Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave

www.reeme.arizona.edu

Nuevos Conceptos en Manejo Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Gravedel Shock en el Trauma Grave

Hugo Ramos, M.D.Hospital de Urgencias

Cordoba, Argentina - 2006

• “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”

Voltaire

Hora de oroHora de oro

Cowley RA: MIEMSS, 1981

Shock hemorragico severoShock hemorragico severo

Alteracion en la perfusion tisularen la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido

Cuántos pacientes con trauma Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?tienen hipotensión arterial?

• 1/3 hipo TA no sangrante• 1/3 shock irreversible

• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa

Mattox K: www.trauma.org, 2003

Trauma e hipotensión arterialTrauma e hipotensión arterial

• Shock hemorrágico severo postraumático

2 a 3 %

Mattox K: www.trauma.org, 2003

Antes del quirofanoAntes del quirofano

Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

Shock hemorragico severo Shock hemorragico severo

Reanimación diferidaReanimación diferidacon con Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva

Shock hemorrágicoShock hemorrágico

“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar

la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede

perderse”

Cannon WB: JAMA 1918

Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva

• Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la

hemostasia quirúrgica

Bickell WH et al: NEJM 1994Mattox K: www.trauma.org, 2003

ReanimacionReanimacion• Antes del quirófano:

– Evitar estudios y demoras innecesarias– Cristaloides: pueden producir más

hipotermia y trastornos de coagulación– Coloides: pueden alterar calidad del

trombo fresco• Presión hidrostática intravascular • Sangrado

Lesion de vena cava inferior

Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivosControles invasivos vs no invasivos

• Monitoreo prehospitalario / prequirurgico– 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg– 2. Controlar pulso radial– 3. Componentes verbal y motor del Score de

Glasgow• Puede decir palabras?• Obedece ordenes?

• 2 y 3 son predictores de intervencionesHolcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829Mattox K: www.trauma.org, 2003

Infusion de cristaloidesInfusion de cristaloideso coloideso coloides

Permanencia en el espacio intravascular Permanencia en el espacio intravascular a los 30 mina los 30 min

InfusionIntravascular

(ml) (ml)

• Sol Salina 1000 200• Sol Ringer 1000 200

• HES 130/0.4 1000 800

Reanimacion con cristaloidesReanimacion con cristaloidesEdemaEdema

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

Reanimacion con cristaloides Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Disfuncion endotelial (animales)

• Reanimacion con:• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio

comparado con

• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre

• Transfusiones de Sangre solamente

Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290

Albumina en pacientes criticosAlbumina en pacientes criticos

6997 p

Albumina3499 p

Sol Salina3501 p

Mortalidad796 p

Mortalidad729 p

Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)

Hay que transfundir Globulos Rojos Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes a todos los pacientes

o normalizar el hematocrito?o normalizar el hematocrito?

Respuesta de sistemas organicos al Respuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaShock y Anemia

• Corazón– Función preservada hasta estadios

avanzados– Lactacidosis con Hto 15-20%– Insuf. Cardiaca con Hto 10%

Transfusiones de GRTransfusiones de GR

• El limite de anemia no esta establecido• DO2 adecuada con Hb 7 g/dl• VO2 adecuado con Hto 18-25%• DO2 optima con Hto 25-30%

Messmer K: Res Exp Med 1973Messmer K: comunicacion personal 2005

Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma

n = 203

Restrictivon = 100

Hb 8.2 g/dl

Liberaln = 103

Hb 10.4 g/dl

Mortalidad10%

Mortalidad9%

P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

Transfusiones de GRTransfusiones de GR

• Objetivos:

• Jovenes y sanos Hb 8 g/dl

• Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl

No todos los pacientes con hemorragia

deben tratarse de lamisma manera

Consecuencias fisiologicasConsecuencias fisiologicas

Triangulo de la muerteTriangulo de la muerte

Hipotermia

Acidosis Coagulopatía

HipotermiaHipotermia

• Exposición al ambiente• Pérdida de sangre• Líquidos IV a T· ambiente (fríos)• Reduccion de actividad metabólica• Reduccion de producción de calor

HipotermiaHipotermia

• < 37· se alteran los mecanismos de coagulación

• Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran

• < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

AcidosisAcidosis• pH < 7.30

• Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico

• Interfiere con la coagulación

CoagulopatíaCoagulopatía• Hipotermia• Acidosis• Transfusiones masivas

Coagulopatía severa

Cuál es el plan?Cuál es el plan?

