Pnömonide Son Gelişmeler – Abdullah Sayıner

Pnömonide Son Gelişmeler – Abdullah Sayıner

Çıkar Çakışması

• Pfizer

• Bayer

• Abdi İbrahim

• GlaxoSmithKline

• Nobel

NASA: Samanyolu ile komşu galaksi çarpışacak 01 Haziran 2012 Cuma / Saat 10:14NASA, Dünya'nın da içinde bulunduğu Samanyolu ile komşu Andromeda galaksilerinin 4 milyar yıl sonra çarpışacağını bildirdi.

Grup I Grup II Grup III

Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ’nde Tedavi

Hastaneye yatış ölçütleri yokCURB-65 <2 (PSI I-III)

a) Değiştirici faktör yokb) Değiştirici faktör var

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var

a) Pseudomonas riski yokb) Pseudomonas riski var

Grup IAS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde)H.influenzae ViruslarDiğerleri Grup IBS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyonH.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar

Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus

Grup IIIAS.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar

Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

TGP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı

CURB-65 Skorlaması*

• Confusion (Konfüzyon)• Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN

ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ])• Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥

30/dk.• Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90

mmHg veya Diastolik≤60 mmHg)• Yaş ≥ 65 yıl

* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

ERS-ESCMID: CRB-65

• Ölüm riskinin belirleme gücü PSI düzeyinde

• Birinci basamakta uygulanabilir.• Yaşın dışında bir kriterin bulunması

yeterli• Sistolik kan basıncı hemodinamiği iyi

yansıtıyor, diastolik basınç göz ardı edilebilir.

Biomarker’ lar

• CRP, prokalsitonin, D-dimer, kopeptin, MR-pro-ANP, MR-ADM, TREM-1

• Pnömoni ağırlığının, mortalite riskinin belirlenmesinde kullanılabilir (ama yeterli klinik çalışma yok)

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

İzlemde CRP

• CRP düzeyinin 3. veya 4. günde %50 düşmesi, mortalite, ventilasyon gereği ve komplikasyon gelişme riskinde 5 kat artış ile ilişkili

Menendez R ve ark. Thorax 2008;63:447Chalmers JD ve ark. Am J Med 2008;121:219

Ateş Lökosit sayısı

Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi

Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner

TTD Kongresi 2011

Prokalsitonin (ng/ml) CRP (mg/dl)

Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi

Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner

TTD Kongresi, 2011

*

* *

*

Grup IHastaneye yatış ölçütlerini taşımayan

hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III)

A) Ab seçimini değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var

Ayakta Tedavi *

Grup IAAmoksisilin#

veyaMakrolidGrup IB

2.-3. kuşak oral sefalosporinveya Amoksisilin+klavulanat ±

Makrolid veya Doksisiklin

* Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir.

# 3 gr/gün dozunda

Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

TTD Rehberi 2009

ERS-ESCMID Rehberi:Hastane dışında ASYE

tedavisi• Amoksisilin / tetrasiklin(en düşük risk ve yüksek klinik

deneyim) • Allerji öyküsü varsa, makrolid• Ulusal / lokal direnç oranları dikkate

alınmalı Makrolid direnci yüksekse, solunum

kinolonu

En etkin oral beta-laktam antibiyotikler

• Amoksisilin• Sefditoren, sefpodoksim→ Sefuroksim→ Sefprozil

Penisilin direnci eşik değerleri

• Ayaktan oral tedavi: Duyarlı: MIC ≤ 0.06 mg/LOrta duyarlı: MIC: 0.12-1.0 mg/LçliDirençli: MIC ≥ 2.0 mg/L

• IV tedavi:Duyarlı: MIC ≤ 2.0 mg/LOrta duyarlı: 4.0 mg/LDirençli: MIC ≥ 8.0 mg/L

Türkiye’ de pnömokok direnç düzeyleri

Gülmez D ve ark. ECCMID Kongresi 2010

Yeterli kan ve doku konsantrasyonları sağlayabilmek

için seçenekler

• Penisilin G 3.2 M U x 6 IV• Seftriakson 1g x 2 IV/IM• Sefotaksim 2g x 4 IV

• Amoksisilin+klavulanik asid 2g/125mg x 2 PO

• Çift-kör, randomize, kontrollu, monoterapi çalışmaları

• 18 çalışma, 6749 hasta• Hastaların büyük bölümü, oral tedavi

alan hafif-orta TGP’ li

Mills GD ve ark. BMJ 2005

Mills GD ve ark.BMJ 2005

Mills GD ve ark.BMJ 2005

• In vitro makrolid direnci önemli mi ?• Olgu-kontrol çalışması→ Eritromisine dirençli pnömokok

enfeksiyonlarında oral makrolid kullanılması klinik başarısızlığa neden olabilmektedir

AMA, makrolid kullananlarda mortalite daha düşük (%0 vs %18, p=0.06)

Clin Infect Dis 2007;35: 556

21

• Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 • İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta

– 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış

Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.

