View
227
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
PANCREATITE PANCREATITE ACUTAACUTA
Prof. Giuseppe Vadalà
DirettoreCattedra di Chirurgia d’Urgenza e
P.S.Università degli Studi di Catania
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Da una forma lieve sino Da una forma lieve sino
all’insufficienza multiorgano e all’insufficienza multiorgano e
alla sepsi, la pancreatite acuta alla sepsi, la pancreatite acuta
è una malattia che riconosce è una malattia che riconosce
numerose cause, una numerose cause, una
patogenesi oscura, pochi patogenesi oscura, pochi
rimedi efficaci e un’evoluzione rimedi efficaci e un’evoluzione
spesso imprevedibilespesso imprevedibile
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Nel 1925 Moynihan ha descritto la Nel 1925 Moynihan ha descritto la
drammatica natura della p.a. come drammatica natura della p.a. come
“la più terribile di tutte le calamità “la più terribile di tutte le calamità
che possano coinvolgere i visceri che possano coinvolgere i visceri
addominali. L’insorgenza addominali. L’insorgenza
improvvisa, l’illimitata agonia e la improvvisa, l’illimitata agonia e la
conseguente mortalità la rendono conseguente mortalità la rendono
la più la più formidabileformidabile delle catastrofi” delle catastrofi”
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Inizi ‘900: Opie mette in Inizi ‘900: Opie mette in
evidenza l’associazione tra evidenza l’associazione tra
colelitiasicolelitiasi e pancreatite acuta e pancreatite acuta
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Dal 1917 l’Dal 1917 l’alcoolalcool viene viene
considerato un sicuro fattore considerato un sicuro fattore
eziologico di pancreatite acutaeziologico di pancreatite acuta
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADefinizioneDefinizione
Definizione anatomo-patologicaDefinizione anatomo-patologica
Infiammazione della ghiandola pancreatica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulareevolvere verso la necrosi cellulare
Definizione clinicaDefinizione clinica
Processo infiammatorio acuto del pancreas Processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere i tessuti circostanti od che può coinvolgere i tessuti circostanti od organi distantiorgani distanti
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAClassificazioneClassificazione
Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) 75-75-85%85%
Decorso senza complicanze, minima Decorso senza complicanze, minima disfunzione d’organo, guarigione rapida e disfunzione d’organo, guarigione rapida e restitutio ad integrumrestitutio ad integrum del pancreas del pancreas
Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) 15-25%15-25%
Insufficienza multiorgano associata a Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemichecomplicanze locali e/o sistemiche
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAEziologiaEziologia
• ostruzioneostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e
ampollari, ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto pancreas divisum con ostruzione del dotto
accessorio, accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, coledococele, diverticoli duodenali periampollari,
ipertono ipertono dell’Oddi)dell’Oddi)
• tossinetossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni,
organofosforici)organofosforici) ee farmacifarmaci (azatioprina e mercaptopurina, (azatioprina e mercaptopurina,
acido valproico, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, estrogeni, tetracicline, metronidazolo,
nitrofurantoina, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, furosemide, metildopa, ranitidina,
eritromicina, salicilati)eritromicina, salicilati)
• traumi accidentalitraumi accidentali (traumi addominali chiusi)(traumi addominali chiusi) e e
iatrogeniiatrogeni (p.a. (p.a. postERCP e postoperatorie)postERCP e postoperatorie)
• alterazioni metabolichealterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, (ipertrigliceridemia,
ipercalcemia)ipercalcemia)
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAEziologiaEziologia
• infezioni da parassitiinfezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi)(ascaridi, clonorchiasi), , virusvirus
