ofta räcka med att patienten tar analgetika under 1-2 dygn efter det odontologiska ingreppet, d.v.s. under den tid då det inflammatoriska svaret är som störst. Svår smärta. Vid mycket svår, akut och terapiresistent smärta kan t.ex. ketobemidon (Ketogan Novum) tabletter vara av värde att ha tillgängligt på kliniken, för att kunna ges som enstaka ordination. Patienten bör vid behandling med ketobemidon ha tillsyn/ledsagare. Som tillägg till paracetamol eller annan NSAID kan även tramadol övervägas. Vid svår och terapiresistent långvarig smärta skall man alltid överväga remiss till eventuellt smärtteam inom specialisttandvården (Käkkirurgi/Sjukhustandvård/Bettfysiologi/Endodonti) för bedömning. Ett behandlingsalternativ, som ibland glöms bort, är att vid akut smärta lägga vanlig lokalbedövning. Om möjligt kan blockad med bupivacain väljas (se Kapitel 6).

77

Lokal smärtbehandling Smärta från munhålans mjukvävnader kan, oavsett orsak, uppnå en mycket hög intensitet och innefattar, förutom de fysiologiska mekanismerna, ofta även en stark negativ patientupplevelse med svårigheter att bl.a. äta, svälja och tala. Den intensiva smärtan kan inte alltid helt elimineras, men den kan alltid lindras. För bästa resultat behöver man ibland kombinera en generell och en lokal behandling. Det finns ett flertal kombinationer av analgetika som kan vara lämpliga, varför någon särskild rekommendation ej kan ges. Se även kapitel 4. Litteratur:

- Beermann B. Pressmeddelande 040930 Läkemedelsverket. Vioxx och Vioxx Akut dras från marknaden. www.mpa.se/press/press04/040930_vioxx.shtml

- Håkanson J, Rosenberg P. Fallet Vioxx måste stämma till eftertanke. Läkartidningen 2004;101:0000-0.

- Läkemedelsboken 2009-2010; sid 793-835, 1016-1036

- Mukherjee DM, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954-9.

- Yue Qun-Ying. Biverkningsinformation Läkemedelsverket 040816. Ny bedömning av säkerheten för coxiber (COX-2 hämmare). www.mpa.se/biverkningar/ biv04/ 040816_coxiber.shtml

78

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Perifert verkande: paracetamol N02B E01 Försiktighet: Försiktighet vid leversjukdom. Brustablettens innehåll av natriumbikarbonat bör beaktas vid långtidsanvändning till patienter med hypertoni och/eller njur- och hjärt- insufficiens. Observera att högre doser än de rekommenderade kan ge mycket allvarlig leverskada. Dospulver innehåller socker. Biverkningar: Leverpåverkan kan ses vid för höga doser och i kombination med hög alkoholkonsumtion. Suppositorierna kan ge irritation av rektalslemhinnan. Interaktioner: Samtidig behandling med kloramfenikol och probenecid kan kräva dosanpassning. Effekten av antikoagulantia (Waran) kan förstärkas av behandling med paracetamol i doser omkring eller över 9 gram per vecka. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Vuxna: 500-1000 mg × 1-4. Högsta Tablett 250 mg, 500 mg, 1 g dygnsdos 4 g. Brustablett 500 mg Barn 10-15 mg/kg kroppsvikt × 4 Oral lösn/susp. 24 mg/ml Peroral tillförsel är att föredra framför rektal. Munsönderf tabl 250,500 mg Suppositorier kan dock användas vid Supp 60, 125, 250 mg, 500 mg, sväjningsvårigheter och vid illamående 1 g eller postoperativ smärta ffa hos barn. Preparat: (℞) Alvedon, Pamol, Panodil, Reliv

79

ibuprofen M01A E01 Kontraindikationer: P.g.a. risken för korsreaktion skall ibuprofen ej ges till patienter som haft symtom på astma, rinit, eller urticaria vid intag av acetylsalicylsyra eller andra NSAID. Andra kontraindikationer är aktiv magsårssjukdom, levercirrhos, svår hjärtsvikt och svår njursjukdom. Försiktighet: Patienter med tidigare magsår eller inflammatorisk tarmsjukdom skall kontrolleras vid användning av NSAID. Biverkningar: Illamående, dyspepsi och diarré är relativt vanligt, liksom huvudvärk och trötthet. Hudutslag kan förekomma. OBS: Förlänger blödningstiden. Interaktioner: Undvik kombination med antikoagulantia (Waran), litium och methotrexat. Kombinationen NSAID och ASA bör också undvikas. NSAID kan dock kombineras med lågdos ASA under kortare tid. Betareceptorblockerande medel, ciklosporin, kaptopril, loopdiuretika, takrolimus och tiazider kan behöva dosanpassas. Graviditet och amning: Risk för påverkan på foster. Bör därför ej ges under graviditetens sista tre månader. Ibuprofen passerar över i modersmjölk men påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. (Se även kapitel 18) Dosering: Tablett 200, 400, 600 mg Vuxna: 200-400 mg ×3-4. Depåtablett 800 mg Högsta dygnsdos 1200 mg (vid akuta smärttillstånd och feber) Oral susp 20 mg/ml Barn: Från 20 kg 200 mg ×1-3. Supp 60 mg, 125 mg Från 7 kg 5-7,5 mg/kg kroppsvikt som engångsdos eller 20-30 mg/kg per dygn Preparat: (℞) Alindrin, Brufen, Brufen Retard, Burana, Ibumetin och Ipren

80

naproxen M01A E02 Kontraindikationer: Se ibuprofen. Biverkningar: Se ibuprofen. OBS: Förlänger blödningstiden Interaktioner: Se ibuprofen. Graviditet och amning: Se ibuprofen. Dosering: Vuxna: 250–500 mg 2 ggr/dag. Tablett 220 mg, 250 mg, 500 mg Högst 1000 mg per dygn. Supp 500 mg Barn: Rek inte till barn Preparat: (℞) Alpoxen, Eox, Naprosyn Entero, Pronaxen, Naproxen _____________________________________________________________________________________ diklofenak M01A B05 Kontraindikationer: Se ibuprofen. Biverkningar: Huvudvärk, yrsel, magsmärtor, illamående, diarré, hudutslag och bronkospasm. OBS: Förlänger blödningstiden. Interaktioner: Se ibuprofen. Graviditet och amning: Se ibuprofen. Dosering: Vuxna: 50 mg 1-3 ggr/dag. Enterotablett 25 mg, 50 mg Högst 150 mg per dygn. Supp 25 mg, 50 mg, 100 mg Barn: Bör ej ges till barn Preparat: (℞) diklofenak, Eeze, och Voltaren.

ketoprofen M01A E03 Kontraindikationer: Se ibuprofen. Biverkningar: Huvudvärk, yrsel, magsmärtor, illamående, diarré, hudutslag och bronkospasm OBS: Förlänger blödningstiden. Interaktioner: Se ibuprofen. Graviditet och amning: Se ibuprofen Kapsel 50 mg, 100 mg Dosering: Vuxna: 50 mg 3-4 gånger Depåkapsel 100 mg 200 mg dagligen. Barn: Bör ej ges till barn. Preparat: ℞ ketoprofen, Orudis, Orudis Retard och Siduro Retard

81

Centralt verkande: tramadol N02A X02 Försiktighet: astma, skallskada, nedsatt lever- och njurfunktion. Undvik preparatet till äldre p.g.a. biverkning yrsel. Biverkningar: Illamående, kräkningar, eufori, förstoppning, andningsdepression, yrsel, muntorrhet, sänkt blodtryck och sänkt hjärtfrekvens Interaktioner: Undvik kombination med antidepressiva, moklobemid, warfarin, erytromycin, ketokonazol, karbamazepin. Graviditet och amning: Ska ej ges till gravida eller till ammande mödrar Dosering: Tablett, kapsel 50 mg Vuxna och barn över 12 år: 50–100 mg, 3–4 Brustablett 50 mg gånger dagligen. Högsta dygnsdos 400 mg Depåtablett 75, 100, 150, (vid akuta smärttillstånd) 200, 300, 400 mg Barn: Ska ej ges till barn under 12 år. Orala droppar: 100 mg/ml Preparat: ℞ Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, tramadol, Tramuno ________________________________________________________________ paracetamol i kombination med kodein N02A A59 N02B E51 Kontraind: gallvägsspasm Försiktighet: Akut astma. Brustablettens innehåll av natriumbikarbonat bör beaktas vid långtidsanvändning till patienter med hypertoni och/eller njur- och hjärtinsufficiens. Bör ej kombineras med andra läkemedel innehållande paracetamol (överdoseringsrisk!). Bör ej förskrivas vid misstanke om missbruk. Biverkningar illamående, trötthet och förstoppning. (av kodein) Interaktioner: Undvik kombination med kinidin och neuroleptika. Samtidig behandling med kloramfenikol, anti- depressiva, warfarin och probenecid kan kräva dosanpassning.

82

Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Både paracetamol och kodein passerar över i modersmjölk men påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dock kan påverkan på barnet ses hos mödrar som är ultrasnabba metaboliserare. Lägsta möjliga dos av kodein rekommenderas därför, samt information att noggrant observera barnet OBS: Trafikvarning. Dosering: Tablett 500 mg + 30 mg Vuxna: 1-2 tabletter ×1-4 Brustablett 500 mg + 30 mg Barn: supp minor: Supp 350 mg + 15 mg 15-25 kg: 1/2-1 supp × 1-4 Supp 500 mg + 30 mg 25-40 kg: 1 supp × 1-4 Supp 1 g + 60 mg Över 40 kg: 1-2 supp × 1-4

Särskild receptblankett krävs. Preparat: ℞ Citodon, Citodon Minor, Citodon Forte och Panocod ________________________________________________________________

ketobemidon N02A B01 Kontraindikationer: Andningsdepression, orostillstånd under alkohol- och sömnmedels- påverkan. Försiktighet: astma, skallskada, nedsatt lever- och njurfunktion, äldre personer. Biverkningar: Illamående, kräkningar, eufori, förstoppning, andningsdepression, yrsel, muntorrhet, sänkt blodtryck, sänkt hjärtfrekvens Interaktioner: Undvik kombination med barbitursyrederivat. Graviditet och amning: Kan ge neonatal andningsdepression. Dosering: Tablett: 5 mg Vuxna: 5-10 mg vid akut svår terapiresistent Supp: 10 mg smärta. Kan upprepas 1-3 ggr per dygn. (supp: i komb med spasmolytikum) Barn: Bör ej ges till barn. Särskild receptblankett krävs. Preparat: ℞ Ketogan, Ketogan Novum

83

Lokalt verkande:

benzydamin A01A D02 Indikationer: Antiinflammatoriskt anestetikum för korttidsbehandling av lokala smärttillstånd i munhåla och svalg. Underlättar vid sväljningssvårigheter och minskar kräkreflexer. Kontraindikationer: Överkänslighet mot benzydamin, ASA eller NSAID. Försiktighet: astma Biverkningar: Stickningar och bedövningskänsla i munnen. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Erfarenheten begränsad. Uppgift saknas om passage till modersmjölk. Benzydamin bör därför inte förskrivas till gravida eller ammande mödrar. Dosering: Lösning 1,5 mg/ml : Vuxna och barn över 12 år: 15 ml lösning till munsköljning 4-6 ggr/dygn. Nedsväljes ej. Sugtabletter 3 mg 3 sugtabletter/dygn får långsamt smälta i munnen. Behandling max 7 dagar. Barn: 6-11 år: Läkemedlet ges under kontroll av vuxen person. Ges ej till barn under 6 år.

Preparat: ℞ Andolex, lösning för munsköljning, Zyx sugtabletter mint, citron

84

lidokain N01B B02 Indikationer: Lokalanestetikum för korttidsbehandling av lokala smärttillstånd i munhåla och svalg. Underlättar vid sväljningssvårigheter. Minskar kräkreflexer. Ytanestesi inför t ex injektion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Biverkningar: Allergiska reaktioner mycket sällsynta. Vid överdosering kan biverkningar från CNS och hjärta/kärl förekomma. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Uppgift saknas. Dosering: Oral lösning: 20 mg/ml Vuxna: 5-15 ml till munsköljning i 1-2 min. För ytanestesi av munslemhinnan. Den höga viskositeten medför att preparatet kvarstannar tillräckligt länge för att ge anestesieffekt, och är särskilt lämpligt vid utbredda eller multipla förändringar. Nedsväljes ej. Högsta dygnsdos 60 ml. Munhålepasta 5% Salva appliceras på det område där smärtlindring önskas. Barn: Erfarenheten begränsad. Munsköljvätska 5 mg/ml Dosering: Skölj med 10-15 ml vid behov. Alt. badda med liten kompress. Se Receptsamling. Preparat: ℞ Xylocain viskös, oral lösning ℞ Lidokain APL munhålepasta 5 % ℞ Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5 mg/ml

85

11. SVAMP

Oral candidos Candida albicans svarar för huvuddelen av orala candidainfektioner och uppträder vanligen till följd av nedsatt resistens i vävnaden, lokalt eller generellt. Lokalt nedsatt resistens kan uppstå genom den belastning en tandprotes utgör, i kombination med undermålig protesfunktion och/eller bristfällig hygien, samt nedsatt salivsekretion. Generellt nedsatt resistens kan fås vid nedsatt allmäntillstånd, hög ålder, långvariga infektioner, bristtillstånd, hematologiska sjukdomar, endokrina sjukdomar, samt vid behandling med t ex antibiotika, cytostatika och kortikosteroider. Den gemensamma nämnaren är ofta nedsatt infektionsförsvar. Oral candidos förekommer i flera former. De vanligaste är erythematös respektive pseudomembranös. Vid erythematös candidos ser man en oskarpt avgränsad rodnad ofta i kombination med smärta. Pseudomemb-ranös candidos kännetecknas av vita prickar/fläckar, som ibland flyter samman. Pseudomembranen kan lätt skrapas av och blottar då en yta liknande den erythematösa. Akuta former av oral candidos hos det lilla barnet (torsk) läker ofta av sig själv. Sveda kan vara ett symtom på bristtillstånd (vitaminer, etc). En annan orsak till sveda kan vara växt av opportunistiska tarmbakterier. Det finns också speciellt besvärliga arter av svamp, t ex Candida glabrata och Candida crusei, vilka mer förknippas med sveda och andra symtom, än vad Candida albicans gör. En annan art som på senare år har noterats speciellt hos patienter med AIDS, är Candida dubliniensis, vilken är mer behandlingsresistent och hos vilken man ofta också ser resistens mot flukonazol. Andra systemiskt verkande antimykotika är dock verksamma. Vid all svampbehandling är det viktigt att försöka åtgärda bakomliggande orsaker. God mun och proteshygien krävs. Behandling kan sedan ske lokalt med olika preparat, 4 gånger dagligen i flera veckor. För att undvika recidiv, måste behandlingen fortsätta till minst 1-2 veckor efter symtom-frihet. Vid protesstomatit är det viktigt att också behandla protesen. Här kan anti-mykotisk behandling med klorhexidin, nystatin och ev. rebasering vara aktuell. Svampbehandling skall ske på strikta indikationer. I första hand behandlas med lokalt verkande medel, speciellt om man har att göra med en immunokompetent patient med en symtomgivande candidos. Om samma patient har en icke symtomgivande candidos är det tveksamt om man ska

86

behandla medikamentellt. Svampinfektion är dock en indikator på att något är ur balans. Det är viktigt att åtgärda lokala predisponerande faktorer och om detta inte hjälper, utreda patienten medicinskt. Efter att detta är gjort kan man kanske låta patienten leva med sin kroniska orala svampinfektion. Om patienten är kraftigt immunosupprimerad bör man i första hand tillgripa systemisk behandling och undvika lokal behandling. Munhålan kan här tjäna som indikator på bristande effekt av den systemiska behand-lingen, genom att tidigt uppvisa tecken på resistensutveckling, genom utvecklandet av svampinfektion trots pågående generell antimykotisk medicinering. För allmäntandläkaren rekommenderas bara ett systemiskt preparat, flukonazol. Övriga systemiskt verkande antimykotika är antingen dåligt utvärderade eller har svåra biverkningar.

Candida-associerade tillstånd Munvinkelragader har ofta inslag av svamp och/eller stafylokocker. Svampinfektionen kan här behandlas med hydrokortison + mikonazol och stafylokockinfektionen med väteperoxid i salvberedning, alternativt salva med fusidinsyra. Föreligger komplikationer av mer eksemliknande karaktär i mun-vinklarna kan en mild glukokortikoid, ensam eller i kombination med anti-mykotika, ge snabb lindring. Recidiv är vanligt om inte munhålan behandlas samtidigt. Litteratur:

- Läkemedelsboken 2009-2010

- Oral candidosis. Samaranayake L, Mac Farlane T. Wright, 1990

87

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För lokal behandling: nystatin A07A A02 Kontraindikationer: Överkänslighet mot nystatin. Biverkningar: Illamående och diarré. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar ej över i modersmjölk. Oral suspension 100 000 IU/ml Dosering: Vuxna, barn och spädbarn: 1-4 ml för munsköljning 4 ggr dagligen

i 4-6 veckor. Skriv ”OBS” på receptet vid höga doser. Särskilt de muntorra patienterna behöver den högre doseringen.

Preparat: ℞ Mycostatin amphotericin B A01A B04 Kontraindikationer: Överkänslighet mot amphotericin B. Grav muntorrhet. Biverkningar: Illamående och diarré. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Uppgift saknas. Sugtablett 10 mg Dosering: 1 sugtablett får långsamt smälta i munnen 4 gånger dagligen. Kan kombineras med Mycostatin mixtur. Sugtabletterna är sötade med mannitol. Preparat: ℞ Fungizone (utgår februari 2010)

mikonazol + hydrokortison D01A C20 Kräm Dosering: Strykes tunt på infekterade läppar 2 gånger per dag. Preparat: (℞) Cortimyk, Daktacort

Andra läkemedel för lokal antimykotisk behandling: Mikonazol (Daktarin oral gel) licenspreparat

88

________________________________________________________________ För systemisk behandling: flukonazol J02A C01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot

flukonazol eller närbesläktade azolföreningar. Försiktighet: Vid nedsatt lever och njurfunktion.

Biverkningar: 10% av patienterna får biverkningar. Vanligast är huvudvärk följt av illamående, diarré, magsmärtor och flatulens. Allvarliga biverkningar, inklusive dödsfall finns rapporterade. Interaktioner: Flukonazol har ett stort antal betydelsefulla interaktioner. Se FASS! Bl.a. ska kombination med warfarin, och midazolam undvikas. Dosanpassning krävs vid ett flertal kombinationer.

