View
228
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
1/13
Penatalaksanaan
1. PembedahanPembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan
kuratif untuk kanker kolorektal. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang luas
dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon
sebisanya. Untuk lesi diatas rektum, reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor.
Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah
terbuka pada beberapa randomized trial. Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat
digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar
pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal.Eksisi tumor
yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika
sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan. Eksisi tumor pada hepatik
flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika.Permanen
kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus
dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling.Tumor yang menyebabkan
obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis. Tumor
yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi.Tumor yang
menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi, diikuti
dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi
2. Terapi RadiasiTerapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi
untuk membunuh sel kanker. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal
radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium
dari kanker.
Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat
tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel
kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya.
Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit.
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
2/13
Internal radiasi (brachytherapy, implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke
dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut
radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada tumor.
Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat
bila dibandingkan dengan eksternal radiasi, dan beberapa penanganan internal radiasi secara
sementara menetap didalam tubuh.
Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk
tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah
reseksi dari tumor. Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri, obstruksi, perdarahan dan
tenesmus pada 80% kasus. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat
meningkatkan tingkat respon, tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah
termasuk berpindahnya kateter, sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. Regimen standar yang
sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin, capecitabine (oral 5-FU prodrug),
floxuridine (FUDR), irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin.
3. Adjuvant KemoterapiKanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi.
Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis
seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi sangat efektif
digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada
fase pertumbuhan banyak. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan
kombinasi, contoh : 5-fluorouracil (5FU), 5FU + levamisole, 5FU + leucovorin. Pemakaian
secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika
diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta. Terapi 5FU + levamisole
menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%, menurunkan kematian akibat kanker hingga
32%.
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
3/13
3.1.Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium II
Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita kanker kolorektal stadium II masih
kontroversial. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan
penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada
pasien stadium II kanker kolorektal pada beberapa penelitiannya. Sebaliknya sebuah meta-
analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna
pada 5-years survival rate sebesar 2%, antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua
pasien stage II.
3.2.Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium III
Penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi
sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial. Terapi selama satu tahun dengan
menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan
menurunkan kematian sebesar 33%. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6
bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai
konsekuensinya, standar regimen terapi untuk stage III kanker kolorektal adalah 5-FU +
leucovorin.
3.3.Adjuvant Kemoterapi Kanker Kolorektal Stadium Lanjut
Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa kanker kolorektal dapat dilakukan
pembedahan. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif, dapat
dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi, perforasi, dan
perdarahan. Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan
gejala adanya metastase. Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup
memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik.
4. Penanganan Jangka PanjangTerdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi
tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. Beberapa tenaga kesehatan telah
menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
4/13
rekurensi dari kanker). Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun,
dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. Pasien yang telah ditangani dari kanker kolon
mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon. Deteksi dini dan
penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. Evaluasi follow up
termasuk pemeriksaan fisik, sigmoidoskopi, kolonoskopi, tes fungsi hati, CEA, foto polos
thorax, barium enema, liver scan, MRI, dan CT scan.19 Tingginya nilai CEA preoperatif
biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan.
4.1. Evaluasi klinik
Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan, target utama follow up adalah untuk
mendeteksi tumor primer baru. Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau
beberapa tempat metastasis di hepar, paru-paru, atau tempat anastomosis dimana tumor primer
telah diangkat.
4.2. Rontgen
Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi
rekurensi.
4.3. Kolonoskopi
Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3
sampai 6 bulan setelah pembedahan, untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal
di kolon. Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor,
suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi
dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan, jika negatif maka endoskopi
dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun.
4.4. CEA
Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk
mengidentifikasi tempat rekurensi, dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi
metastasis ke hepar. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu
diagnosa daripada CT scan.
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
5/13
5. BiopsiKonfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat
sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan
sangat berguna.
6. Carcinoembrionik Antigen (CEA) ScreeningCEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam
peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker
kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif
dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai
CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA
berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase
ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen.
Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah
pembedahan.
Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan
untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor
prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan
nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang
bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.
