Tiếp cận bệnh nhân

rối loạn ý thức

PGS.TS Cao Phi Phong, Đại học Y Dược TP.HCM

2014

Các câu hỏi đặt ra

• Làm thế nào để đánh giá bệnh nhân không đáp ứng?

• Chẩn đoán phân biệt như thế nào?

• Nguyên nhân hôn mê ?

• Cần thực hiện những xét nghiệm nào?

• Điều trị như thế nào ?

Ý thức

Sự hiểu biết về bản thân và

môi trường xung quanh

Ý thức là gì?

Chức năng thức tỉnh

Tỉnh táo và thức

Giải phẫu hệ lưới hoạt hóa lên

(reticular activating system)

Chức năng nội dung

Ngôn ngữ, lý luận

Giải phẫu vỏ não

(cerebral cortex)

Cơ chế rối loạn ý thức và hôn mê

-Norepinephrine:

(Locus Coeruleus

(Nhân lục)

-Dopamin

(ventral tegmental)

(phần bụng của

mái)

The RAS and Essential Neurotransmitters

RAS

Vùng kích thích

Vùng ức chế

1. Arousal Function (chức năng

thức tỉnh)= hệ lưới+vỏ não

2. Content of Consciousness

(nội dung ý thức):

Mental Status = Arousal + Content

Tình trạng tâm thần kinh= thức tỉnh+ nội dung

Emotions: cảm xúc

Reasoning: lý trí

Self-awareness: tự nhận biết

Spatial relationships: mối liên hệ

trong không gian

Giải phẫu học trạng thái tâm thần

Hệ lưới hoạt hóa lên (Ascending reticular

activating system (ARAS))

Hệ thống hoạt hóa ở thân não trên, dưới đồi,

đồi thị

Quyết định mức độ thức tỉnh

Bán cầu đại não và sự tương tác giữa các vùng

trong bán cầu não

Quyết định chức năng trí tuệ và cảm xúc

có sự tương tác giũa bán cầu não và hệ thống

hoạt hóa

Thay đổi ý thứcAltered Mental Status

• Thay đổi mức độ của thức tỉnh hay tỉnh táo

– Không tập trung, ngủ lịm, lơ mơ và hôn mê

(inattentiveness, lethargy, stupor, and

coma).

• Thay đổi nội dung

Thay đổi bất thường mức độ thức tỉnh hay thay đổi nội

dung tư duy của người bệnh

• Thay đổi mức độ thức tỉnh hay tỉnh táo

– ngủ lịm, trơ, lơ mơ và hôn mê.

• Thay đổi nội dung

– thay đổi đơn giản: lời nói, tính toán, viết chính tả

– thay đổi phức tạp hơn: cảm xúc, hành vi, nhân cách

– Thí dụ: lú lẩn, mất định hướng, hoang tưởng, suy nghĩ

nghèo nàn, diễn tả lời nói khó khăn

Rối loạn trạng thái tâm thân(Altered Mental Status)

Định nghĩa mực độ ý thức

Tỉnh táo (Alert,Conscious ): hiểu biết bản thân và xung quanh

Ngủ lịm (Lethargy ): giảm nhẹ sự tỉnh táo

Trơ (Obtundation) : giảm trung bình tỉnh táo, gia

tăng đáp ứng với kích thích-

Định nghĩa mực độ ý thức

Lơ mơ (Stupor) : ngủ sâu, bệnh nhân có thể thức

khi kích thích mạnh và lập lại. Trở lại ngủ sâu khi

hết kích thích

Hôn mê (Coma, Unconscious): giống như ngủ và

không đáp ứng với mọi kích thích

(Unarousable unresponsiveness, eyes closed)

.