Graviditet och amning: Då uppgifterna om effekten på foster och på passage över till modersmjölk är knapphändiga, rekommen- deras att flukonazol ej förskrivs till gravida eller till ammande mödrar. Kapsel 50 mg, 100 mg Dosering: 150 mg, 200 mg Vuxna: 50-100 mg × 1 i 7-14 dagar. Mixtur 10 mg/ml 40 mg/ml Barn: 3 mg/kg kroppsvikt × 1 i 7-14 dagar. Preparat: ℞ Diflucan, flukonazol

89

Som lokalbehandling vid infektioner med S. aureus i munvinklarna: väteperoxid D08A X01 Kräm 1% Dosering: Appliceras 2-3 gånger dagligen

eller efter behov, på det infekterade hudområdet. Behandlingstiden bör inte överstiga 3-4 veckor. Varningar och försiktighet: Undvik kontakt med ögon. Undvik samtidig behandling med produkter innehållande jod eller kaliumpermanganat eftersom dessa påskyndar nedbrytningen av väteperoxid.

Preparat: Microcid

fusidinsyra Kontraindikationer: Inga vid måttlig dos. D06A X01 Biverkningar: Övergående sveda. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Inga negativa effekter vid denna användningsform.

OBS: Resistensproblematik finns rapporterad vilket gör att man bör vara restriktiv vid användandet av detta preparat.

Kräm, Salva 2% Dosering: Frekvent lokalt i munvinklarna. Preparat: ℞ Fucidin

90

91

12. VIRUS Virusorsakade besvär kan behandlas dels lokalt och dels systemiskt. De tillstånd vi här vill nämna är herpes labialis, herpetisk gingivostomatit samt herpes zoster. Det senare kan ibland primärt visa sig i munhålan. Herpes labialis – HSV-1 (Herpes Simplex Virus – 1) - primärinfekterar oftast patienterna i tidig ålder som en mild eller subklinisk infektion. Den kan sedan ligga latent i nervändslut från ganglion trigeminale, i eller i anslutning till läppen. Intraoralt ses lesioner på keratiniserad slemhinna i hårda gommen och på fasta gingivan. Någon form av yttre orsak är ofta utlösande för aktivering av de vilande virusinfekterade cellerna. Det kan vara förkylning, solbestrålning av läppen, stress, eller menstruation. Patienten upplever ofta en irritation i läppen t ex i form av att det kliar. Detta är ett s.k. prodromalstadium. Förloppet brukar sedan vara att väts-kande och kliande blåsor uppträder inom något dygn och sedan efter krustabildning läker ut på 1-2 veckor. När blåsorna vätskar smittar patienten då det svämmar ut viruspartiklar från de infekterade cellerna. Lokal behandling finns och ska appliceras så snart prodromalstadiet uppträtt. Tillgängliga preparat är penciklovir (Vectavir 1%) och aciklovir (ex. Anti 5%). Effekten är dokumenterad men liten och förkortar läknings-tiden endast marginellt (omkring ett dygn). Om patienten är mycket besvärad kan man tillgripa systemisk behandling med aciklovir eller valaciklovir. Det senare är en prodrug till aciklovir och har högre biotillgänglighet och kan därför doseras med längre intervall. Detta ökar följsamheten vid behandlingen. Priset är dock betydligt högre. Även vid systemisk behandling bör behandlingen påbörjas så snart patienten upplever prodromalsymtom. Hos barn som primärinfekteras med Herpes simplexvirus förlöper infek-tionen ofta subkliniskt eller med milda symtom. Detta vet man då andelen seropositiva individer är hög, 40-50% hos en population på upp till 15 år, 70-80% hos dem i vuxen ålder. Symtomen vid primärinfektion kan variera från att vara mild till svår gingivostomatit med sårbildning i munslemhinna och svalg, feber och påverkat allmäntillstånd. Generellt rekommenderas ingen behandling annat än vid påverkat allmäntillstånd och nutritionssvårigheter. I första hand rekommenderas paracetamol som smärtlindring och i andra hand lokal behandling med lokalanestetikum (se Kapitel 6), kombinerat med

92

noggrann munhygien. Vid svårare infektion bör systemisk behandling med aciklovir övervägas. Om uppenbara nutritionssvårigheter och vid kraftigt påverkat allmäntillstånd bör läkare kontaktas. Bältros eller Herpes zoster kan uppträda primärt i munhålan och visar sig då som blåsbildningar på ena sidan om medellinjen i munnen eller i ansiktet. Behandlingen, som är systemisk, skall insättas så snart man ser blåsbildningar eller erytem som bekräftar diagnosen kliniskt, senast inom 72 timmar efter det att blåsor uppträtt. Detta förkortar förloppet samt minskar risken för postherpetisk smärta. Risken för postherpetisk smärta ökar med stigande ålder (>50) hos patienten, speciellt hos kvinnor. Vid herpes zoster i ansiktet skall patienten remitteras till läkare då påverkan på ögat och hörseln kan komplicera förloppet. För personer med nedsatt immunförsvar, immunosupprimerade eller för personer med kraftigt påverkat allmäntillstånd skall behandlande läkare eller infektionsläkare kontaktas. För dessa patienter kan harmlösa virus-infektioner vara livshotande. Litteratur:

- Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner – Behandlings-rekommendationer från Läkemedelsverket.. Uppdaterad 2006-05-31.

- Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner – Bakgrundsinformation , Information från Läkemedelsverket 4:2005.

93

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Virushämmande medel för systemiskt bruk: aciklovir J05A B01 Kontraind: Överkänslighet mot aciklovir. Försiktighet: Vid nedsatt njurfunktion. Biverkningar: Somnolens, viss blodpå- verkan, CNS-symtom, illamående och hud- förändringar. Interaktioner: Litium och teofyllin kan kräva dosanpassning. Graviditet och amning: Klinisk erfarenhet från gravida är begränsad. Under graviditet bör därför, tills ytterligare erfarenheter före- ligger, aciklovir ges först efter särskilt över- vägande. Aciklovir passerar över i moders- mjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid normala terapeutiska doser. Dosering: Tablett 200 mg, 400 mg, Behandling av svåra Herpes simplex infek- 800 mg tioner i hud och slemhinna hos vuxna och Oral susp 40 mg/ml barn över 2 år: 80 mg/ml 200 mg × 5 i 5-10 dagar. Profylax mot herpes simplex-infektioner hos vuxna och barn med starkt nedsatt immun- försvar: 200 - 400 mg × 4. Behandling av Herpes zooster infektion: 800 mg x 5 i minst 7 dagar. Preparat: ℞ aciklovir, Geavir och Zovirax. Läkemedel för lokal antiviral behandling:

Preparat: (℞) aciklovir (Anti och Zovirax), D06B B03 penciklovir (Vectavir) D06B B06

94

95

13. AKUTLÄKEMEDEL Kommentarer Respektive vårdgivare har alltid själv ansvar för vilka medel han/hon handskas med. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läke-medelshantering inom hälso- och sjukvård inklusive tandvård (SOSFS 1995:19) anges att "Tandläkare rekvirerar och ansvarar själv för läke-medlen". Endast en tandläkare har rätt att till praktiken förskriva akutläkemedel. Ansvaret för bedömning och användandet av akutläkemedel måste således i det enskilda fallet åvila tandläkaren.

Det är mycket viktigt att man på en klinik har fastlagda rutiner för när och hur man ska kalla på läkare, liksom fastlagda rutiner för vem som gör vad i en akutsituation. Dessa rutiner ska prövas och uppdateras ofta.

På nästa sida följer förslag till handläggning av överkänslighetsreaktioner av varierande grad. Reagera omedelbart på tecken på sådan reaktion hos patienten. Det största fel man kan göra är att inte göra något alls.

96

I: Lokal reaktion (klåda/svullnad) Avbryt tandbehandlingen och ge omgående Betapred, alternativt om patienten har någon egen allergimedicin med sig, så ges denna. II: Systemisk reaktion (allmän sjukdomskänsla, hudreaktioner, svullnad, astma) Avbryt genast tandbehandlingen. Ge omgående Betapred och antihistamin. Låt patienten sitta så som patienten själv tycker känns bäst. Övervaka patienten noga. Ordna transport till läkare. Om försämring inträder, se nedan. III: Chock (angioödem, blodtrycksfall, anafylaktisk chock ) Situationen är omedelbart livshotande. Kräver att adrenalin ges omgående. Ge om möjligt också Betapred och antihistamin. Larma via 112 och se till att patienten får ett akut omhändertagande av sjukvården. Tillse fria luftvägar, ev. syrgas. Fäll stolen i planläge och lyft benen uppåt för att få upp blodtrycket. Kontrollera blodtryck och puls, samt om möjligt skapa fri venväg. OBSERVERA På kliniken måste man vara väl förtrogen med de preparat man hanterar. Därför måste lokala akutrutiner upprättas utifrån den kompetens som finns på kliniken. Om man önskar hjälp med framtagande av lämpliga preparat kan man ta kontakt med sitt apotek. Litteratur

- Working Group of the Resuscitation Council (UK),Emergency treatment of anaphylactic reactions

- Kahri, Rapola,Hjärt-kärltillstånd i tandläkarpraxis,Tandläkartidningen Nr 2005:2

- Herrström, Westerlund,Akuta problem i luftvägarna, Tandläkartidningen Nr 2005:2

- Kölsen, Petersen, Neurologiska och farmakologiska störningar, Tandläkartidningen Nr 2005:2

- Jontell, Dahlgren,Allergiska reaktioner och andra biverkningar, Tandläkartidningen Nr 2005:2

- Läkemedelsboken 2009-2010. Apoteket AB

97

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Alternativa akutbehandlingspreparat: vattenlöslig glukokortikoid H02A B01 betametason Dosering: 8 mg intas omgående. Detta kan gö- Tablett 0,5 mg ras genom att 16 tabletter löses i ett glas vatten Inj lösn 4 mg/ml alternativt 2 ampuller = 2 ml per injektions- lösning peroralt. Till barn kan dosen halveras. Preparat: ℞ Betapred antihistamin R06A X13 loratadin Dosering: Tablett 10 mg Vuxna och barn över 30kg: 1 tabl 10 mg Tabletter med styrkan 10 mg är inte lämpliga för barn med en kroppsvikt under 30 kg. Effekt och säkerhet till barn under 2 år har inte fastställts Preparat: (℞) Loratadin, Clarityn adrenalin C01C A24 Dosering: Ges som autoinjektion mot ytter- sidan av låret. Om effekt uteblir kan ytter- ligare en dos ges. Finns i vuxen resp. barndos. Preparat: ℞ EpiPen, Anapen

98

99

14. RECEPTSAMLING Information om fabrikantlösa läkemedel är ofta knapphändig och svår att överblicka. Vi har här samlat uppgifter om de mest efter-frågade beredningarna. Alla kompositioner återfinns i receptsamlingen ”APL munhåla-tand” Om du har frågor om dessa kompositioner hänvisas till www.apl.se. Lagerberedningar har lägre pris jämfört med ex tempore bered-ningar av en produkt. Läkemedelsrabatt utgår endast om preparatet har läkemedelseffekt. Produkten klassas annars som KOHP (kosmetisk och hygienisk produkt).

Här följer ett urval av vanligt förekommande beredningar:

℞ Klortetracyklinhydroklorid APL munsköljvätska, dospulver till lösning 250 mg EX TEMPORE Vnr 919608 1 pulver innehåller: Chlortetracyclini hydrochloridum 250 mg Lactosum monohydricum q.s. Användning: Recidiverande aftös stomatit (RAS). Dosering: Innehållet i ett pulver löses i 15 ml vatten. Vuxna och barn över 12 år: Munhålan sköljes med lösningen under 1-2 min 4 gånger dagligen i högst 4 dagar. OBS: Lösningen får ej nedsväljas. Skölj munhålan efter behandling för att undvika slemhinneskador. Biverkningar: Kan ge emaljskador pga lågt pH. Kontraind: Överkänslighet mot tetracykliner. Förpackningsstorlek: 16 st pulver (Vnr 919608) ___________________________________________________________________________

℞ Lidokain APL munhålepasta 5%

100

LAGERBEREDNING Vnr 340943 15g Vnr 340935 50g 100 g munhålepasta innehåller: Lidocainum 5 g Propylenglycolum 4 g Caramellosum natricum conexum Menthae piperitae aetheroleum Macrogolum 400 Macrogolum 300 et 1540 q.s. Användning: Lokalbedövning av munslemhinnan. Dosering: Tunt lager påstrykes munslemhinnan 2-3 min före ingrepp. Förpackningsstorlekar: 15 g (Vnr 340943) och 50 g (Vnr 340935)

℞ Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5mg/ml Vnr 331488 100ml 100 ml munsköljvätska innehåller: Vnr 326850 300ml Lidocaini hydrokloridum 0,5g Glycerolum Natrii chloridum Menthae piperitae aetheroleum Polysorbatum 40 Aqua purificata q.s. Konserverad med 0,1% Metagin (E218) Användning:Rengörande och smärtstillande vid inflammatoriska förändringar i munsslemhinnan och som ytanestetikum vid irritationstillstånd i munhåla ,svalg. Dosering:Vuxna :10-15 ml lösning sköljes runt i munnen .Kan sväljas. Max 40ml per behandlingstillfälle och max 140ml (700mg lidokainhydroklorid) per dygn.Försiktighet så ej absorberad dos av lidokainhydroklorid vid slemhinneskada blir för hög! Kontraind:Överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Förpackningsstorlek: 100ml (Vnr 321488) – sprayflaska 300ml (Vnr 326850) - glasflaska

101

℞ Midazolam APL oral lösning 1 mg/ml LAGERBEREDNING Vnr 330365 1 ml oral lösning innehåller: Midazolamum 1 mg Saccharinum 158 mg Acidum hydrochloridum 5 mol/l Aroma (apelsin) Solutio natrii hydroxidi 5 mol/l Aqua purificata q.s. pH: 3,5 Innehåller sackaros. Konserverad med 0,1% metagin (E218) och 0,02 % propagin (E216). Användning: Premedicinering av barn och ungdomar. Lugnande. Sederande. Dosering: Premedicinering inför tandbehandling: Friska barn över 1år (ASA klass 1 och 2): 0,5 mg (0,5 ml)/kg kroppsvikt. OBS: Flera landsting har utarbetet lokala rekommendationer. Maxdos barn oavsett ålder 10-15 mg (10-15 ml). Barn under 1 år ska behandlas i samarbete med narkosläkare. Barn med allmänsjukdom (ASA klass 3 eller 4) behandlas efter samråd med beh. läkare. Biverkningar: Illamående. Andningsdepression i kombination med opioider. Agitation och kramper har rapporterats. Kontraind: Nedsatt medvetandegrad, andningspåverkan, Myastenia gravis och sömnapné. Interaktioner: Kombination med opioider ger andningsdepression och risk för död. Se vidare interaktionskapitel Fass, N05C D08. Antidot: Flumazenil (Lanexat) häver centralnervös effekt av bensodiazepiner. OBS: Möjlighet till assisterad andning ska finnas tillgänglig. Förpackningsstorlek: 100 ml (Vnr 330365)

℞ Midazolam APL rektalgel 3 mg/ml LAGERBEREDNING Vnr 330993 1 ml rektalgel innehåller: Midazolamum 3 mg Acidum hydrochloridum 5 mol/l Hypromellosum(Methocel F4M) Solutio natrii hydroxidi 5mol/l Aqua purificata q.s. PH 2,5-3,5 Konserverad med 0,15% metagin (E218). Användning: Premedicinering av barn och ungdomar. Lugnande. Sederande. Dosering: Premedicinering inför tandbehandling: Friska barn över 1år (ASA klass 1 och 2): 0,3 mg (0,1 ml)/kg kroppsvikt.

102

OBS: Flera landsting har utarbetat lokala rekommendationer. Maxdos barn oavsett ålder: 7,5-10 mg (2,5-3,5 ml). Barn under 1 år ska behandlas i samarbete med narkosläkare. Barn med allmänsjukdom behandlas efter samråd med behandlande läkare. Biverkningar: Illamående. Andningsdepression i kombination med opioider. Agitation och kramper har rapporterats. Kontraind: Nedsatt medvetandegrad, andningspåverkan, Myastenia gravis och sömnapné. Interaktioner: Kombination med opioider ger andningsdepression och risk för död. Se vidare interaktionskapitel Fass, N05C D08. Antidot: Flumazenil (Lanexat) häver centralnervös effekt av bensodiazepiner. OBS: Möjlighet till assisterad andning ska finnas tillgänglig. Förpackningsstorlek: 60 ml (Vnr 330993).Rosa etikett på förpackning

℞ Natriumfluorid APL dentalgel 0,2% LAGERBEREDNING 100 g dentalgel innehåller: Vnr 336834 Natrii fluoridum 0,2 g Hydroxyethylcellulosum (Natrosol 250 M) Menthae piperitae aetheroleum 20 mg Polysorbatum 20 Saccharinum natricum Aqua purificata q.s. Konserverad med 0,1% metagin (E218). Användning: Daglig behandling vid hög kariesrisk och och/eller hög kariesaktivitet. Dosering: Vanligen i gelskena 5 min dagligen. Gelrester spottas ut noggrant. Helst ej mat eller dryck inom 2 tim. Fluorinnehåll 0,9mg F/ml Biverkningar: Illamående vid nedsväljning. Emaljfluoros hos barn under 12 år vid nedsväljning. Kontraind: Ulcerösa gingiviter och stomatiter. Förpackningsstorlek: 125 ml (Vnr 336834)

℞ Natriumfluorid-klorhexidin APL LAGERBEREDNINGAR 0,2%+ 0,2% dentalgel Vnr 343293 0,2%+ 0,5% dentalgel Vnr 346452 0,2%+ 0,2% tandkräm Vnr 326975 100 g dentalgel innehåller: Natrii fluoridum 0,2 g Clorhexidini digluconas 0,2 g aut 0,5 g Methylcellulosum 1500 q.s. Saccharinum natricum Polysorbatum 20 Aqua purificata q.s. Tandkräm innehåller: Methylcellulosum 1500 4 g. I övrigt som dentalgelens sammansättning.

103

Användning: Vid hög/extremt hög kariesrisk alt. kariesaktivitet, enl. tandläkares anvisning. Dosering: 1 gång dagl, i gelskena 5 min. Med tandkräm borstning 1-2 gånger dagligen i ca 2 minuter. Fluorinnehåll: 0,9.mg F/ml. Gelrester spottas ut. Helst ej mat eller dryck inom 2 tim. Biverkningar: Missfärgning av tunga och tänder kan förekomma liksom reversibel smakförändring. Nedsväljning kan ge illamående och hos barn även emaljfluoros. Kontraind: Ulcerösa gingiviter och stomatiter. Överkänslighet mot klorhexidin. Förpackningsstorlekar: Gel 125 ml 0,2% + 0,2% (Vnr 343293) Gel 125 ml 0,2% + 0,5% (Vnr 346452) Tandkräm 95 ml 0,2%+0,2% (Vnr326975)

℞ Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02% LAGERBEREDNING Vnr 337550 100 ml Vnr 325134 100ml x 4 100 ml munhålelösning innehåller: Natrii fluoridum 20mg Dikalii phosphas Natrii chloridum Kalii chloridum Caramellosum natricum Xylitolum Aqua purificata q.s. pH 7,1 Konserverad med 0,15% metagin (E218). Användning: Vid muntorrhet för vätning av munslemhinna och som profylax mot karies. Dosering: 1-2 sprayningar vid behov, motsvarar 0,022-0,044 mg NaF = 0,01-0,02 mg F/ spraytillfälle. 135 sprayningar/dygn ger motsvarande 1,5 mg F. Fluorinnehåll: 0,09 mgF/ml. Förpackningsstorlekar: 100 ml (Vnr 337550), 4 x 100 ml (Vnr 325134). Kommentar: Saliversättning utan fluor med xylitol är numera en ex tempore produkt. Förutom fluor har den samma komposition som saliversättning med fluor (ovan). Oral Cleaner kan istället rekommenderas då denna produkt är en lagerprodukt.