7. Tes Occult BloodPhenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh
oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan
adanya katalis, contohnya hemoglobin. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet.
Seperti contohnya daging merah, oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari
hal ini. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. Tes imunofluorosensi dari occult blood
mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses,
Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
6/13
dalam menggunakan tes occult blood untuk screening, karena semua sumber perdarahan akan
menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak
berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Proses pengolahan,
manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi
keakuratan dari tes occult blood tersebut.19Efek langsung dari tes occult blood dalam
menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai
screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.
8. Digital Rectal ExaminationPada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina
iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat
teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas
sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang
mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau
oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker
kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan.
9. Barium EnemaTehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema
(gambar 2.12), yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1
cm. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang
hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi
kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai
riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium
enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat kemungkinan perforasi, maka sebuah
kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Barium peritonitis merupakan
komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal
fibrosis. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting
untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon.
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
7/13
10.EndoskopiTes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien
mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.
11.ProktosigmoidoskopiPemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari
rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat
mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk
digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika
digunakan bersama sama dengan occult blood test.
12.Flexible SigmoidoskopiFlexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai
bagian proksimal dari kolon kiri. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan
menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi
terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
8/13
ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun
merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang
berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip
adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk
dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil (
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
9/13
CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan
bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya
di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA
yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan
memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan
stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke
dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening
>1 cm pada 75% pasien.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat
mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.
16.MRIMRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada
klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang
lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke
hepar.
17.Endoskopi UltraSound (EUS)EUS (gambar 2.13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman
invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT
dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk
melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya
dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang
telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi dari kelenjar
limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS.
18.EndoskopiSigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan
menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi
polipektomi. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang
menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal,
meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
10/13
dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan
kolonoskopi harus dilakukan.
19.DietPeningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai
diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik
daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet
pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari
total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat, (c) membatasi
makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung
bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol.
20.Non Steroid Anti Inflammation DrugPenelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150
mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan
dengan pasien yang diberi plasebo. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap
meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin
mengurangi formasi, ukuran dan jumlah dari polip; dan menurunkan insiden dari kanker
kolorektal, baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. Efek protektif ini terlihat
membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun.
21.Hormon Replacement Therapy (HRT)Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59.002 orang
wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal
dan adenoma. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker
kolorektal sebesar 40%, dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah
pemakaian HRT dihentikan.
DAFTAR PUSTAKA
8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
11/13
1. Depkes. 2006. Gaya hidup penyebab kolorektol, (Online),
(http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2 ,
diakses 13 desember 2006).
2. Casciato DA, (ed). 2004. Manual of Clinical Oncology 5th ed. Lippincott Willi ams &
Wilkins: USA.p 201
3. Syamsuhidajat R, Jong Wim D,(eds). 2004. bukuajar Ilmu Bedah 2nd ed. EGC: jakarta.
4. WHO. 2006. The Impact of Cancer, (Online), (http://www.who.int/ncd_
surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/ReporterFullView.aspx?id=5, diakses
27 maret 2007).
5. Depkes. 2006. Deteksi Dini Kanker Usus Besar, (Online),
(http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htm , diakses 13 desember
2006).
6.Hansen J. Common Cancers In The Elderly.Drugs Aging, (online), 1998 Dec; 13(6):467-78,
(www.pubmed.com, diakses 20 april 2006).
7. Stewart SL, Wike JM, Kato I, Lewis DR, Michaud F. a population based study of colorectal
cancer histology in United States 1998-2001. cancer, (online)2006; 107(5 suppl): American
Cancer Society, (www.pubmed.com, diakses 10 juli 2006).
8. Syah E. 2002. Karsinoma Rekti. referat sub bagian bedah digestif: jakarta.
9. Garbett R. GI Disease Picture Changing in Asia Pasific.Medical Tribune 2005; 11: 7.
10. Suyono S.In : Boedi Darmojo R, Pranarka K. (eds.). 2001. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam II
3th Ed. balai penerbit FKUI: jakarta. p 24
11. Tim pengajar anatomi. 2001. Situs Abdominis. laboratorium anatomi histologi fakultas
kedokteran universitas airlangga: surabaya.