Grup IIYoğun bakıma yatış ölçütü yok

CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

Klinikte Tedavi

Grup II3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan

sefalosporin veyabeta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin

+ Makrolid

ya da Tek başına yeni florokinolon

Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma enfeksiyonEnterik Gram-negatiflerS.aureus AnaeroplarLegionella spp.Viruslar

ERS-ESCMID RehberiHastaneye yatırılan hastalar• Aminopenisilin ± makrolid• Aminopenisilin/ß-laktamaz inhibitörü ±

makrolid• Anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin

(sefotaksim ya da seftriakson) ± makrolid• Levofloksasin• Moksifloksasin• Penisilin G ± makrolid• Kombinasyon tedavisi ağır pnömonilerde

uygulanmalıdır (Ağırlık // Kombinasyon önerisi)

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

• Bakteremik pnömoni nedeniyle hastanede tedavi edilen 2209 hastanın sonuçlarının retrospektif değerlendirmesi

• Atipiklerin kapsanması, mortalitenin %24, hastaneden çıktıktan sonra yeniden başvuru oranının %33 azalmasını sağlıyor.

• Retrospektif değerlendirme• Beta-laktam + makrolid (azitromisin)

(n=261) ile kinolon (levofloksasin 500 mg/gün) monoterapisi alan hastaların (n=254) karşılaştırması

• PSI V grubunda sırasıyla 49 ve 41 hasta

Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

Grup 14 günlük mortalite 30 günlük mortalite

BL+M FQ p BL+M FQ p

PSI I 0 0 0 0

PSI II 0 0 0 0

PSI III 1.6 2.1 0.9 3.3 6.3 0.5

PSI IV 1.5 4.2 0.2 6.8 5.0 0.6

PSI V 8.2 26.8 0.02 18.4 36.6 0.05

Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

Tedavinin mortaliteye etkisi

TGP’ de beta-laktam+makrolid vs yeni kinolon: Ulusal veriler

• TTD Pnömoni Veritabanına kaydedilmiş 343 olgu• Dört merkez (Dokuz Eylül, Akdeniz, Celal Bayar,

Ege ÜTF)• Olguların %61’ine BL+M, %30.4’üne FQ

uygulanmış.• PSI skorları sırasıyla 101.8±35.8 ve 91.0 ± 28.9

(p=0.006) .• Hastanede kalış süresi sırasıyla 9.5±6.1 gün ve

8.5± 4.4 gün (p0.05)• Mortalite kombinasyon grubunda daha yüksek

(%12.8 - %3.2) ama PSI skoruyla ilişkili

TTD Solunum Sistemi Enfeksiyonları ÇG, 2012

Grup IIIYoğun bakıma yatış ölçütü varA) Pseudomonas riski yok§

B) Pseudomonas riski var

Yoğun Bakım Biriminde Tedavi‡

Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya

beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin+

Makrolid veya yeni florokinolonGrup IIIB

Anti-Pseudomonas beta-laktam+

Siprofloksasin,veya aminoglikozid +

Makrolid†

Pseudomonas riski* Yapısal akciğer hastalığı

(bronşektazi, kistik fibroz, ağır

KOAH)* Steroid tedavisi(>10mg/gün)* Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

(son bir ayda 7 günden

daha uzun)* Malnütrisyon

† Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur.

Ağır pnömonilerin tedavisiERS-ESCMID Rehberi

P.aeruginosa için risk faktörü yok

Non-antipseudomonal 3. kuşak sefalosporin +

makrolid

ya da

Moksifloksasin ya da Levofloks.

± Non-antipseudomonal 3.

kuşak sefalosporin

P.aeruginosa için risk faktörü var

Antipseudomonal sefalosporin ya da piperasilin+tazobaktam ya da karbapenem (tercihen meropenem 3x2g – 3 saatlik infüzyon)

+Siprofloksasin ya da

+Makrolid+aminoglikozid

Tedavi süresi - ERS-ESCMID

• Tedavi süresi, yanıt veren hastada, genellikle 8 günü geçmemelidir.

• Biomarker’ lar – özellikle prokalsitonin – tedavi süresinin daha kısalmasını sağlayabilir.

• P. aeruginosa’ ya bağlı pnömonilerde 14 günlük tedavinin daha güvenli olduğu düşünülmektedir.