(parotite, (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV)rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), , batteribatteri
(mycoplasma, legionella leptospirosi, (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosisM. tuberculosis))
• anomalie vascolarianomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli (ischemia: ipoperfusione; emboli
aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna)aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna)
• miscellaneamiscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn,
ipotermia)ipotermia)
• idiopaticaidiopatica
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAEziologiaEziologia
• litiasi biliarelitiasi biliare• abuso etilicoabuso etilico• pancreatiti acute idiopatichepancreatiti acute idiopatiche• post-ERCPpost-ERCP• post-operatoriepost-operatorie• dislipidemiedislipidemie• post-traumatichepost-traumatiche• farmacifarmaci
Le cause più frequenti di pancreatite Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono:acuta sono:
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA BILIAREPANCREATITE ACUTA BILIAREEziologiaEziologia
• calcoli biliari e colesterolosicalcoli biliari e colesterolosi
• “ “sludge” (fango) biliaresludge” (fango) biliare
• litotrissialitotrissia
• ERCP/ESERCP/ES
• chirurgia delle vie biliarichirurgia delle vie biliari
• colangiocarcinoma e tumori ampollaricolangiocarcinoma e tumori ampollari
• cisti coledociche e coledococelecisti coledociche e coledococele
• anomalie della giunzione del dotto anomalie della giunzione del dotto
pancreatico-pancreatico- biliarebiliare
• colangite sclerosantecolangite sclerosante
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAEziologiaEziologia
• post-traumatiche post-traumatiche (21%)(21%)• pancreatiti acute idiopatiche pancreatiti acute idiopatiche (20%)(20%)• alterazioni dell’albero biliare alterazioni dell’albero biliare (17%)(17%)• farmaci farmaci (15%)(15%)• infezioni infezioni (10%)(10%)• anomalie congenite anomalie congenite (6%)(6%)• fibrosi cistica e sindrome di fibrosi cistica e sindrome di Reye Reye (solo in età pediatrica)(solo in età pediatrica)
Le cause più frequenti di pancreatite Le cause più frequenti di pancreatite acuta in acuta in etàetà pediatricapediatrica sono: sono:
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPatogenesiPatogenesi
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Indipendentemente dalle cause che Indipendentemente dalle cause che
la determinano, la pancreatite la determinano, la pancreatite
acuta origina da un’alterazione dei acuta origina da un’alterazione dei
normali processi fisiologici di normali processi fisiologici di
secrezione (secrezione (esocitosiesocitosi) dei granuli di ) dei granuli di
zimogeno sintetizzati all’interno zimogeno sintetizzati all’interno
della cellula acinare pancreaticadella cellula acinare pancreatica
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADiagnosiDiagnosi
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Si basa sulla presenza di Si basa sulla presenza di
dolore addominaledolore addominale (presente in (presente in
oltre il 95% dei casi) associato oltre il 95% dei casi) associato
a a nauseanausea, , vomitovomito, talora , talora itteroittero
ed ed aumento degli enzimi aumento degli enzimi
pancreaticipancreatici sierici e/o urinari sierici e/o urinari
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
TUTTAVIATUTTAVIA……
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADiagnosiDiagnosi
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
• nel 2-5% dei casi manca il sintomo nel 2-5% dei casi manca il sintomo
guida del dolore e la malattia esordisce guida del dolore e la malattia esordisce
con shock o sintomi neurologicicon shock o sintomi neurologici
• talora le concentrazioni degli enzimi talora le concentrazioni degli enzimi
pancreatici sierici possono essere pancreatici sierici possono essere
normali, anche se il dosaggio delle normali, anche se il dosaggio delle lipasilipasi
risulta più sensibile e specifica risulta più sensibile e specifica
dell’amilasemiadell’amilasemia
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Tuttavia…Tuttavia…
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADiagnosiDiagnosi
