Neumonias Virales Metodologia de Estudios

Dra. Saimy SilvaPostgrado de Neumonologia Pediátrica

NEUMONIAS VIRALES METODOLOGIA DE

ESTUDIOS

2Charles R. Woods, MD, MS. Pediatric annals 37:10. 694-702. 2008

NEUMONÍA I

Múltiples definiciones PediatricsAnnalsOnLine.com Octubre 2008 :

“Subconjunto de infecciones del tractorespiratorio inferior”:•De cualquier etiología•Con fiebre de ≥ 38ºC acompañada de:•Signos del tracto respiratorio bajo•+ Evidencia radiológica de anormalidad enuno o ambos pulmones

Serv. Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Enero 2009

NEUMONÍA II

Enfermedad infecciosa que cursa con: Inflamación del parénquima pulmonar + Fiebre y/o síntomas respiratorios +›Rx de tórax con infiltrado pulmonar.

HOSPITALARIA:• > 72 horas hospitalizado• < 7 días fuera del hospitalADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:• No hospitalizados en últimos 7 días• Hospitalizados < 72 horasOMS: “ TAQUIPNEA + DIFICULTAD RESPIRATORIA +

AP PATOLÓGICA

NEUMONÍA

Proceso inflamatorio del tejido pulmonar

especifico e inespecífico donde se encuentran

implicados múltiples factores

EPIDEMIOLOGÍA

Representa la causa principal de muerte en niños

Mata a 1,8 millones de niños anualmente

17% Muertes en menores de 5 años Por cada 1 min: 4 niños mueren por

neumonía Anualmente: 156 millones de casos Mayor prevalencia en áfrica y Asia

meridional 7-13% riesgo de defunción

• Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).– 11-20 millones requerirán hospitalización.– Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).

• Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier otra enfermedad.

• Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana.

EPIDEMIOLOGÍA

CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

19%

18%

10%10%8%

8%

4%3%

3%3%

2% 12%

Neumonía

EDA

Infecciones severas neonatales (Neumonía, Sepsis)

Parto prematuro

Asfixia de nacimiento

Malaria

Sarampión

Anomalías congénitas

SIDA

Accidentes

Tétanos neonatal

Otros

En 53% de casos está implicada la desnutrición.

World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children.Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World HealthOrganization (WHO); 2006.

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

34%

3%23%

16%

3%

21%Bacteriana* (sola) Bacteriana* (múltiple)Bacteriana* y viral Viral (sola)Viral (múltiple) Patógeno desconocido

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

25%

18%15%9%

5%2%

2%24% Influenza A

VSRParainfluenza 1-3AdenovirusRinovirusInfluenza BEnterovirusMultiples virus*

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

FACTORES DE RIESGO DEL NIÑO

FACTORES DE RIESGO DEL MEDIO

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION RESPIRATORA BAJA

GRAVE

•Falta de Lactancia Materna

•Vacunación incompleta

•Prematurez bajo peso de nacimiento

•Desnutrición

•Hacinamientos

•Época Invernal Otoño/invierno

•Asistencia a guarderías

•Madres analfabeta

•Madres adolescente

•Contaminación ambiental o domiciliaria

•Menor de 3 meses

•Inmunodeficiencia

•Cardiopatías Congénitas

•Enfermedad pulmonar crónica

•Prematurez bajo peso de nacimiento

•Desnutrición

FACTORES DE RIESGO

HACINAMIENTO

TabaquismoMaterno

ContaminacionIntradomiciliaria

Bajo peso al Nacer

DESNUTRICION

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

Prematuridad y bajo peso

Alteraciones Anatómicas de la vía aérea

Alteraciones del aparato mucociliar

Alteraciones inmunológicas

Síndrome aspirativo

Alteraciones Neurológico

Infecciones virales previas

Escasos recursos socioeconómicos

Neumonías 15

Evaluación Metodología Objetivos

Clínica

Radiológica

• Interrogatorio

• Examen físico

• Radiografía de tórax

Ante la presunción diagnóstica de neumonía, determinar:• Grado de gravedad• Etiología• Posibles patologíasasociadas;Confirmar el diagnóstico de la neumonía: etiología probable;

