Upload
brian-collins
View
55
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pnömonide Son Gelişmeler – Abdullah Sayıner. Çıkar Çakışması. Pfizer Bayer Abdi İbrahim GlaxoSmithKline Nobel. NASA: Samanyolu ile komşu galaksi çarpışacak 01 Haziran 2012 Cuma / Saat 10:14 NASA, Dünya'nın da içinde bulunduğu Samanyolu ile - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Pnömonide Son Gelişmeler – Abdullah Sayıner
Çıkar Çakışması
• Pfizer
• Bayer
• Abdi İbrahim
• GlaxoSmithKline
• Nobel
NASA: Samanyolu ile komşu galaksi çarpışacak 01 Haziran 2012 Cuma / Saat 10:14NASA, Dünya'nın da içinde bulunduğu Samanyolu ile komşu Andromeda galaksilerinin 4 milyar yıl sonra çarpışacağını bildirdi.
Grup I Grup II Grup III
Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ’nde Tedavi
Hastaneye yatış ölçütleri yokCURB-65 <2 (PSI I-III)
a) Değiştirici faktör yokb) Değiştirici faktör var
Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)
Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var
a) Pseudomonas riski yokb) Pseudomonas riski var
Grup IAS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde)H.influenzae ViruslarDiğerleri Grup IBS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyonH.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar
Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus
Grup IIIAS.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar
Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler
TGP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı
CURB-65 Skorlaması*
• Confusion (Konfüzyon)• Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN
ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ])• Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥
30/dk.• Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90
mmHg veya Diastolik≤60 mmHg)• Yaş ≥ 65 yıl
* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır
ERS-ESCMID: CRB-65
• Ölüm riskinin belirleme gücü PSI düzeyinde
• Birinci basamakta uygulanabilir.• Yaşın dışında bir kriterin bulunması
yeterli• Sistolik kan basıncı hemodinamiği iyi
yansıtıyor, diastolik basınç göz ardı edilebilir.
Biomarker’ lar
• CRP, prokalsitonin, D-dimer, kopeptin, MR-pro-ANP, MR-ADM, TREM-1
• Pnömoni ağırlığının, mortalite riskinin belirlenmesinde kullanılabilir (ama yeterli klinik çalışma yok)
Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59
İzlemde CRP
• CRP düzeyinin 3. veya 4. günde %50 düşmesi, mortalite, ventilasyon gereği ve komplikasyon gelişme riskinde 5 kat artış ile ilişkili
Menendez R ve ark. Thorax 2008;63:447Chalmers JD ve ark. Am J Med 2008;121:219
Ateş Lökosit sayısı
Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi
Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner
TTD Kongresi 2011
Prokalsitonin (ng/ml) CRP (mg/dl)
Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi
Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner
TTD Kongresi, 2011
*
* *
*
Grup IHastaneye yatış ölçütlerini taşımayan
hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III)
A) Ab seçimini değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var
Ayakta Tedavi *
Grup IAAmoksisilin#
veyaMakrolidGrup IB
2.-3. kuşak oral sefalosporinveya Amoksisilin+klavulanat ±
Makrolid veya Doksisiklin
* Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir.
# 3 gr/gün dozunda
Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.
TTD Rehberi 2009
ERS-ESCMID Rehberi:Hastane dışında ASYE
tedavisi• Amoksisilin / tetrasiklin(en düşük risk ve yüksek klinik
deneyim) • Allerji öyküsü varsa, makrolid• Ulusal / lokal direnç oranları dikkate
alınmalı Makrolid direnci yüksekse, solunum
kinolonu
En etkin oral beta-laktam antibiyotikler
• Amoksisilin• Sefditoren, sefpodoksim→ Sefuroksim→ Sefprozil
Penisilin direnci eşik değerleri
• Ayaktan oral tedavi: Duyarlı: MIC ≤ 0.06 mg/LOrta duyarlı: MIC: 0.12-1.0 mg/LçliDirençli: MIC ≥ 2.0 mg/L
• IV tedavi:Duyarlı: MIC ≤ 2.0 mg/LOrta duyarlı: 4.0 mg/LDirençli: MIC ≥ 8.0 mg/L
Türkiye’ de pnömokok direnç düzeyleri
Gülmez D ve ark. ECCMID Kongresi 2010
Yeterli kan ve doku konsantrasyonları sağlayabilmek
için seçenekler
• Penisilin G 3.2 M U x 6 IV• Seftriakson 1g x 2 IV/IM• Sefotaksim 2g x 4 IV
• Amoksisilin+klavulanik asid 2g/125mg x 2 PO
• Çift-kör, randomize, kontrollu, monoterapi çalışmaları
• 18 çalışma, 6749 hasta• Hastaların büyük bölümü, oral tedavi
alan hafif-orta TGP’ li
Mills GD ve ark. BMJ 2005
Mills GD ve ark.BMJ 2005
Mills GD ve ark.BMJ 2005
• In vitro makrolid direnci önemli mi ?• Olgu-kontrol çalışması→ Eritromisine dirençli pnömokok
enfeksiyonlarında oral makrolid kullanılması klinik başarısızlığa neden olabilmektedir
AMA, makrolid kullananlarda mortalite daha düşük (%0 vs %18, p=0.06)
Clin Infect Dis 2007;35: 556
21
• Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 • İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta
– 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış
Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.
