PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM

PLEVRAL EFÜZYONLARDA CERRAHİ YÖNETİM

Göktürk Fındık

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anlatım planı

Sitoloji/Torasentez Kapalı plevral biyopsi Torakoskopi VATS

Streptokinaz Plöredez Kalıcı intraplevral

kateter Plöroperitoneal şant

Sitoloji/Torasentez

Minimal invaziv tanı yöntemidir. Tanısal duyarlılığı %38 – 87 arasındadır. Malign efüzyonlara olguların %60’ında

plevral sıvı sitolojisi ile tanı konulabilir. Squamoz Cell Ca, lenfoma ve mezotelyoma da tanı değeri daha az.

Adenoca da ve Meme Ca metastazlarında tanı değeri daha yüksek.

Sitoloji/Torasentez

Tanı ve Tedavi olmak üzere 2 amaçla yapılır

Tedavi amaçlı torasentez yapılan hastada ya PPE ya da Malign efüzyon vardır.

PPE da

Kategori 1: Sıvı minimal (Lateral dekübit grafide 10 mm’den az sıvı) ise torasentez yapılmayabilir. Kötü prognoz riski çok düşüktür.

Kategori 2: Lateral dekübit grafide 10 mm’den fazla, hemitoraksın yarısından az sıvı. Sıvının Gram boyaması ve kültürü negatiftir ve pH’sı 7.20’den yüksektir. Kötü prognoz riski düşüktür.

PPE da

Kategori 3: Sıvı, bir hemitoraksın yarısından fazlasında vardır, loküledir, paryetal plevra kalınlaşmıştır, Gram boyama ya da kültür pozitiftir, Sıvı pH’sı 7.20’den ya da glukoz düzeyi 60 mg/dl’den azdır. Kötü prognoz riski orta derecededir.

Kategori 4: Ampiyem (püy gözle görünür). Kötü prognoz riski yüksektir

PPE da

PPE da kategori 2-3 te, tanısal torasentez yerine tedavi edici torasentez önerilmektedir. Çünkü malign effüzyonların aksine ilk boşaltıcı torasentezden sonra nadiren tekrarlayıcı efüzyon gelişir.

2. tedavi edici torasentezden sonra tekrar sıvı birikirse veya kategori 3-4 te ise tüp torakostomi uygulanır.

Kolay drene edilebilecek bir efüzyon 24 saatte loküle olabilir, septasyonlar gelişebilir. Bu nedenle tedavi edici torasentez için geç kalınmamalıdır.

SORU

Kategori 2 ve 3 hastada, ilk boşaltıcı torasentezden sonra tekrar sıvı birikirse ve bu da kategori 3 e kadar ise sonraki aşama ne olmalıdır?

a-takip

b-tanısal torasentez

c-boşaltıcı torasentez

d-tüp torakostomi

e-VATS

Malign efüzyonda

Boşaltıcı torasentez tavsiye edilmez. Çünkü bunların büyük çoğunluğu tekrarlar. Özellikle yaşam beklentisi >1 ay olan hastalar için önerilmemektedir.

Tekrarlayan torasentezler plevral yapışıklıkları artırır ileri cerrahi girişimleri zorlaştırır.

Eğer ilk aspirasyon, hem tanı hem de tedavi amaçlı ise sitolojik inceleme için 60 ml sıvı gönderilmelidir. 60 ml den daha fazla göndermek tanıda avantaj sağlamaz

Ultrason

Yatak başındaki ultrason başarılı plevral sıvı aspirasyonu olasılığını belirgin bir şekilde arttırır ve organ delinmesi riskini azaltır.

Ultrason, torasentez sonrası pnömotoraks gelişmesini belirgin olarak azaltır.

Soru

Plevral septasyonların tespitinde en iyi yöntem nedir?