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
La diagnosi di pancreatite acuta deve La diagnosi di pancreatite acuta deve
essere considerata mediante una essere considerata mediante una
valutazionevalutazione combinatacombinata di elementi di elementi
clinici (sintomi e segni, fattori clinici (sintomi e segni, fattori
favorenti), laboratoristici e morfologici favorenti), laboratoristici e morfologici
(ecografia e TC), dato che (ecografia e TC), dato che nessuno deglinessuno degli
elementi diagnosticielementi diagnostici (eco e TC incluse) (eco e TC incluse)
possiedepossiede un valore predittivo assolutoun valore predittivo assoluto
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
… … PERTANTO:PERTANTO:
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
E’ utile riconoscere quanto prima le E’ utile riconoscere quanto prima le
forme severe di malattia per forme severe di malattia per
prevenire e trattare l’insorgenza di prevenire e trattare l’insorgenza di
complicanzecomplicanze
Per la valutazione di gravità vi sono Per la valutazione di gravità vi sono
criteri prognostici clinici, criteri prognostici clinici,
laboratoristici e radiologicilaboratoristici e radiologici
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
CRITERI CLINICICRITERI CLINICI
1. Banks1. Banks
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze cardiacheComplicanze cardiache shock, tachicardia > 130 shock, tachicardia > 130 bpm, aritmie, bpm, aritmie, modificazioni ECGmodificazioni ECG
Complicanze polmonariComplicanze polmonari dispnea, rantoli, pO2 < 60 dispnea, rantoli, pO2 < 60 mmHg, mmHg, ARDSARDS
Complicanze renaliComplicanze renali diuresi < 50 ml/h, aumento diuresi < 50 ml/h, aumento azotemia azotemia e creatininemiae creatininemia
Complicanze metabolicheComplicanze metaboliche ipocalcemia, acidosi, ipocalcemia, acidosi, ipoalbuminemiaipoalbuminemiaComplicanze ematologicheComplicanze ematologiche calo ematocrito, CIDcalo ematocrito, CID
Complicanze neurologicheComplicanze neurologiche irritabilità, depressioneirritabilità, depressione
Altre complicanzeAltre complicanze emorragia, peritonismo, emorragia, peritonismo, distensione distensione addominaleaddominale
1 o più segni: malattia severa1 o più segni: malattia severa
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
CRITERI CLINICICRITERI CLINICI
2. Agarwall e 2. Agarwall e PitchumoniPitchumoni
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze cardiacheComplicanze cardiache PA<90 mmHg, PA<90 mmHg, tachicardia>130 bpmtachicardia>130 bpmComplicanze polmonariComplicanze polmonari dispnea, pO2<60 mmHgdispnea, pO2<60 mmHg
Complicanze renaliComplicanze renali diuresi < 50 ml/hdiuresi < 50 ml/h
Complicanze metabolicheComplicanze metaboliche calcemia<8 mg/dl, calcemia<8 mg/dl, albuminemia<3.2 g/dlalbuminemia<3.2 g/dl
Il limite di questi due indici di gravità risiede Il limite di questi due indici di gravità risiede nel fatto che necessitano di almeno 48 ore di nel fatto che necessitano di almeno 48 ore di
osservazione del pazienteosservazione del paziente
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
CRITERI CLINICO-LABORATORISTICICRITERI CLINICO-LABORATORISTICI
1. Ranson1. Ranson
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
All’ammissioneAll’ammissione Durante le prime 48 Durante le prime 48 oreoreEtà > 55 anniEtà > 55 anni Diminuizione ematocrito > Diminuizione ematocrito > 10%10%WBC > 16.000/mmcWBC > 16.000/mmc Aumento azotemia > 5 Aumento azotemia > 5 mg/dlmg/dlGlicemia > 200 mg/dlGlicemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dlCalcemia < 8 mg/dl
LDH > 350 U/LLDH > 350 U/L PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg
GOT > 250 U/LGOT > 250 U/L Deficit di basi > 4 Deficit di basi > 4 mEq/LmEq/L
Perdita di liquidi > 6 LPerdita di liquidi > 6 L
3 o più parametri: malattia severa3 o più parametri: malattia severa(sensibilità 40-90%)(sensibilità 40-90%)
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
CRITERI CLINICO-LABORATORISTICICRITERI CLINICO-LABORATORISTICI
2. Glasgow2. Glasgow
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Età > 55 anniEtà > 55 anni Albuminemia < 3.2 Albuminemia < 3.2 g/dlg/dlWBC > 15.000/mmcWBC > 15.000/mmc Azotemia > 0.96 g/LAzotemia > 0.96 g/L