FUNDAMENTOS DE LA METODOLOGIA DIAGNOSTICA

DE LA NEUMONIA

Evaluación Metodología Objetivos

De laboratorio

Tratamiento

• Hemograma

• Tinción de Gram• Cultivos• Métodos rápidos•Ambulatorio

•Referencia

Confirmar la etiología de la neumonía;

• Antibióticos

• Control clínico (48 hrs)Internación hospitalaria:• Sala pediátrica• Unidad de Tx. Intensivo

FUNDAMENTOS DE LA METODOLOGIA DIAGNOSTICA

DE LA NEUMONIA

La neumonía estaría relacionada con tres situaciones:

1) Ausencia de mecanismos de defensa efectivos;

2) Grado de selectividad de la respuesta

inflamatoria para destruir patógenos con

escaso daño al parénquima pulmonar;

3) Incapacidad de reparación del tejido pulmonar.

Neumonías 18

Los gérmenes llegan al tejido pulmonar de varias maneras:

1. Por inhalación directa de partículas infecciosas,2. Por aspiración de secreciones a partir de la boca y la nasofaringe.3. Por depósito en los vasos pulmonares a partir de una diseminación hematógena de un foco de otra localización.4. Por penetración directa exógena: cirugía, traumatismo, broncoscopia.

NEUMONÍA PATOGENIA

Localización Mecanismo de defensa

Vías respiratorias superiores

Nasofaringe Vello de la nariz Anatomía de las vías

respiratorias superiores Aparato mucociliar 

Secreción de IgA

Orofaringe Saliva Interferencia bacteriana 

pH Producción de complemento

MECANISMOS DE DEFENSA

Conductos respiratorios

Tráquea, bronquios Reflejos de la tos y epiglótico Ramificación estrecha del árbol

res piratorio Aparato mucociliar 

Producción de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA)

Vías respiratorias inferiores

Alvéolos, vías terminales Contenido del líquido alveolar (surfactante, fibronectina,

inmunoglobulinas, complemento, ácidos grasos libres, proteínas de unión al

hierro) Citocinas (TNF, IL-1, IL-8) 

Macrófagos alveolares Polimorfonucleares Inmunidad celular

1. Inoculacion Por aerosoles

2. Replicacion Viral con Destruccion del Epitelio Ciliado

3. Atelectacias

4. FIBROSIS

FISIOPATOLOGIA

PATOGENIA

Llegada del virus a la vía aéreaUnión del virus al receptor celular

Influenza. (Ácido N Acetil-Neuraminico)

Parainfluenza. (Residuos de Ácido Sialico)

Adenovirus. (Receptor Coxsackievirus Adenovirus)Penetración del virus a la

célula

Desenvoltura del ácido nucleico

Woolf, Nevile. General pathology of viral infection in Cell tisue and disease. Third Ed, 2000 pp 291 - 305

PATOGENIA

• Denudación del epitelio ciliar

• Infiltración linfocitaria

peribronquial con edema

• Proliferación y necrosis del

epiteliobronquial

• Hiperinsuflación con áreas de

atelectasia

PATOGENIA

• Perdida de cilios en el epitelio traqueal

• Infiltración de células mononucleares y necrosis

• Perdida de membranas nucleares con Membrana Hialina

• Edema de los vasos sanguíneos

• Trombosis

• Necrosis Parenquimatosa y alveolar

PATOGENIA

Síntomas respiratorios:

(RINITIS Y TOS)

AUMENTO DEL TRABAJO RESP.RETRACCIONES

: INTERCOSTALE

SSUBCOSTALES SUPRACLAVICU

LARES

ALETEO NASAL

USO DE MUSCULOS ACCESORIO

S

TAQUIPNEA

MANIFESTACIONES CLINICAS

•cianosis

•Fatiga respiratoria

Infecciones graves

•estertores

•Sibilancias (difusas)

auscultación

• Orthomyxoviridae: Influenza

• Paramyxoviridae: VSR, Parainfluenza. Metapneumo

• Picornaviridae: Rhinovirus

• Coronoviridae: SARS

ARN

• Adenoviridae: Adenovirus

• Herpesviridae: CMV, EBV, Herpes virus.