-USG

-Toraks BT

-HRCT

-MRG

POZİSYON

Belli pozisyon yok. Cerrahın sıvıya en kısa yoldan ulaşabildiği lokalizasyondan ponksiyon yapılır. Mümkünse hasta oturur pozisyonda olmalıdır.

Giriş yeri için Ultrason ve BT den faydalanılır

Kotun hemen üstünden En az 50 cc lik yeşil

uclu (21 G) enjektörle (25-40 cc sitoloji, 5’er cc diğer testler için)

Plevranın akciğerden en fazla uzak olduğu noktadan

Sıvı gelmiyorsa

İğne boyu yeterli değil plevra kalın Sıvı viskozitesi iğne çapına göre daha koyu Giriş yeri yanlış Yanlış taraf hemitoraks

İşlemi sonlandırma zamanı

Daha fazla sıvı veya hava aspire edilemediğinde, hastada öksürük, göğüste rahatsızlık hissi gibi

semptomlar ortaya çıktığında 1.5 L boşaltıldığında Hava geldiyse ve negatif basınç oluşturulamıyorsa

daha ileri aşamaya geçmek üzere

işlem durdurulmalıdır.

Kontrendikasyonlar

Hastanın kabul etmemesi dışında belli bir kontrendikasyon yok

Rölatif kontrendikasyonlar– Kanama diatezleri (özellikle PT ve aPTT 2

kattan fazla artmış)– Antikoagulan, trombolitik ilaç kullanımı– Kreatinin yüksekliği– Giriş yerinde enfeksiyon– Mekanik ventilatördeki hasta

Uluslararası normalleştirilmiş oran (international normalised ratio -INR) <1.5 olmadığı sürece antikoagülan alan hastalarda acil olmayan plevra aspirasyonlarından ve göğüs dreni takılmasından kaçınılmalıdır.

BRİTANYA TORAKS DERNEĞİ PLEVRAL HASTALIKLAR REHBERİ 2010

Komplikasyonlar

Pnömotoraks Hemotoraks Öksürük Yan ağrısı Vazovagal refleks (bradikardi, hipotansiyon) Re-ekspansasyon pulmoner ödem (%6 karşı

taraf, %8 bilateral, %86 aynı taraf)

Kapalı plevra biyopsisi

Cope iğnesi (8G) Anderson iğnesi

Abrahm’s iğnesi (11G)

Duyarlılık % 45, özgüllük % 98 (pozitifse pozitif, negatifse ileri işleme gerek duyulabilir)

Duyarlılık düşük çünkü plevradaki malign birikimler daha çok orta hatta ve diyafragmaya yakın yerlerde olur. Buralar da, Abrams biyopsisi sırasında en zor ulaşılan yerlerdir.

Girişim yeri torasentezle aynı yer olabilir Tbc den şüpheleniliyorsa daha invaziv işleme

geçilmeden önce mutlaka yapılmalıdır.

Kontrendikasyonlar

Hastanın kabul etmemesi Kanama diatezleri

Antikoagulan, trombolitik ilaç kullanımıözellikle PT ve aPTT 2 kattan fazla artmıştrombosit 25-50 binden az

Kreatinin yüksekliği Giriş yerinde enfeksiyon Mekanik ventilasyon Ampiyem

Komplikasyonlar

Ağrı Pnömotoraks Vazovagal refleksle solunum depresyonu Hemotoraks, hematom Enfeksiyon Subkutan amfizem Pnömomediastinum KC, dalak veya böbrekte travma

Torakoskopi- VATS

Torakoskopi

Lokal anestezi ile yapılan torakoskopi Sedasyon ve lokal anestezi altında, hasta spontan

soluyorken, toraksın endoskopik olarak görüntülenmesidir.

Plevral aspirasyon ve plevral biyopsinin yetersiz olduğu plevral efüzyonlarda torakoskopi yapılmalıdır.

Torakoskopi

Lokal anestezi ile torakoskopi, radyolojik olarak plevral efüzyonu olan hastalara yapılır. Ancak plevral yapışıklık olmayan hastalarda pnömotoraks oluşturularak ta yapılabilir.

