Pathologie des Gastrointestinaltraktes -...

Pathologie des Gastrointestinaltraktes

20.11.2017 Botond TIMÁR

GIT PATHOLOGIE

I. Krankheiten des Orofazialbereichs (s. Oralpathologie)II. Krankheiten des ÖsophagusIII. Krankheiten des MagensIV. Krankheiten des Dünn- und Dickdarms

GIT PATHOLOGIE

I. Krankheiten des Orofazialbereichs (s. Oralpathologie)II. Krankheiten des ÖsophagusIII. Krankheiten des MagensIV. Krankheiten des Dünn- und Dickdarms

ÖSOPHAGUSGIT PATOLOGIE

II. PATHOLOGIE DES ÖSOPHAGUS

Fehlbildungen

• Ösophagusatresie

– Nicht oder unzureichend angelegter Ösophagus

– In mehr als 80 % der Fälle besteht gleichzeitig eineÖsophagotrachealfistel.

– Kompl.: Polyhydramnion

– Inzidenz: 1:1000-1:3000

Ösophagotrachealfistel (Verbindung zwischen Speiseröhre und Trachea)

Ösophagobronchialfistel

Kompl: Aspiration !!

FehlbildungenÖSOPHAGUS

Fistel

häufigste

FehlbildungenÖSOPHAGUS

Klassifikation der Ösophagusatresien

• Stenose

– angeboren oder erworben

– oraler Bereich ist dilatiert – Entzündung, Ulkus – Perforation

• Divertikel:- angeborene o. erworbene Aussackungen

- echte (alle Wandschichten) oder- Pseudodivertikel (nur die Schleimh.).

Sympt: Dysphagie, Hustenreiz, Regurgitation

FehlbildungenÖSOPHAGUS

Pulsationsdivertikel (Juxtasphinktäre): bei erhöhtem intraluminarem Druck.

Zenker Divertikel: 70 % aller Ösophagusdivertikel -(Pseudodivertikel, im oberen Drittel)- Atembeschwerden, Druck, Reizhusten

Das epiphrenische Divertikel: 10 % (Pseudodivertikel)- Druck, Sodbrennen, epig. Schmerzen, Dysphagie

Traktionsdivertikel: 20 %, meist symptomlos, entstehen durchNarbenzug von außen und liegen parabronchial, auf Höhe derBifurkation.

DivertikelÖSOPHAGUS

Bauchhöhleninhalt (meistens Magen) ist durch einen vergrößertenösophagealen Hiatus im Zwerchfell in den Brustraum verlagert.

• Gleithernie- (90%): Kardia und Fundus rutschen ins Mediastinum• Paraösophageale Hernie – (10%): Wechselnd große Anteile des Magens

liegen neben dem Ösophagus im Thorax.

SYMPTOME:- symptomlos (Gleithernie)- Sodbrennen- Dysphagie- Odynophagie (Schmerz)Inzidenz: ~10% bei der über 50-Jähringen

HIATUSHERNIENÖSOPHAGUS

AchalasiaDef: Fehlende Öffnung des Kardiasphinkters (Peristaltikstörung)

Dysphagie, Regurgitation Speiseretention,

Metaplasie, Karzinom, Perforation

Ätiologie:

• Primaer: Degeneration des Plexus

myentericus Auerbach

• Sekundär: Chagas-Krankheit (T. cruzi),

DM, Amyloidose, Paraneoplasia

MORPHOLOGIE: Fehlen der Zellen des Plexus myentericus, Dilatation, Wandverdünnung, Entzündung, Ulkus, Fibrose

Komplikationen: Megaösophagus “Weinglassform”

ACHALASIAÖSOPHAGUS

GERD (Gastroösophageale reflux)

Reflux von Magensaft

• Ätiologie:

– Kardiainsuffizienz

(Schwäche UÖS)

• Medikamente

• Postoperativ (Gastrektomie, Kardiaresektion, …)

• Hypothyreoidismus

• Systemerkrankungen (Sklerodermie, DM, …)