ADN

NEUMONIA VIRAL

EDAD ETIMOLOGIA

Neonatos Bacterias: S: agalactiae, BGN (E. coli) L. monocytogenes,Virus. VRS, VHS, CMV, adenovirus…

1 mes – 3 meses Virus (VRS)Bacterias: S. pneumoniae, Hib, C. trachomatis, B. pertussis

3 meses – 5 años Virus (60%): VRS, Parainfluenzae 1, 3 adenovirus, influenzae A, BBacterias; S. pneumoniae, Hib

> 5 años Bacterias: M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeVirus: menos frecuentes que en los grupos precedentes

ETIOLOGIA

NEUMONIAS VIRALES

AGENTES ETIOLÓGICOS 3 m 4 m–5a 6 a–10a

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO * ++++ +++ +

VIRUS PARAINFLUENZA *

Tipo 1 + ++ +

Tipo 2 + + +

Tipo 3 ++ +++ ++

VIRUS INFLUENZA *

Tipo A ++ +++ +++

Tipo B ++ ++ +

ADENOVIRUS *

Tipo ( 1,2,3,4,5,7,14,21) + ++ + ++

Rinovirus ++ + + + ++

(Virus coxsackie A9,A16,B1,B4,B5. Echo 9,11,19,22) + + +

Coronavirus - + +

Sarampión + ++ ++

Rubeola + - -

Varicela zoster + ++ ++

Citomegalovirus +++ ++ +

Ebstein barr - + + ++ +

Herpes Simple ++ + +

Neumonías 33

• Virales• Influenza• Adenovirus• Varicela Zoster• Sarampión• Citomegalovirus• Epstein Barr

NEUMONIAS PROGRESIVAS O FULMINANTES; ETIOLOGIAS

MAS FRECUENTES

VIRUS RNA

FAMILIA PARAMYXOVIRIDAE

GENERO PNEUMOVIRUS

PLEOMORFICOS

EXISTEN 2 TIPOS: A Y B

POSEEN ENVOLTURA

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

Se presenta en < 2 años.

La enfermedad dura de 5-7 días.

Compromiso inicial en vía aérea superior.

Invasión a bronquios, intersticial y alveolar.

Pérdida de función ciliarAtrapamiento aéreo. Obstrucción. Hiperinsuflación

Colapso alveolar Atelectasia. Falla de ventilación colat.

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

FiebreFaringitisTiraje intercostalTosPolipneaDisneaRinitisCianosis

CrepitantesSibilancias

CLÍNICA:

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

Metodología Diagnóstica:DEBE SER REALIZADO LOS PRIMEROS 2 DÍAS DEL

COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS

Detección de antígenos virales: a) Técnica de inmunofluorescenciab) Técnica de inmunoanálisis

enzimático

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

Metodología Diagnóstica:

CULTIVO

PRUEBA SEROLOGICA  Anticuerpos neutralizantes

PCR

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

Desde la SE 1 hasta el presente, se notificaron 8 diferentes tipos de virus. El sincicial respiratorio representa el mayor porcentaje (78,9%), seguido de parainfluenza (11,1%), adenovirus (4,8%). Se identificaron también 7 (0,32%) casos de virus influenza A H1N1 pandémico 2009.

Circulación viral – Por SE

Virus Respiratorios según Semana Epidemiológica. Total País. Año 2010. n=2198

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

SE 1 SE 2 SE 3 SE 4 SE 5 SE 6 SE 7 SE 8 SE 9 SE 10 SE 11 SE 12 SE 13 SE 14 SE 15 SE 16 SE 17 SE 18 SE 19

Virus Sincicial Respiratorio Virus Parainfluenza AdenovirusMetapneumovirus Virus Influenza B Virus Influenza A sin subtipificarInfluenza pandémica (H1N1) 2009 Virus Influenza A Estacional

N=12694 (total de pacientes estudiados)

Fuente: SNVS – SIVILA

• Es un ARN virus de una cadena de polaridad negativa

• Parainfluenza 1,2,3 y 4• 2da causa mas frecuente• 15 a 30% mortalidad

inmunosuprimido

PARAINFLUENZA

PARAINFLUENZA

• Clínica• Parainfluenza 1 y 2, Crup• Parainfluenza 3, bronquiolítis y

neumonía• Parainfluenza 4 leve

PARAINFLUENZA

• Neumonía Por células gigantes• Alta mortalidad• Secuelas• Bronquiolítis obliterantes• Neumonías necrotizante

PARAINFLUENZA

• Radiología• Patrón reticular focal• Consolidación lobar• Infiltrado aveolo-intersticial difuso• Nódulos bilaterales coalescentes

PARAINFLUENZA

• Laboratorio• Elisa• Cultivo celular riñón de mono• RT-PCR

PARAINFLUENZA

• Familia Orthomyxoviridae

• 3 tipos: A, B, C

• RNA con 8 segmentos

• hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N)

INFLUENZA

Virus humano

Virus recombinado

Virus no humano

16 HAs9 NAs

DIRECTO

INFLUENZA

• Grupo de riesgo: menores de 5 años, sobretodo menores de 2 año. Inmunosuprimidos .