Performans durumu iyi (DSÖ durumu 0,1 belki 2) hastalara yapılır. Burada esas olan plevral sıvının tahliyesi sonrasında ki tahmini performans değeridir.

Sağ kalım süresi uzun beklenen hastalara yapılmalıdır. Terminal hastalarda morbiditeyi artırabilir.

Hangi durumlarda işlem zor olur

Plevral yapışıklıklar, plevral fibrozis Solunum yetmezliği Hastada kooperasyon bozukluğu Pulmoner HT VCSS Kanama diatezleri

PT ve aPTT 2 kattan fazla artmışAntikoagulan, trombolitik ilaç kullanımıTrombosit 25-50 binden az

Hangi durumlarda işlem zor olur

İlerlemiş yaş KOAH, Büllöz AC Kontrol edilemeyen hipertansiyon Obezite

Komplikasyonlar

Genel olarak kapalı plevral Bx ile aynı Ampiyem, hemoraji ve pnömoni yaklaşık

%2-5 hastada Ölüm %0.2

Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.

Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.

Mezotelyomada-BT eşliğinde Abramsiğnesi ile plevra

biyopsisinde %80 tanı değeri-Torakoskopide %94 tanı değeri

Akciğer Ca da -BT eşliğinde Abramsiğnesi ile plevra

biyopsisinde %93 tanı değeri-Torakoskopide % 100 tanı değeri

Metintas M, Ak G. Chest 2010; 137: 1362.

Soru

Tanı konulmamış plevral efüzyonlar için rutin tanısal bronkoskopi uygulanmamalıdır (C). Hemoptizi varsa veya bronş obstrüksiyonunu düşündüren klinik veya radyolojik bir bulgu varsa bronkoskopi yapılması düşünülmelidir (C).

Eğer bronkoskopinin gerekli olduğuna karar verilirse, plevral sıvıdan kaynaklanan dış basıdan kurtulmak için plevra drenajından sonra uygulanmalıdır.

Radyolojik olarak kitle varsa, hacim kaybını düşündüren bir durum varsa veya hemoptizi, yabancı cisim aspirasyonu gibi şüpheler varsa her an yapılabilir.

Erişkinlerdeki Tek Taraflı Plevral Efüzyonların Araştırılması: Britanya Toraks Derneği Plevral Hastalıklar Kılavuzu 2010

Plevral effüzyonlu hastaya bronkoskopi yapılmalı mıdır?

Olgu

Hastada PA AC grafisi yanda

Hastada KKY mevcut

Sıvı son 1 ayda oluşmuş

Torasentez yapalım mı

Evet

KKY de

sıvı tek taraflıysa veya eşit maktarda değilse

ateş

ağrı varsa,

yapalım.

Olgu 1

• 61 y erkek hasta• Çorum• Çiftçi • Ak toprak maruziyeti mevcut.• KOAH hastası• Nefes darlığı yan ağrısı,öksürük,gece terlemesi,

şikayetleri mevcut• 25 Paket yıl sigara içicisi• ARB leri menfi

Olgu 2

• Plevra sıvı kültüründe üreme yok• Sedimantasyon :61• CRP:1.82

Olgu 1

Sonraki aşamada ne yapalım– FOB– Sitoloji– Plevral bx– VATS

Olgu 1

Olgu 1

Olgu 1

FOB: Solda alt lobta belirgin raylanma artısı mevcut.