104

℞ Tennfluorid (färgad) APL dentalgel 2% LAGERBEREDNING Vnr 331439 100 g dentalgel innehåller: Stannosi fluoridum 2,0 g Hydroxyethylcellulosum (Natrosol 250 M) 0,4 g Erythrosinnatrium (E127) 40 mg Glycerolum (max 0,5% aq) ACL q.s. pH ca 2,5 Användning: Kariesprofylax. Behandling av tandytor, framför allt blottade rotytor, hos vuxna. Behandlingen utföres av tandvårdspersonal. Dosering: Appliceras på tandyta under 5 min. Biverkningar: Risk för missfärgning av tandyta. Kan vara lokalt irriterande på slemhinnor p.g.a. lågt pH. Illamående vid nedsväljning. Kontraind: Ulcerösa gingiviter och stomatiter. Förpackningsstorlek:100 g (Vnr 331439)

℞ Tennfluorid APL dospulver till dentallösning 200 mg EX TEMPORE Vnr 919614 1 pulver innehåller: Stannosi fluoridum 200 mg Xylitolum q.s. Innehållet i ett pulver löses i 2,5 ml vatten. Ger en 8% lösning. Om kapseln perforeras förkortas lösningstiden till ca 3 min. Användning: För behandling av vuxna patienter vid hög kariesaktivitet på blottade rotytor. Dosering: Intensivbehandling 3-4 gånger under ett par veckor. Sedan kvartalsvis behandling. Lösning penslas på ytan och får verka några minuter. Går bra att skölja efteråt då effekten är momentan. Biverkningar: Risk för missfärgning av rotytor. Vävnadsirriterande. Illamående vid nedsväljning. Kontraind: Ulcerösa gingiviter och stomatiter. Förpackningsstorlek: 30 st pulver (Vnr 919614)

105

℞ Tranexamsyra APL oral lösning 100 mg/ml LAGERBEREDNING Vnr 328856 1 ml oral lösning innehåller: Acidum tranexamicum 100 mg Xylitolum Acidum citricum anhydricum Aroma (apelsin) Aqua purificata q.s. pH: 5,5- 6,5 Konserverad med 0,1% metagin (E218) och 0,02% propagin (E216). Användning: Vid blödning eller ökad blödningsbenägenhet. Motverkar fibrinolys. Dosering: Kompressionsbandage: Kompress indränkes i lösningen och appliceras med tryck över blödningskälla 20-30 min. Munsköljning; Munhålan sköljes försiktigt under 2-3 min med 10 ml lösning 4-6 gånger dagligen i 1-3 dagar. Biverkningar: Vid peroral behandling kan gastrointestinala besvär uppstå. Förpackningsstorlek: 300 ml (Vnr 328856).

℞ Triamcinolon APL munhålepasta 0,1% Ex tempore 100 g munhålepasta innehåller: Vnr 919691 Triamcinoloni acetonidum 100mg Propylenglycolum Macrogolum 400 Metylcellulosum 1500 Fosfatbuffert pH 2,9 Menthae piperitae aetheroleum Macrogolum 300 et 1540 q.s. Konserverad med 0,2% metagin(E218) och propagin 0,1% (E216) Användning: Medelstark glukokortikoid som användes vid orala inflammatoriska slemhinneförändringar. Dosering:Appliceras på slemhinnelesion 2-4 ggr dagligen enligt behandlarens ordination. Förpackningsstorlek: 20g (Vnr 919691)

106

℞ Triamcinolon APL munhålegel 0,1% Ex tempore Vnr 919681 100g munhålegel innehåller: Triamcinoloni acetonidum 100mg Caramellosum natricum Polysorbatum 80 Aqua purificata q.s. Konserverad med 0,15% metagin (E218)) Användning: Medelstark glukokortikoid som användes vid orala inflammatoriska slemhinneförändringar med stor utbredning. Dosering: Munhålan sköljes under minst 1 min med 5 ml gel 2-4 ggr dagligen i 14 dagar. Därefter 1-2 sköljningar/dag i 14 dagar. Underhållsbehandling 1-2ggr/vecka alternativt svagare hydrokortison (grupp 1) 1g/dag med nedtrappning. Underhållsbehandling bör avbrytas efter 3 månader för bedömning av fortsatt behandlingsbehov. Gel ska EJ sväljas. Biverkningar: Kan absorberas genom slemhinna varför stor dos under längre tid ger ökad risk för systemeffekt. Kontraind: Infektioner i området (virus, bakterier, svamp, parasiter) måste behandlas kausalt när lokal glukokortikoid användes samtidigt Förpackningsstorlek: 150 ml (Vnr 919681)

107

15. BARN OCH LÄKEMEDEL Det kan vara mer komplicerat att läkemedelsbehandla barn än vuxna. Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsytan i förhållande till kroppsvikten förändras. Dessa faktorer samt tillväxten och mognadsprocessen i olika organ såsom njurar och lever på-verkar känsligheten och förmågan att metabolisera och utsöndra läke-medlet. Barn behöver därför andra doser än vuxna. Nyfödda omsätter ofta läke-medel långsammare än äldre barn och vuxna och kräver därför en försiktig dosering. I småbarnsåldern kan omsättningen av läkemedel i vissa fall vara snabbare än hos vuxna och behöver ofta högre dos per kilo än vuxna. Biverkningsprofilen skiljer sig ibland mellan barn och vuxna . Det kan vara svårt att identifiera biverkningar hos det lilla barnet. Det är viktigt att tänka på läkemedelsbiverkan som differentialdiagnos vid förändringar under pågående behandling. Det kan vara svårt att ge medicin till barnet. Läkemedlet kan smaka illa. För att dosera rätt behövs olika beredningsformer. Till de yngsta barnen ges vanligtvis läkemedel i flytande form med hjälp av en doseringsspruta. Andra beredningsformer som kan övervägas är t ex tabletter, stolpiller och munsönderfallande tabletter. Från ca 3 års ålder kan man prova att ge barnet hela tabletter. Till barn som har svårt att svälja tabletter kan det bli aktuellt att krossa dem och blanda ut dem med en trögflytande vätska t ex yoghurt. Obs! Alla tabletter får inte krossas eller delas . Se förteckning ”Sväljes hela” på www.apoteketfarmaci.se. Ibland kan det vara lättare för barnet att svälja läkemedlet om de samtidigt får någon mat eller dryck med mycket smak Vid läkemedelsadministrering till barn med gastrostomi bör man i första hand välja mixturer alternativt vattenlösliga läkemedel. Mixturer kan eventuellt spädas. Om inte flytande beredningar finns, kan medicinen (om inget annant anges) lösas upp med kroppstempererat vatten innan den tillförs. Kunskapen om och kring detta finns hos nutritionssjuksköterskor, gastroläkare eller apotekare. Flera av de läkemedel som använts är ännu inte testade på barn . Terapiråden bygger oftast på den kliniska erfarenheten och i vissa fall på

108

extrapoleringar från vuxenstudier. I de fall studier har genomförts, har de inte alltid publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Det har nu införts en ny lagstiftning i samtliga EU – länder, som medger 6 månaders längre patentskydd för nya läkemedel som även testats för barn

Litteratur:

- Terapiråd barn och läkemedel www.vgregion.se/vardgivarstod/barn

- PEG/Knapp och Gastrotub, http://www.sahlgrenska.se/SU/5/GEA/PEGknapp-och-Gastrotub/

- Sväljes hela http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Broschyrer/Sväljeshelajanuari2009

- Rane A Barn och läkemedel. Barnmedicin. Studentlitteratur 2003

- Lindemalm S, Grahnquist L. Värt att veta om barn och läkemedel.Läkemediet 2007;4.

109

16. BIVERKNINGAR Definitionsmässigt enligt WHO är en läkemedelsbiverkan ”en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel som inträffar vid normala doser som används vid profylax, diagnos och vid behandling av sjukdomar”. Läkemedelsbiverkningar i FASS I FASS anges biverkningarna efter hur vanligt förekommande de är. Frekvens-indelningen baseras i huvudsak på resultat från kliniska studier av läkemedlet De angivna biverkningarna i FASS utökas successivt efterhand de kommer till kännedom vid klinisk användning. Observera att biverkningar som tillkommit efter godkännandet ibland anges sist i biverkningsavsnittet, utan frekvensindelning. Detta gäller ffa nyare läke-medel. Då dessa biverkningar blivit kända genom spontanrapportering är det svårt att avgöra hur vanlig biverkan egentligen är. Tandläkare och tandhygienister har i likhet med läkare och numera även sjuksköterskor en skyldighet att anmäla allvarliga samt nya oväntade biverkningar. Annan hälso- och sjukvårdspersonal skall hänvisa patienten till läkare för medicinsk bedömning eller själv diskutera misstanken med patienten och patientansvarig läkare. Rapporteringskravet gäller även naturläkemedel, vissa läkemedel för utvärtes bruk och receptfria läke-medel. Biverkningar skall rapporteras till Regionala Biverkningscentra, som finns vid avdelningarna för Klinisk Farmakologi vid universitetssjukhusen i Sverige, se FASS och kapitel 17. År 2008 gjordes på detta sätt knappt 5000 s.k. spontanrapporteringar. Endast drygt 0,5% av biverknings-rapporterna kom från tandläkare. De mest rapporterade biverkningarna var hudbiverkningar, allmänna symtom, neurologiska biverkningar och biverkningar från magtarm-kanalen. Drygt 30 % av biverkningsrapporterna bedömdes vara allvarliga. 108 dödsfall rapporterades där ett samband med läkemedelsreaktion inte kunde uteslutas. Mest rapporterade läkemedel med allvarliga biverkningar var Waran, Enbrel och Trombyl.

110

Exempel på orala biverkningar: Muntorrhet Ett stort antal läkemedel har muntorrhet som en vanlig biverkan. Bl.a. är muntorrhet en naturlig effekt av läkemedel med antikolinerg och anti-histaminerg verkan. Bland läkemedelsgrupper som ger en uttalad mun-torrhet kan framhävas:

• Antikolinergika t.ex. biperiden (Akineton) , oxybutynin (Ditropan), tolterodin (Detrusitol) • Neuroleptika t.ex. haloperidol (Haldol) • Tricykliska antidepressiva t.ex. klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten, Tryptizol) • Morfinanalgetika t.ex. morfin-skopolamin, skopolamin och ketobemidon (Ketogan)

För information om åtgärder vid muntorrhet hänvisas till kapitel 7. Ökad salivation Biverkan i form av ökad salivation är vanlig vid behandling med s.k. kolin-esterashämmare (används ffa vid myasthenia gravis). Exempel är Mestinon, Mytelase och Neostigmin. Neuroleptika som klozapin och risperidon kan också ge upphov till ökad salivation. Smakförändringar Smakförändringar kan förorsakas av ett flertal läkemedel såsom antidiabetika (t ex metformin), antibiotika (t ex metronidazol), ACE-hämmare (t ex enalapril) och klorhexidin. Stomatit Stomatit är en relativt vanlig biverkan hos en rad olika cytostatika och antireumatika men kan även ses vid behandling med vanliga NSAID-preparat som exempelvis naproxen eller nikotinersättningsmedel för inhalation (Nicorette Inhalator). Oral candidos Risk för oral candidos ses framför allt vid användning av inhalations-steroider. Ett flertal preparat finns på marknaden som singel- eller kombi-nationspreparat. Risken för denna biverkan kan minskas genom korrekt inhalationsteknik och att patienten instrueras att skölja munnen med vatten efter varje doseringstillfälle. Även andra läkemedel som generellt sätter ner

111

immunförvaret kan predisponera för oral candidos t ex antibiotika, cyto-statika och immunosuppressiva. Glossit Glossit klassificeras som en vanlig biverkan för antibiotika som innehåller trimetoprim/sulfa samt penicillamin (antireumatika). Kan även ses vid användning av andra läkemedel, t ex ACE-hämmare. Gingival hyperplasi Gingival hyperplasi är en vanlig biverkan vid behandling med anti-epileptika som innehåller fenytoin. Även immunosuppressiva läkemedel som ciklosporin och takrolimus (Prograf) är behäftade med risk för denna biverkan liksom kalciumflödeshämmare (t ex felodipin, amlodipin) som används vid bl.a. behandling av hypertoni och angina pectoris. Vid kombination av kalciumflödeshämmare och immunosuppressiva läke-medel (en mycket vanlig kombination hos organtransplanterade patienter) ses ofta gingivala hyperplasier, vilka under vissa omständigheter kan bli kraftiga. Käkbensnekros Behandling med osteoklasthämmare, s.k. bisfosfonater kan ge nekroser i käkarna, speciellt i mandibeln (ses ffa vid intravenös behandling av patienter med vissa cancersjukdomar). Nekroserna uppkommer ofta efter tandextraktioner men kan även uppstå spontant. Pga att halveringstiden för bisfosfonater är flera år är det tveksamt om utsättning av preparatet har någon effekt. En anledning till att käkbenet drabbas mer är den höga benomsättningshastigheten i våra käkar. Patienter som skall erhålla behandling med bisfosfonater intravenöst eller peroralt och som har någon riskfaktor (ex.vis nedsatt immunförsvar pga sjukdom/behandling), skall dessförinnan saneras med tanke på eventuella infektionsfoci i munnen. Övriga patienter informeras om preparatets möj-liga biverkningar samt om vikten av en god munhälsa och regelbunden tandvård. Det effektivaste sättet att undvika bisfosfonatinducerad käkbens-nekros är att minimera behovet av invasiva ingrepp. Under de första tre åren av peroral behandling anses risken för nekroser vara liten, varför det då inte behöver tas några speciella hänsyn vid invasiva ingrepp. Om patienten står på intravenös behandling eller har haft peroral behandling under en längre tid än tre år rekommenderas kontakt med käkkirurg eller sjukhustandläkare för råd om aktuella behandlingsprinciper. Detta gäller även vid etablerad bennekros. Var således uppmärksam när patienten behandlas med bisfosfonater. Dessa preparat har en ATC-kod som börjar med M05B.

112

Här nedan följer en förteckning av aktuella preparat vid denna boks tryckning. För aktuella uppgifter om preparaten hänvisas till FASS och lämpligast då fass.se.

Intravenös behandling: zoledronsyra (Aclasta, Zometa), pamidronsyra (Aredia, Pami-dronat, Pamifos), ibandronat ( Bondronat, Bonviva ) Tablettbehandling: alendronsyra (Fosamax, Alenat, Alendronat, Fosavance), ibandronat (Bondronat, Bonviva), etidronat ( Didronate), risedronsyra (Optinate)

Innan behandling med bisfosfonater peroralt eller intravenöst

1. Patient utan riskfaktorer (se nedan punkt 2)

som skall behandlas med perorala bisfosfonater

• Denna behandling kräver inget speciellt odontologiskt omhändertagande förutom information om preparatets möjliga biverkningar och om vikten av en god munhälsa och regelbunden tandvård.

2. Patient med riskfaktorer (ex.vis patienter med nedsatt

immunförsvar pga sjukdom-behandling) som skall behandlas med perorala bisfosfonater samt patienter som skall behandlas med bisfosfonater intravenöst

• Sanering med tanke på ev odontogena infektionsfoci.

Nödvändiga extraktioner. Optimering av munhälsan. Samarbete tandläkare och läkare.

Vid behov av odontologisk behandling av patient under behandling med bisfosfonater intravenöst eller vid peroral behandling längre än 3 år : • Kontakt med käkkirurg eller sjukhustandläkare

rekommenderas för råd om aktuella behandlingsprnciper. Vid etablerad bennekros:

• Tag kontakt med käkkirurg eller sjukhustandläkare, skriv remiss.

113

Litteratur:

- Oral&Intravenous Bisfofonate-Induced Osteonecrosis of the jaws: History, Etiology, Prevention and treatment. Robert E Marx, 2007. ISBN-10: 0-86715-462-4

- Bisfosfonat-relaterade osteonekroser (BRON) - En samman- fattning av presentationer och diskusioner under SOMS dagen den 20 november 2008. http://www.soms.se/

- American association of oral and maxillofacial surgeons po- sition paper on bisphosphonate – related osteonecrosis of the Jaws. J Oral maxillofac Surg 65:369-376, 2007

114

17. BIVERKNINGAR - RAPPORTERING Vilka biverkningar skall rapporteras?

Alla misstänkta biverkningar för nya läkemedel med undantag för dem som klassas som vanliga i FASS (vilka preparat som avses omnämns i biverkningskapitlet i FASS). Även alla allvarliga biverkningar, samtliga oförutsedda biverkningar samt sådana biverkningar som verkar öka i frekvens ska snarast rapporteras.

Med allvarliga biverkningar avses: • dödsfall • livshotande reaktioner • biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning

• biverkningar som leder till sjukhusvård eller förlängning sjukhusvård

• nya oväntade biverkningar och misstänkta interaktioner

• biverkningar som tycks öka i allvarlighetsgrad och frekvens.

Biverkningar av naturläkemedel och licenspreparat, samt av läkemedel som genomgår klinisk prövning, skall också rapporteras. Reaktioner mot tandtekniska material skall anmälas till Läkemedelsverket, Uppsala. Vanliga biverkningar av äldre läkemedel behöver inte anmälas utan skall hanteras enligt klinikens egna rutiner avseende avvikelsehantering.

När skall rapportering ske? Rapporten skall skickas redan vid misstanke om biverkning. Biverkan behöver inte vara kliniskt säkerställd.

