View
220
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
7/23/2019 Penyehatan Air
http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 1/5
Formulir Inspeksi Sanitasi Sarana
Sumur Gali ke-4
NO. KETERANGANN UMUM
1. okasi !alan Ran"a#ali rt $%&r' $(
). Ko*e sarana Sumur Gali
(. +emilik sarana I#u Mariati *an ,apak Nana
alm4. Tan//al kun0un/an No2em#er )$13
+ukul 13.13 I,
3. Apaka5 "onto5 air tela5*iam#il
Su*a5
%. Golon/an "oli6orm & 1$$ ml
7. Apaka5 airn8a keru5 9A TI:AK
;. Apaka5 airn8a #er'arna 9A TI:AK
. Apaka5 airn8a #erasa 9A TI:AK
2
2
2
2
7/23/2019 Penyehatan Air
http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 2/5
NO. URAIAN :IAGNOSA K<USUS RISIKO 9A TI:AK
1. Apaka5 a*a 0am#an *alam 0arak 1$
meter sekitar sumur /ali 8an/ *apatmen0a*i sum#er pen"emaran=
>
). Apaka5 a*a sum#er pen"emar lain*alam 0arak 1$ meter *ari sumur /ali
kotoran 5e'an? sampa5 /ena/an air=
>
(. Apaka5 a*a&se'aktu-'aktu a*a/ena/an air *alam 0arak ) mater
sekitar sumur /ali=
>
4. Apaka5 S+A rusak&ti*ak a*a=
3. Apaka5 lantai semen sumur /ali kuran/*ari 1 meter=
>
7/23/2019 Penyehatan Air
http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 3/5
%. Apaka5 se'aktu-'aktu a*a/enan/an air *iatas lantai semensekitar sumur /ali
>
7. Apaka5 a*a keretakan pa*a lantaisekitar sumur /ali 8an/memun/kinkan air merem#eske*alam sumur /ali
>
;. Apaka5 peletakkan em#er *an tali
tim#a memun/kinkan pen"emaran
>
. Apaka5 #i#ir sumur /ali ti*aksempurna se5in//a air rem#es
>
1$. Apaka5 *in*in/ sumur /ali ( m?ti*ak *iplester "ukup rapat
>
!UMA< SKOR 3 3
7/23/2019 Penyehatan Air
http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 4/5
:ari 5asil pelaksanaan ke/iataninspeksi sanitasi sumur /ali milik I#u
Mariati *an ,apak Nana alm *i !alanRan"a#ali RT $% R $( ter*apat
0a'a#an @8a 3 se5in//a termasuk
tin/kat risiko pen"emaran se*an/.,er*asarkan ta#el tin/kat risiko
pen"emaran sarana air #ersi5
*itetapkan se"ara nasional? se#a/ai#erikutB
No. Jumalah skor risiko Tingkat risiko
1. $ - ) Ren*a5 R
2. ( C 3 Se*an/ S
3. % C ; Tin//i T
4. - 1$ Amat Tin//i AT
7/23/2019 Penyehatan Air
http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 5/5
!a*i *i*apatkan 5as
Recommended