KARSINOMA KOLOREKTAL
KARSINOMA KOLOREKTALPendahuluan
Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga jenis kanker yang
paling sering terjadi di dunia. Epidemiologi
Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000
penduduk.
Data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa
kanker kolorektal merupakan salah satu dari 5 kanker yang paling
sering terjadi
Di Asia, banyak terdapat di Jepang, diduga karena perbedaan pola
hidup dan makanan. Beberapa faktor antara lain lingkungan, genetik
dan immunologi merupakan faktor predisposisi tumbuhnya kanker
kolon, di samping bahan karsinogen, bakteri dan virus.
SHAPE \* MERGEFORMAT
Lokasi
Menurut Petrek, lokasi keganasan kolorektal terbanyak pada
rektum
kolon desenden
sigmoid
rekto sigmoid
flexura lienalis
kolon tranversum
flexura hepatika
kolon asenden
cecum
appendix
Gejala klinis
Keluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar
dan lokasi dari tumor.
Keluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan ( perasaan penuh
di abdominal, symptomatic anemia dan perdarahan
pada kolon kiri (perubahan pada pola defekasi, perdarahan,
konstipasi sampai obstruksi.
Faktor resiko
1.Polip
polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker
kolorektal.
Patogenesis
Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi
pertumbuhan sel yaitu :
1. proto-onkogen ( menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan
pembelahan sel
2. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG) ( menghambat
pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang
terprogram).Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi
protein, berfungsi mendeteksi kerusakan DNA, menginduksi reparasi
DNA
3. gen gatekeeper ( mempertahankan integritas genomik dengan
mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya.
Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang
terbentuknya kanker. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses
terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu
:
1. perpendekan waktu siklus sel (menghasilkan lebih banyak sel
dalam satuan waktu,
2. penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses
apoptosis,
3. masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi
ke dalam siklus proliferasi.
sel akan berkembang tanpa kontrol
(terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan tanpa kendali
(karsinogenesis dimulai
Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan
non neoplastik.
Non neoplastik ( polip hiperplastik, mukous retention polip,
hamartoma (juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory
polip.
Neoplastik polip (adenomatous polip) ( berpotensial
berdegenerasi maligna;
Berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai :- tubular adenoma
- tubulovillous adenoma
- villous adenoma
Gambar 2.5 Adenomatous Polip
SHAPE \* MERGEFORMAT
2. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease
a. Ulseratif Kolitis
Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk
kanker kolon.
Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko
tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan
mengunakan kolonoskopi untuk menentukan lesi displasia agar bisa
dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker.
b. Penyakit Crohns
Pasien yang menderita penyakit crohns mempunyai risiko tinggi
untuk menderita kanker kolorektal( sekitar 20%.
Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari
adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis
3. Faktor Genetik
a. Riwayat Keluarga
Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan
riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan
keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai
kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal 2 X lebih tinggi bila
dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker
kolorektal pada keluarganya. b. Herediter Kanker Kolorektal
- FAP ( familial adenomatous polyposis )
Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, Adanya defek
pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan
pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun.
- HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer )
Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynchs sindrom I dan
II.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal
muncul pada umur yang muda (45 tahun), dengan predominan lokasi
kanker pada kolon kanan
4. Diet
Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan
diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker
kolorektal pada kebanyakan penelitian
hipotesis yang menjelaskan mekanisme ini yaitu :menkonsumsi diet
yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin
diikuti dengan peningkatan level insulin, trigliserida dan asam
lemak tak jenuh pada sirkulasi. Merangsang sel epitel kolon untuk
menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen
reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan
pembentukan kanker kolorektal
5. Gaya Hidup
Pria dan wanita yang merokok < 20 tahun mempunyai risiko tiga
kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil
Sedangkan merokok > 20 tahun berhubungan dengan risiko 2,5 x
untuk menderita adenoma yang berukuran besar
6. Usia
Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia,
terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih dan hanya
3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40
tahun.