Tình trạng mập mờ,lẩn lộn

(Confusional state)

- Mất tập trung

mất định hướng: thời gian(time) >nơi chốn

(place) > bản thân(person)

suy nghĩ không rỏ ràng, chậm chạp

trí nhớ giảm

- Giải thích nhầm các kích thích bên ngoài

ngủ gà có thể tỉnh táo dễ kích thích tăng kích

động(hyper -excitability and irritability)

Mê sảng (Delirium)

Sự bất thường tâm thần rõ ràng + ảo

giác/hay hoang tưởng

(Severe confusional state PLUS Visual

hallucinations &/or delusions)(complex systematized dream like state)

• Ro rệt: mất định hướng, sợ sệt, kích thích, nhận thức nhầm lẩn cảm giác kích thích

• Bệnh nhân không tiếp xúc với xung quanh và các người khác

• Nguyên nhân thương găp: 1. Đôc chât

2. Rôi loan biên dương

3. Đông kinh cuc bô phưc tap

4. Chân thương đâu

5. Sôt câp tinh trong cac bênh hê thông

Nội dung của ý thức

Tổng sô chưc năng tri tuê (nhận thưc) và cảm xúc(xúc đông) của người bênh

Cảm giac, cảm xúc, tri nhớ, hình ảnh, khai niêm(Sensations, emotions, memories, images, ideas (SEMII))Tùy thuôc vào hoat đông của vỏ não, đồi thị & các vùng liên hê

Tổn thương những vùng này sẽ giảm nội dung của ý

thức, không thay đổi sự thức tỉnh

Phân loại

• Chưc năng nhận thưc va cảm xúc

– Sa sút tâm thân (dementia )

– Ao giac (delusions)

– Lú lân (Confusion)

– Không tập trung (inattention)

Sa sút tâm thần (Dementia)

Tổn thương trí nhớ

Cac lĩnh vực nhận thưc khac: Aphasia

Mât ngôn ngữ

Apraxia

Mât thực dung

Agnosia

Mât nhận thưc

Rôi loan chưc năng thực hiên

Suy giảm mưc đô chưc năng

Không có bênh nôi khoa hay tâm thân

Nguyên nhân rối loạn ý thức, hôn mê

• Trên 60% rôi loan biên dương

– Drug poisonings

– Metabolic

• 20% khôi choang chổ trên lều

– Stroke

– Hemorrhage

• 15% khôi choang chổ dưới lều

• Dưới 2% tâm thân gây hôn mê

1 Plum and Posner, 1980

Nguyên nhân rối loạn ý thức, hôn mê

AEOIU-TIPS• A alcohol, other toxins

• E endocrine

• I insulin (DM complications)

• O oxygen deficiency, opiates

• U uremia, renal disorders

• T trauma, temperature

• I infections

• P psychiatric, porphyria

• S space-occupying lesion, stroke, SAH

Phân loại nguyên nhân hôn mê

Trên lều: sang thương lan rông 2 bên, tăng ap lực nôi

so hay thoat vị.

Dưới lều: sang thương liên quan hê lưới hoat hoa lên,

thường phôi hơp dâu hiêu thân não

Hôn mê biên dương: liên quan tổn thương lan toả 2

ban câu và ưc chê hê lưới hoat hoa lên, thường

không có dâu thân kinh khu trú

Tâm thân:

Plum and Posner, 1982

Sang thương choáng chổ trên lêu

Tu máu (Hematoma)

U (Neoplasm)

Ap-xe (Abscess)

Chấn thương (Contusion)

Tai biến mạch máu não (Vascular Accidents)

Tôn thương sơi trục lan toa (Diffuse Axonal

Damage)

Nguyên nhân hôn mê dươi lêu

U (Neoplasm)

Tai biên mach mau (Vascular accidents)

Chân thương(Trauma)

Xuât huyêt tiêu não(Cerebellar hemorrhage)

Bênh mât myelin (Demyelinating disease)

Huỷ myelin câu não (Central pontine myelinolysis)

(rapid correction of hyponatremia)

Chẩn đoán phân biệt rối loạn ý

thức, hôn mê

Không đáp ứng do tâm thần

(Psychogenic unresponsiveness)

• Măc dù bênh nhân ro ràng không y thưc, thường

biêu hiên môt vài đap ưng với kich thich bên

ngoài

• Kich thich phản xa giac mac có thê gây co cơ mi

măt

• Đề khang với vận đông thu đông của chi ro, cac

dâu hiêu thực thê không có

Sang thương

- Bilateral frontal lesion (anterior

cingulate gyrus (vành đai trước))

- Diencephalic-mesencephalic reticular

formation

- Globus pallidus or hypothalamus

Nguyên nhân thương găp: Anoxia,

head trauma, cerebral infarction,

severe acute hydrocaphalus,

Lao tôùi

Psychogenic (often catatonic)

unresponsiveness: không đáp

tâm thần(căng trương lực)

- Unless available history, may be difficult to

distinguish

- Signs favoring akinetic mutism: frontal

release sign, pyramidal sign: slow-wave

abnormality in EEG

- Signs favoring catatonia: normal EEG (often

desynchronized low-voltage fast activity)

Vegetative

Locked-in

Phân biêt rối loạn ý thức

• Bênh nhân sông sót sau hôn mê, không con ơ trang

thai này >2-3 tuân, nhưng bênh nhân keo dài tình

trang không đap ưng, chu kỳ thưc ngủ trơ lai bình

thường.