• Schwangerschaft (Östrogene…)

• Alkoholismus, Rauchen, Fett

• Hiatusleithernie

GERD - REFLUXKRANKHEITÖSOPHAGUS

Morphologie

– Erosion (Grade I – III)

– Entzündung/Rötung

– Herdförmige Epithelverdickungen

Folgen:

– Ulzerationen

– Blutungen

– Stenosen (Narben)

– Barrett-Ösophagus (Metaplasie)

GERD - REFLUXKRANKHEITÖSOPHAGUS

Refluxkrankheit: Ösophagitis

akut: Säuren, Laugen, tox. Substanzenchronisch: proximal von Stenosen (Achalasie, Narben, Tumore)

BARRETT ÖSOPHAGUS

Ersatz des distalen Ösophagusplattenepithels durch

intestinales Zylinderepithel : Barrett Ösophagus

Komplikationen:- Peptische Ulzerationen- Dysplasie⇒ invasives Adenocarcinom

BARRETT – Ö.ÖSOPHAGUS

Präkanzerose

ENTZÜNDUNGEN DES ÖSOPHAGUS

AKUT – CHRONISCH

• akut: Säuren, Laugen, tox. Substanzen

• chronisch: proximal von Stenosen (Achalasie, Narben, Tumore)

Symptomen:

SodbrennenSchmerz im oberen Magenbereich (retrosternal) Schluckbeschwerden, oft mit Schmerzen verbunden Erbrechen

ÖSOPHAGITISÖSOPHAGUS

Ätiologie

1. Reflux von Magensaft (Säure) (Refluxösophagitis) (GERD) (durch eine Kardiainsuffizienz)

2. Verätzungen• Alkoholismus• Säure und Lauge und Thermisch• Medikamente• Rauchen…

3. Bakteriell

4. Leukämie, Lymphom oder vor allem bei HIV-positiven AIDS Patienten (immunsuppression)

•Herpes simplex,•Cytomegalovirus oder Candida•Urämie

ÖSOPHAGITISÖSOPHAGUS

Ösophagus Plattenepithelkarzinom

• Genetische Faktoren

• Stenosen

• Dysplasien

• Exogene Faktoren (Strahlung, Nitrosamine)

– EU: Rauchen und Alkoholismus

– Mangel an Vitamin A,B,C und Spurenelemente (Zn, Mo). Ernahrungshygiene (Pilze)

ÖSOPHAGUSKARZINOMÖSOPHAGUS

Lokaliz:

20% oberes 1/350% mittleres 1/330% unteres 1/3

Makro:

- polypoid- Flach, diffus infiltrierend- Ulzerierend

Symptom:DysphagieOdynophagieHustenBlutungen (Hematemesis - vérhányás)Erbrechenretrosternaler Schmerz

ÖSOPHAGUSKARZINOMÖSOPHAGUS

Lymphknotenmetastasen:• Oberes 1/3: Hals LK• Mittl. 1/3 : mediastinal, paratracheal, tracheobronchial LK• Unteres 1/3: a periventriculär, tr. Coeliacus LK

Hämatogen: • Lungen

Folgen:- Ösophagotrachealfistel- Aspirationspneumonie- Sepsis- Mediastinitis- Perforation- Gewichtsverlust

ÖSOPHAGUSKARZINOMÖSOPHAGUS

Ösophagusvarizen

sind erweiterte und geschlängelte Venen der Speiseröhrenwand im Gefolge eineserhöhten Venendruckes im Portalvenensystem.

Meist bei Leberzirrhose

KREISLAUFSTÖRUNGENÖSOPHAGUS

ANATOMIEMAGEN

MAGEN

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen (+)Kreislaufstörungen + +Stoffwechselstörungen +Entzündungen + + +Magenerosionen und –ulzera + +Spezielle Magenerkrankungen +Magenpolypen +Magenkarzinom + +

Erkrankungen des Magens

ENTZÜNDUNGENMAGEN

Entzündungen des Magens

Theoretisch: jede Form der Magenentzündung

Praktisch: Entzündung der Magenschleimhaut

Klassifikation nachZeitlichem Verlauf (akut, chronisch)LokalisationAusdehnung (oberflächlich, gesamte Schleimhaut)Ursachen

Gastritis ist eine histologische Diagnose !