Glicemia > 180 mg/dlGlicemia > 180 mg/dl Calcemia < Calcemia < 8.2 mg/dl8.2 mg/dlLDH > 600 U/LLDH > 600 U/L PaO2 < 60 PaO2 < 60 mmHgmmHgGOT e/o GPT > 200 U/LGOT e/o GPT > 200 U/L
3 o più parametri: malattia severa3 o più parametri: malattia severa(sensibilità 56-85%)(sensibilità 56-85%)
3. APACHE-II3. APACHE-II(Acute Physiology And Chronic Health (Acute Physiology And Chronic Health
Enquiry)Enquiry)
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
CRITERI LABORATORISTICICRITERI LABORATORISTICI
1. Proteina C-1. Proteina C-reattivareattiva
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PCR > 10 mg/dl: malattia severaPCR > 10 mg/dl: malattia severa(sensibilità 60-80% (sensibilità 60-80% dopo 48 oredopo 48 ore))
2. IL-6, IL-82. IL-6, IL-8PCR > 10 mg/dl: malattia severaPCR > 10 mg/dl: malattia severa
(specificità 80-100% (specificità 80-100% entro 24 oreentro 24 ore))
3. CAPAP 3. CAPAP (?)(?)(Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi (Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi
B)B)
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAValutazione di GravitàValutazione di Gravità
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
CRITERI RADIOLOGICICRITERI RADIOLOGICI
BalthazarBalthazar
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Valutazione della diagnosi e della Valutazione della diagnosi e della
severità della pancreatite acuta severità della pancreatite acuta
mediante la TC (alterazioni morfo-mediante la TC (alterazioni morfo-
densitometriche del parenchima densitometriche del parenchima
pancreatico, estensione delle aree di pancreatico, estensione delle aree di
necrosi, individuazione di raccolte necrosi, individuazione di raccolte
fluide peripancreatiche, complicanze fluide peripancreatiche, complicanze
settiche)settiche)
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
TrattamentoTrattamento
MEDICOMEDICO
1.1.Terapia di SupportoTerapia di Supporto
2.2.TerapiaTerapia IntensivaIntensiva
3.3.Terapia SpecificaTerapia Specifica
CHIRURGICOCHIRURGICO
1.1.Bonifica della via Bonifica della via
biliarebiliare
2.2.ComplicanzeComplicanze
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Trattamento Trattamento MedicoMedico
1. TERAPIA DI 1. TERAPIA DI
SUPPORTOSUPPORTO Sedazione del doloreSedazione del dolore Riequilibrio Riequilibrio
idroelettroliticoidroelettrolitico Correzione iperglicemiaCorrezione iperglicemia Copertura antibioticaCopertura antibiotica Apporto nutrizionaleApporto nutrizionale
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Copertura AntibioticaCopertura Antibiotica
AminoglicosidiAminoglicosidinetilmicinanetilmicina 0.140.14tobramicinatobramicina 0.120.12
UreidopenicillineUreidopenicillinemezlocillinamezlocillina 0.710.71piperacillinapiperacillina 0.720.72
CefalosporineCefalosporinecefotiamcefotiam 0.750.75ceftizoximeceftizoxime 0.760.76cefotaximecefotaxime 0.780.78ceftriaxoneceftriaxone 0.790.79
ChinoloniciChinoloniciciprofloxacinaciprofloxacina 0.860.86ofloxacinaofloxacina 0.870.87
CarbapenemiciCarbapenemiciimipenem-cilastatinaimipenem-cilastatina 0.980.98
Fattore di Efficacia nel tessuto pancreaticoFattore di Efficacia nel tessuto pancreatico
Fattore di Efficacia = Fattore di Efficacia = 11
Il farmaco inibisce tutti Il farmaco inibisce tutti i batteri di solito i batteri di solito
riscontrati riscontrati nell’infezione nell’infezione pancreaticapancreatica
Il trattamento Il trattamento deve durare per deve durare per
almeno 2 almeno 2 settimanesettimane
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Trattamento Trattamento MedicoMedico
2. TERAPIA INTENSIVA2. TERAPIA INTENSIVA
Prevenzione/trattamento dello Prevenzione/trattamento dello
shock e delle complicanze shock e delle complicanze
generaligenerali
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Trattamento Trattamento MedicoMedico
3. TERAPIA SPECIFICA3. TERAPIA SPECIFICA
Inibizione della secrezione Inibizione della secrezione pancreaticapancreatica- digiuno- digiuno- SNG- SNG- somatostatina 6 mg/24 h infusione continua- somatostatina 6 mg/24 h infusione continua- octreotide 0.1-0.2 mg x3 s.c.- octreotide 0.1-0.2 mg x3 s.c.