• Sau tổn thương não năng chưc năng thân não trơ

lai với chu kỳ thưc ngủ măt mơ đap ưng với lời nói

và hô hâp bình thường.

Đơi sống thực vât

Vegetative state (coma vigil, apallic syndrome) )

Vegetative

Persistent vegetative state (PVS)

(Đời sống thực vật dai dẳng)

Định nghĩa:

Vegetative state present 1 month after acute

traumatic or nontraumatic brain injury

Vegetative state lasting for at least 1 month in

degenerative, metabolic, developmental

malformation

Lao tôùi

Hội chứng khoá trong(Locked in syndrome)

• Bênh nhân thưc và tinh tao, nhưng không vận đông

hay nói đươc.

• Tổn thương câu não ảnh hương cư đông nhìn

ngang của măt và bó thap 2 bên

• Tổn thương thường không ảnh hương nhìn doc của

măt và chớp măt.

Locked-in

Sang thương

- Pontine lesion

- Basilar artery thrombosis /c ventral pontine

infarct, Pontine hemorrhage, pontine tumor.

- Central pontine myelinolysis

- Midbrain lesion (bilateral ventral region):

- Bilateral internal capsular lesion

- Tentorial herniation, GBS, MG

Phân biệt Coma với “Brain Death”

• Coma = sleep-like, unarousable unconsciousness in a live person

• “Brain death” = thuật ngữ mơ hồ (ambiguous term)

• death (necrosis) of the brain

• death of the person (= “death by neurological criteria”)

• statutory death in most countries and states, although there is no consensus on the biological and philosophical rationales for that equivalence

Luât pháp về sự chết trong các quốc gia chưa có sự

đồng thuân……

Coma• Describes brain function at

a moment in time.

• Loss of those brain functions related to arousal

• Midline brainstem or diencephalic lesions

“Brain Death”• Permanent, irreversible

lack of brain function

• Loss of all brain functions

• Destruction (infarction/ necrosis) of entire brain

Coma phân biệt vơi “Brain Death”

Brain Death Criteria

• Ba điểm chính cần thiết trong chết não:

– Hôn mê-Coma: no cerebral motor response to pain centrally

or in extremities

– Mất px thân não-Absent brainstem reflexes

• Pupillary responses

• No ocular movement to VOR or caloric testing

• No corneal or jaw reflex

• No grimace to pain

• No gag or cough response

– Không tự thở- Absent respiratory drive (including apnea test)

– Các test chẩn đoán không thay thế cho những tiêu

chuẩn này

Brain Death Criteria: Apnea Testing

• Numerous prerequisites (đòi hỏi trước) including

temperature, volume status

• Baseline PCO2 approximately 40

• Pretreat with 100% O2

• Disconnect ventilator for 8+ minutes and WATCH CLOSELY

FOR RESPIRATORY EFFORT

– PCO2 at the end of the test much be >60 OR >20 points

above starting to have an interpretable result

– Result is whether there was respiratory effort or not

Brain Death Criteria: khám lần 2

• Clinical evaluation 6 hours later recommended

by AAN to confirm “irreversibility”

– Timing is somewhat arbitrary but should be adhered

to, especially in cases where there is some

uncertainty as to clinical situation

• e.g., after cardiac arrest

Thời gian bất kỳ nhưng phải theo dõi sát những ca

đặc biệt không chắc chắn như sau ngưng tim…

Brain Death Criteria: Diagnostic Testing

• Not necessary to establish brain death in the

vast majority of cases

• Not a substitute for clinical exam

• Tests not 100% sensitive or specific

• Reserve for cases where entire exam can’t be

done, for example ( cho các ca không khám

đươc toàn bộ):