Gejala Klinis
Tumor yang berada pada kolon kanan, dimana isi kolon berupa
cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Jarang
menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih
encer. Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen,
perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan, pusing
dan penurunan berat badan).
Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan
perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks,
perdarahan, mengecilnya ukuran feses, dan konstipasi karena lesi
kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi.
Gejala Akut
Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau
perforasi
Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon
( tidak bisa flatus atau buang air besar, kram perut dan perut yang
menegang. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan
terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan
menyebabkan peritonitis dan sepsis
Gejala Subakut
Tumor pada kolon kanan
tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar.
Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare, feses
menjadi gelap, tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar
yang tidak disadari oleh pasien.
Tumor pada kolon kiri
Sakit perut bagian bawah, yang mereda setelah buang air
besar.
adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang
air besar.
Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan
demam
Metastase
Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70%
kasus.
Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60%
kasus.
Metastase sering ke hepar karena jalur limfatik dan vena dr
kolon menuju vena porta, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti
kelenjar adrenal, ovarium dan tulang.
Metastase ke otak sangat jarang
Duke membagi beberapa stage A : Tumor di mukosa, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
B1 : Tumor menembus tunika muskularis, tapi tunika serosa dan
kelenjar getah bening belum diserang.
B2 : Tumor menembus tunika muskularis sampai tunika serosa, tapi
kelenjar getah bening regional belum diserang. Cl : Terdapat
penyebaran ke kelenjar getah bening mesen- terika proksimal.
C2 : Penyebaran sampai pada kelenjar getah bening lebih
jauh.
D : Metastasis jauh.
Pemeriksaan Penunjang
1. Biopsi
2. Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening ( CEA adalah sebuah
glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam
peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk
memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi
dini dan metastase ke hepar.
(CEA ( tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan
kehadiran metastase ke organ dalam
3. Digital Rectal Examination
Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior,
dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat
diraba dengan mudah.
4. Barium Enema
Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double
kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam
mendeteksi polip yang berukuran >1 cm.
5. Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 2025% dari kanker kolon.
proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai
evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun
6. Flexible Sigmoidoskopi
Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen
kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri.
Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan
menggunakan alat ini Imaging teknik
MRI, CT scan, transrectal ultrasound merupakan bagian dari
tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi, staging dan tindak
lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi tehnik ini bukan
merupakan screening tes
Tatalaksana1. Kolosnoskopi Polipektomi
Kolonoskopi dan polipektomi merupakan langkah kuratif pada
karsinoma insitu yang berasal dari transformasi polip.
2. Operasi
Operasi merupakan terapi utama kanker kolorektal lanjut. Tujuan
dari operasi adalah penyembuhan dan mengurangi keluhan.Operasi
pengangkatan tumor pada proses metastase tetap diperlukan dengan
tujuan menghindari terjadinya penyumbatan oleh masa tumor, atau
mencegah perdarahan karena kanker
3. Kolektomi Kanan
Hemokolektomi kanan adalah pengangkatan daerah 5 sampai 8 cm
ileum terminal, cecum, kolon asenden, fleksura hepatika dan bagian
proksimal kolon ransversum.Setelah dilakukan reseksi kemudian
dilakukan penyambungan (anastomesis) antara ileum dan kolon
4. Kolektomi Transverse
Pengangkatan kolon transversum karena tumor didaerah colon
transversum proksimal, tengah dan dista5. Kolektomi Kiri dan
Sigmoid
Operasi ini dilakukan untuk mengatasi tumor di daerah puncak
sigmoid, bagian bawah sigmoid dan rektosigmoid.
6. Operasi Kanker Rektum
Pengangkatan kanker rectum biasanya mengatasi tumor dilakukan
dengan reseksi abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh
rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur
Prognosis
Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum
mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor
yang berada di kolon.
Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon
descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan
dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon
rektosigmoid
Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai
prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa
keadaan ini
