View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PGS TS CAO PHI PHONG
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ 26 tuổi
Địa chỉ: Long Xuyên – An Giang, Nghề nghiệp: Kế
toán, Dân tộc: Kinh
Nhập viện: 18/10/2015 vì đau lưng và yếu 2 chân
Bệnh sử
Bệnh nhân khai:
Cách nhập viện 7 ngày, BN đau âm ỉ vùng thắt lưng;
tăng khi vận động đi lại, gập người,đau tăng dần lan
xuống mặt sau và ngoài đùi bên P, kèm cảm giác
tê,không giảm khi nghỉ ngơi, BN khám tại BV tỉnh
An Giang chẩn đoán Đau TK tọa P cho toa thuốc
uống, sau 3 ngày điều trị BN đau, tê chân P nhiều
hơn kèm đau tê sang chân T như chân bên P lúc đầu.
Sau 2 ngày điều trị Bn triệu chứng đau, tê tăng lên
kèm yếu 2 chi dưới đi lại phải vịn, rung giật cơ cẳng,
bàn chân 2 bên. BN tái khám lại Chẩn đoán yếu 2 chi
dưới chưa rõ NN chuyển lên BVCR ngày 18/10/2015
lên đến BVCR bệnh nhân xuất hiện bí tiểu phải đặt
sonde tiểu
Tiền căn1.Tiền căn bản thân:
- Para 1001
-Thai lần 2, 18 tuần
-Thỉnh thoảng có đau CSTL nhẹ tự mua thuốc giảm đau
uống thì khỏi
-Không tiền căn té, chấn thương
-Ăn uống bình thường, không sụt cân
-Không tiền căn chích ngừa những tháng gần đây
Thăm khámKhám (ngày thứ 7 của bệnh)
1. Tổng trạng:
- Sinh hiệu: M:75 lần/phút HA 110/70mmHg
T: 37độ C NT: 16 lần/phút
- Thể trạng trung bình
-Da niêm hồng, không vàng, không xuất huyết
2. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Khám thần kinh
Vận động:
- Rung giật cơ ở cẳng, bàn chân 2 bên P > T
-Trương lực cơ: giảm cơ bụng chân
- Sức cơ: 2 chân 2/5 (yếu cơ theo rễ L5S1)
- Mất cảm giác nông( nóng, lạnh) theo rễ L5S1
- Mất cảm giác vùng hội âm (?)
-Giảm cảm giác sâu 2 bên
- Bí tiểu
-Mất phản xạ gân gót 2 bên
-Phản xạ bệnh lý tháp(-)
Cột sống:
-Ấn dọc cột sống L3 – S1 đau
-Lasegue 60 ͦ
Tóm tắt bệnh án
-Bệnh nhân nữ 26 tuổi, bệnh diễn tiến trong 1 tuần:
-Rung giật cơ vùng cẳng, bàn chân 2 bên
-Yếu 2 chi duới ,đồng đều đối xứng 2 bên,
-Sức cơ vùng cẳng chân, bàn chân 2/5
-Lasègue: dương tính 2 bên
-Mất cảm giác nông theo rễ L5-S5
-Mất phản xạ hoàn toàn gân gót 2 bên
-Mất cảm giác vùng hội âm?
Chẩn đoánChẩn đoán hội chứng và vị trí:
Hội chứng chùm đuôi ngựa
10/26/2015
10/26/2015
10/26/2015
10/26/2015
10/26/2015
Giải phẫu
Phần cuối của tủy là nón tủy(conus medullaris) và
gắn liền coccyx bằng non neural filament: filum terminal
Conus chứa thân tế bào và thụ trạng: L5-S3
Chùm đuôi ngựa(cauda equina) là tập hợp thần kinh
ngoại biên: L1-S5 trong common dural sac trong lumbar
spinal canal.
Hội chứng conus medullaris và cauda equina:
+ chẩn đoán dựa trên bệnh sử và thăm khám
+ chẩn đoán nhanh dựa vào hình ảnh học: loại trừ nguyên nhân
tâm lý, xác định bệnh lý, kế hoạch điều trị
10/26/2015
Giải phẫu học nón tủy và chùm đuôi ngựa
8 cervical, 12 thoracic, 5
lumbar, 5 sacral, 1 coccygeal)
10/26/2015
The spinal cord ends at the intervertebral disc between the first and
second lumbar vertebrae as a tapered structure called the conus
medullaris, consisting of sacral spinal cord segments. The upper
border of the conus medullaris is often not well defined. The fibrous
extension of the cord, the filum terminale, is a nonneural element that
extends down to the coccyx.