– Severe trauma including face

– Preexisting pupillary abnormalities

Diagnostic Testing for Brain Death

• Cerebral angiography

• EEG

• TCD

• Technecium scan

• SSEP’s

Coma• Sleep-like, unarousable

unresponsiveness (apart from reflexes)

• Midline brainstem or diencephalic lesions

• Does not remain coma indefinitely; evolves to awake (± degrees of disability), VS or death

Vegetative State• Awake-like, arousable

unresponsiveness (apart from reflexes)

• Cortex and/or thalamic lesions

• Remains VS or evolves to MCS or awake (±degrees of disability)

Coma phân biệt Vegetative State

(Min. Cons. State)

Vegetative State

• Coma vigil

• Post-coma

unresponsiveness

• Post-coma

unawareness

Min. Cons. State

• Severe disability

• Minimally responsive

state

Đê nghị thay đổi thuật ngữ

(Proposed Alternative Terminologies)

Thuật ngữ Vegetative State

• “Persistent” VS = VS lasting ≥ 1 month (=

“has persisted until now”; per se implies

nothing re future)

• “Permanent” VS = ≥ 3 months (anoxic

etiology); ≥ 12 months (traumatic etiology)

(= statistical prediction: very likely to

remain unchanged indefinitely into the

future)

Tiếp cận chẩn đoán

Glucose, ABG, Lytes, Mg, Ca, Tox, ammonia

Rối loạn ý thức

ABCs

IV D50, narcan,

flumazenil

CT

Brainstem,

dấu khu trú

khác

Rối loạn chức năng lan tỏa

biến dưỡng/nhiễm trùng

Mất ý thức

Khu trú

Tumor, ICH/SAH/ infarction

Pseudo-Coma

Psychogenic,

Looked-in,

LP± CT

Y N

Y

N

Định nghĩa hôn mê

☺ Glasgow coma score nhỏ hơn 10

☺ Eyes nhắm không đáp ứng

@ Eye opening 1-4

@ Verbal 1-5

@ Motor 1-6

Sau khi ổn định ABC. . .

☺ Chẩn đoán nhanh nguyên nhân

☺ DERM

D = Độ sâu hôn mê (Depth of coma)

☺ Đáp ứng của bệnh nhân như

thế nào ?

AVPU

Glasgow Coma Scale

AVPU cho trẻ em

GCS ngươi lớn và trẻ em

Khám mắt (E = Eyes)

Đồng tử (Pupils)

☺ kích thươc: bằng nhau, giãn , co

☺ đáp ứng vơi ánh sáng:?

Co đồng tử

Giãn đồng tử

1. Thalamic lesions: small, reactive pupils:

diencephalic pupils. (toxic-metabolic)

2. Hypothalamic lesions: or lesions elsewhere

along the sympathetic pathway: Horner's

syndrome

Chẩn đoán vị trí tổn thương

3. Midbrain lesions: three types

- Dorsal tectal lesions: midposition eyes, fixed

to light but react to accommodation,

(impossible to test in the comatose patient)

- Nuclear midbrain lesions: affect both

sympathetic and parasympathetic pathways:

fixed, irregular midposition pupils

- Lesions of the third nerve: wide pupillary

dilation, unresponsive to light

4. Pontine lesions: interrupt sympathetic

pathways: small, pinpoint pupils, remain

reactive.

5. Lesions above the thalamus and below

the pons: pupillary function intact,

except for Horner's syndrome in

medullary or cervical spinal cord

lesions.

- Kích thước đồng tử không đề hay phản ứng

ngay cả ít cũng rất quan trọng

- Kích thước không đều có thể do tôn thương

dây 3 (mydriasis) hay co đồng tử (miosis)

trong Horner's syndrome

- Phản xạ đồng tử kém có thể dấu hiệu sớm

uncal herniation

Vận động mắt (Ocular Motility)

Đánh giá vận động mắt:

(1) quan sát vị trí mắt khi nghĩ, bao gồm

cả lệch trục

(2) Ghi nhận vận động mắt tự phát .

(3) Test phản xạ vận động mắt.

E = Eyes Ocular Motility

Bất thường ở tư thế nghỉ

Eye

Deviation

conjugate

dysconjugate

1. Conjugate lateral eye deviation

@ ipsilateral lesion

@ contralateral lesion

2. Downward deviation of the eyes

@ Brainstem lesions (most often from

tectal compression), hepatic coma.