• Periodo de incubación: 2 a 7 días, promedio 5 días.

• Periodo de infecciosidad: desde un día antes hasta siete días después del inicio de los síntomas de dicho caso.

INFLUENZA

Síntomas: fiebre mayor a 78°C, letargo, falta

de apetito, tos, dolor de garganta, congestión

nasal, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea,dolores musculares.

INFLUENZA

Formas clínicas• Neumonía primaria viral• Neumonía secundaria bacteriana• Neumonía mixta

INFLUENZA

PANDEMIA DE GRIPE DE 1918 ESPAÑA

INFLUENZA

• Funcional: Saturometría menor de 95% (85%)

• Laboratorio: Elisa, Cultivo celulares• RT-PCR

INFLUENZA

Prevención:• Lavados de manos• Respirador N95.• Guantes • Mandilón impermeable de manga

larga.• Gorro.• Protector ocular en caso de contacto

cercano (menor de 1 metro)

INFLUENZA

IFD

BIOLOGIA MOLECULAR

HISOPADO NASO FARINGUEO

TEST PACK

INFLUENZA

INFLUENZA

INFLUENZA

OseltamivirZanamivir

Grupo Tratamiento

Adultos 75 mg cada 12 horas x 5 d

En mayores de 7 años administrar 2 inhalaciones de 5 mg (total de 10

mg) cada 12 horas x 5 días

Niños mayores de 1 año

Menos de 30 mg cada 12 horas x 5 d

De 45 mg cada 12 horas x 5 d

De 60 mg cada 12 horas x 5 d

Más de 75 mg cada 12 horas x 5 d

Niños menores de 1 año

< 3 meses 12 mg cada 12 horas x 5 d

5 meses 20 mg cada 12 horas x 5 d

11 meses 25 mg cada 12 horas x 5 d

La duración recomendada para el tratamiento con Oseltamivir y Zanamivir es de 5 días.

INFLUENZA

Neumonías 61

Fue descrito por primera vez como agente viral

único en 1953 por Rowe et al., mientras

intentaban establecer cultivos celulares de

amígdalas y tejido adenoideo.

HISTORIA

ADENOVIRUS

62

• Virus DNA ds• No envuelto• Más de 50 serotipos.• 6 subgéneros: A a F

(Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)

ADENOVIRUS

Neumonías 63

•Es un virus ADN de 60-90 nm de

diámetro. 

•Se caracteriza por no poseer

cubierta externa.

•El virión tiene forma icosaédrica 

•Un núcleo que contiene el genoma

de ADN viral y 4 proteínas internas.

ESTRUCTURA DEL ADENOVIRUS

ESTRUCTURA DEL ADENOVIRUS

65

Sindromes clínicos 1. Faringitis

2. Fiebre y faringoconjuntivitis 3. Enferemedad respiratoria aguda  4. Neumonia 5. Conjuntivitis folicular 6. Queratoconjuntivitis epidémica 7. Sindrome Pertussis-like 8. Cistitis hemorrágica aguda 9. Gastroenteritis aguda infantil

10. Intussuscepcion 11. Enfermedad severa en SIDA y otros paciente inmunocomprometidos 12. Meningitis

ADENOVIRUS

Exposición: Aerosol, contacto directo o indirecto

Contacto y adhesión al epitelio nasofaríngeo y conjuntival

Ingreso por endocitosis, ligando residuos básicos de la fibra

Replicación inicial ( citosol - núcleo) en epitelio nasofaríngeo y tejido linfoideo (Linfocitos T y B) del anillo de Waldeyer. Primera viremia y diseminación temprana de la infección.

