Miért adjunk minden diabetesesnek statint?

Miért adjunk minden diabetesesnek statint?

Dr. Palik ÉvaSemmelweis Egyetem

III. Sz Belgyógyászati Klinika

Ischaemiás szívbetegség miatti halálozás Magyarországon és az Európai Unióban

(2004. május előtti 15 tagállam)

Atherosclerosis:multifaktoriális betegség

A koszorúsér-betegség rizikófaktorai

Vulnerabilis plakkVulnerabilis plakk

Plakk rupturaPlakk ruptura

Kicsi sűrű (small denseKicsi sűrű (small dense)) LDL szerepe LDL szerepe

A diabetes prevalencia növekedése

Adapted from International Diabetes Federation website.Adapted from International Diabetes Federation website.

MI-t követő túlélés diabeteses és nem diabeteses férfiak és nők körében(Minnesota Heart Survey)

Adapted from Sprafka JM Adapted from Sprafka JM et al.et al. Diabetes CareDiabetes Care 1991; 1991;1414:537–543.:537–543.

DiabetesDiabetesNemNem diabetes diabetes

100100

9090

8080

7070

6060

5050

40400 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60

n=1628n=1628

HónapokHónapok MI utánMI után

FérfiakFérfiak

Túlé

lés

Túlé

lés

(%)

(%

)

n=228n=228

0 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040n=156n=156

NőkNők

Túlé

lés

Túlé

lés

(%)

(%

)

n=568n=568

Hónapok MI utánHónapok MI után

A zsírszövet, az inzulinrezisztencia és az endothel dysfunctio összefüggései

Lipid profil diabetesben (1): UKPDS

UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.

5

5.2

5.4

5.6

5.8

6

Total koleszterin [mmol/L (mg/dL)]

FFiFFi

NőNő

DMno DM

no DM DM

3

3.2

3.4

3.6

3.8

4

LDL-C [mmol/L (mg/dL)]

p<0.001

FfiFfi

DMno DM

no DM DM

NőNő

(193)

(232)

(224)

(216)

(208)

(201)

(116)

(124)

(131)

(139)

(147)

(154)

DM diabetes mellitus

1.0

1.2

1.4

1.6

HDL-C [mmol/L (mg/dL)]

Lipid profil diabetesben (2): UKPDS

UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Triglycerid [mmol/L]

p<0.001 p<0.001FfiFfi NőNő

no DMDM DMno

DMDM DMno DM

no DM

p<0.02

p<0.001

FfiFfi

nőnő

(39)

(46)

(54)

(62) (177)

(159)

(142)

(124)

(106)

(89)

DM diabetes mellitus

A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumai (IDF 2005)

Centrális obesitas ( ≥94 cm férfiak és ≥80 cm nők) mellett a következő négy faktor közül bármelyik kettő jelenléte:• emelkedett TG koncentráció: >1,7 mmol/l vagy e kóros

lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés • alacsony HDL-C koncentráció: <1,03 mmol/l (férfiak) és

<1,29 mmol/l (nők) esetében vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés

• emelkedett vérnyomás: systolés érték ≥130 Hgmm vagy diastolés érték ≥85 Hgmm vagy korábban diagnosztizált hypertonia miatt folytatott kezelés

• emelkedett éhomi vércukor koncentráció: ≥5,6 mmol/l vagy korábban diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus

OGTT elvégzése javasolt 5,6 mmol/l feletti éhomi vércukorértéknél, de nem szükséges a szindróma diagnosztizálásához.

Célértékek diabetes mellitusban és metabolikus szindrómában

- - Éhomi vércukor <6,0 mmol/l*, Éhomi vércukor <6,0 mmol/l*, Postprandiális vércukor <7,5 mmol/l*, Postprandiális vércukor <7,5 mmol/l*, HbAHbA1c1c: <6,5%*: <6,5%*

--Vérnyomás:<130/80 Hgmm,Vérnyomás:<130/80 Hgmm,proteinuria (>1 g/nap) esetén: <125/75 Hgmmproteinuria (>1 g/nap) esetén: <125/75 Hgmm

- Összkoleszterin <4,5 mmol/l, LDL-C <2,5 mmol/l- Összkoleszterin <4,5 mmol/l, LDL-C <2,5 mmol/l

- Ha életmódváltoztatás nem elég a célértékek eléréséhez, akkor - Ha életmódváltoztatás nem elég a célértékek eléréséhez, akkor gyógyszeres kezelés javasolt.gyógyszeres kezelés javasolt.