115

Hur rapporterar man? Alt 1. Blankett för biverkningsanmälan, finns längst bak i FASS. Där finns anvisningar om vilka uppgifter som behövs och vart rapporten skall skickas. Blanketter kan även skrivas ut från www.fass.se och www.lakemedelsverket.se . Alt 2. Kopia på journalanteckning + eventuell annan relevant information. Rapporter från Västra Götaland samt norra Halland skickas till: Biverkningsenheten Avd för klinisk farmakologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 GÖTEBORG Rapporter från södra Halland och Kronoberg skickas till: Biverkningsenheten Farmakologiska enheten Universitetssjukhuset 221 85 LUND Rapporter från Jönköping, Kalmar och Östergötland skickas till: Biverkningsenheten Avd för klinisk farmakologi Universitetssjukhuset 581 85 LINKÖPING Telefon: 013/224420 Rapporter från Jämtland, Norrbotten och Västernorrland skickas till: Biverkningsenheten Avd för klinisk farmakologi Norrlands Universitetssjukhus 901 85 UMEÅ

116

Rapporter från Dalarna, Uppsala, Värmland, Västmanland och Örebro skickas till:

Biverkningsfunktionen Avd för klinisk farmakologi Akademiska Sjukhuset 751 85 UPPSALA Rapporter gällande reaktioner mot dentala material (hela landet):

Nationella biverkningsregistret för dentala material Utredare/tandläkare Mariana Blixt Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Telefon: 018 / 17 46 00 (växel)

Läkemedelsförsäkringen Läkemedelsförsäkringen är ett frivilligt åtagande från läkemedels-företagens sida. En patient som i samband med hälso- och sjukvård drabbas av biverkan till följd av i Sverige utlämnat läkemedel kan i vissa fall få ersättning för sina skador från denna försäkring. Hur anmälan görs finns beskrivet i FASS samt www.lakemedelsforsakringen.se . De flesta företag som tillverkar eller importerar läkemedel som säljs i Sverige har tecknat läkemedelsförsäkringen. Läkemedelsverket Den avdelning på Läkemedelsverket som handhar biverkningsärenden heter numera ”Enheten för läkemedelssäkerhet”.

117

18. GRAVIDITET OCH AMNING Graviditet

Kunskaper om effekter och biverkningar av läkemedel fås främst från kliniska prövningar. Då gravida kvinnor oftast exkluderas av etiska skäl medför detta att kunskap om risker måste erhållas på annat sätt. Inform-ation om läkemedels eventuella påverkan fås därför främst genom djur-studier och observationsstudier. Oftast har man mer kunskap om äldre läkemedel än nyare. Vid ställningstagande till läkemedelsbehandling under graviditet får varje enskilt fall bedömas utifrån indikation hos modern och eventuella ogynnsamma effekter på fostret/barnet. Att avstå behandling vid vissa svåra sjukdomar kan få allvarliga följder för mamman med sekundära konsekvenser för fostret. Erfarenheter från de fall då man valt att använda läkemedel under graviditet tas tillvara i mödravårdsjournaler och hamnar i medicinska födelseregistret.

Risken för missbildningar är störst under den tid då organen anläggs, dvs. under första trimestern. Ett och samma läkemedel kan emellertid ge upphov till olika skador beroende på exponeringsfas. Som exempel kan nämnas att data från epidemiologiska studier tyder på att intag av anti-inflammatoriska läkemedel (NSAID) under tidig graviditet ökar risken för missfall, gastroschisis och hjärtmissbildning. Vid intag av NSAID under senare del av graviditeten ökar risken för kardiopulmonell toxicitet (tidig slutning av ductus arteriosus, pulmonell hypertension), störd njurfunktion och ökad blödningstid hos fostret/barnet. Läkemedel kan även påverka enskilda organ. Till exempel inlagras tetracykliner i tandanlag och skelett. Kvardröjande farmakologiska effekter har också beskrivits bland annat vid exponering för höga doser av bensodiazepiner under graviditet. Dessa kan orsaka hypotoni, påverkan på andningsfunktion, hypotermi och abstinens-besvär hos den nyfödde. Amning Att amma sitt barn har flera medicinska och psykologiska fördelar. De flesta läkemedel passerar över i bröstmjölk, men exponeringen är oftast relativt liten. Eventuella farmakologiska effekter hos barnet beror bland annat på hur stor exponeringen är och barnets förmåga att eliminera läke-medlet. Då den nyföddes fysiologi skiljer sig från vuxnas är det viktigt att ha stora säkerhetsmarginaler av såväl farmakokinetiska som farmako-dynamiska skäl. Till exempel har nyfödda högre pH i magsäcken, annorlunda mag-tarmflora och kan absorbera vissa stora och komplexa

118

molekyler. Leverns metabola förmåga liksom njurutsöndringen är inte fullt utvecklade. Spädbarn kan reagera annorlunda på läkemedel än äldre barn och vuxna beroende på omogna enzymsystem, skillnad i antal receptorer eller receptoraffinitet, nervsystemets omognad eller en ökad permeabilitet i blod-hjärnbarriären. Man bör vara extra vaksam vid långtidsanvändning av vissa läkemedel liksom vid amning av prematura barn. I varje enskilt fall får nyttan med amningen vägas mot eventuell påverkan på barnet. Information om läkemedelsbehandling under graviditet och/eller amning hittar du på: Läkemedelsverkets hemsida; www.lakemedelsverket.se I läkemedlens produktresumé finns information om behandling under graviditet och amning. Eventuella effekter på fertilitet återfinns också här. Fass-texten baserar sig på produktresuméns text och innehåller även en indelning i graviditets- och amningskategorier. Information om vad klassificeringarna innebär kan hämtas från www.fass.se. Observera dock att den granskning och fortlöpande uppföljning som tidigare gjorts vad gäller graviditetskategorier har upphört. Läkemedel och fosterskador; www.janusinfo.se Texterna baserar sig på en kritisk värdering av litteratur och uppgifter från det svenska medicinska födelseregistret. Läkemedel och amning; www.janusinfo.se Bedömningen bygger på kritisk värdering av farmakologiska handböcker och publicerad litteratur. - eller kontakta din Regionala Läkemedelsinformationscentral (LIC) www.lic.nu. (se s. 10-11) Tabellen på nästa sida är en generell rekommendation. Vid ställningstagande till läkemedelsbehandling under graviditet och amning får varje enskilt fall bedömas utifrån indikation hos modern och eventuella ogynnsamma effekter på fostret/barnet. Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas. Referenserna är tagna från resp. läkemedels SPC, Läkemedelsverket, www.janusinfo.se , www.medscinet.se/infpreg mm. Fullständig referenslista kan erhållas från LUPP-Läkemedelsupplysnigen i Västra regionen Lupp.su@vgregion.se .

119

Substans Tidig graviditet

Senare del av graviditet Amning

fenoximetyl-penicillin, pcV

Kan användas Kan användas. Kan användas. Passerar över i bröstmjölk . Enstaka fall av lös avföring har rapporterats.

erytromycin

Skall ej användas under första trimestern. (gäller alla makrolider) på grund av ökad risk för hjärtmissbildning

Kan användas.

Kan användas . Passerar över i bröstmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik i terapeutiska doser.

klindamycin Försiktighet bör iakttas då kunskapen är begränsad. Inga hållpunkter för att teratogena effekter har dock återfunnits i litteraturen.

Försiktighet bör iakttagas då kunskapen är begränsad. Inga hållpunkter för att bieffekter hos barnet vid behandling under andra och tredje trimestern har återfunnits i litteraturen .

Bör undvikas då klindamycin passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan kan barnet föreligga även i terapeutiska doser.

ibuprofen Skall endast användas om det är absolut nödvändigt under första och andra trimestern. (se text graviditet)

Skall ej användas i slutet av graviditeten,

(se text graviditet)

Kan användas..

paracetamol Kan användas. Kan användas. Kan användas..

(paracetamol) +kodein

Bör användas med försiktighet . I det svenska medicinska Födelseregistret sågs en ökning av missbildningar hos exponerade barn i jämförelse med förväntat antal. Om ett faktiskt samband föreligger är inte klarlagt

Kan användas i enstaka doser. Långvarig behandling kan orsaka neonatal abstinens.

Passerar över i modersmjölk. I normalfallet är risk för påverkan på barnet osannolik i terapeutiska doser. Hos en minoritet av mödrar metaboliseras kodein snabbt vilket kan leda till mycket höga nivåer av morfin i bröstmjölken. Ett fall av letal morfinintoxikation har rapporterats. Barn bör därför observeras för symptom/tecken på morfinöverdosering.

midazolam Bör i görligaste månundvikas och inte användas annat än tillfälligt. Data är mycket sparsamma och säkerheten kan därför inte bedömas

Bör i görligaste mån undvikas och inte användas annat än tillfälligt. Vid kontinuerligt intag finns risk för att barnet kan utveckla abstinenssymtom under den postnatala perioden. Förlossning se SPC

Kan användas vid enstaka dos när modern vaken och alert. Passerar över i bröstmjölk i låga koncentrationer. Efter en engångsdos av 15mg sjunker halterna i mjölk snabbt och varken midazolam eller dess aktiva metabolit är detekterbara i bröstmjölk efter 4 timmar.

120

121

19. INTERAKTIONER Läkemedel kan påverka/påverkas av andra läkemedel. Det finns två typer av interaktioner; farmakokinetiska och farmakodynamiska. Farmako-kinetiska interaktioner påverkar koncentrationen av läkemedlet genom in-verkan på absorption, distribution, bindning, metabolism eller utsöndring. Farmakodynamiska interaktioner föreligger när läkemedel ger additiva eller synergistiska effekter i målorganet alternativt motverkar varandra.

Interaktioner klassificeras vad gäller klinisk betydelse och dokumentationens art enligt nedan:

Klinisk betydelse A. Interaktionen saknar klinisk betydelse. B. Interaktionens kliniska betydelse är okänd och/eller varierar. C. Kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras med till

exempel dosjustering. D. Kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas.

Dokumentationens art

0. Data från studier av andra läkemedel med liknande egenskaper. 1. Data från ofullständiga fallrapporter och/eller in vitro-studier. 2. Data från väldokumenterade fallrapporter. 3. Data från studier på friska försökspersoner och/eller pilotstudier på

patienter. 4. Data från kontrollerade studier på relevant patientpopulation.

I interaktionsdatabasen SFINX (www.janusinfo.se) finns möjlighet att skriva in ett eller flera substans- eller preparatnamn och på ett enkelt sätt få information om kända interaktioner och deras kliniska betydelse. Denna databas innehåller dock framför allt farmakokinetiska interaktioner. Information om interaktioner finns även i FASS, dels under interaktions-avsnittet men ibland även under ”Varningar och försiktighet” samt ”Kontraindikationer”. De regionala Läkemedelsinformationscentralerna kan bistå med hjälp vid mer komplicerade fall. Läkemedelsinteraktioner har störst klinisk betydelse för läkemedel med smalt terapeutiskt fönster (liten koncentrationsskillnad mellan ingen effekt, effekt och oacceptabelt höga biverkningar). Exempel på sådana preparat är digoxin, antikoagulantia, antiepileptika, litium, immunosuppressiva, anti-metaboliter och AIDS-läkemedel. En och samma interaktion varierar också

122

i betydelse mellan olika individer. Kliniskt relevanta interaktioner invol-verar oftast påverkan på läkemedels absorption, metabolism eller farmako-dynamik. Interaktion - absorption Komplexbildning i magtarmkanalen är en viktig interaktionsmekanism. Det olösliga komplexet hindrar absorption så att adekvata plasmakoncen-trationer inte uppnås. Sådana interaktioner kan ibland undvikas genom att ge läkemedlen vid olika tider på dygnet. Komplexbildning förekommer bl.a. mellan vissa antibiotika (tetracykliner och fluorokinoloner) och katjoner såsom aluminium (antacida), kalcium (kalciumtabletter och mjölkprodukter) och järn. För fullgod absorption av läkemedel krävs också en intakt mag-tarmkanal och det är viktigt att tänka på att även unga människor kan vara tunntarmsopererade, t ex pga. inflammatorisk sjuk-dom eller fetma. Interaktion - metabolism Läkemedelsmetaboliska interaktioner handlar framför allt om effekter på enzymsystemet cytokrom P450 (CYP) i levern, men även andra meka-nismer kan påverkas. CYP-enzymer kan såväl hämmas som induceras (ökning av kapaciteten), vilket påverkar koncentrationen av läkemedel som metaboliseras av det aktuella enzymet. Hämning sker momentant medan effekten av en induktion visar sig först efter en viss tids behandling. Ibland uppstår konkurrens om ett CYP-enzym och nedbrytningen kan bli förlångsammad för det läkemedel som har lägst affinitet. Den farmakologiska konsekvensen av t ex hämmad metabolism är beroende av den relativa biologiska effekten hos moderförening respektive metaboliter. Det är inte enbart läkemedel som kan påverka CYP-systemet utan även naturläkemedel, rökning och livsmedel. Exempel på interak-tioner är erytromycin och grapefruktjuice som hämmar metabolismen av warfarin och simvastatin, vilket kan leda till ökad effekt och kanske biverkningar. Tuberkulosmedlet rifampicin ökar metabolismen av bl.a. warfarin, prednisolon, doxycyklin, p-piller och NSAID, vilket kan leda till minskad effekt av dessa läkemedel. Individer med genetiskt låg eller hög aktivitet i olika CYP-enzymer kan vara extra känsliga för metaboliska interaktioner, men detta är inget som testas rutinmässigt. Vid risk för CYP-interaktioner mellan läkemedel kan dosanpassning krävas (framgår ofta i FASS).

123

Interaktion – farmakodynamik Farmakodynamiska interaktioner är en naturlig följd av läkemedlens effekt och verkningsmekanismer. Förstärkta effekter kan orsakas genom verkan på samma receptor eller på olika receptorer inom samma organsystem. Ibland är detta önskvärt som t ex vid hypertonibehandling, men kan också leda till ökad risk för biverkningar (t ex när flera läkemedel har antikolinerg effekt). Ett ytterligare exempel är NSAID och warfarin som påverkar olika delar av hemostasen, vilket leder till en ökad blödningsrisk. Detsamma gäller för kombinationen antidepressiva av typen SSRI med ASA/NSAID/warfarin. Typexempel när det gäller försvagade effekter är kombination av receptorstimulerare och receptorblockerare, t.ex. terbutalin (beta-2-receptorstimulerare mot astma) och propranolol (icke-selektiv beta-receptorblockerare mot bl.a. hypertoni). Litteratur:

- www.fass.se

- interaktionsdatabasen SFINX som nås via Stockholms läns landstings hemsida www.janusinfo.se,

- Läkemedelsinformationscentralerna www.lic.nu

- Läkemedelsboken 2009/2010

- ”Läkemedelsanamnes för tandvården”, av Johan Blomgren.

124

125

20. MILJÖASPEKTER PÅ LÄKEMEDEL Läkemedel är en grupp av kemiskt framställda ämnen som är avsedda att ha en biologisk aktivitet på människor, men denna aktivitet är sällan specifik, vilket innebär att även djur och växter i miljön kan påverkas. Gemensamt för de allra flesta läkemedelssubstanser är att de är relativt svårnedbrytbara, vilket är nödvändigt för att de ska klara förvaring och passage genom mag-tarmkanalen. Därför kan dessa substanser finnas kvar mycket länge i naturen, i värsta fall i flera år. Många läkemedel är också giftiga för vattenlevande djur och växter och vissa kan bioackumuleras, dvs. ansamlas i fettvävnad. Dessa egenskaper gör att läkemedel kan utgöra en fara för miljön eftersom vi har en kontinuerlig tillförsel av relativt stora mängder till miljön. Det finns ca 1200 läkemedelssubstanser som är godkända för användning i Sverige, och årligen används mer än 1000 ton aktiv substans fördelat på ca 6,6 miljarder definierade dygnsdoser (2007). Läkemedel når miljön främst via hushållsavlopp, framför allt genom utsöndring via urin eller avföring men till viss del även via medvetet utsläpp. Många läkemedelssubstanser renas inte helt bort i reningsverken, utan hamnar istället i sjöar och vattendrag. Ett exempel på miljöeffekter som observerats är att fiskar som levt nära utsläpp från reningsverk har störd könsutveckling på grund av hormonpåverkan. Mätningar visar också att dricksvattnet på flera platser i Sverige förorenats av låga halter av läkemedelsrester. Det är okänt om livslång exponering via dricksvattnet kan ge effekter på människor. Miljöklassificering Kunskapen om vilken miljöpåverkan olika läkemedel har är ofta knapphändig. Ett svenskt miljöklassificeringssystem har utvecklats, för att kunna väga in miljöaspekter vid val av läkemedel. I FASS.se finns miljöinformation från tillverkaren som vänder sig till olika målgrupper: patienter, förskrivare och specialister. Utifrån data om försäljningsmängd och toxicitet beräknas läkemedlens miljörisk: försumbar, låg, medelhög eller hög risk för miljöpåverkan. Även data om nedbrytning och bioackumulation samt övriga försöksdata finns tillgängligt. Systemet är helt utbyggt från och med 2010, se www.fass.se Antibiotika Antibiotika kan påverka bakterier i reningsverken men kan också ha en negativ inverkan på alger och cyanobakterier ute i miljön. Eftersom dessa

126

utgör basen i naturens näringskedja kan även andra djur och växter påverkas negativt. Dessutom bidrar överdriven användning av antibiotika till resistensutveckling hos bakterier, även i miljön. Man bör därför vara restriktiv med användning av t ex kinoloner och tetracykliner, som är mycket lång-livade i miljön och som driver på resistens hos vanliga bakterier. Även det antibakteriella ämnet triklosan har identifierats som en miljörisk eftersom det är giftigt för bl a alger och kräftdjur och mycket svårned-brytbart. Triklosan tas upp i kroppen och kan hittas i blod och bröstmjölk hos användare av tandkräm som innehåller ämnet. Man bör därför om möjligt undvika användning och rekommendation av produkter som innehåller triklosan. Åtgärder för att minska miljöpåverkan För att förhindra onödiga utsläpp till miljön är det viktigt att minimera andelen läkemedel som inte kommer till användning och därigenom riskerar att kastas på ett felaktigt sätt. Genom att inleda en läkemedels-behandling med startförpackning minskar man mängden läkemedel som behöver kasseras om behandlingen måste avbrytas. Kryssa i rutan Start-förpackning på receptet. De läkemedel som ändå måste kasseras ska lämnas till apotek eller tas omhand enligt lokala rutiner. Detta gäller inte minst läkemedel i flytande form, såsom klorhexidinlösning, men även plåster, inhalatorer, geler och salvor. Läkemedel får aldrig hamna i avloppet. Välj i möjligaste mån substans med minsta miljöpåverkan vid förskrivning av läkemedel, med hjälp av t ex miljöklassificeringen i FASS.