(1.)MUKUS

H+pH 0.8

pH 7.4 (3.) DurchblutungAbtransport H+Angebot HCO3

-

(4.) Reparation

Aggressive Faktoren:HCl, Pepsin, duodenogastralerReflux: Gallensäuren, Lysolecithin

ShockVasokonstriktionPharmaka

Ulzera

ENTZÜNDUNGENMAGEN

(2.) Neutralisation HCO3- + H+ = H2O + CO2

Akute Gastritis ist eine durch neutrophile Granulozyten charakterisierte Entzündungder Schleimhaut.

Ursachen:- Alkohol, Nikotin, Stress, Traumen (Verätzungen),- Infektiös (bei immunsupprimierten Patienten), u. a.

Chronische Gastritis ist eine durch Lymphozyten, Plasmazellen (Histiozyten) charakterisierte Entzündung.

ABC der chronischen Gastritiden

A Autoimmun-GeneseB Bakterielle Ursachen (Helicobacter pylori)C Chemische UrsachenD Andere Ursachen

Gastritis ist definiert als Entzündung der Schleimhaut

GASTRITISMAGEN

GASTRITISMAGEN

Akute erosive Gastritis

– Alkohol– Chemische Noxen (Säuren, Laugen)– Thermische Noxen (Speisen)– Strahlen– Bakteriell: Helicobacter pylori, Typhus– Medikamente: Acetylsalicylsäure, Indometazin, Phenylbutazon,...

Symptome: Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen Appetitmangel,Krankheitsgefühl, gastrointestinale Blutungen

Kronische Magenentzündungen – Typ-B-Gastritis

Besiedelung der Magenfoveolen mit Helicobacter pyloriPrävalenz: 20-40%Lympho-und granulozytäre Entzündung des interfoveolären Stromas (hauptsächlich Antrum)Magenschleimhaut-Erosion

Tripel-Therapie: PPI, Clarithromycin, Metronidazol/Amoxicillin

GASTRITISMAGEN

Symptome chronisches Ulkus

– Typisch:Heftige rhythmische epigastrische Schmerzen: 2h postprandial, Nachtschmerz, Morgen schmerzfrei, Besserung durch Nahrung oder Antazida

– Atypisch:dyspeptische Beschwerden, Übelkeit, Völlegefühl, Brechneigung,Gewichtsverlust

– 10% keine Beschwerden!

ULKUSMAGEN

Lokalisation:- Postpylorisch im Duodenum- Antral im Magen

Ätiologie:- HP – gastritis (70%)- Rauchen, NSAID, Reflux, etc.

Stressulkus

– bakterielle Sepsis– Hirntraumen– schwere Verbrennungen– Schock– Azidose– Ikterus– Operationen

(Cushing-Ulcera)

Symptome: Blutungen, Ulkusperforation

ULKUSMAGEN

Blutungen• Petechiale Schleimhautblutung:

Hämorrhagische Diathese, Diapedese-Blutungen – Fundus

• Erosionen: Schleimhautdefekt bis Submukosa

– Pathogenese: wie beim peptischen Ulkus:

– Stress, Schock, Toxine

BLUTUNGENMAGEN

Bösartige Tumoren > > > > gutartige Tumoren

Gutartige epitheliale Tumoren:Adenome

Gutartige mesenchymale Tumoren:Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Bösartigemesenchymale Tumoren:Maligner GIST(etwa 1% aller malignen Tumoren); andere sind extremselten

Maligne Lymphome

Bösartige Tumoren === MagenkarzinomHäufigkeit abhängig von: Genetischen FaktorenErnährung inklusive RauchenSozioökonomischen Status (Helicobacter pylori ?)Berufsexposition