Patoloji:– Plevral mayi kayıtlı örnek; iltihabi proçes– FOB Lavaj; benign

Olgu 1

Sol VATS + Plevral biyopsi +sıvı örneklemesi Postoperatif Patoloji: Malign

Mezotelyoma(epitelyal tip)

Olgu 2

25 y erkek hasta Kastamonu Epilepsi(trileptal,depakin) Ateş,halsizlik, istahsızlık, göğüs ağrısı, nefes

darlığı, kilo kaybı (2 ayda 8 kg) Sedimantasyon:3 Balgam ARB ler menfi Tüberkülin Deri Testi: menfi

Olgu 2

Olgu 2

Olgu 2

Plevra sıvı kültüründe üreme yok Patoloji: plevral sıvı örneklemesi iltihabi

proçeş

Sol VATS plevral biyopsi Postoperatif patoloji sonucu

– Kazeifiye Granülomatöz Plörit

Tüp Torakostomi

Plöredez amaçlı olarak Malign plevral efüzyonda Ampiyemde Komplike parapnömonik plevral

efüzyonda Travmatik hemopnömotoraksta Ameliyat sonrası

BTS (British Thoracic Society) 2010 rehberinde malign plevral efüzyonların tedavisinde öncelikle

10-14F dren

kullanımı önerilmektedir.

Kanıt düzeyi A.

Öztürk Cansel A. Küçük Çaplı Torasik Kateterler Plevral Yöntem, Toraks derneği plevra bülteni s: 10-15

İnterkostal tüplerin boyutu

Küçük çaplı torasik kateterler

1- Pigtail 7-8.5F,

2- Pleurocan 8-10F,

3- Pleurx 15.5F

Plöroken kateter

2.7 mm çapındadır

45 cm uzunluğunda poliüretandır

radyoopaktır ve

valf sistemi vardır.

Pleurx kateter

15.5F

silikon kauçuk

66 cm Uzunlukta

valfli

Plöredez

Çok kısa yaşam beklentisi olan hastalar dışında tekrarlayıcı boşaltıcı torasentez yapılmaz bunun yerine küçük kalibreli bir göğüs tüpü takılır ve AC ekspanse ise plöredez uygulanır.

Plöredez yaygın enflamatuar reaksiyon ve koagülasyon sisteminin aktivasyonu ile gerçekleşmektedir.

Antony VB, Rothfuss KJ, Godbey SW, Sparks JA, Hott JW. Mechanism of tetracyclinehydrochloride- induced pleurodesis. Tetracycline-hydrochloride-stimulated mesothelial cells produce a growth-factor-like activity for fibroblasts. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1009-13.

Plöredez

Küçük çaplı (10-14 F) interkostal tüp Önce 3mg/kg, maksimum 250mg Lidokain.

Arkasından 50 ml %0.9’luk serum fizyolojik, daha sonra 4-5 gr sterilize granüle talk verilir.

Tüp 1-2 saat klempli kalmalıdır. İntraplevral sklerozan ajanın verilmesinden sonra

hastanın çevrilmesi gereksizdir. Kanıt A. 24-48 saatte dren alınır Hayvan deneylerinde NSAİD’lerin ve

kortikosteroidlerin kullanılmasının plöredezi olumsuz etkilediği gösterilmiş.

Plöredez

Başarı için AC ekspanse olmalıdır Plevral poşlarda bile uygulanabilir Günlük drenaj <150ml/gün veya 3-5

ml/kg/gün den az olunca yapılmalıdır Torakoskopik kullanımda başarı oranı daha

yüksektir.

Talk

Mg3Si4 O10 (OH)2 inert, üç katmalı, asbestten arındırılmış bir

magnezyum silikat bileşenidir. Talk plöredez için en etkili sklerozan ajandır. Kanıt A Granüle talk (yarısından çoğu 15 mm den büyük

partikül) granüle olmayan talka tercih edilmelidir, çünkü ince talk arteriyel hipoksemi riskini artırır.

Talkın etkisi sıvı yada pudra şeklinde aynıdır.

Sıvı ve granüle talk iyi tolere edilir. Göğüs ağrısı ve ateş en sık yan etkilerdir. Genellikle

uygulamadan sonraki ilk 12 saat içinde başlar ve 72 saate kadar sürebilir.