Litteratur:

- Kümmerer (Ed) Pharmaceuticals in the Environment. Springer Verlag 2008

- Nash et al. Long-term exposure to environmental concentrations of the pharmaceutical ethynylestradiol causes reproductive failure in fish. Environ Health Perspect. 2004 Dec; 112(17): 1725-33

- Kümmerer, K. Antibiotics in the aquatic environment-a review. Part I. Chemosphere. 2009 Apr; 75(4)417-34

- Kümmerer, K. Antibiotics in the aquatic environment-a review. Part II Chemosphere. 2009 Apr; 75 (4): 435-41

- Orvos et al Aquatic toxicity of triclosan. Environ Toxicol Chem. 2002 Jul; 21 (7):1338-49

- Läkemedelsboken 2009-2010 Apoteket AB

127

21. ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL När äldre personer behandlas med läkemedel finns flera aspekter att ta hänsyn till. Inom gruppen äldre finns en stor variation både avseende kronologisk och biologisk ålder. Det är därför viktigt att anpassa läke-medelsbehandlingen till den enskilda individen. De studier som ligger till grund för godkännande av läkemedel är oftast gjorda på personer som är inte är äldre, som inte använder andra läkemedel och som inte har andra sjukdomar. Därför är kunskapen ofta dålig om äldres reaktioner på olika läkemedel. De viktigaste aspekterna avseende äldres läkemedelsbehandling är att kroppen med åren förändras och därmed reagerar annorlunda på läke-medel. Äldre är också ofta känsligare för biverkningar. Flera samtidiga sjukdomar är vanligare med stigande ålder och det är inte ovanligt att man använder flera olika läkemedel. Äldre kan också ha rent praktiska svårig-heter att ta läkemedel. Kroppsliga förändringar med stigande ålder Andelen vatten i kroppen avtar med åren. Därmed ökar ofta ett läkemedels koncentration i blodet. Både önskad effekt och biverkningar kan då öka. Därför kan dosen av läkemedlet behöva minskas. Andelen fett ökar med stigande ålder. Därmed kan fettlösliga läkemedel lagras ”bättre” i kroppen, vilket kan göra att koncentrationen i blodet blir lägre. Läkemedlet får då sämre effekt, men att det tar längre tid för kroppen att utsöndra läkemedlet. Detta gäller till exempel bensodiazepiner. Njurfunktionen avtar med stigande ålder. Många äldre har så pass reducerad njurfunktion att det påverkar läkemedelsomsättningen i kroppen. Detta innebär att det tar längre tid att utsöndra ett läkemedel och därmed blir koncentrationen i blodet högre. Detta är den faktor som påverkar läke-medlets omsättning hos äldre personer mest. För läkemedel som bara används vid något enstaka tillfälle har inte detta så stor betydelse. Åldersförändringar i mag-tarmkanalen har oftast inte så stor betydelse för upptaget av läkemedel. Många läkemedel metaboliseras i levern. Förändringar i leverns funktion beror ofta på genetiska skillnader eller förekomst av sjukdom som påverkar levern, mindre ofta på åldersförändringar.

128

Ökad biverkningskänslighet De symtom äldre personer upplever kan vara relaterade till sjukdomar, åldersförändringar eller biverkningar. Det är inte alltid lätt att avgöra skillnaden, särskilt när det gäller ett läkemedel som personen har använt i många år, men nu blivit känsligare för. Magsäckens slemhinna blir skörare med stigande ålder och därmed kan be-handling med vissa smärtstillande ge ökad risk för magblödningar. Tarmens rörlighet avtar och risken för att läkemedel kan orsaka förstopp-ning ökar. Med åldern avtar salivsekretionen. Därmed blir äldre personer känsligare för läkemedel som ger muntorrhet. Åldrande i hjärna och nervsystem gör att äldre ofta blir känsligare för läkemedel som påverkar centrala nervsystemet, som vissa smärtstillande och lugnande läkemedel. Vanliga biverkningar hos äldre som kan vara kopplade till läkemedel är trötthet, sömnsvårigheter, depression och förvirring. Många läkemedel ökar risken för fallolyckor, bland annat lugnande, sömnmedel och starka smärtstillande. Ökad sjuklighet Med kroppsliga sjukdomar minskar kroppens förmåga att hantera fysio-logiska belastningar som akuta sjukdomar eller läkemedelsbehandlingar. Ibland behandlas en sjukdom med ett läkemedel som ger biverkningar. Då kan personen behöva ytterligare läkemedel för att förhindra dessa biverkningar. Till exempel kan acetylsalicylsyra (Trombyl) användas för att minska risken för hjärtinfarkt och stroke. Om magsäcken är känslig kan man tvingas ge ett läkemedel som omeprazol för att förhindra magsår. En person med hjärtkärlsjukdom kan vara mer utsatt för förändringar i salt- och vätskebalansen i kroppen. Detta kan ibland orsakas av läkemedels-behandlingen, till exempel av vattendrivande eller biverkningar som diarré. Stort antal läkemedel Ett stort antal läkemedel ökar risken för interaktioner. Det är därför viktigt att kontrollera att det läkemedel man har för avsikt att ge en person inte interagerar med övriga läkemedel på ett riskfyllt sätt. En person med många olika läkemedel kan ha svårt att hålla ordning på vilka läkemedel som ska tas mot vilka sjukdomar och vid vilket tillfälle. Det kan också vara svårt att avgöra vilket läkemedel som orsakar en specifik biverkning. Praktiska svårigheter En äldre person kan ha nedsatt minne och därför svårare att hålla ordning på sina läkemedel. Det kan också vara besvärligt att komma ihåg speciella instruktioner för olika läkemedel, till exempel vilka som ska tas till mat

129

och vilka som inte får kombineras med varandra. Här kan skriftlig infor-mation vara till god nytta. Nedsatt syn kan göra det svårt att hitta rätt bland läkemedels-förpackningarna och nedsatt kraft i händerna kan ge problem att öppna för-packningarna. Muntorrhet kan göra det svårt att svälja tabletter, så att de fastnar i munhålan eller tuggas sönder. Sväljningssvårigheter kan öka risken att läkemedlet fastnar i matstrupen och orsakar skador här. EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL DÄR SÄRSKILD HÄNSYN BÖR TAS TILL HÖG ÅLDER Antibiotika Tetracykliner och ciprofloxacin: Binder till många joner, till exempel kalcium och järn, varför dessa läkemedel inte skall tas ihop med mat eller andra läkemedel, inklusive kosttillskott och hälsokostpreparat. Erytromycin: Många interaktioner med andra läkemedel, varför det är viktigt att kontrollera att behandlingen är förenlig med personens övriga läkemedelsbehandling. Klindamycin: Risken att drabbas av Clostridium difficile-infektion till följd av klindamycinbehandling ökar med stigande ålder. Flukonazol: Har en mängd interaktioner med många vanliga läkemedel, till exempel Waran, vissa vattendrivande och blodfettsänkande läkemedel. Rådgör därför alltid med ansvarig läkare om en person står på andra läkemedel. Smärtstillande Acetylsalicylsyra, NSAID: Äldre har en känsligare magsäcksslemhinna och risken för magblödning är stor. Acetylsalicylsyra i smärtlindringsdoser och NSAID ska endast användas undantagsvis. Dessa preparat kan också förvärra hjärt- och njursvikt och motverkar blodtrycksbehandling. Dextropropoxifen: Läkemedel med många interaktioner. Förlängd halveringstid hos äldre, varför läkemedlet bara ska ges i tvådos. Kombi-nation med alkohol kan vara livsfarlig. Preparatet kommer att avregistreras under 2010 och Läkemedelsverket avråder från nyinsättning av läke-medlet..

130

Övriga opioidanalgetika (kodein, tramadol, morfin): Äldre är oftast känsligare för opioiders effekt, varför man bör använda lägre doser. Preparaten ger ofta upphov till förstoppning. Biverkningar är vanliga även av kodein och tramadol, som klassas som svaga opioider. Lokalbedövning Alla lokalanestetika kan ge hjärtrytmrubbningar, varför det är klokt att minska doserna till äldre personer, särskilt vid känd hjärtsjukdom. Adrenalin bör undvikas vid förmaksflimmer och ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp). Vid behov kan istället vasopressintillsats användas. Lugnande Äldre är känsligare för lugnande medel, särskilt bensodiazepiner, varför dessa bör undvikas som premedicinering. Risken för förvirring, trötthet och ostadighet ökar. Bensodiazepiner ger också en övergående glömska, som minskar möjligheten för personen att komma ihåg vad som hänt och sagts vid tandbehandlingen.

131

22. ANSVAR Författningar som reglerar läkemedelshanteringen inom tandvården återfinns framför allt inom Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) och Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS).

Några av de viktigaste författningarna är: LVFS 2009:13 –” Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit”, SOSFS 2000:1,”Allmänna råd och läkemedelshantering i hälso- och sjukvården” (tillägg: 2001:17) SOSFS 2005:12 ”Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården”, SOSFS 1997:14 ”Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården” och SOSFS 2002:12 ”Delegering inom tandvården”.

Inom tandvården är Klinikchefen ansvarig för läkemedelshanteringen; dvs likställd verksamhetschef i författningstexten nedan. Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård enligt Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet. Enligt författningarna skall Vårdgivaren:

fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen,

ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten, och

ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskrid-ande.

ge skriftliga direktiv och säkerställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen.

132

Verksamhetschefen/motsvarande inom tandvården skall

inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet konti-nuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten,

ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården.

fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt skall läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel.

Rutinerna och ansvarsfördelningen skall dokumenteras i en lokal instruktion för läkemedelshantering.

Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet och säkerställa att rutinerna och ansvars-fördelningen tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården.

Verksamhetschefen har ett övergripande ansvar som denne aldrig kan frånsäga sig, men möjlighet finns att överlåta enskilda ledningsuppgifter till medarbetare som har formell kompetens för uppgiften.

Vid en klinik med flera tandläkare kan annan person än klinikchefen utses att vara läkemedelsansvarig. Denne måste vara tandläkare. Om klinik-chefen inte är tandläkare skall en av klinikens tandläkare utses att vara läkemedelsansvarig.

Delegering

Med delegering avses att någon som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften.

Klinikchefen är ytterst ansvarig för att delegeringar sker på rätt sätt. Varje delegeringsbeslut skall dokumenteras. Den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift skall underteckna delegeringsbeslutet. Av beslutet måste klart framgå vad uppdraget gäller och hur länge det skall vara. Delegeringsbeslutet får endast avse en person som är namngiven och inte en hel yrkesgrupp. Den som fått uppdraget har själv ansvar för hur

133

uppgifterna utformas och hur de skall genomföras. Kvar i verksamhets-chefens ansvar ligger uppföljning och kontroll.

Läkemedelsansvarig tandläkare har rätt att delegera arbetsuppgifter efter samråd med verksamhetschef/motsvarande som exempelvis:

kontroll av leveranser från apotek registrering av hemkomna narkotikaklassade läkemedel

(Kontroll av narkotikajournal måste ske av annan person än den som är läkemedelsansvarig)

kontroll av nycklar till läkemedelsförråd ansvar för ordning i läkemedelsförråd åtgärdande av indragningsskrivelser och andra med-

delanden från apotek ansvar för lustgas och syrgas

I uppdraget som läkemedelsansvarig tandläkare ingår t ex:

- att personalen känner till allmänna författningar om läke-medelshanteringen och att fastställda rutiner är kända och tillämpas

- att personalen fortlöpande får information och utbildning samt skolas in i de tekniker som kommer till användning i läke-medelshanteringen

- att kvalitetssäkringsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt utfärdade direktiv och vid behov i samarbete med farmaceut

- att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt oönskade händelser, t ex tillgrepp av läkemedel, rapporteras till ansvarig tandläkare

- att följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande åtgärder

134

135

23. RECEPT- OCH REKVISITIONSREGLER Allmänt Tandläkare och tandhygienisters förskrivningsrätt regleras enligt före-skrifter i Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS 2009:13). Tandläkare som har legitimation eller har särskilt förordnande att utöva yrket är behörig att ordinera läkemedel för behandling av människa. (För den som inte har legitimation gäller behörigheten endast läkemedel som omfattas av det särskilda förordnandet.) Tandläkare får förskriva följande receptbelagda läkemedel:

- läkemedel som ska appliceras lokalt i munhålan och på angrän-sande vävnader

- läkemedel för behandling och förebyggande behandling av sjukdomar i eller på tänderna eller på angränsande vävnader

Förskrivningsrätten ovan omfattar endast de läkemedel som Läkemedels-verket beslutar, se bilaga 1. Endast recept på läkemedel som skall appliceras lokalt i munhålan och på angränsande vävnader får ordineras med upprepade utlämnanden (itereras). Tandläkare får även förskriva receptfria läkemedel till patient på odontologiska indikationer. Recept på receptfria läkemedel får förskrivas med upprepade utlämnanden. Tandläkare får till sin praktik rekvirera läkemedel i den omfattning som behövs för den odontologiska yrkesutövningen med den begränsning för opioidanalgetika som anges i bilaga 1. Lokalanestetika och denaturerad teknisk sprit får endast rekvireras till egen praktik. Denaturerad teknisk sprit kan rekvireras förutom för utvärtes bruk även för desinfektion av instrument eller för laboratorieändamål i yrkes-utövningen. Medel för framkallande av narkos får endast användas efter särskilt medgivande av Socialstyrelsen. Tandhygienister har rätt att till patient ordinera vissa läkemedel på odontologisk indikation. Dessa utgörs av fluorpreparat (godkända läkemedel och beviljade rikslicenser; se bilaga 2) och vissa andra läkmedel som används i munhålan. Tandhygienister har också förskrivningsrätt på

136

Xerodent, receptfria varianter av acetylsalicylsyra, ibuprofen och paracetamol samt nikotin (för rökavvänjning). Se bilaga 2. Dessutom kan lokalanestetika rekvireras till egen praktik.

Särskilda läkemedel Med särskilda läkemedel avses narkotikaklassade läkemedel, analgetika med dextropropoxifen, analgetika med kodein, anabola steroider och till-växthormon. Vid förskrivning av dessa läkemedel ska en speciell receptblankett ”Recept för särskilda läkemedel” användas (se s. 147). Receptblanketterna, som är numrerade och försedda med vattenstämpel, skall förhindra receptför-falskningar. Narkotika Med tung narkotika avses narkotika i förteckning II och III i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:12) om förteckningar över narkotika. Dessa läkemedel har symbolen i FASS. Med lätt narkotika avses narkotika i förteckning IV och V. Dessa läke-medel har symbolen i FASS. Varje narkotikaklassificerat läkemedel skall vid tillförsel till läkemedels-förrådet och vid förbrukning föras in i en särskild förbrukningsjournal. Ansvaret för inventering och kontroll av dessa läkemedel ska åläggas annan tandläkare/ tandhygienist/tandsköterska än den som har ansvaret för rekvirering och förvaring. Kontroll över förbrukningen görs i samband med regelbunden kvalitetskontroll av läkemedelshanteringen. Vid beställning av narkotika med symbolen (tung narkotika) till prak-tiken får endast ett läkemedel beställas på varje blankett. Vid elektronisk beställning sker detta automatiskt. Vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel till patient skall receptblanketten "Recept för särskilda läkemedel" användas, och för-skrivarkod måste anges på receptet. Vid förskrivning av särskilda läkemedel får telefonrecept endast användas undantagsvis i brådskande fall. För narkotika får vid varje tillfälle följande mängder läkemedel förskrivas:

- narkotika med symbolen (tung narkotika) – 5 avdelade doser i form av tabletter, kapslar eller suppositorier

- narkotika med symbolen (lätt narkotika) – minsta förpackning, dock högst 30 avdelade doser

137

Motsvarande mängdbegränsningar gäller vid telefonrekvisition av narko-tikaklassificerade läkemedel. Förskrivning av särskilda läkemedel ska ske med största försiktighet och förskrivaren ska särskilt iaktta följande:

- förpackningsstorlek måste anges. (ej behandlingstid) - läkemedlets styrka och mängd ska anges med både siffror och bok-

stäver. (på elektroniskt recept anges styrka och mängd bara med siffror)

- patientens namn, personnummer och adress ska anges på receptet. (Om varken personnummer eller födelsedatum har angivits vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel utgör det expeditionshinder, liksom avsaknad av förskrivarkod. ) Förskrivare måste också kontrollera patientens identitet (speciell signe-ringsruta på blanketten). Även vid uttag av läkemedlet på apotek görs identitetskontroll. En receptblankett för särskilda läkemedel får endast förtryckas med arbets-platskod, förskrivarkod samt andra uppgifter om förskrivaren. En förteckning över de särskilda läkemedel som tandläkare får förskriva på recept återfinns i bilaga 3. Teknisk eller denaturerad sprit Tandläkare får till patient förordna eller till praktiken beställa teknisk sprit för behandling av människa eller för desinfektion av instrument eller för laboratorieändamål inom ramen för tandläkaryrkets utövning. Recept eller rekvisition av sprit får inte uppta annat läkemedel. (sker automatiskt vid elektronisk beställning.) Receptet får inte heller förskrivas för flera uttag. Tandhygienist har rätt att rekvirera denaturerad sprit till egen praktik.

Licensläkemedel Läkemedel som inte är godkända för försäljning i Sverige, kan ändå i speciella fall få användas på patient. Behandlande tandläkare kan då ansöka hos Läkemedelsverket om att få använda läkemedlet på s.k. licens. För att licens skall beviljas krävs:

att förskrivande läkare skriver recept på preparatet samt en motivering för dess användning. Motiveringen kan skickas direkt till Läkemedelsverket eller lämnas till apoteket tillsammans med receptet.

att expedierande apotek ansöker hos Läkemedelsverket om tillstånd till försäljning.

138

Viktigt att välja apotek för utlämning

I samband med omregleringen av apoteksmarknaden förändras förutsättningarna för att hämta ut licensläkemedel. Det är därför viktigt att förskrivare och patient kommer överens om vid vilket apotek läkemedlet skall hämtas. Förskrivaren ansvarar för information till patienten samt framtagande av erforderlig dokumentation till Läkemedelsverket. Dosval värderas inte av Läkemedelsverket. Beviljad licens gäller normalt i ett år från beslutsdatum. Om man i sin praktiska tandläkarutövning är i behov av ett licenspreparat till många patienter kan Läkemedelsverket i undantagsfall bevilja en s.k. generell licens, vilken gäller för en patientgrupp på en klinik och inte en specifik patient. För licenspreparat gäller i övrigt samma receptförskrivningsregler och förmåner som för vanliga läkemedel. Blankett för licensmotivering finns på Läkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se Ex tempore läkemedel Apoteket Produktion och Laboratorier AB (APL) tillverkar vissa läkemedel och tekniska beredningar för odontologiskt bruk. Läkemedels-tillverkningen är begränsad till s.k. fabrikantlösa läkemedel, d.v.s. läkemedel som inte tillhandahålls av läkemedelsindustrin men som ändå behövs för behandling av vissa patienter. APL tillverkar dessa läkemedel som ex-temporeberedda läkemedel eller då läkemedlen förskrivs frekvent, som lagerhållna beredningar. En förteckning över frekventa odontologiska specialläkemedel ”ATL Munhåla-Tand” med produktinformation finns sammanställd och kan laddas ner från APL:s hemsida – www.apl.se. Rikslicenser för lagerberedningar För frekvent använda lagerberedningar, > 1000 förpackningar per år, kan APL AB ansöka om rikslicens hos Läkemedelsverket. Dokumenta-tionskraven för dessa beredningar är utökade i jämförelse med kraven på extempore och övriga lagerberedningar. Tandhygienister har rätt att till patient ordinera eller till klinik rekvirera godkända rikslicenser inom vissa ATC-koder, se bilaga 2. Dessa beredningar är i kapitlet ”Receptsamling” markerade med RL.