Tumoren des Magens

TUMORENMAGEN

Präkanzerosen

• Schleimhaut Dysplasie

• Atrophische Gastritis

• Magenulkus

• Villöse Adenomen

• Autoimmun Gastritis

• Morbus Ménétrier

GENETIK

• p53, k-ras, APC

• c-myc, erbB-2

ENTSTEHUNGSART

• de novo

• von Dysplasien

TUMORENMAGEN

TUMORENMAGEN

Fortgeschrittenes Karzinom

• 50-60 Jahren, M > F, 5-Jahres-Überlebensrate:5-10%

• Antrum-Pylorus Region, kleine Kurvatur

• Makroskopie:

– Polypös-Blumenkohlartige Form

– Schüßelförmig exulzerierte Form

– Flächenhaft infiltrierende Form - Linitis plastica

• Mikroskopie:

– papilläres Adenokarzinom

– Tubuläres Adenokarzinom

– Muzinöses Adenokarzinom

– Siegelringzellkarzinom

DÜNNDARM

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen +Kreislaufstörungen +Stoffwechselstörungen +Entzündungen + + +Spezielle Dünndarmerkrankungen +Tumoren +

Erkrankungen des Dünndarms

1. Meckel-Divertikel: Perzistenz des DottergangsBlindsackförmige Ausbuchtung des Ileum (90cm)Kombination mit anderen MißbildungHeterotopes Pancreas- oder Magengewebe

2. MekoniumileusZystische FibroseViskose Mekonium führt zum Ileus

3. OmphalozeleSackartige Ausweitung der Nabelschnur

4. Stenose, Atresien

DÜNNDARM

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen

DÜNNDARM

Ösophagitis

Gastritis

Duodenitis

Jejunitis

Ileitis

Kolitis

Proktitis

Lokalisation und Nomenklatur von gastrointestinalen Infektionen

Gastroenteritis

Gastroenterokolitis

Enterokolitis

Erreger von gastrointestinalen Infektionen ---------------------------------------------------------------------------------------------Dünndarm Salmonella, Yersinia, Plesiomonas, ETEC, EPEC,

Vibrio chole., Rota-, Noro-, Entero-, Coxsackie, Echo-VirenGardia lamblia, Ancylostoma, Ascaris lumbricoides

Kolon Shigella, EHEC, Campylobakter, Clostridium difficile,Entamoeba, Balantidium, Cryptosporidia, Enterobius

Appendix Streptokokken, Pneumokokken, Anaerobier, Mischinfekt.

--------------------------------------------------------------------------------------------------EHEC = enterohämorrhagische E. coli, EPEC = enteropathogene E. coli,ETEC = enterotoxische E. coli

DARM

Malassimilationssyndrome

• Maldigestion: Aufspaltungstörung

– Sekretion von Magen-Pancreas-Saft oder Galle

• Malabsorption: Transportstörung

– Morbus Whipple (Tropheryma whipplei) - PAS

• Bakterien in Makrophagen - Lymphgefäße - Ödem

• Steatorrhoe

– Zöliakie (Glutensensitive Enteropathie, non-tropische Sprue)

– Tropische Sprue( E.coli, Klebsiella, Enterobacter)

DÜNNDARM

DICKDARM - KOLON

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen +Kreislaufstörungen +Stoffwechselstörungen +Entzündungen +++Tumoren +++

Erkrankungen des Dickdarms

DIVERTIKULOSEDICKDARM - KOLON

• Graser-Divertikel (Pseudodivertikel):

– Mukosa, Submukosa: durch Schwachstellen

– Multiplex

• Echte Kolondivertikel

– Alle Darmwandschichten

– Solitär

• Sigma, Kolon descendens

– Komplikationen: Divertikulitis, Blutung, Stenosen, Fistel,

Perforation

Divertikulose

Appendizitis

Pseudomembranöse Kolitis

ENTZÜNDUNGENDICKDARM - KOLON

Mikroskopie: Eitrig-fibrinöses Exsudat in Appendixlichtung, Schleimhautulkus, granulozytenhaltiges Exsudat auf ganzer Appendixwandbreite, fibrinös-granulozytenhaltigePseudomembran auf Peritoneum, aktiviertes lymphatisches Gewebe in Mucosa und Submucosa.