Giữa liên đốt L1-2(tủy sống cùng)
10/26/2015
SPINE
10/26/2015
10/26/2015
10/26/2015
10/26/2015
Đốt sống
Mức tủy
Lâm sàng
Đau rễ
Đau lưng
Sức cơ
Phản xạ
Cảm giác
Cơ vòng
Bất lực
Chẩn đoán phân biệt
10/26/2015
perianalSaddle area
10/26/2015
CMS CES
10/26/2015
Phân biệt
CMS các triệu chứng:
Ép tủy
Rối loạn chức năng tủy
Bệnh lý bên trong
CES các triệu chứng:
Bệnh lý rễ thắc lưng cùng
Bệnh lý bên ngoài
Có nhiều trùng lấp triệu chứng, cần đánh giá đầy
đủ, chẩn đoán hình ảnh
10/26/2015
1. Đau: nhẹ, ít gặp- nặng, kiểu rễ
2. Vị trí:2 bên, đối xứng- một bên
3. Cảm giác: yên ngựa, 2 bên, đối xứng, phân ly cảm giác-
yên ngựa, một bên, không đối xứng
4. Vận động: đối xứng, không đáng kể-không đối xứng, đáng
kể hơn
5. Phản xạ: mất px gót- có thể gối gót
6. Bàng quang và trực tràng: sớm và đáng kể-nhẹ, không
đáng kể
7. Teo cơ: thường xuyên-không thường xuyên
8. Sinh lý: erection và ejaculation tổn thương-ít đáng kể
9. Khởi phát: đột ngột và 2 bên- từ từ và một bên
Chẩn đoán phân biệt CMS và CES
10/26/2015
Chòm sao
10/26/2015
10/26/2015
The test involves monitoring internal/external anal sphincter
contraction in response to squeezing the glans penis or clitoris, or
tugging on an indwelling Foley catheter. This reflex can also be
tested electrophysiologically, by stimulating the penis or vulva and
recording from the anal sphincter. This test modality is used in
intraoperative neurophysiology monitoring to verify function of
sensory and motor sacral roots as well as the conus medullaris
10/26/2015
10/26/2015
Tiếng Latin “horse’s tail,”: phần cuối cùng tủy sống
và rễ tk sống bắt đầu từ rễ L1
Cauda equina syndrome (CES): do chèn ép một
vài hay tất cả các rễ này, triệu chứng bao gồm:
- Rối loạn cơ vòng bàng quang, ruột (Bowel
and bladder )
- Mất cảm giác yên ngựa (Saddle anesthesia),
- Rối loạn cảm giác và vận động 2 chi dưới
(Although a precise definition of CES has not been well
established, most authors believe that an element of bladder
dysfunction is required for the diagnosis).
10/26/2015
Hẹp cấp ống sống lưng dẫn
đến chèn ép các thành phần
thần kinh dưới L1
10/26/2015
CES
1. Cauda equina chứa các rễ tk từ L1-L5 và S1-S5
2. Tổn thương cho triệu chứng nơron vận động ngoại biên
3. Đau rễ ưu thế và triệu chứng thường một bên
4. Rối loạn chức năng cơ vòng và giảm cảm giác quanh
hậu môn
10/26/2015
Nerve roots của Cauda Equina rất nhạy cảm tổn thương
chèn ép do ít phát triển epineurium (less protection from
“outside stresses” or tension).
Proximal nerve roots liên hệ hypovascularized và được
bổ sung bởi gia tăng tính thấm mạch máu trong vùng này
cũng như sự khuyếch tán từ CSF xung quanh (góp phần
phù trong rễ kích thích)
Unmyelinated, smaller parasympathetic/pain fibers thì rất
dễ nhạy cảm với tổn thương chèn ép
10/26/2015
Triệu chứng CES
1. Đau lưng
2. Đau lan xuyên: một hay hai bên
3. RLVĐ
4. RLCG
5. RLCV
+ overflow incontinence
+ inability to void(làm trống)
+ inability to evacuate(tháo)the bladder completely
6. Giảm cảm giác quanh hậu môn
10/26/2015
Triệu chứng quan trong nhất trong CES là đau lưng thấp
(Low Back Pain (LBP).
>90% bệnh nhân
Không chuyên biệt
Triệu chứng kiên định nhất CES là bí tiểu (urinary
retention) (90%).