139

Information till patient Vid förskrivning och utlämnande av läkemedel som kan påverka reaktions-förmågan och därmed förmågan att uppträda som trafikant eller utföra riskfyllt eller precisionskrävande arbete ska förskrivaren särskilt upplysa patienten om detta. Vid förskrivning av licensläkemedel, extemporeläkemedel och lager-beredning ska förskrivaren särskilt beakta patientens behov av information. Ordination av läkemedel på mottagning Ordination av läkemedel på mottagning ska ske skriftligt och innehålla uppgifter om läkemedelsnamn, läkemedelsform, styrka, dosering, admi-nistrationssätt och tid för administrering. Iordningställande och administrering av läkemedel Läkemedel ska iordningställas av en tandläkare eller tandhygienist inom ramen för resp kategoris ordinationsrätt. Den som har iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. Om det är nödvändigt till följd av tekniska krav, sterilitetskrav eller likn, får en annan tandläkare/tandhygienist än den som iordningställt ett läkemedel ta ansvar för att administrera det till patienten. I sådana fall ska ansvarsfördelning och tillvägagångssätt framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen. Delegering av iordningställande och administrering kan göras om verk-samhetschefen anser det vara förenligt med patientsäkerheten. I ansvaret ingår att besluta huruvida iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas. Utlämnande av läkemedel från förskrivare I samband med behandling av patient får tandläkare och tandhygienist lämna ut jourdoser av sådana läkemedel som rätten att förordna omfattar. Jourdoser får inte utlämnas i större mängd än vad som är nödvändigt till dess att patienten kan få läkemedlet expedierat på apotek. Ordinationen ska dokumenteras i patientjournalen. Om läkemedel, som inte är avsett att intas omedelbart, överlämnas till pati-enten, ska det ske i lämplig förpackning. Denna förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, datum för överlämnandet, anvisningar om läkemedlets användning, den ordinerandes namn samt signum av den som iordningställt förpackningen. Endos-förpackade läkemedel kan med fördel användas.

140

Tandläkare och tandhygienister får även som kariesprofylax lämna ut godkända läkemedel i form av tuggummi och sugtabletter som innehåller natriumfluorid. Utlämnandet får endast ske i samband med behandling. Vid utlämnande av läkemedel skall receptutfärdaren lämna muntliga och skriftliga anvisningar så att läkemedlet kan användas på rätt sätt. Läkemedelsprov En tillverkare av läkemedel får dela ut enstaka läkemedelsförpackningar som läkemedelsprov för att informera förskrivare om förpackningens utseende, funktion mm. Endast läkemedel som förskrivaren har rätt att förskriva får utlämnas. Läkemedelsförpackningen skall vara märkt med ordet ”Läkemedelsprov”. Sådant läkemedel får inte placeras i praktikens läkemedelsförråd, eftersom det inte får användas för behandling av patient. Dosexpedierade läkemedel Patienter som har svårt att hantera läkemedelsförpackningar och/eller har många olika läkemedel kan få sina läkemedel uppdelade i doser. Läkaren är den som beslutar om patienten ska ha dosexpedierade läke-medel. Patienten gör en överenskommelse med sin läkare och samtycker till att apotek och vård kan utbyta information om hans/hennes läkemedelsanvändning. Dosreceptet ersätter vanliga recept och kan ses som en sammanställning av patientens alla ordinationer. Läkare, tand-läkare, tandhygienist, barnmorska och sjuksköterska med förskrivningsrätt får ordinera läkemedel på dosrecept. Apoteket dosdispenserar läkemedlen och levererar till patienten eller patientens närmaste apotek. Läkemedel som inte kan dosdispenseras, t.ex. flytande läkemedel, salvor, sugtabletter, kan beställas för samleverans eller hämtas på apotek. Observera att vid förskrivning av sådana läkemedel måste patienten instrueras att meddela apoteket varje gång ett uttag önskas. (även vid första uttaget) Dospåsar/brickor iordningställs vanligen för två veckors förbrukning. Varje dos är tydligt märkt med personens namn, födelsedata och innehåll samt uppgift om tidpunkt för intag. Dosexpedierade läkemedel omfattas av läkemedelsförmånen, och patienten betalar inget extra för dosdispenseringstjänsten. Se dosrecept sidan 148.

141

E-dos En förskrivare kan ordinera läkemedel och förlänga ordinationer via en web-baserad tjänst, e-dos, vilket både underlättar och ökar säkerheten. Förskrivaren får på detta sätt alltid tillgång till den senaste versionen av dosreceptet, vilket ökar säkerheten i samband med ny förskrivning. Man kan också ha läsbehörighet för att kunna läsa och skriva ut patientens ordinationer. Receptförskrivning Tandläkare kommer i kontakt med flera olika blanketter för ordination och rekvisition av läkemedel.

• Receptblankett vid förskrivning av läkemedel och teknisk sprit till människa med undantag av läkemedel som klassats som särskilda läkemedel, sidan 146.

• Receptblankett för särskilda läkemedel – används vid förskrivning av läkemedel som klassats som särskilda läkemedel, se sidan 147.

• Dosrecept vid förskrivning av läkemedel och särskilda läkemedel till patient som får dosdispenserade läkemedel, sidan 148.

E-recept Recept kan också överföras elektroniskt, s.k. e-recept. För att skicka ett e-recept krävs ett avtal mellan huvudmannen och Apotekens Service AB. Idag skickas e-recepten till Apotekens Service AB:s receptregister (”natio-nella brevlådan”) och lagras i väntan på att patienten går till valfritt apotek och får sitt recept expedierat. Receptet ligger kvar i receptregistret till sista expeditionen om kunden samtyckt till elektronisk lagring. För kunder som inte vill ha elektronisk lagring omvandlas e-receptet till pappersblankett i samband med första expeditionstillfället. Samma regler gäller för elektroniska recept som för skriftliga recept. E-recept kan även användas för ordination av narkotika och övriga särskilda läkemedel.

142

Allmänna råd och bestämmelser vid recept- och rekvisitionsskrivning Vid ordination till patient på recept eller beställning till tandkliniken på rekvisition gäller följande allmänna riktlinjer: 1) Ordinationen/rekvisitionen bör vara skriftlig eller elektroniskt

överförd av säkerhetsskäl. Ordination per telefon får endast göras undantagsvis.

2) För att undvika feltolkningar och för att receptet skall kunna

expedieras så smidigt som möjligt måste uppgifterna på receptet vara tydliga, entydiga och utan sådana förkortningar som kan leda till tveksamheter. Eventuella ändringar på receptet ska receptutfärdaren bestyrka med sitt signum. Vid tveksamhet om hur receptet ska tolkas eller vid varje misstanke om förfalskning är expedierande farmaceut skyldig att kontakta receptutfärdaren innan receptet får expedieras.

3) Recept- och rekvisitionsblanketter skall, liksom ev. namn- och

kostnadsställestämplar, förvaras så att de inte kan komma i orätta händer.

4) Skriftliga och elektroniska recept är giltiga högst 1 år från

utskriftsdatum om inte kortare tid anges på receptet. Telefon- och telefaxrecept är dock bara giltiga 1 månad. Giltigheten för rekvisitioner är 3 månader.

5) Vid förskrivning av narkotika, symbol och (lätt resp. tung

markotika), samt läkemedel innehållande dextropropoxifen och kodein, skall ”Receptblankett för särskilda läkemedel” användas. Vid förskrivning av narkotika måste förskrivarkod anges på receptet.

6) Vid rekvisition av sprit/narkotika med symbolen (tung narkotika)

skall rekvisitionsblankett märkt ”Kontrollvara” användas. 7) Stämplar får inte användas för läkemedelsuppgifter utan endast för

förskrivarens namnförtydligande samt patientuppgifter.

143

8) Förtryckta receptblanketter får enbart uppta i Sverige godkända läke-medel. Förtryckta alternativ får inte förekomma och förtryckt läkemedel får ej strykas. På blanketten får dock påföras/påklistras förskrivarkod och arbetsplatskod. Streckkoden skall vara maskinellt läsbar för apoteket och koden ska även anges med siffror/bokstäver.

9) Receptet skall skrivas på svenska språket. Receptlatin får inte

användas. Önskas doseringsanvisning på annat språk än svenska anges detta på receptblanketten på raden för särskilda upplysningar.

10) Vid förskrivning av godkända läkemedel ska tandläkaren/ tand-

hygienisten anpassa mängden efter de förpackningar som finns. 11) Tandläkaren/tandhygienisten skall informera patienten om hur

läkemedlen ska intas och förvissa sig om att patienten förstår instruktionerna.

12) På rekvisition av rotbehandlingsmedel bör tandläkare ange ”För

rotbehandling” som upplysning om kvalitetskraven till det levererande apoteket. Det finns ett standardsortiment sterilberedda produkter avsedda för antiseptiskt arbete.

13) Om ett receptbelagt godkänt läkemedel förskrivs på recept i större dos

än den högsta dos som anges i Fass ska förskrivaren ange ordet ”Obs” i anslutning till doseringen.

14) Endast recept på receptfria läkemedel och på läkemedel för lokal

användning på eller i tänderna eller på angränsande vävnader eller munslemhinnor (hit räknas även natriumfluoridtabletter), får förskrivas för mer än en expedition.

144

Hänvisning Recept (figur 1 och 2) 1. Förskrivarens signum, om läkemedlet ska expedieras med eller utan förmån. 2. Signum av förskrivaren om förskrivet läkemedel ej får bytas ut. 3. Patientens personnummer och namn anges. 4. Patientens adress. Skall alltid anges vid förskrivning av särskilda läkemedel. 5. På denna rad anges, i förekommande fall, särskilda upplysningar t ex önskemål om doseringsanvisning på ett främmande språk. 6. Förskrivaren bekräftar här med signum att patientens identitet kontrollerats. Gäller endast förskrivning av särskilda läkemedel. 7. Läkemedlets namn. Recept på teknisk sprit får inte uppta annat läkemedel. 8. Markering med signum i denna ruta indikerar utlämnande av startförpackning. Om behandlingen skall fortsätta med ordinerat läkemedel utlämnar apoteket därefter ordinerad mängd. Startförpackning av "Särskilda läkemedel" får ej förskrivas. 9. Läkemedlets beredningsform anges. 10. Läkemedlets styrka anges entydigt med siffror och enhet. Även om endast en styrka finns ska denna anges. Om styrka ej finns angiven i gängse handböcker (t. ex. Fass) spärras rutan med snedstreck. 11. Vid förskrivning av "Särskilda läkemedel" skall styrkan anges med bokstäver. 12. Läkemedlets mängd. 13. Vid förskrivning av "Särskilda läkemedel" skall mängden anges med bokstäver. 14. Ordinerad mängd kan om så önskas ersättas med behandlingstid. Apoteket lämnar då ut läkemedlet i sådana förpackningar att ordinerad behandlingstid kan genomföras. Behandlingstid får endast ersätta uppgift om förpackningsstorlek när det är möjligt att med hjälp av doseringsanvisning beräkna lämplig storlek på förpackning. 15. Dosering, användning och ändamål. Som doseringsanvisning är "Enligt föreskrift" eller liknande ej tillfyllest. I syfte att förebygga felmedicinering ska även ändamålet anges, t.ex. "vid svår tandvärk", "lugnande", etc. 16. Antalet gånger receptet får expedieras skall fyllas i och anges med bokstäver. Antalet expeditionstillfällen bestäms av förskrivaren med hänsyn till behandlingens ändamål och föreskriven mängd. Tandläkare får endast iterera receptfria läkemedel och läkemedel för lokal applicering i munhålan och på angränsande vävnader.

145

17. Minsta expeditionsintervall kan anges. Apoteket får då inte expediera läkemedlet med tätare intervall utan att kontakta förskrivaren. Detta torde sällan vara aktuellt i tandläkarpraxis. 18. Om endast ett läkemedel förskrivs spärras läkemedelsutrymme 2 med snedstreck. 19. Datum. 20. Namnteckning. Receptet ska egenhändigt undertecknas av förskrivaren. 21. Namnförtydligande. 22. Receptutfärdarens befattning, adress och telefonnummer. Dessa uppgifter bör vara tryckta på blanketten. I annat fall ska uppgifterna återges med tryckbokstäver, lämpligen med stämpel. Arbetsplatskod och förskrivarkod skall anges i rutan för receptutfärdarens uppgifter. Dessa koder ska vara maskinläsbara. Arbetsplatskod är obligatoriskt för att patienten ska få ta del av läkemedelsförmånen. Vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel måste också förskrivarkod anges. 23. Det är möjligt att ange förkortad giltighetstid för receptet. Om inte giltighetstid anges är receptet giltigt ett år från utskriftsdatum. Förkortad giltighetstid kan vara lämpligt t.ex. vid behandling av akuta sjukdomar, där det ej är lämpligt att läkemedlet utlämnas långt senare. Om receptet berättigar till flera expeditioner gäller angiven förkortad giltighetstid den första expeditionen.

146

RECEPTBLANKETT (figur 1)

23

3

5

7

9

2

8

115

18

10 12 14

16

17

21 22

19 20

147

RECEPT FÖR SÄRSKILDA LÄKEMEDEL (figur 2)

23

10

12

11

13

15

3 4

5 6

7 9

21 22

19 20

2

1

16

17

148

DOSRECEPT (figur 3)

149

Allmänna råd och bestämmelser vid förskrivning av dosrecept. Vid ordination till patient med dosexpedierade läkemedel gäller i stort sett samma allmänna bestämmelser som vid receptskrivning med undantag av att alla läkemedel inkl. särskilda läkemedel får förskrivas på dosreceptet. Tillvägagångssätt vid ordination på ett dosrecept: • E-dos.

Om man som förskrivare ofta ordinerar läkemedel i apodos kan det vara lämpligt att begära behörighet till e-dos. I det web-baserade e-dossystemet kan man få läsbehörighet, för att få tillgång till patientens samlade läkemedelslista, eller ordinations-behörighet för att ordinera läkemedel. En stor fördel med att använda e-dos är att man alltid kan vara säker på att man utgår från den senaste versionen av patientens dosrecept. Kontakta närmaste dosapotek för att få behörighet till e-dos

• Skriftliga ordinationsändringar måste alltid göras på aktuellt dosrecept.

Beställ alltid den senaste versionen från dosapoteket (telefonnummer finns på dosreceptets vänstra kant).

• Nyinsättningar skrivs in på en tom rad. Var noggrann att insättningen

görs under rätt rubrik: ”Stående dispenserat läkemedel, Stående orginalförpackningar eller Vid behovs-läkemedel.”

• Överväg hur brådskande ändringen är ur medicinsk synpunkt och ange

ett ”X” i rutan ”Dosering, användning, ändamål” om läkemedlet behövs före nästa ordinarie period.

• Datera och skriv under i rutan ”Ändring/ny förskrivning”. Kom ihåg

namnförtydligande, förskrivarkod och arbetsplatskod. • Vid ordination av läkemedel som avses användas under en kortare tid,

t.ex. antibiotika, lämnas receptet till patienten, anhörig eller vårdare, som sedan kan hämta ut medicinen på lokalt apotek.

• I övriga fall faxas dosreceptet till angivet dosapotek (faxnummer finns

på dosreceptets vänstra kant).

150

DOSRECEPT – FÖRKLARINGAR 1. Insättning, datum, förskrivare

Läkemedlets insättningsdatum samt förskrivarens kortkod (ges av apoteket). ”ä” framför insättningsdatum = ordination med kortast giltighet. * framför insättningsdatum = insättning framåt i tiden.

2. Förmån – kod som anger vilken förmån som gäller för läkemedlet.

M=med förmån, U=utan förmån, F=kostnadsfritt. 3. Får ej bytas/utbytt Byte anges med koder. A=Apoteket motsätter sig byte av tekniska

skäl (patienten behöver ej betala merkostnad) L = Förskrivaren motsätter sig byte av medicinska skäl.

P = Patient motsätter sig byte och accepterar merkostnad. S = Läkemedlet är substituerat. 4. Stående, dispenserat läkemedel: Läkemedel under denna rubrik dispenseras i påsar eller

brickor. Stående, originalförpackningar: Läkemedel under denna rubrik används kontinuerligt men dispenseras inte i påsar eller brickor. Vid behovs läkemedel: Läkemedel under denna rubrik används vid behov. Läkemedlets namn, beredningsform och styrka ska anges. För originalförpackningar och vid behovs läkemedel, även mängd/behandlingstid samt maximalt antal uttag och i förkommande fall expeditionsintervall. Ändringar och nya ordinationer markeras med kursiv text.

5. Tidpunkt för dosering: Ange med klockslag. För injektioner, flytande läkemedel och

oregelbunden medicinering anges D=dostillfälle i rutan för tidpunkt då läkemedlet ska ges/användas. Ordinationen anges i fältet dosering, användning och ändamål.

6. Dosering, användning, ändamål: Här anger förskrivaren dosering, användning samt

informativt ändamål. Ändring sker normalt vid nästa ordinarie period. Vid akut ordination markerar förskrivaren detta med ett X längst ut på respektive ordinationsrad.

7. Signum vid förlängning

Vid förlängning av giltighet för enskilda ordinationer, signerar förskrivaren i rutan för respektive ordination.

8. Antal förpackningar förskrivet: För originalförpackningar anges hur många

förpackningar av läkemedlet som får expedieras. Detta måste alltid anges av förskrivaren. 9. Antal förpackningar expedierade: Här visas hur många förpackningar av läkemedlet

som har expedierats. 10. Utsättning: Här anges sista datum som läkemedlet ska ges/användas, samt förskrivarens

kortkod (ges av apoteket). Förskrivaren kan redan vid insättning ange ett utsätttningsdatum framåt i tiden.

11. Stopptid, ordinationsändring: Senaste tidpunkt ”dag, vecka och klockslag” för

ordinationsändring som ska gälla för nästa ordinarie period.

151

12. Första dosdag: Dag och vecka för vårdtagarens första dosdag/period. 13. Ansvarig förskrivare (ej obligatorisk uppgift): Namn på förskrivare som tar ansvar för vårdtagarens samtliga ordinationer. I annat fall lämnas rutan tom. 14. Äldsta läkemedel giltigt t.o.m.: Här visas giltighetsdatum för äldsta ordinationen, d.v.s.

det/de läkemedel som har kortast giltighet. 15. Tjänsteställe/vårdande enhet, adress och telefon: Namn och adress till den vårdande

enhet (ej boende) där vårdtagaren är ansluten. 16. Ordinationsändring/ny förskrivning/förlängning av giltighet: Datum, förskrivarens

namnteckning, namnförtydligande, yrke, förskrivarkod och arbetsplatskod. Använd gärna självhäftande etikett med streckkod och namn.