Inibizione degli enzimi pancreaticiInibizione degli enzimi pancreatici- gabesato mesilato 900-1500 mg/24 h - gabesato mesilato 900-1500 mg/24 h infusione infusione continuacontinua
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
ComplicanzeComplicanzeSISTEMICHESISTEMICHEARDS, insufficienza renale acuta, shock, ARDS, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia, ipocalcemiaCID, iperglicemia, ipocalcemia
LOCALILOCALIEmorragia gastrointestinale, necrosi infetta, Emorragia gastrointestinale, necrosi infetta, necrosi intestinale.necrosi intestinale.Ascesso e pseudocisti (Ascesso e pseudocisti (complicanze tardivecomplicanze tardive))
La La FISTOLA PANCREATICAFISTOLA PANCREATICA rappresenta, il più delle volte, la rappresenta, il più delle volte, la complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di drenaggi per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo drenaggi per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo della malattiadella malattia
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze Locali
RACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE
Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A.Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A. Si localizzano in regione pancreatica e Si localizzano in regione pancreatica e
peripancreaticaperipancreatica Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o
di di granulazione (elemento distintivo con granulazione (elemento distintivo con
pseudocisti e pseudocisti e ascessi)ascessi) Si verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severaSi verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severa Regressione spontanea in oltre il 50% dei casiRegressione spontanea in oltre il 50% dei casi Negli altri casi rappresentano i “precursori” di Negli altri casi rappresentano i “precursori” di
pseudocisti e ascessipseudocisti e ascessi
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze LocaliRACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE
• retroperitonealiretroperitoneali• radice dei mesiradice dei mesi• retrocavità degli retrocavità degli
epiploonepiploon• subfrenichesubfreniche• pararenalipararenali• paracolicheparacoliche
TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE EXTRAGHIANDOLARIEXTRAGHIANDOLARI
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze Locali
NECROSI PANCREATICANECROSI PANCREATICA Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di parenchima pancreatico non vitale parenchima pancreatico non vitale Tipicamente si associa a necrosi del tessuto Tipicamente si associa a necrosi del tessuto adiposo adiposo peripancreaticoperipancreatico TC con mdcTC con mdc: gold standard diagnostico : gold standard diagnostico (aree ben (aree ben delimitate delimitate di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del 30% della del 30% della regione pancreatica)regione pancreatica)
Densità eterogenee del tessuto peripancreatico Densità eterogenee del tessuto peripancreatico steatonecrosi, raccolte fluide ed emorragiasteatonecrosi, raccolte fluide ed emorragia Limitata validità clinica dei markers plasmatici Limitata validità clinica dei markers plasmatici (PCR, (PCR, PMN-elastasi, TAP)PMN-elastasi, TAP) Fondamentale distinzione tra Fondamentale distinzione tra necrosi sterilenecrosi sterile e e infettainfetta
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze Locali
PSEUDOCISTI ACUTAPSEUDOCISTI ACUTA
Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi, Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi,
racchiusa racchiusa da una parete di tessuto fibroso o di da una parete di tessuto fibroso o di
granulazione granulazione
E’ quasi sempre sterileE’ quasi sempre sterile
Richiede 4 o più settimane dall’esordio per Richiede 4 o più settimane dall’esordio per
formarsiformarsi
Tipicamente viene diagnosticata mediante US o TCTipicamente viene diagnosticata mediante US o TC
La presenza di batteri è espressione di La presenza di batteri è espressione di
contaminazione contaminazione piuttosto che di infezione piuttosto che di infezione
clinicamente significativaclinicamente significativa
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze Locali
ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di
solito in prossimità del pancreas, contenente o solito in prossimità del pancreas, contenente o
meno meno modica componente di necrosi modica componente di necrosi
ghiandolareghiandolare
Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsiRichiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi
L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il
quadro quadro clinico e l’estensione della necrosi clinico e l’estensione della necrosi
associata associata (differenti approcci terapeutici e tassi di (differenti approcci terapeutici e tassi di
mortalità)mortalità)
NECROSI PANCREATICA INFETTANECROSI PANCREATICA INFETTA
Necrosi sterile estesa con MOFNecrosi sterile estesa con MOF
Patologie biliari non dominabili Patologie biliari non dominabili
con con terapia medica e/o terapia medica e/o
endoscopicaendoscopica
Complicanze precoci e tardive Complicanze precoci e tardive
(emorragie, ascesso, (emorragie, ascesso,
pseudocisti)pseudocisti)
INDICAZIONI AL INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze Locali
NECROSI INFETTANECROSI INFETTA
Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico
o o semiliquefatto con colture microbiche semiliquefatto con colture microbiche