@ Thalamic and subthalamic lesions:

downward and inward

3. Upward eye deviation

@ Sleep, seizure, syncope, Cheyne-

Stokes, hemorrhage vermis, brainstem

ischemia or encephalitis

4. Skew deviation(lệch theo chiêu dọc)

@ posterior fossa lesion (brainstem or

cerebellar)

@ Dysconjugate vertical eye position

may sometimes occur in the absence of

a brainstem lesion in the obtunded

patient.

E = Eyes Ocular Motility

Vận động mắt tự phát

(Spontaneous Eye Movements)

1. Roving eye movements (mắt

qua lại, ping-pong)

- slow, conjugate, lateral to-and-fro

- brainstem is intact

- metabolic or toxic cause or bilateral

lesions above the brainstem (may be ocular

palsies or internuclear ophthalmoplegia )

E = Eyes Ocular Motility

Vận động mắt tự phát

3. Spontaneous conjugate vertical

eye movements (nhieàu loïai phaân bieät:

velocities of their downward and upward phases)

- Ocular bobbing: rapid downward

jerks of both eyes, followed by a slow

return to the midposition.

E = Eyes Ocular Motility

- Ocular dipping (inverse ocular bobbing ):

initial slow downward phase is followed by a

relatively rapid return, reflex horizontal eye

movements are preserved (diffuse cerebral

damage)

*slow initial downward phase, followed by a rapid return

that carries the eyes past the midposition into full

upward gaze. Then the eyes slowly return to the

midposition nonlocalizing.

E = Eyes Ocular Motility

Spontaneous Eye Movements

2. Nystagmus (irritative or

epileptogenic supratentorial focus)

- manifestations of seizures

(eye, eyelid, face, jaw, or tongue )

- EEG

E = Eyes Ocular Motility

Phản xạ mắt búp bê

(Reflex Ocular Movements)

@oculocephalic reflex (doll's eye

phenomenon)

@ vestibulo-oculogyric reflex, by

caloric (thermal) testing.

COWS (cold opposite, warm same) fast phases

Chiêu di chuyển

dòng nội dịch

NP nhiệt

NP nươc nóng

NP nươc lạnh

Kiểu thở (R = Respiratory pattern)

@ tốc độ?

@ sâu hay nông?

@ thay đôi kiểu thở?

1. Cheyne-Stokes respiration

2. central neurogenic hyperventilation

3. apneustic breathing

4. cluster breathing

5. ataxic respiration

Cheyne-Stocks

Ataxic

Apneustic

Central Neurogenic Hyperventilation

Cluster

Caùc kieåu roái loaïn nhòp thôû phoái hôïp vôùi sang thöông

beänh lyù cuûa naõo

A-Thôû Cheyne-Stokes : toån thöông lan toaû naõo tröôùc

B- Thôû taêng thoâng khí do thaàn kinh: toån thöông phaàn

buïng thaáp naõo giöõa ñeán coáng Sylvius vaø buïng treân

caàu naõo ñeán naõo thaát 4.

C- Ngöng thôû keùo daøi cuoái kyø hít vaøo: toån thöông

phaàn maùi löng beân phaàn ñuoâi vaø giöõa caàu naõo

D- Thôû töøng cuïm: toån thöông phaàn maùi thaáp caàu naõo

E- Thôû thaát ñieàu: toån thöông chaát löôùi phaàn löng

giöõa haønh naõo

Bất thường kiểu thở trong hôn mê

Midbrain

Pons

Medulla

ARAS

Cheynes - Stokes

Ataxic

Apneustic

Central Neurogenic

Mùi hơi thở (Odour of breath)

• Acetone: DKA

• Fetor Hepaticus(mùi hôi của gan): in hepatic coma

• Urineferous odour: in uremic coma

• Alcohol odour: in alcohol intoxication

Chức năng vận động

(M = Motor Function)

@ bằng chứng liệt?

@ vận động khi kích thích?

1. Decerebrate posturing (mất não)

2. Decorticate posturing (mất vỏ)

3. Unilateral decerebrate or decorticate

postures

M = Motor Function

Adventitious movements

(vận động tình cờ)

@ Myoclonic jerking: anoxic

encephalopathy or other metabolic

comas, such as hepatic

encephalopathy.

