7/23/2019 Penyehatan Air

http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 1/5

Formulir Inspeksi Sanitasi Sarana

Sumur Gali ke-4

NO. KETERANGANN UMUM

1. okasi !alan Ran"a#ali rt $%&r' $(

). Ko*e sarana Sumur Gali

(. +emilik sarana I#u Mariati *an ,apak Nana

alm4. Tan//al kun0un/an No2em#er )$13

+ukul 13.13 I,

3. Apaka5 "onto5 air tela5*iam#il

Su*a5

%. Golon/an "oli6orm & 1$$ ml

7. Apaka5 airn8a keru5 9A TI:AK 

;. Apaka5 airn8a #er'arna 9A TI:AK 

. Apaka5 airn8a #erasa 9A TI:AK 

2

2

2

2

7/23/2019 Penyehatan Air

http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 2/5

NO. URAIAN :IAGNOSA K<USUS RISIKO 9A TI:AK  

1. Apaka5 a*a 0am#an *alam 0arak 1$

meter sekitar sumur /ali 8an/ *apatmen0a*i sum#er pen"emaran=

>

). Apaka5 a*a sum#er pen"emar lain*alam 0arak 1$ meter *ari sumur /ali

kotoran 5e'an? sampa5 /ena/an air=

>

(. Apaka5 a*a&se'aktu-'aktu a*a/ena/an air *alam 0arak ) mater

sekitar sumur /ali=

>

4. Apaka5 S+A rusak&ti*ak a*a=

3. Apaka5 lantai semen sumur /ali kuran/*ari 1 meter=

>

7/23/2019 Penyehatan Air

http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 3/5

%. Apaka5 se'aktu-'aktu a*a/enan/an air *iatas lantai semensekitar sumur /ali

>

7. Apaka5 a*a keretakan pa*a lantaisekitar sumur /ali 8an/memun/kinkan air merem#eske*alam sumur /ali

>

;. Apaka5 peletakkan em#er *an tali

tim#a memun/kinkan pen"emaran

>

. Apaka5 #i#ir sumur /ali ti*aksempurna se5in//a air rem#es

>

1$. Apaka5 *in*in/ sumur /ali ( m?ti*ak *iplester "ukup rapat

>

 !UMA< SKOR 3 3

7/23/2019 Penyehatan Air

http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 4/5

:ari 5asil pelaksanaan ke/iataninspeksi sanitasi sumur /ali milik I#u

Mariati *an ,apak Nana alm *i !alanRan"a#ali RT $% R $( ter*apat

 0a'a#an @8a 3 se5in//a termasuk

tin/kat risiko pen"emaran se*an/.,er*asarkan ta#el tin/kat risiko

pen"emaran sarana air #ersi5

*itetapkan se"ara nasional? se#a/ai#erikutB

No. Jumalah skor risiko Tingkat risiko

1. $ - ) Ren*a5 R

2. ( C 3 Se*an/ S

3. % C ; Tin//i T

4. - 1$ Amat Tin//i AT

7/23/2019 Penyehatan Air

http://slidepdf.com/reader/full/penyehatan-air 5/5

 !a*i *i*apatkan 5as