positive positive Compare nel 30-70% dei casi di P.A. severaCompare nel 30-70% dei casi di P.A. severa Responsabile di oltre l’80% della mortalità per Responsabile di oltre l’80% della mortalità per
P.A.P.A. Il rischio di infezione della necrosi è correlato Il rischio di infezione della necrosi è correlato
concon
1) estensione della necrosi1) estensione della necrosi
2) durata della malattia2) durata della malattia Compare in genere entro le 3 prime settimaneCompare in genere entro le 3 prime settimane Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo
trattamentotrattamento
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze Locali
NECROSI INFETTANECROSI INFETTA
Meccanismo dell’infezione pancreatica:Meccanismo dell’infezione pancreatica:
traslocazione batterica e traslocazione batterica e colonizzazione dei tessuti colonizzazione dei tessuti
necroticinecrotici
(soprattutto germi G- e anaerobi, anche se sono via (soprattutto germi G- e anaerobi, anche se sono via via in aumento microorganismi G+ non enterici per via in aumento microorganismi G+ non enterici per
l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e l’insorgenza l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e l’insorgenza di infezioni nosocomiali)di infezioni nosocomiali)
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite AcutaInfezione PancreaticaInfezione Pancreatica
Escherichia coli Escherichia coli -- 25%25% Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus ++
17%17% Pseudomonas spp Pseudomonas spp --
15%15%Klebsiella spp Klebsiella spp -- 9%9%Proteus spp Proteus spp -- 9%9%CandidaCandida 4%4%
Streptococcus faecalis Streptococcus faecalis ++3%3%
Enterobacter spp Enterobacter spp ++3%3%
AnaerobiAnaerobi 16%16%
MonomicrobicaMonomicrobica 76%76% PolimicrobicaPolimicrobica 24%24%
Batteriologia nella Pancreatite Acuta Batteriologia nella Pancreatite Acuta SeveraSevera
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Complicanze LocaliComplicanze LocaliRACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE
Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese
alterazioni del microcircolo pancreatico alterazioni del microcircolo pancreatico
associate ad uno stato di ipoperfusioneassociate ad uno stato di ipoperfusione
Presenza di gas per fermentazione Presenza di gas per fermentazione
battericabatterica
Ruolo importante dell’agoaspirato sotto Ruolo importante dell’agoaspirato sotto
guida guida eco/TCeco/TC
RUOLO ESSENZIALE DELLA TCRUOLO ESSENZIALE DELLA TC
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Rappresenta una Rappresenta una potenziale potenziale
indicazioneindicazione all’intervento all’intervento
chirurgico, soprattutto in chirurgico, soprattutto in
presenza di una forma severa con presenza di una forma severa con
significativa necrosi pancreatica significativa necrosi pancreatica
e peripancreatica ma con e peripancreatica ma con
infezione non dimostratainfezione non dimostrata
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
NECROSI STERILENECROSI STERILE
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Il drenaggio del tessuto Il drenaggio del tessuto necrotico sterile si rende necrotico sterile si rende
necessario in caso dinecessario in caso di insufficienza insufficienza multiorganomultiorgano persistenza di sintomi quali persistenza di sintomi quali dolore dolore addominale, addominale, difficoltà allo difficoltà allo svuotamento svuotamento gastrico, massa gastrico, massa epigastricaepigastrica
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
NECROSI STERILENECROSI STERILE
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Il trattamento medico Il trattamento medico dovrebbe dovrebbe durare almeno 3-4 durare almeno 3-4 settimanesettimane
E’ indicata la E’ indicata la profilassi profilassi antibioticaantibiotica al fine di ridurre al fine di ridurre il tasso di il tasso di infezione della infezione della necrosi e, quindi, necrosi e, quindi, la mortalitàla mortalità
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
NECROSI STERILENECROSI STERILE
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Considerazioni Considerazioni FinaliFinali
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
La P.A. è una malattia primariamente medica La P.A. è una malattia primariamente medica
L’L’ERCPERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel
trattamento della P.A. biliaretrattamento della P.A. biliare
La colecistectomia, meglio se La colecistectomia, meglio se VLCVLC, previa bonifica , previa bonifica
della della VBP, rappresenta il gold standard del VBP, rappresenta il gold standard del
trattamento trattamento della P.A. biliaredella P.A. biliare
Il ruolo della Il ruolo della chirurgiachirurgia è riservato alle è riservato alle complicanzecomplicanze
della della necrosi pancreaticanecrosi pancreatica, in particolare quelle , in particolare quelle
settichesettiche, , responsabili di elevata morbilità e responsabili di elevata morbilità e
mortalitàmortalità
STORIA NATURALESTORIA NATURALE
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
pancreatite pancreatite edematosaedematosa
pancreatite pancreatite necrotizzantenecrotizzante
necrosi necrosi sterilesterile necrosi infettanecrosi infetta
pseudocisti pseudocisti postacutapostacuta
ascesso ascesso pancreatipancreati
coco
risoluzione risoluzione senza senza
complicanzcomplicanzee
esordioesordio
1-4 gg1-4 gg
6-21 6-21 gggg
4-7 sett4-7 sett
(da Beger HG. (da Beger HG. World J SurgWorld J Surg 1997 1997))
??
Pancreatite AcutaPancreatite Acuta
Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione
Recommended