12. Snell RS. 2004. Clinical Anatomy 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins.USA.
13. Kastomo DR, Soemardi A. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut.Maj
Kedokt Indon, 2005 Juli; Vol 55 No 7, p 499-500.
14. Soeripto et al. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Asian Pacific Journal of Cancer
Prevention, (Online), 2003; Vol. 4, No. 4,
(http://www.apocp.org/cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.pdf, diakses 27 maret 2007).
15.Boyle P,Ferlay J. Cancer Incidence and Mortality in Europe 2004.Ann Oncol, (online), 2005
Mar; 16(3):481-8, (www.pubmed.com, diakses 20 april 2006).
http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2http://www.who.int/http://www.who.int/http://www.who.int/http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htmhttp://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htmhttp://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Hansen+J%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Hansen+J%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Hansen+J%22%5BAuthor%5Dhttp://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.apocp.org/http://www.apocp.org/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Boyle+P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Boyle+P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Boyle+P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Ferlay+J%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Ferlay+J%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Ferlay+J%22%5BAuthor%5Dhttp://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Ferlay+J%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Boyle+P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.apocp.org/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Hansen+J%22%5BAuthor%5Dhttp://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htmhttp://www.who.int/http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=28/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
12/13
16. Gerhardsson M et al. Colorectal Cancer in Sweden: A Descriptive epidemiologic study. Acta
Oncol, (Online), 1990; 29(7): 855-61, (www.pubmed.com, diakses 20 april 2006).
17. WHO. 2003. Artikel mengenai Trend Dalam Pengembangan Kebijakan, Trend Dalam
Pembangunan Sosial Ekonomi, Kesehatan dan Lingkungan, Sumber-Sumber Kesehatan,
Pengembangan Sistem Kesehatan, Pelayanan Kesehatan, Trend Dalam Status Kesehatan,
Pandangan ke Depan, (Online), (http://www.who.or.id/ind/products/ow6/sub2/display.asp?id=1,
diakses 13 desember 2006).
18. Silalahi J. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. Cermin Dunia Kedokteran, (Online),
2006; 153: 40, (diakses 27 maret 2007).
19. Schwartz SI, 2005. Schwartzs Principles of Surgery 8th Ed. United States of America: The
McGraw-Hill Companies.
20. Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England Journal of
Medicine, (online), 2003 march 6; 348:919-932, (www.pubmed.com, diakses 15 agustus 2006).
21.Michels KB,GiovannucciE,Joshipura KJ,Rosner BA,Stampfer MJ,Fuchs CS,Colditz
GA,Speizer FE,Willett WC. Prospective study of fruit and vegetable consumption and
incidence of colon and rectal cancers. J Natl Cancer Inst. (online). 2001 Jun 6; 93(11):879,
(www.pubmed.com, diakses 20 april 2006).
22.Giovannucci E. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking
increases risk of colorectal cancer.Cancer Epidemiol BiomarkersPrev. (online).2001Jul;
10(7):725-31, (www.pubmed.com, diakses 20 april 2006).
23. Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA. 2001. Cancer Principles & Practice of Oncology 6th
ed. Lippincott Williams & Wilkins. USA.
24. National Cancer Institute. 2006. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003, (online),
(http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html , diakses 13 des 2006).
25. Darmojo RB,Martono HH,(eds). 2000. buku ajar Geriatri 2nd ed. balai penerbit fakultas
kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
26. Semmens JB et al. A Population Based Study of the Incidence, Mortality and Outcomees in
Patient Following Surgery for Colorectal Cancer in Western Australia.Aust N Z J Surg, (Online),