Morphologie

Akute Appendizitis

Makroskopie: Appendix rot, geschwollen, trüb.

ENTZÜNDUNGENDICKDARM - KOLON

IBDDICKDARM - KOLON

• Morbus Crohn/Ileitis terminalis• Colitis ulcerosa• Atypische Kolitiden

• kollagene Kolitis• lymphozytäre Kolitis

CHRONISCH-ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN (CED / IBD)

IBDDICKDARM - KOLON

Segmentale, diskontinuierliche Entzündung mit Prädilektion des distalen Ileumsegmentes

• Kann den gesamten Gastrointestinaltrakt diskontinuierlich befallen (Mund bis Rektum)• Histologie: transmurale Entzündung• Extraintestinale Manifestationen möglich:

z.B. Arthropadie, Erythema nodosum, Uveitis, primär sklerosierendeCholangitis

Ätiologie/Pathogeneseungeklärt, familiär gehäuft, manchmal nachweisbare Antikörper gegen RNA und Kolonenterozyten sprechen für autoimmunologisches Geschehen

Morbus Crohn

Morphologie (makroskopisch):

Gartenschlauchphänomen: segmentale Stenosierung

Pflastersteinphänomen: bedingt durch den Wechsel zwischen entzündeter,ödematös verdickter und tiefen fissuralenUlzerationen

entzündlicher Konglomerattumor: aufgrund des transmuralen Entzündungsprozesses kommt es zur Verklebung und Fistelbildung zwischen benachtbarten Darmabschnitten

IBDDICKDARM - KOLON

Morbus Crohn

Histologisch:vorherrschend Lymphozyten, eosinophile Granulozyten und Histiozyten

Hyperplasie der nahegelegenenLymphknoten, in den regionärenLymphknoten kommenEpitheloidzell- (Pfeil) und Mikrogranulome (ohne zentraleNekrose) vor .

IBDDICKDARM - KOLON

Colitis Ulzerosa

- Chronisch-rezidivierende Durchfallerkrankung- Aufsteigend kontinuierlicher Befall v.a. Kolon, Rektum

Pseudopolypen, Ulzerationen, Granulozytere EntzündungsinfiltratKryptitis Kryptenabszesse

IBDDICKDARM - KOLON

TUMORENDICKDARM - KOLON

Tumorartige Läsionen (Polypen)

• Nicht neoplastische Polypen

– Hyperplastischer Polypen

– Entzündliche- und lymphoide Polypen

– Juvenile Polypen (hamartomatöse)

• Neoplastische Polypen

• GIT Polypose Syndrome

– FAP (Familiäre adenomatöse Polypose) – APC Gen

– Peutz-Jeghers-Syndrom (AD vererbt)

– Cowden Sy. (PTEN Mutation)

TUMORENDICKDARM - KOLON

Neoplastische Polypen(Adenome)

Tubuläre Adenome (65-70%)

Villöse Adenome (8-10%)

Tubulovillöse Adenome (20-25%)

- Sporadisch, Familiär- Entartungsrisiko- Blutungen (Okkult)- Sigma, Rektum

TUMORENDICKDARM - KOLON

Kolorektales Karzinom• De novo - selten

• Präkanzeröse Läsionen

– Adenome mit Dysplasie

– Familiäre Adenomatosis

– Ulzerativ Kolitis, M.

CrohnAdenom -> Karzinom Sequenz

Risikofaktoren

• Übergewicht (BMI >30 verdoppeltes Risiko)• Alkoholkonsum von >30g/Tag• Rauchen• Verzehr größerer Mengen roten Fleisches• Adenome (multiplen, großen..)

TUMORENDICKDARM - KOLON

Mismatch-repair Pathway

DANKE