17. Jag har förlängt följande ordinationer: Kryssa i avsedd ruta vid förlängning av giltighet, samtliga ordinationer eller signerade ordinationer. Glöm inte att underteckna dosreceptet.

18. Förskrivarförteckning: Förskrivarens kortkod (ges av apoteket), namn och tjänsteställe. 19. Namn: Vårdtagarens namn, personnummer och adress. 20. Boende: Boendets namn, rum/avdelning, eller hemtjänstområde där vårdtagaren bor.

Kundnummer ifylls av dosapoteket. 21. Ansvarig sjuksköterska/kontaktperson: Telefonnummer och tjänsteställe till ansvarig

sjuksköterska/kontaktperson. 22. Godkännande: Ifylls av dosapoteket. 23. Löpnummer: Vid de tillfällen vårdtagaren har fler än åtta intagningstillfällen ger detta två löpnummer. Det kommer att visas med Lp1 alt Lp2 på denna plats. 24. Dosapoteket: Dosapotekets namn, telefonnummer och faxnummer.

152

Faxrecept Överföring via telefax får endast ske om det finns en skriftlig överenskommelse mellan förskrivaren eller sjukvårdshuvudmannen och de berörda öppenvårdsapoteken. Vid telefaxöverföring ska den vanlig receptblankett användas och ordet ”Telefax” eller ”Fax” och namnet på mottagande apotek ska skrivas på blanketten. Originalhandlingen märkt Telefax/ Fax är inte giltigt för utlämnande av läkemedel eller teknisk sprit från apotek. För övrigt gäller samma regler som för vanliga recept. Vid överföring av recept på särskilda läkemedel via telefax ska för-skrivaren kontakta det mottagande apoteket för att bekräfta att receptet är utfärdat av förskrivaren. Giltighetstiden för recept som överförs via telefax är en månad från utfärdardatum och får endast expedieras en gång. Även rekvisitioner kan överföras via telefax och motsvarande regler som för recept gäller. Telefonrecept Förskrivning via telefon får endast göras undantagsvis. Vid inringning av recept till apotek ska receptutfärdaren lämna samma uppgifter som krävs för skriftligt recept och receptet måste dikteras klart och tydligt för att farmaceuten ska uppfatta alla uppgifter korrekt. Mottagande farmaceut ska repetera anteckningarna för receptutfärdaren som kontroll på att ingen misstolkning skett. Farmaceuten ska också kontrollringa telefonrecept på narkotika om inte receptutfärdarens identitet är uppenbar. Särskilda bestämmelser vid inringning av recept: • Telefonrecept får endast avse en expedition. • Telefonreceptet är giltigt en månad om inte receptutfärdaren anger kor- tare giltighetstid. • Startförpackning kan ej förskrivas på telefonrecept. • Uppskattat behov för maximalt 90 dagar får ordineras. • Narkotika med symbolen (tung narkotika) får endast i undantagsfall ordineras per telefon. Den mängd som ordineras vid varje sådant tillfälle får inte överstiga fem avdelade doser i form av tabletter, suppositorier eller kapslar. För narkotika märkt med symbolen (lätt narkotika) gäller att minsta förpackning, dock högst 30 avdelade doser, får förordnas vid varje tillfälle. • Arbetsplatskod måste anges för att patienten ska få läkemedel inom förmånen. Vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel måste även förskrivarkoden uppges.

153

24. LÄKEMEDELSFÖRMÅNER, UTBYTBARA LÄKEMEDEL

Utbytbara läkemedel Sedan oktober 2002 finns Lagen om generisk substitution. Lagen innebär att apoteket måste byta ut förskrivet läkemedel (om det ingår i läkemedels-förmånen) mot det för innevarande period billigaste likvärdiga läkemedlet. Läkemedelsverket bestämmer vilka läkemedel som är likvärdiga och utbytbara. Listan över vilka läkemedel som är utbytbara finns på Läkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se . TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) beslutar vilken produkt som varje perid ska anses som den billigaste utbytbara inom vissa för-packningsstorleksgrupper och apoteken är då skyldiga att byta till den förpackningen. Om inte patienten motsätter sig byte. Med likvärdiga läkemedel avses i regel läkemedel med samma aktiva substans, styrka och beredningsform i motsvarande förpackningsstorlek. Medicinskt likvärdiga läkemedel kan ha olika produktnamn, tillsats-ämnen, utseende och information i bipacksedeln. Förskrivarna bör tala om för patienten att utbyte av läkemedel innebär: • att patienten får ett billigare men medicinskt likvärdigt läkemedel som

innehåller samma aktiva substans som originalet • att skillnader kan förekomma vad gäller produktnamn, hjälpämnen, t.ex.

färgämnen, förpackningstyp och information i bipacksedeln • att samtliga läkemedel har granskats och godkänts av Läkemedels-

verket vad gäller kvalitet, säkerhet, effekt och utbytbarhet Ett läkemedel får inte bytas ut om förskrivaren motsätter sig ett utbyte på medicinska grunder (t ex. allergi mot färg- eller fyllnadsämnen eller för patienter med särskilt behov av kontinuitet där man bedömer att patienten inte kan hantera läkemedel med olika namn och utseende). På recept-blanketten finns en ruta där förskrivaren med sitt signum markerar att utbyte inte får göras. Hela läkemedelskostnaden räknas då in i läke-medelsförmånen. Patienten kan själv välja att betala merkostnaden mellan det förskrivna läkemedlet och det billigaste läkemedlet. Merkostnaden räknas då inte in i läkemedelsförmånen. Läkemedelsverket har beslutat att apoteket inte får byta ut förpackningar som särskilt anpassats, t ex. reumatikerförpackningar och kalender-

154

förpackningar, utan patientens samtycke. Utbyte får inte heller göras om förskrivaren förskrivit delade doser (t ex. halva tabletter). Apoteket måste upplysa patienten om att läkemedlet byts ut. Apoteket är också skyldigt att upplysa om att patienten har rätt att mot betalning av merkostnaden få det förskrivna läkemedlet. Parallellimporterade läkemedel Parallellimport definieras som: Import till Sverige från ett land inom EES-området av ett läkemedel som redan har försäljningstillstånd i Sverige och exportlandet. Importen sköts av någon annan än tillverkaren/innehavaren av godkännandet för försäljning. Parallellimporterade läkemedel är iden-tiska med direktimporterade läkemedel och är således utbytbara, men mindre skillnader när det gäller t ex. färg, brytskåra, form och storlek är dock tillåtna, så länge detta inte anses ha någon terapeutisk betydelse. Antalet godkända parallellimporterade läkemedel har under det senaste året ökat markant och förutsättningen är att det föreligger påtagliga pris-skillnader mellan samma preparat i olika delar av Europa. De parallellimportade läkemedlen säljs till ett lägre pris (vanligen ca 10-15%) än originaltillverkarens pris. Finns det generika ligger dessa dock vanligen lägre i pris än de parallellimporterade. Läkemedelsförmånen För att begränsa kostnaderna för personer med stort behov av sjukvård och läkemedel finns de s.k. högkostnadsskydden. Idag är dessa splittrade på sjukvårds- och läkemedelskostnad. Varje landsting bestämmer själv gränsen för sjukvårdskostnaden medan läkemedelskostnaden är fastställd till maximalt 1800 kronor per tolvmånadersperiod. Har denna nivå nåtts inom 12 månadersperioden tilldelas patienten ett frikort som berättigar till fria läkemedel för den tidsperiod som återstår av 12 månadersperioden. I högkostnadsskyddets för läkemedel får patienten räkna in egenavgifterna för läkemedel inom ramen för läkemedelsförmånen. Kostnaden för icke rabattberättigade läkemedel liksom eventuella merkostnader för läkemedel där det finns billigare utbytbara alternativ, ingår inte och måste således betalas av patienten trots frikort. Läkemedelsförmånen är konstruerad som en avgiftstrappa enligt följande: För läkemedelsinköp under 900 kronor betalar patienten hela kostnaden. För läkemedelskostnader i intervallet 900 till 1700 kr blir egenavgiften 50%. Mellan 1700 och 3300 kr blir egenavgiften 25% och i intervallet 3300-4300 kr blir den 10%.

155

Läkemedelskostnader över 4300 kronor subventioneras helt. Med denna konstruktion blir således den maximala kostnaden för läkemedel under 12 månader 1800 kronor. Motsvarande subvention gäller även för flera barn under 18 år i en familj, så att kostnaden för barnen tillsammans inte överstiger detta belopp

För att högkostnadsskyddet skall gälla får patienten hämta ut ett uttag på receptet per gång. Det gäller även om receptet räcker kortare tid än tre månader. Patienten får göra ett nytt uttag med läkemedelsförmån på receptet först när två tredjedelar av föregående expedition är förbrukat. Subventionering av läkemedel Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är en statlig myndighet som granskar och tar beslut om vilka läkemedel och tandvårdsbehandlingar som ska ingå i högkostnadsskydden. De ansvarar också för att följa lönsamheten på den svenska apoteksmarknaden. Merparten av de läkemedel som finns på den svenska läkemedelsmarknaden ingår i läkemedelsförmånen. På TLV:s hemsida finns en databas med samtliga beslut vad gäller förmånsberättigande samt priser på samtliga läkemedel inom läkemedelsförmånen. ( www.tlv.se ) En förutsättning för att läkemedlet ska ingå i läkemedelsförmånen är att recept som skrivs ut har en arbetsplatskod. Koden ska skrivas ut på receptblanketten samt anges i en för apoteket maskinläsbar form (streckkod).

156

Varor som inte ingår i förmånen varor vars pris inte har fastställts av TLV. Gäller t.ex. varor som

företaget valt att lägga utanför förmånen eller som TLV beslutat inte ska ingå i förmånen

receptfria läkemedel för rökavvänjning vissa utvärtes läkemedel naturläkemedel. (eller Traditionella Växtbaserade Läkemedel,

TVBL) För dessa varor blir konsekvensen att patienten får betala hela kostnaden. För receptfria läkemedel utanför förmånen kan priset skilja om det köps utan eller med recept pga olika prissättningsregler. Högkostnadsdatabas och delbetalning

Högkostnadsdatabasen är ett register över hur mycket patienten har betalat för sina uthämtade läkemedel på recept. Det är Apotekens Service AB som ansvarar för registrering och lagring av uppgifterna i Högkostnads-databasen och samtliga apotek är anslutna dit.

Uppgifter som sparas i databasen är patientens namn och personnummer, kostnaden för läkemedlen, inköpsdatum, utlämnande apotek, erlagda belopp inom högkostnadsskyddet samt startdatum för påbörjad förmåns-period. Patienter som så önskar kan dela upp sina betalningar av rabattberättigade läkemedel genom att delbetala. Då betalar man minimum 150 kr per månad samt en mindre aviseringsavgift, tills hela summan är betald. Den person som erhållit läkemedel för minst 4300 kronor men har valt att delbetala får frikort utfärdat, även om alla egenavgifter ännu inte betalats. Läkemedelsförteckningen Läkemedelsförteckningen är en sammanställning av de läkemedel patienten köpt ut från apotek den senaste 15-månadersperioden. Läke-medelsförteckningen är tillgänglig för patienten själv, förskrivare samt farmaceuter på apotek. Privatpersoner kan titta i sin läkemedelsförteckning förutsatt att man har e-legitimation. För närvarande kommer privatpersoner åt den via apotekets hemsida, www.apoteket.se. (kommer att flyttas till annan hemsida) Man kan också beställa ett registerutdrag och få det hemskickat (blankett för beställning av registerutdrag finns på www.apotekensservice.se) eller begära ut den på ett lokalt apotek.

157

Förskrivare når idag läkemedelsförteckningen via www.minavardkontakter.se. För att titta i listan måste den enskilde förskrivaren ha patientens medgivande, vilket dokumenteras när man går in i läkemedelsförteckningen. För att kiunna använda sig av tjänsten måste man först ansöka om behörighet – ansökningsblankett finns på www.apotekensservice.se. För att gå in i förteckningen krävs e-legitimation. På sikt kommer Läkemedelsförteckningen att finnas tillgänglig via journalsystemen, och idag pågår lovande pilotprojekt på flera håll. Personer som omfattas av läkemedelsförmånen: • Personer som är bosatta i Sverige eller har anställning i Sverige. • En person som lämnar Sverige anses vara bosatt här, om utlandsvistelsen

beräknas vara kortare än ett år. • En statligt anställd, som sänds utomlands för tjänstgöring, anses vara bosatt i Sverige även om utlandsvistelsen är längre än ett år. Förmånen gäller även maka/make och barn under 18 år. • I tveksamma fall avgör det berörda landstinget om en person skall anses

vara bosatt i Sverige. • Försäkrade från länder inom EES-området och Schweiz omfattas av

läkemedelsförmånerna. Det Europeiska sjukförsäkringskortet skall visas upp vid läkararbesök och receptexpedition.

• Utlandssvenskar på besök i Sverige har rätt till förmånen om de är

bosatta inom EES-området eller Schweiz och kan visa upp det Europeiska sjukförsäkringskortet.

• Avtal mellan Sverige och Algeriet, Australien och delstaten Quebec i

Kanada innebär att dessa länders medborgare omfattas av läkemedelsförmånen då behovet av läkemedel uppkommit under vistelsen i Sverige.

158

159

25. FÖRVARING OCH HÅLLBARHET

Läkemedelsförråd På praktiken skall läkemedel förvaras i särskilt låst utrymme (läke-medelsförråd), oåtkomligt för obehöriga. Läkemedlen bör förvaras överskådligt ordnade. För att upprätta en god överskådlighet är det viktigt att inte för stora läkemedelsvolymer beställs hem. Ett beräknat månads-behov är oftast tillräckligt. Läkemedel skall förvaras enligt tillverkarens anvisningar och i originalförpackning. Följande förvaringsrutiner tillämpas vad gäller läkemedel och närstående varor:

A. Läkemedel

Härmed avses varor enligt läkemedelsdefinitionen. Dessa förvaras i låst läkemedelsskåp eller kylskåp. I läkemedelsförrådet kan även andra, läkemedel närstående varor förvaras, liksom sprutor och kanyler.

B. Läkemedel närstående varor

Härmed avses: • odontologiskt-tekniska preparat t ex. tandfyllnadsmedel och

protesmaterial • kirurgiskt-tekniska preparat t ex. catgut och guttaperka Dessa skall förvaras skilda från läkemedel.

C. Tekniska preparat Härmed avses t ex: • desinfektionsmedel för material • rengöringsmedel, syror och lösningsmedel • fototekniska preparat, reagenser och laboratorieprover Dessa varor skall förvaras i separat låsbart utrymme och får aldrig förvaras i läkemedelsskåpet.

160

Nycklar till läkemedelsförrådet Endast de som dagligen har till arbetsuppgift att utföra och verkställa ordinationerna får ha nyckel till förrådet. Detta innebär i praktiken att tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister har tillgång till nyckel. Det är mycket viktigt att det råder en god ordning beträffande förrådets nycklar. Varje befattningshavare som innehar en egen nyckel bör kvittera ut denna. Om nyckel förkommer bör låskombinationen ändras och nya nycklar anskaffas. Rutin för hantering och förvaring av nycklar skall finnas i den lokala instruktionen. Förvaring Enligt SLS 2009.2 finns följande temperatur- och förvaringsanvisningar: • förvaras vid högst 30°C • förvaras vid högst 25°C • förvaras i kylskåp (2°C - 8°C) Övriga märkningar: • förvaras i skydd mot kyla/får ej frysas • skyddas mot frost • fuktkänsligt • ljuskänsligt Tänk på att temperaturen varierar mellan olika platser i kylskåpet. Ibland förvaras läkemedel som kräver kylförvaring i akutväska eller akutask. Rådgör i så fall med apoteket/fabrikanten om lagringstiden. Läkemedel som måste förvaras i skydd mot kyla får förändrad effekt vid förvaring under +15°C. Detta beror på utfällning av aktiv eller annan substans i lösningar eller på partikeltillväxt i suspensioner (kortikosteroider för injektion) om de placeras i kylskåp. Andra följder är att dosaerosoler inte fungerar och att lösningar blir alltför trögflytande. Förteckning över läkemedel som ska förvaras i rumstemperatur kan erhållas från apoteket. Den kan också laddas ner från apotekets hemsida, www.apoteket.se.

161

Förvaring av läkemedel utanför läkemedelsförråd Utanför läkemedelsförrådet kan ett mindre antal läkemedel förvaras i följande fall: • läkemedel som ofta används, t ex. lokalbedövningsmedel, kan förvaras på bricka eller bord. • läkemedel avsedda för akutbruk kan förvaras på akutbricka eller i akut- eller jourväska. Dessa läkemedel ska upptas på en särskild lista och ingå i den lokala instruktionen. Det får inte finnas risk för att obehöriga kan få tillgång till läkemedlen. Hållbarhet Alla läkemedel har begränsad hållbarhet. För läkemedel accepteras i regel en avvikelse i halten aktivt ämne på ±10% från deklarerad halt. Detta anses vara skäligt om bildade nedbrytningsprodukter inte är skadliga. Av denna anledning är alla läkemedel märkta med hållbarhetsdatum. Detta datum gäller endast så länge läkemedlet förvaras i obruten originalförpackning och vid rätt temperatur. Hållbarheten för läkemedel beror framför allt på tre faktorer, kemisk, fysikalisk-kemisk och mikrobiologisk påverkan. Författningar som reglerar ovanstående frågor: SOSFS 2001:17, SLS 2009.2 (Svensk Läkemedelsstandard) Se bilaga 4 ”Vägledning om hållbarhet i bruten läkemedels-förpackning”.

162

163

26. KEMIKALIER INOM TANDVÅRDEN Många av de vanligaste produkterna som används inom tandvården inne-håller hälsoskadliga, brandfarliga och miljöfarliga kemiska ämnen. För att skydda personal och patienter finns krav på att sådana produkter ska ha tydlig märkning med farosymbol samt riskfraser och skyddsfraser på svenska. Den tidigare EU-gemensamma varningsmärkningen i form av orange farosymboler ersätts nu successivt av ett världsomfattande system för varningsmärkning, där symbolerna är svarta på vit bakgrund med röd ram. De båda systemen kommer att finnas parallellt fram till 2015. Leverantören av en farlig kemisk produkt ska tillhandahålla ett säkerhetsdatablad på svenska som ger information om produktens farliga egenskaper, åtgärder vid olyckor, hanteringsinstruktioner m.m. Säkerhets-datablad ska finnas tillgängligt för all personal som hanterar produkten, och personalen ska ha tillräckligt med kunskap för att hantera den säkert. Arbetsplatsen ska också ha en systematisk förteckning över vilka farliga kemiska produkter som används, där ämnenas farlighet framgår. För-teckningen ska vara aktuell och lättillgänglig. Riskbedömning På varje arbetsplats med farliga kemiska produkter ska en riskbedömning genomföras, där man analyserar riskerna för ohälsa och olycksfall. Utifrån riskbedömningen ska:

• skydds- och hanteringsinstruktioner utformas • lämplig skyddsutrustning anskaffas vid behov • beredskap för olycka, t ex brand, finnas

Riskbedömningen ska dokumenteras och uppdateras vid förändringar. Härdplaster En vanligt förekommande grupp av kemikalier i tandvården är härdplaster. Hantering av härdplastkomponenter i form av kompositer, adhesiver, protesbasmaterial mm. medför risk för allergiskt kontakteksem, astma och irritation. Arbete med härdplaster får därför endast utföras av personal med särskild utbildning om sådant arbete. Denna personal ska också genomgå läkarundersökning. Särskilda hanterings- och skyddsinstruktioner ska finnas, och det är mycket viktigt att undvika hudkontakt med ohärdat material och inandning av ångor eller slipdamm. Punktutsug bör användas för att minska exponering för luftföroreningar under patientbehandling.