Talk kullanımının belkide en ciddi komplikasyonu erişkin solunum zorluğu sendromudur ¹. Solunum zorluğu akut pnömoniye bağlıdır ve bu arteryel hipoksiye bağlı gelişir. Solunum zorluğu daha sıklıkla granüle olmayan talkla oluşmaktadır. 4 gramın üstündeki dozlarda oluşma ihtimali artar.

1 Rinaldo JE, Owens GR, Rogers RM. Adult respiratory distress syndrome following intrapleural instillation of talc. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:523-6. (3).

Fibrinolitik Tedavi

Çuhadaroğlu S, Özgül MA, Demir A. Plevral Efüzyonlarda Fibrinolotik Tedavi. Toraks Derneği Plevra Bülteni, 40-44

• Septasyonlu efüzyonlarda Streptokinaz, ürokinaz vedoku plazminojen aktivatörü (TPA) gibi ajanlar kullanılarak drenaj sağlanabilir.

Streptokinaz

C grubu beta-hemolitik streptokokların ürettiği bir proteindir

Pirojeniktir Yarı ömrü 1-2 saattir. 100 ml SF içinde 250.000 IU

verilir. Toraks dreni 2- 4 saat klempli tutulur.

3-10 gün tekrar edilebilir

Ürokinaz

İnsan böbreği tarafından sentezlenir.

Pirojenik değildir. 100 ml. % 0.9 NaCl içinde

100.000-300.000 IU verilir. 3-8 gün tekrarlanabilir. Streptokinazdan daha etkilidir.

TPA (Doku Plasminojen Aktivatörü)

Rekombinant üretilir. 100 ml. %0.9 NaCl içinde 10-100 mg/gün

verilir. Tüp torakostomi 1 saat klempli tutulur.

Komplikasyon

İntraplevral fibrinolitik tedavinin yan etkileri oldukça nadirdir ve aslında anlamlı sistemik fibrinolitik aktivitesi yoktur. Tanımlanan yan etkilerin çoğu intravasküler kullanımlar içindir.

Tuncozgur B, Ustunsoy H, Sivrikoz MC, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: a randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2001;55:658-60.

Krishnan S, Amin N, Dozor AJ, Gustavo S. Urokinase in the management of complicated parapneumonic effusions in children. Chest 1997;112:1579-83.

Davies RJO, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52:416-21.

Komplikasyon

Streptokinaz; – ateş, plevral ağrı ve kanama yapabilir. – Streptokokkal proteinlere karşı alerjik

reaksiyonlara neden olabilir.– Bazı olgu sunumlarında ventriküler fibrilasyon ve

hipoksik solunum yetmezliği bildirilmiştir.

Alfageme I, Vazquez R: Ventricular fibrillation after intrapleural UK. Intensive Care Med. 1997; 23:352. Bar FW. Thrombolytic therapy. Future aspects. Int J Clin Pract Suppl. 1998;99:23-5

Komplikasyon

INR si yüksek antitrombotik hastada TPA kullanımı intraplevral kanamaya ve hematoma neden olabilir.

Gervais DA, Levis DA, Hahn PF, et al. Adjunctive intrapleural tissue plasminogen activator administrated via chest tube placed with imaging guidance: effectiveness and risk for hemorrhage. Radiology 2008;246:956.

PLEUROPERİTONEAL ŞANT

Tekrarlayıcı malign plevral efüzyon

Trapped lung Şilotoraks

Genel Anestezi ile VATS veya mini-torakotomi marifetiyle plevral aralığa girilir.

Aynı taraf rektus kası hizasından insizyonla intraperitoneal kaviteye girilir.

Toraks ve abdomen, ciltaltı tünel ile birleştirilir.

Pompa kısmı cilt altında sabitlenir.

Komplikasyonlar

Tıkanma Enfeksiyon Kopma ve toraksa, abdomene düşme Dermal abrazyon Enfeksiyon Kalıcı ağrı