M = Motor Function

Adventitious movements

(vận động tự sinh)

@ Rhythmic myoclonus: brainstem

injury

@Cerebellar fits (cơn tiểu não):

tonsillar herniation (opisthotonos,

respiratory rate slowing and irregularity,

and pupillary dilation )

.

Chẩn đoán phân biệt

Differentiate metabolic or toxic causes

from structural lesions

1. State of consciousness.

2. Respiration.

3. Funduscopic examination

4. Pupil size

Chẩn đoán phân biệt

5. Pupil reactivity

6. Ocular motility.

7. Spontaneous eye movements.

8. Reflex eye movements.

9. Adventitious movement

10.Muscle tone.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt Psychiatric Coma và

Pseudocoma

@ Examinations of the eyelid, pupil,

adventitious eye movements, and

vestibulo-oculogyric reflex by cold

caloric testing

Sự báo trước hôn mê(Coma Prognostication)

• Loại hôn mê(Gauging coma)

– History

– Exam

– Ancillary studies

• History cannot accurately predict outcome

of coma.

Sự báo trước hôn mê(Coma Prognostication)

• Các test hô trơ(Ancillary studies) không

chính xác xác định sự xuất hiện hôn mê

• Ngoại trừ:

– SSEP’s thực hiện ngày thứ 3 sau hôn mê.

– Không có đáp ứng vỏ não có dự hậu xấu

DỰ HẬU

• Dự hậu bn hôn mê không thê tiên lương 100% trừ khi bn đủ tiêu chuân chêt não

• Phân nhóm:

– Thuôc (drug-induced)

– Không chân thương (Nontraumatic)

– Hôn mê chân thương(traumatic coma)

• Drug-induced coma thường hồi phuc trừ khikhông đươc chăm sóc thích đang trong hôn mê, có tổn thương thư phát do giảm tưới máu, thiêuoxy và mât cơ chât cân thiêt cho biên dương

Hôn mê không chấn thương

• Chi 15% bn hôn mê không chân thương hồi phuc

• Sự hồi phuc chưc năng liên hê nguyên nhân hôn mê.

– Nguyên nhân câu trúc như đôt quỵ, XHDN: dự hậu xâunhât

– Hôn mê do hypoxia-ischemia sau ngưng tim: dự hậutrung bình

– Hôn mê do hepatic encephalopathy và nguyên nhânbiên dương khác: dự hậu tôt nhât

• Tuổi không tiên đoan cho sự hồi phuc

• Hôn mê kéo dài, ít có khả năng phuc hồi chưc năng đôc lập.

Hôn mê không chấn thương

• Bn hôn mê không chấn thương không tỉnh sau 1 tháng khó hồi phục ngay cả nếu có ý thức lạicũng không hoạt động độc lập đươc

• Dự hậu thần kinh xấu: trong 3 ngày hôn mê– Mất pxas (The absence of pupillary light responses)

– Mất đáp ứng đau (The absence of motor responses to pain)

– GCS <5 (low Glasgow Coma scores (less than 5))

Hôn mê do chấn thương

• Dự hậu khác hôn mê không chân thương

– First, nhiều bn chân thương đâu trẻ tuổi

– Second, hôn mê kéo dài nhiều tháng không

thê loai bỏ dự hậu an toàn trong hôn mê do

chân thương đâu

– Third, trong sự liên hê đâu tiên đô bât thường

thân kinh, bn hôn mê do chân thương khá

hơn bn hôn mê không do chân thương

Hôn mê do chấn thương

• Tiên lương sớm dự hậu hôn mê sau chấn thương

• -- patient's age

– motor response

– pupillary reactivity

– depth and duration of coma

• Dự hậu xấu gia tăng theo tuôi

• Rất ít ảnh hưởng lên dự hậu

– Cause of injury

– skull fracture

– lateralization of damage to one hemisphere

– extracranial injury

Coma Prognosis: Take Home

(it’s bad when…) Xấu

• 24 giờ đầu sau ngưng tuần hoàn:

myoclonus status epilepticus

• Ngày thứ ba:

– no corneals, or

– absent pupillary reaction, or

– motor response is extensor or worse

Câu hỏi ?