164

Tänk på att:

• ta del av varningsmärkningen och säkerhetsdatabladet samt eventuella lokala skyddsföreskrifter innan du börjar arbeta med en kemisk produkt

• se till att ha den skyddsutrustning som krävs vid normal hantering och om en olycka händer

• förvara kemiska produkter i originalförpackningen • förvara kemiska produkter så att det inte är någon risk för förväxling • förvara kemiska produkter på säkert ställe, aldrig i närheten av

livsmedel • minimera mängden brandfarliga kemiska produkter som förvaras och

hanteras • undvika antändningskällor i närheten av brandfarliga kemiska

produkter • kemiska produkter blir i de flesta fall farligt avfall. Se till att det

finns lokala rutiner för omhändertagande av avfallet Vid akuta olycksfall: Ring 112 och begär Giftinformationscentralen eller kontakta närmaste sjukhus. Ta med förpackningen! Litteratur:

- Kemikalieinspektionens författningssamling (KIFS) 2005:7

- Förordning (EG) nr 1278/2008

- Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS) 2000:4 och 2005:18

165

27. KVALITETSGRANSKNING AV LÄKEMEDELSHANTERINGEN

Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet och säkerställa att rutinerna och ansvars-fördelningen tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården. (SOSFS 2001:17)

Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verk-samheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitets-granskning minst en gång om året. Granskningen kan t ex. utföras av en farmaceut. Vid granskningen kan farmaceuten ge råd om samt granska de arbetsmoment som innefattar läkemedelshantering.

De moment som berörs är ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. Särskild vikt läggs vid hantering av narkotika. Kvalitetsgranskningen dokumenteras och protokollet skickas till berörda personer. Verksamhetschefen skall fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt skall läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel. Rutinerna och ansvarsfördelningen skall dokumenteras i en lokal instruktion för läkemedelshantering. (se även kapitel Ansvar)

166

167

Bilaga 1. Tandläkares förskrivningsrätt

Enligt LVFS 2009:13 gäller följande förskrivningsregler för tandläkare. Enligt dessa får tandläkare till sin praktik rekvirera de läkemedel som behövs för den odontologiska yrkesutövningen, med den begränsning för opioidanalgetika som anges nedan.

Till patient får tandläkare förskriva följande receptbelagda läkemedel: 1. Läkemedel som skall appliceras lokalt i munhålan och på angrän-

sande vävnader. 2. Läkemedel för behandling och förebyggande behandling av

sjukdomar i eller på tänderna eller på angränsande vävnader.

Förskrivningsrätten omfattar de läkemedel som framgår av bilaga 1 till föreskrifterna och som även anges nedan. Endast receptfria läkemedel och läkemedel för lokal användning får förskrivas för mer än en expedition.

För utförligare information, se kapitel 23 och Läkemedelsboken 2009/2010 receptskrivningsregler sid. 1173..

168

Tandläkares förskrivningsrätt enligt förteckning (LVFS 2009:13) Mun och svalg

Huvudgrupp Undergrupp/substans ATC-kod

Medel vid mun- och tandsjukdomar

A01

Antiemetika A04

Antibiotika A07A A

Diklorbensylalkohol R02A A03

Gramicidin R02A B30

Medel vid sjukdomar i strupe och svalg

Lidokain R02A D02

Näsa och hals

Huvudgrupp Undergrupp/substans ATC-kod

Glukokortikoider R01A D Medel vid nässjukdomar

Avsvällande medel, perorala R01B

Hostmedel R05

Prometazin R06A D02 Antihistaminer

Piperazinderivat R06A E

169

Infektioner

Huvudgrupp Undergrupp/substans ATC-kod

Antibakteriella medel för systemiskt bruk

J01

Imidazolderivat J02A B Antimykotika för systemiskt bruk, exkl. griseofulvin

Triazolderivat J02A C

Aciklovir J05A B01

Famciklovir J05A B09

Virushämmande för systemiskt bruk

Valaciklovir J05A B11

Medel mot protozoer Nitroimidazolderivat P01A B

Utvärtes medel vid hudmykoser

D01A

Medel vid bakteriella och virala infektioner

D06

Hud

Salvkompresser med antiinfektiva medel

D09A A

Lugnande

Huvudgrupp Undergrupp/substans ATC-kod

Lugnande medel, ataraktika N05B

Nitrazepam N05C D02

Midazolam N05C D08

Sömnmedel och lugnande medel

Valeriana N05C M09

170

Övrigt Huvudgrupp Undergrupp/substans ATC-kod Glukokortikoider till utvärtes bruk

D07

Kortikosteroider för systemiskt bruk

Glukokortikoider H02A B

Medel vid nikotinberoende Nikotin N07B A01 Fibrinolyshämmande medel B02A Hemostatika Antihemofilifaktorer B02B D

Smärta och muskelavslappande

Huvudgrupp Undergrupp/substans ATC-kod

Icke-steroida antiinflamma-toriska/antireumatiska medel, NSAID

M01A

Utvärtes medel vid led- och muskelsmärtor

M02A

Karisoprodol M03B A02

Karisoprodol, kombinationer M03B A52

Klorzoxazon M03B B03

Klorzoxazon, kombinationer M03B B53

Muskelavslappnande medel, centralt verkande

Orfenadrin, kombinationer M03B C51

Kodein, kombinationer N02A A59

Salicylsyraderivat, inkl. kombinationer

N02B A

Pyrazolonderivat N02B B

Analgetika och antipyretika

Anilider, inkl. kombinationer N02B E

Lidokain N01B B02 Lokalanestetika

Lidokain, kombinationer N01B B20

171

Morfin N02A A01

Ketobemidon N02A B01

Ketobemidon och spasmolytika

N02A G02

Dextropropoxifen N02A C04

Dextropropoxifen, kombinationer

N02A C54

Opioider*

Tramadol N02A X02 * Till patient får endast ett av dessa opioidanalgetika förskrivas vid samma tillfälle i en mängd av högst 30 tabletter, kapslar eller suppositorier. Till praktiken får varje rekvisition innefatta högst 30 tabletter, kapslar, suppositorier eller ampuller. Ingen begränsning av förpackningsstorlek gäller dock vid förskrivning av produkter innehållande tramadol (ATC-kod N02A X02).

172

173

Bilaga 2. Legitimerade tandhygienisters förskrivningsrätt

Legitimerade tandhygienister får förskriva godkända läkemedel samt lagerberedningar med s.k. rikslicens, se kapitel om ”ordination av läkemedel”. Följande godkända läkemedel får förskrivas: Förskrivning till patient enligt förteckning (LVFS 2009:13):

Huvudgrupp Godkända läkemedel / läkemedel som beviljats rikslicens

ATC-kod Anmärkning

Natriumfluorid A01A A01 Exklusive Duraphat lack

Natriumfluorid, kombinationer

A01A A30 Exklusive Bifluorid 12 lack till tänder

Klorhexidin A01A B03 Exklusive: Cervitec lack till tänder 1% och PerioChip dentalinlägg

Övriga medel, t ex Ascoxal A01A B11

Medel vid mun och tandsjukdomar

Andra medel för lokal behandling i munhålan, t.ex. Andolex

A01A D

Icke-steroida antiinflammatoriska- medel, NSAID

Ibuprofen M01A E01 Endast receptfria

Acetylsalicylsyra N02B A01 Endast receptfria Lätta analgetika och antipyretika Acetylsalicylsyra,

kombinationer N02B A51 Endast receptfria

Anilider, inkl kombinationer

Paracetamol N02B E01 Endast receptfria

Medel vid nikotinberoende

Nikotin N07B A01

Rekvisition till praktik: Huvudgrupp Godkända läkemedel/

läkemedel som beviljats rikslicens

ATC-kod Anmärkning

Natriumfluorid A01A A Medel vid mun och tandsjukdomar Klorhexidin A01A B03 Lokalanestetika N01B Exklusive:

N01B B09 N01B B10 N01B X04

174

175

Bilaga 3. Särskilda läkemedel som tandläkare får förskriva på recept.

Läkemedel som måste skrivas på särskild receptblankett * = Vid samma tillfälle får endast ett av dessa opioidanalgetika förskrivas till patient, i en mängd av högst 30 tabletter, kapslar eller suppositorier. Alprazolam flera fabrikat Apodorm Ardinex Citodon Citodon forte Citodon minor Depolan* Dexofen* Diazepam Desitin Dolcontin* Dolcontin Unotard* Doloxene* Dormicum Ketogan* Ketogan Novum* Kodein Recip

Midazolam flera fabrikat Mogadon Morfin Meda* Nitrazepam Recip Oxascand Panocod Sobril Somadril Somadril comp Stesolid Stesolid novum Stesolid prefill Temesta Treo comp Xanor Xanor Depot

Lista över godkända läkemedel nov 2009.

Läkemedel (generisk substans) som måste skrivas på särskild receptblankett * = Vid samma tillfälle får endast ett av dessa opioidanalgetika förskrivas till patient, i en mängd av högst 30 tabletter, kapslar eller suppositorier. alprazolam dextropropoxifen diazepam karisoprodol inkl. kombinationer ketobemindon inkl. kombinationer* kodein inkl. kombinationer

lorazepam morfin* midazolam nitrazepam oxazepam

176

177

Bilaga 4. Vägledning om hållbarhet i bruten läkemedelsförpackning De lagrings- och användningstider som anges av tillverkarna skall i första hand följas.

Ampuller och uppdragna sprutor Läkemedel i förpackningar såsom ampuller är avsedda för engångsbruk, vilket innebär att uttag endast skall göras vid ett tillfälle. Sådana förpackningar skall ej återförslutas. Läkemedel bör normalt inte förvaras i uppdragna sprutor. Om detta undantagsvis sker skall sprutorna vara märkta så att förväxling ej kan ske och en bedömning göras om kemisk-fysikaliska egenskaper medger detta. Läkemedel i uppdragna sprutor bör ej förvaras längre än 12 timmar i rumstemperatur. Lagrings- och användningstider för sterila läkemedel i bruten förpackning

Egenskaper, användning etc.

Lagringstid i bruten förp.1

Användningstid

Totaltid efter brytning

Injektionsläkemedel

Okonserverade 12 timmar (rumstemp)

eller 24 timmar (2-8°C) Konserverade2 - för flera patienter 7 dagar - för enskild patient 28 dagar

Spolvätskor

Vid kirurgi Ingen Omedelbar

användning

Annan användning (renrutin)

Ingen 24 timmar

Geler, krämer, kutana vätskor, pastor, puder och salvor

med sterilitetskrav Användningstiden måste anpassas efter användningen. Generella tider är svåra att uppställa.

1Tid i tabellen anges antingen som separat tid för lagringstid i bruten förpackning respektive användningstid eller som en totaltid efter brytning 2Med konserverat läkemedel avses sådana som uppfyller krav enligt Ph Eur, 5.1.3 Efficacy of antimicrobial preservation. Finns även i SLS 2009.2.

178

Användningstider för läkemedel utan sterilkrav i bruten förpackning Läkemedelsform Egenskaper Användningstid för

bruten förpackning

Näsdroppar och nässprayer1, som är vattenbaserade

Endast till en patient En behandlingsperiod Okonserverade beredningar används dock längst 10 dagar

Flytande vattenhaltiga läkemedels- beredningar

Konserverade Konserverade, till prematura barn Konserverade, till inhalation Konserverade, till sårvård Okonserverade

6 månader 1 månad 1 månad 1 månad 1 vecka kallt

Desinfektionsmedel Alkoholbaserade Vattenbaserade

1 månad till flera patienter 1 vecka till flera patienter

Krämer, kutana vätskor, salvor och geler, som är avsedda för utvärtes bruk

Konserverade Okonserverade, vattenhaltiga i tub, pumpburk eller motsvarande Okonserverade, vattenhaltiga i burk/flaska

6 månader 3 månader 1 månad kallt

Glidslem för kateterisering och liknande beredning

Okonserverade 1 vecka kallt

Om en förpackning används till flera patienter, som t.ex. på avdelning kan en kortare användningstid behöva övervägas. Uppgifterna är hämtade från SLS 2009.2 (Svensk läkemedelsstandard).

1 Om tillverkaren visat att förpackningsutformningen ger skydd för kontamination kan längre användningstider tillämpas. För aktuell information om användningstider för läkemedel, se SLS (Svensk läkemedelsstandard) 2009.2 på www.lakemedelsverket.se (sökord sls).

179

Bilaga 5. Författningar och andra officiella anvisningar som reglerar läkemedels- försörjningen inom tandvården. Svensk författningssamling (SFS) www.lagrummet.se Socialstyrelsens författningssamlingar (SOSFS) www.sos.se

Läkemedelsverkets författningssamlingar (LVFS) www.lakemedelsverket.se Kemikalieinspektionens föreskrifter (KIFS) www.kemi.se Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS) www.av.se

180

181

REGISTER

A aciklovir, 91, 93 adrenalin, 49, 97 Aftamed, 39 Aftex Aloclair,, 39 aftösa lesioner, 35 akutläkemedel, 95 alveolit, 37 amnesi, 67 amning, 117 amoxicillin, 26, 27 amphotericin B, 87 andningsdepression, 68, 75 antibiotikaprofylax, 19 antimykotika, 85 APL munhåla-tand, 99 arbetsplatskod, 155 artikain, 53 autoimmuna sjukdomar, 21

B barn, 107 basprofylax, 41 benzydamin, 83 betametason, 97 Bifluorid 44 bisfosfonatbehandlade, 23 bisfosfonater, 111 biverkningsenheten, 115 blödningskomplikationer, 29 blödningsrisk, 29 buffertfunktion, 55 bupivakain, 49

C candidos, 85, 110 centralt verkande analgetika, 74 Cervitec, 65 COX-hämmare, 73 cystisk fibros, 20

D delbetalning, 156 delegering, 132 diabetes, 20 dialys, 20 diazepam, 68, 70 diklofenak, 80 dosrecept, 148, 149 Downs syndrom, 21 Duraphat, 44

E e-dos, 141 endokarditrisk, 22 endos-profylax, 19, 26 e-recept, 141 excitation, 67

ex-tempore, 138

F faxrecept, 152 felypressin, 51 fenoximetylpenicillin, 16 flerdosprofylax, 19, 27 flukonazol, 88 fluor, 41 fluorlackning, 41 fosterskador, 118 fusidinsyra, 89 förskrivningsregler, 135 förskrivningsrätt, 167 förvaring, 159

G generisk substitution, 153 Giftinformationscentralen, 9 gingival hyperplasi, 111 gingivit, 61 gingivostomatit, 91 ginko biloba, 29 glossit, 111 graviditet, 117

H handikappersättning, 56 hemofili, 30 hemostasen, 29 herpes, 91 Herpes Simplex, 91 Herpes Zoster, 91 hjärtklaffsprotes, 22 hjärtsjukdomar, 23 HLR-utbildning, 68 hydrokortison + mikonazol, 87 hållbarhet, 161 högkostnadsskydd, 154

I ibuprofen, 79 INR-värde, 30 interaktion, 121

J jourdoser, 139

K karies, 41 ketobemidon, 82 ketoprofen, 80 klindamycin, 17, 26, 28 klorhexidin, 43, 45, 64 klortetracyklin, 39 klortetracyklinhydroklorid, 99 kodein, 81 kollagen, 31

182

käkbensnekros, 111 käktrauma, 24

L Lanexat, 68 ledprotes, 23 levobupivakain, 49 licensmotivering, 138 licenspreparat, 137 lichenoida reaktioner, 36 lidokain, 52, 54, 84 Lidokainhydroklorid, 100 locus minoris resistentiae, 21 lokalanestetika, 49 loratadin, 97 läkemedelsbiverkningar, 109 läkemedelsförmån, 154 läkemedelsförråd, 159 Läkemedelsförsäkringen, 116 Läkemedelsförteckningen, 156 Läkemedelsinformationscentralerna, 10 läkemedelsprov, 140 Läkemedelsupplysningen, 9

M mepivakain, 54 merkostnad, 153 metronidazol, 16, 66 midazolam, 68, 71, 101 miljöklassificering, 125 miljöpåverkan, 126 missbildningar, 117 missfärgning, 42 mjälte, 20 morfinanalgetika, 75 MRSA, 14 mucosit, 62 muntorrhet, 55, 110, 128 munvinkelragader, 86

N naproxen, 80 narkotika, 136 natriumfluorid, 43, 44, 45, 46, 47, 57, 102 naturläkemedel, 29 neutropeni, 20 NSAID, 73 nycklar, 160 nystatin, 87

O omega-3-fettsyror, 29 opioider, 74, 76, 171 organtransplanterade, 21

P paracetamol, 73, 78, 81 parallellimport, 154 parodontalabscess, 62 parodontit, 61 PcV, se fenoximetylpenicillin

penciklovir, 91 pericoronit, 36 perifert verkande analgetika, 73 periimplantit, 62 PerioChip, 65 premedicinering, 67, 68 prilokain, 51 prodromalsymtom, 91 protesstomatit, 85 Proxident, 58 pulsoximetri, 68

R receptblankett, 146, 147 rikslicens, 138

S saliversättningsmedel, 56, 59 Saliversättningsmedel, 103 salivsekretion, 55 sedering, 67 Sinaftin, 39 slemhinnebesvär, 35 smakförändringar, 110 smärtprofylax, 76 smärttrappa, 75 Spongostan, 33 sprit, 137 stomatit, 110 strålbehandlade, 24 strålning, 55 subvention, 155 Surgicel, 33 svamp, 85 särskilda läkemedel, 136

T tandvårdsfobi, 69 telefonrecept, 152 tennfluorid, 47, 104 tilläggsprofylax, 41 TissuFleeceE, 33 tramadol, 75, 81 tranexamsyra, 33, 105 triamcinolon, 38, 105 trombocytplugg, 29

V,W valaciklovir, 91 Waran, 30 virus, 91 Vitaflo, 65 vitlök, 29 väteperoxid, 64, 89

X xerostomi, 55

183

Z Zendium Saliva, 59

Ä äppelsyra, 46

184