- Check post-void residual (còn dư sau làm trống)– normal is between 50
and 100 mL and >200 is positive for retention.
- Overflow incontinence can be seen as the bladder fills.
Trương lực cơ vòng hậu môn giảm 50-75% bn CES.- Fecal incontinence can be seen.
10/26/2015
“Saddle anesthesia” là triệu chứng cảm giác thường gặp nhất trong CES.
Khoảng 75% BN.
Cảm giác mất quanh hậu môn, cơ quan sinh dục ngoài thấp, hồi âm, mông, đôi khi sau đùi
10/26/2015
Đau lưng thấp không đặc hiệu.
Đau lưng thấp mới(New LBP) rất ít thấy trong ca CES
không có triệu chứng khác hiện diện
Sciatica, khi hiện diện thường hai bên(có thể một bên)
10/26/2015
Liệt vận động – có thể nặng, và thường liên hệ
nhiều rễ hơn một rễ đơn thuần
Có thể 2 bên, nhưng hiếm khi đối xứng
Không điều trị yếu cơ có thể bất lực thường trực và
tiến triển liệt hoàn toàn
Phản xạ giảm, không dấu hiệu bó tháp !
10/26/2015
Khởi phát cấp thường gặp nhất, đặc biệt có tiền căn LBP
Hiện diện cấp không có tiền căn LBP đôi khi gặp trong
thần kinh tọa
Khởi phát triệu chứng âm thầm và tiến triển rất hiếm,
nhưng thường kết hợp cơ hội tốt phục hồi chức năng đặc biệt
bàng quang
10/26/2015
Bệnh sử
– Acute onset
– Mild back discomfort
– “pressure sensation” in lower back
– “warm feeling into legs followed by
“heavy legs”
– Numbness in perineal area
– Unable to void urine
– Fecal incontinence
– May also begin as simple disc hernia
and progress over several days
10/26/2015
Thăm khám
– Often normal power examination of
lower extermities depending on level of
stenosis
– Diminished perianal sensation
– Decreased anal tone
– Inability to actively contract anus
– Urinary retention / overflow
incontinence
10/26/2015
Acute disc
– Unilateral
– Sensory loss respects a
single nerve root
– No Bowel/bladder
disturbance
– Normal anal tone
– Previous similar episodes
Cauda Equina Syndrome
– Bilateral
– Saddle anaesthesia
– Urinary retention/ fecal
incontinence
– Decreased/absent anal tone
– Usually first-time episode
Thoát vị dĩa đệm phân biệt với CES
10/26/2015
Căn nguyên
1. Thoát vị dĩa đệm(Acute disc
2. herniation/extrusion)
3. Mảnh vụn dĩa đệm chuyển đến
4. Máu tụ ngoài màng cứng: sau
chọc dò, gây mê tủy sống,
phẫu thuật
5. Nhiễm trùng,
6. U
7. Chấn thương
10/26/2015
Nguyên nhân thường gặp CES: thoát vị dĩa đệm
Nguyên nhân khác:
+ hẹp ống lưng(lumbar stenosis) thường do chấn
thương, thấp khớp(OA),
+ u/di căn,
+ nhiễm trùng hay áp-xe
+ bệnh lý viêm nhiễm
10/26/2015
Making diagnosis
– Most causes are obvious
– Acute cauda due to disc is frequently missed
+ Relatively rare diagnosis(ít găp)
+ Often misdiagnosed as simple disc(một dĩa đệm)
Immediate treatment required
– Timing of surgery is extremely important to recovery
“Silent disability”
– Effects are not widely known- public and MD’s
– Missed diagnosis leads to severe sexual dysfunction
+ Use of intermittent foley
+ Fecal incontinence
10/26/2015
Chẩn đoán hình ảnh: MRI
Labo: CTM, tốc độ máu lắng(ESR)
Điện cơ kim cơ vòng ngoài hậu môn 2 bên
DNT
10/26/2015
10/26/2015
10/26/2015
10/26/2015
Outcomes related to permanent damage to nerve roots
This damage occurs within minutes to few hours
Early vs. late decompression
– No clear evidence that there is a significant difference
in outcomes.
– Decompression after 48 hrs do worse
Even within 48hrs results are not good
10/26/2015
Dự hậu
10/26/2015
Điều trị bệnh nhân
Hướng dẫn kiến thức cảnh giác CES
10/26/2015
Recommended