2000 Jan; 70(1):11-8, (www.pubmed.com, diakses 20 april 2006).
27. Price SA, Wilson LM, 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta:EGC. p.420
http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.who.or.id/indhttp://www.who.or.id/indhttp://www.who.or.id/indhttp://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Michels+KB%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Michels+KB%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Michels+KB%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Edward+Giovannucci%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Edward+Giovannucci%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Edward+Giovannucci%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Joshipura+KJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Joshipura+KJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Joshipura+KJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Rosner+BA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Rosner+BA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Rosner+BA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Stampfer+MJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Stampfer+MJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Stampfer+MJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Fuchs+CS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Fuchs+CS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Colditz+GA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Colditz+GA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Colditz+GA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Colditz+GA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Speizer+FE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Speizer+FE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Speizer+FE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Willett+WC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Willett+WC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Willett+WC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Giovannucci+E%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Giovannucci+E%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Giovannucci+E%22%5BAuthor%5Dhttp://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.htmlhttp://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.htmlhttp://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.htmlhttp://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.htmlhttp://www.pubmed.com/http://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/kanker-kolorektal/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Giovannucci+E%22%5BAuthor%5Dhttp://www.pubmed.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Willett+WC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Speizer+FE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Colditz+GA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Colditz+GA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Fuchs+CS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Stampfer+MJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Rosner+BA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Joshipura+KJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Edward+Giovannucci%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Michels+KB%22%5BAuthor%5Dhttp://www.pubmed.com/http://www.who.or.id/indhttp://www.pubmed.com/8/2/2019 Penatalaksanaan kolorektal
13/13
28.Moayyedi P,Achkar E. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis
of systematic review data. Am J Gastroenterol. (online). 2006 Feb; 101(2): 380-4,
(www.pubmed.com, diakses 20 april 2006).
29. Swartz MH. 1995. buku ajar Diagnostik Fisik. Jakarta:EGC. p.257-258
30. Chen SC, Yen ZS, Wang HP.dkk. Ultrasonography in Diagnosing Colorectal Cancers in
Patiens Presenting with Abdominal Distention.Medical Journal of Australia.(online). 2006 jun
19; 184(12):614-6, (www.pubmed.com, diakses 10 juli 2006).
31. Beaumont hospitals. 2006. Colorectal Cancer, (Online), (http://www.beaumonthospi
tals.com/pls/ portal30/site. Web pkg. page?xpageid=P07164, diakses 21 september 2006).
32. Henry ford. 2006. What is Radiation Therapy?, (Online), (http://www.Henryford.com/body.
cfm?id=39201, diakses 21 september 2006).
33. Rima M, Andry H, Willie J. (eds). 1994. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. EGC. jakarta.
34. Sung JJY, Lau JYW, Goh KL, Leung WK. Increasing Incidence of Colorectal Cancer
in Asia: Implications for Screening. The Lancet Oncology, (online), 2005 nov; 6(11): 871-
876, (http://www.sciencedirect.com, diakses 30 maret 2007).
35. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I et al (eds). 2006. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam 4th Ed.
Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta.
36. Depkes. 2005. World Population Data Sheet 2005. (online),
(http://www.litbang.depkes.go.id/download/05WorldDataSheet_Eng.pdf, diakses 13
desember 2006).
37. Xu AG, Jiang B, Zhong XH, Liu JH. Clinical Epidemiological Characteristics of 3870
Cases of Colorectal Cancers in Guangdong Region.Zhonghua Nei Ke Za Zhi, (online), 2006
Jan;45(1):9-12, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov, diakses 30 maret 2007).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Moayyedi+P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Moayyedi+P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Moayyedi+P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Achkar+E%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Achkar+E%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Achkar+E%22%5BAuthor%5Dhttp://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.beaumont/http://www.beaumont/http://www.henry/http://www.henry/http://www.henry/http://www.sciencedirect.com/http://www.sciencedirect.com/http://www.sciencedirect.com/http://www.litbang.depkes.go.id/download/05Worldhttp://www.litbang.depkes.go.id/download/05Worldhttp://www.litbang.depkes.go.id/download/05Worldhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.litbang.depkes.go.id/download/05Worldhttp://www.sciencedirect.com/http://www.henry/http://www.beaumont/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Achkar+E%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Moayyedi+P%22%5BAuthor%5DRecommended