• Cirugía reparadora?

• Cirugia de control del daño?

Cirugia de control del daño

Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño• Objetivos:

– Controlar la hemorragia– Prevenir la contaminación– Evitar mas daño

Tiempo estimado para la decisión: 5 min

Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño

• Criterios de conversión: – Reparadora/programada a cirugia de

control del daño:

• pH < 7.20• Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C• Transfusión > 1 volemia (5000 ml)

Control de la hemorragiaControl de la hemorragia

Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño• Preparación:

– Campo Cx desde cuello a rodillas– La incisión puede ser extendida

• Anestesia– Mínima– Inducción hemodinámicamente neutra– Iniciar anestesia cuando todo está listo

AnestesiaAnestesia

• Hipovolemia severa: no anestésicos IV– Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo– Parálisis: Atracurium– Ventilación

• Si se usa anestésicos IV – dosis en 30-40%

• KetaminaNolan JP: Tratado de Anestesia 1994

AnestesiaAnestesia

• Ketamina– catecolaminas sistémicas IC

• No tiopental (Penthotal)– Hipotensión arterial

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67

AnestesiaAnestesia

• No Succinilcolina– Presion intraocular e intracraneana

• Anestésicos inhalados:Isoflurano– Mayor seguridad CV

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

Trauma de pelvisTrauma de pelvis

• Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes

• Pelvis puede abrirse mas

• Mas hemorragia

Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006

HemorragiaHemorragia

• Al abrir abdomen– Relajación de músc abdominales– Reducción presión intraperitoneal

• Hemorragia• Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco

• Prevención:– Grandes packs abdominales en 4

cuadrantes + clampeo Aórtico

Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria

• Control de la hemorragia

– Evitar reposición masiva de líquidos

– Hipotensión permisiva• Comprimir focos de sangrado externo• > 2 vías periféricas• Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg

Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria– Transfusiones

• Globulos Rojos• Plasma Fresco Congelado• Factores de coagulación

Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!

HemorragiaHemorragia

• Sangrado Cx controlado

• Transfusiones adecuadas

• Pero sangrado contínuo en napa

protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación)

Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303

Prevención de la Prevención de la contaminacióncontaminación

Prevenir la contaminaciónPrevenir la contaminación

• Cx limitada a lo necesario

• Abdomen abierto y contenido

• Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente

Prevenir la contaminacionPrevenir la contaminacion

Sepsis intra abdominalSepsis intra abdominal

• Revision detallada

• Documentar todo adecuadamente

Técnicas de recalentamientoTécnicas de recalentamiento• Cristaloides IV calentados 39· C

• Transfusiones de productos de la sangre a 37· C

• Sábanas o aparatos de calentamiento

Monitoreo de la respuestaMonitoreo de la respuesta

MonitoreoMonitoreo• Control clínico

– TA – FC – Diuresis horaria• Monitoreo hemodinámico

– Oxigenacion/perfusion tisular• Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG

corr-DBua)

• Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)

Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83

Deficit de basesDeficit de bases• Leve -2 a -5 mmol/L

• Moderado -6 a -14 mmol/L

• Severo <14 mmol/L

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

Deficit de basesDeficit de bases• 2/3 de pacientes con DB negativo

tienen una hemorragia en curso

• Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH

• Marcador de inestabilidad hemodinamica

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Rixen et al: Shock 2001;15:83-89

Qué se espera en el Qué se espera en el postoperatorio inmediato?postoperatorio inmediato?

PostoperatorioPostoperatorio

GraciasGracias

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