*2-es típusú diabetes mellitus esetén*2-es típusú diabetes mellitus esetén

Magyar Terápiás Konszenzus konferencia, 2007 november

ESC 2007: Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases

Dyslipidaemia• Emelkedett LDL és alacsony HDL szerepe• Statinok az elsőként választandó szerek

diabeteses betegek dyslipidaemiájának kezelésében (IA)

• Diabetes + CVD esetén statinkezelés kell a kiindulási LDL-től FÜGGETLENÜL, cél: 1,8-2 mmol/l (IB)

• T2D CVD nélkül: statin 3,5 mmol/l LDL felett (IIB)

• T1D 40 é felett statin megfontolandó (IIC)• HyperTG esetén először a statin emelendő, de

szóba jön kombináció is (IIB)

Primer prevenció

• AFCAPS/TexCAPS: 20-40 mg lovastatin vs placebo, diabetesesekben a rizikócsökkenés nem volt szignifikáns (RR 0.56)

• ALLHAT-LLT: 40 mg pravastatin, T2D RR 0.86• HPS: simvastatin 40 mg – DM RR 0.74 (CI

0.64-0.85)• PROSPER: pravastatin 40 mg – DM RR 1.23• ASCOT-LLA: atorvastatin 10 mg – DM RR 0.84

Szekunder prevenció

• 4S – RR 0.50 (CI 0.33-0.76), abszolút rizikócsökkenés 23%!

• CARE – pravastatin 40 mg, DM RR 0.78 (8%)• HPS – DM RR 0.89 (4%)• LIPID – pravastatin 40 mg, DM RR 0.84• LIPS – 80 mg fluvastatin DM RR 0.53 (16%)• Post-CABG – lovastatin ± cholestyramin, DM RR 0.53• PROSPER - DM RR 1.26

Milyen arányban kapnak statint azok, akiknek erre szükségük lenne?

14%

100 hypercholesterinaemiás beteg közül 14 kap lipid csökkentőt

Circulation 2003;107:2185

USA

79%

21%0%

20%

40%

60%

80%

100%

N=440Nem érte el az összkoleszterin-célértéketElérte az összkoleszterin-célértéket

REALITY VIZSGÁLAT 2004

Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország 2004. Orv Hetil 2005;146:147-52

A legalább egy éve folyamatosan koleszterinszint- csökkentő gyógyszeres kezelés mellett a betegek milyen arányban érik el a koleszterin-célértéket ?

A kezelt betegek egy része még mindig nem éri el a célértéket

2829 beteg†

1464 (52%) nem éri el

a célértéket a kezdő dosissal

1365 (48%) eléri a célértéket a kezdő dosissal

813 (55%) nem kerül

feltitrálásra651 (45%) feltitrálva

448 (69%)nem éri el

a célértéket

†Betegek, akiknek az LDL-C célértéke <2.6 mmol/l (CHD és/vagy diabetes mellitus) és HDL-C értékük ≤ 1.17 mmol/l

Foley KA, Simpson RJ, Crouse JR et al. Am J Cardiol 2003;92:79-81

203 (31%) eléri a célértéket

Rho GTPase család Aktin cytoskeleton

változásai intracelluláris transzport transmembrán transzport mRNS stabilitás transzkripció

Endothel, simaizom, csont, fehérvérsejt…

Intenzív vs standard statin kezelésSystematic review, Heart 2007;93:914–921.

• RCT > 6 hó, ACS vagy stabil CHD• 212 6 vizsgálat• ACS

– A to Z– PROVE-IT TIMI 22

• Stabil CHD– IDEAL– TNT– VASCULAR BASIS– REVERSAL

Aortic stiffness

• Önálló rizikófaktor• Mind T1, mind T2 DM-ban felgyorsul az

artériafal merevvé válása (AGE)• Mérése:

– pulzushullám sebesség (aPWV) – Augmentációs index (AIx)

Atorvastatin vs. AGES Yamagishi et al, Medical Hypotheses (2007) 69 338-340

• : fehérjék szerkezeti változása• : oxidatív stress, vascularis gyulladásAtorvastatin in vitro gátolja az AGE szignalizációt10 mg atorvastatin 4 hét után csökkentette az AGE szintet

hypercholesterinaemiás 2-es típusú diabetesesekbenA csökkenés nem korrelált a lipidváltozásokkal• Jobban csökkenti-e a vascularis szövődményeket?• Összefügg-e ez a csökkenés az AGE blokáddal?• Csökkenti-e a neurodegeneratív betegségek

előfordulását?• Hatás a melanomára?

Mellékhatások: statin vs. placebo

Silva et al, Clin Ther 2006 január: Meta-analysis• 18 kontrollált vizsgálat, 36 062 statin vs. 35046

placebo, 301 374 beteg-év• 1017 statin-mellékhatás vs. 811 placebo mh

(OR 1.4)• Statin secunder prevenció: 1 esemény

megelőzéséhez 27 beteget kell kezelni• Ha 1000 beteget kezelünk, 37 CV eseményt

előzünk meg 5 mellékhatás árán• A mellékhatások többnyire enyhék

Köszönöm a figyelmet!