0 2 4 6 8 10 12 14 20

Días

P. Incubación P. Sintomático P. Convalecencia

Segunda viremia y diseminación tardía de la infecciónInjuria al epitelio bronquiolar, al intersticio y epitelio Alveolar con lesión necrótica epitelial.Limitación de replicación viral

Fiebre – IrritabilidadRinorrea - Tos

Linfadenopatía cervical

Polipnea – DisneaS. Parenquimales

67

Diagnóstico de laboratorio

• Detección de Antigeno – en aspirado nasofaríngeo o lavado fauces.

• Aislamiento viral - ANF, lavado fauces, y heces.

• Serología – diagnóstico retrospectivo.

ADENOVIRUS

• Radiología• Patrón reticular• Patrón alveolar bilateral• Atelectasias• Derrame pleural• Pulmón hiperclaro

ADENOVIRUS

Neumonía por ADV y Distress, en lactante a los 7 días de evolución.

ADENOVIRUS

70

Tratamiento y Prevención

• No hay terapia antiviral• Vacuna adenovirus 4, 7, y 21 cápsulas

entéricas recubierta. Se utiliza entre fuerzas armadas.

ADENOVIRUS

• Secuelas• Bronquiolítis obliterante• Bronquiectasias• Neumonitis intersticial

ADENOVIRUS

• Funcional• Saturometría disminuida• Espirometría alterada• Resistencia con respuesta a B2

ADENOVIRUS

• ADN virus de doble cadena• Síndrome mononucleosis asociada

6% a neumonía• La mayor complicación de

trasplantes

CITOMEGALOVIRUS

• Clínica• Asintomático portador• Fiebre, malestar, anorexia, mialgia,

artralgia• Neumonitis• Afectación multiorgánica; retinitis,

colitis y hepatitis

CITOMEGALOVIRUS

• Radiología• Patrón intersticial difusa• Acentuación líneas de Kerly • Opacidades en vidrio esmerilado

difusas

CITOMEGALOVIRUS

• TAC• Nódulos centro lobulares• Engrosamiento septal• Atenuación en vidrio esmerilado• Consolidación

CITOMEGALOVIRUS

• Laboratorio• Lavado broncoalveolar• Citología• Antigenemia• Cultivo en células de fibroblasto• Serologías

CITOMEGALOVIRUS

• Virus RNA de cadena simple• 10% de las infecciones inexplicables

en el niño• 12% de Las infecciones respiratorias

METAPNEUMOVIRUS

• Clínica• Bronquiolitis• Crup • Asma • Neumonía• Síntomas mas frecuente disnea

acompañado de sibilancias

METAPNEUMOVIRUS

• Radiología • Hiperinsuflación• Engrosamiento peribronquial• Hilio prominente e• Infiltrados focales

METAPNEUMOVIRUS

• Laboratorio• RT-PCR• Inmunofluorescencia

METAPNEUMOVIRUS

Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.

Sospecharla cuando se acompañe de sibilancias• VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)• Adenovirus: 3%-4% todo el año

– Grave, fiebre alta persistente, compromiso general y obstrucción bronquial que no responden a AB ni broncodilatadores

– Secuelas: hiperactividad viral, atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral.

– Muertes

• Parainfluenza (otoño)• Influenza: previo a epidemia de VRS en Chile

Neumonía en lactantes. Viral: 50-70%

Radiología:

Neumonítis Intersticial: Patrón Intersticial : Opacidades

lineales y reticulares bilaterales. Vidrio esmerilado.

acentuación de la trama vascular.

Condensación: Patrón Alveolar:

- CMV y Adenovirus: Ocupación alveolar en parches

- VSR: En >6m Consolidación Homogénea

- Parainfluenza 3: Neumonía de células gigantes.

Necotrizante.

PATRONES RADIOGRAFICOS EN NEUMONIA VIRALPatrones radiográficos

en neumonía viral

MAS FRECUENTE Infiltrados peribronquialesparahiliares (bronquitis)

FRECUENTE Infiltrados parahiliaresbilaterales con atelectasia

RARO Patrón intersticialreticulo-nodular

FRECUENTE EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS

Aumento del volumen pulmonar,

sin infiltrados (Bronquiolitis)

Tomado de Swischuk L. In: emergency Imaging of the acutely III or Injured Child. Lippincott Williams &

Wilkins. 2000. P

Neumonías virales: Patrón intersticial

Neumonías bacterianas: Patrón alveolar

GRACIAS