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

Aspirasyon pnömonisinde antibiyotik önerileri

Evde yaşayan, servise yatırılan hasta

Oral / IVBeta-laktam- beta-laktamaz inh.

ya daKlindamisin

ya daIV sefalosporin + oral

metronidazolya da

Moksifloksasin

Bakım evinde yaşayan ya da YBÜ’ ne yatırılan hasta

Sefalosporin + klindamisin ya da

Sefalosporin + metronidazol

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

Toplumda gelişen pnömoniler• Pnömonilere bugünkü (TGP / HGP / SBİP) yaklaşımımız işi gereksiz

zorlaştırıyor mu ? Değiştirebilir miyiz ?• SBİP’ te rehber ile uyumlu tedavi uygulanması, yüksek oranda geniş

spektrumlu antibiyotik kullanılmasına yol açıyor, ama mortalitede düzelme sağlamıyor

• Dirençli patojenler her üç pnömoni grubunda da var ve antibiyotik seçimini belirliyorlar.

• Çok ilaca dirençli (ÇİD) Gram negatif bakteriler için risk faktörleri:Önceden antibiyotik kullanımıUzamış hospitalizasyonBakım evinde yaşamFonksiyonel durum bozukluğu (Barthel Index kullanılmış)Bağışıklığın baskılanmasıPnömoninin ağırlığı

Pnömonilere ortak yaklaşım ?Algoritma önerisi

Hastalık ağır mı ?

Hayır

ÇİD risk faktörü

0-1

TGP gibitedavi

> 2

ÇİD HGPGibitedavi

Evet

ÇİD risk faktörü

Hayır Evet

IV beta-laktamÇİD HGP gibitedavi;3 gün sonradeğerlendirme

Sağlık bakımı/hizmeti ileilişkili pnömoni: Tanım

• Hastane dışında gelişen ancak evde ya da bakım evlerinde sağlık bakımı alan kişilerde gelişen pnömonilere denir.– Tanı kriterleri

• 90 gün içinde 2 günden uzun hastanede yatış

• Son 30 gün içinde hemodiyaliz uygulanması• Bakımevinde yaşamak• Evde parenteral antibiyotik tedavisi• Evde yara bakımı yapılması

Etken mikroorganizmalar

Kollef et al Chest 2005;128:3854-3862Carratala et al Arch Intern Med 2007;167:1393-1399Micek et al Antimicrobiol Agent Chemother 2007;51:3568-3573

DEÜ Çalışması - Etkenler

Üreyen m.o. Sıklık (%)*

P.aeruginosa 28.6

MRSA 14.3

Acinetobacter spp

10.2

Klebsiella pneumoniae

10.2

Enterokok 10.2

MSSA 8.2

E.coli 4.1

O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

SBİP‡

(n=39)

TGP

(n=8)

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumannii

MRSA

MSSA

Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

Streptococcus pneumoniae

Enterobacter türleri

Hemophilus influenzae

Legionella pneumophila†

12 (30.8)

8 (20.5)

5 (12.8)

4 (10.3)

4 (10.3)

4 (10.3)

3 (7.6)

1 (2.6)

1 (2.6)

1 (2.6)

1 (12.5)

-

-

1 (12.5)

-

-

3 (27.5)

-

2 (25.0)

1 (12.5)

Ege çalışması - Etkenler

Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011

Ege - yatış süreleri

Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011

Ege – SBİP ağırlığı ve prognoz

Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011

DEÜ

O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

DEÜ- EGE Klinik sonuçlar

Parametre DEÜ Oran (%) EGE Oran (%)

Uygunsuz tedavi 47 25.7

Uygun tedavi 53 74.3

Başlangıçta uygunsuz sonra değiştirilmiş

32.7 -

Toplam ölüm oranı

28.6 34.7

Uygun olmayan tedavi ve mortalite

Kollef, Chest 2008:34:968-9

TTD HGP uzlaşı raporu

Toraks Dergisi 2009

HGP’DE MORTALİTEYİ ARTIRAN RİSK FAKTÖRLERİ

• Önceden antibiyotik kullanımı• Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre

veya yoğun bakımda kalma, • Uzamış mekanik ventilasyon• Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar• Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS• Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon

sendromu (MODS)• İleri yaş (>65)• Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2<

240)

YÜKSEK RİSKLİ ÇOK İLACA DİRENÇLİ BAKTERİLERLE HGP GELİŞİMİNE YOL

AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia,

MRSA)

• Son 90 gün içerisinde antibiyotik kullanımı

• Hastaneye yatışın 5. günü veya sonrasında pnömoni gelişmesi

• Toplumda ya da hastanın tedavi edildiği birimde yüksek antibiyotik direnci olması

• Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık• SBİP kriterleri olması

TTD HGP uzlaşı raporu

Toraks Dergisi 2009