Grup IIYoğun bakıma yatış ölçütü yok
CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)
Klinikte Tedavi
Grup II3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan
sefalosporin veyabeta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin
+ Makrolid
ya da Tek başına yeni florokinolon
Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma enfeksiyonEnterik Gram-negatiflerS.aureus AnaeroplarLegionella spp.Viruslar
ERS-ESCMID RehberiHastaneye yatırılan hastalar• Aminopenisilin ± makrolid• Aminopenisilin/ß-laktamaz inhibitörü ±
makrolid• Anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin
(sefotaksim ya da seftriakson) ± makrolid• Levofloksasin• Moksifloksasin• Penisilin G ± makrolid• Kombinasyon tedavisi ağır pnömonilerde
uygulanmalıdır (Ağırlık // Kombinasyon önerisi)
Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59
• Bakteremik pnömoni nedeniyle hastanede tedavi edilen 2209 hastanın sonuçlarının retrospektif değerlendirmesi
• Atipiklerin kapsanması, mortalitenin %24, hastaneden çıktıktan sonra yeniden başvuru oranının %33 azalmasını sağlıyor.
• Retrospektif değerlendirme• Beta-laktam + makrolid (azitromisin)
(n=261) ile kinolon (levofloksasin 500 mg/gün) monoterapisi alan hastaların (n=254) karşılaştırması
• PSI V grubunda sırasıyla 49 ve 41 hasta
Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977
Grup 14 günlük mortalite 30 günlük mortalite
BL+M FQ p BL+M FQ p
PSI I 0 0 0 0
PSI II 0 0 0 0
PSI III 1.6 2.1 0.9 3.3 6.3 0.5
PSI IV 1.5 4.2 0.2 6.8 5.0 0.6
PSI V 8.2 26.8 0.02 18.4 36.6 0.05
Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977
Tedavinin mortaliteye etkisi
TGP’ de beta-laktam+makrolid vs yeni kinolon: Ulusal veriler
• TTD Pnömoni Veritabanına kaydedilmiş 343 olgu• Dört merkez (Dokuz Eylül, Akdeniz, Celal Bayar,
Ege ÜTF)• Olguların %61’ine BL+M, %30.4’üne FQ
uygulanmış.• PSI skorları sırasıyla 101.8±35.8 ve 91.0 ± 28.9
(p=0.006) .• Hastanede kalış süresi sırasıyla 9.5±6.1 gün ve
8.5± 4.4 gün (p0.05)• Mortalite kombinasyon grubunda daha yüksek
(%12.8 - %3.2) ama PSI skoruyla ilişkili
TTD Solunum Sistemi Enfeksiyonları ÇG, 2012
Grup IIIYoğun bakıma yatış ölçütü varA) Pseudomonas riski yok§
B) Pseudomonas riski var
Yoğun Bakım Biriminde Tedavi‡
Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya
beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin+
Makrolid veya yeni florokinolonGrup IIIB
Anti-Pseudomonas beta-laktam+
Siprofloksasin,veya aminoglikozid +
Makrolid†
Pseudomonas riski* Yapısal akciğer hastalığı
(bronşektazi, kistik fibroz, ağır
KOAH)* Steroid tedavisi(>10mg/gün)* Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
(son bir ayda 7 günden
daha uzun)* Malnütrisyon
† Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur.
Ağır pnömonilerin tedavisiERS-ESCMID Rehberi
P.aeruginosa için risk faktörü yok
Non-antipseudomonal 3. kuşak sefalosporin +
makrolid
ya da
Moksifloksasin ya da Levofloks.
± Non-antipseudomonal 3.
kuşak sefalosporin
P.aeruginosa için risk faktörü var
Antipseudomonal sefalosporin ya da piperasilin+tazobaktam ya da karbapenem (tercihen meropenem 3x2g – 3 saatlik infüzyon)
+Siprofloksasin ya da
+Makrolid+aminoglikozid
Tedavi süresi - ERS-ESCMID
• Tedavi süresi, yanıt veren hastada, genellikle 8 günü geçmemelidir.
• Biomarker’ lar – özellikle prokalsitonin – tedavi süresinin daha kısalmasını sağlayabilir.
• P. aeruginosa’ ya bağlı pnömonilerde 14 günlük tedavinin daha güvenli olduğu düşünülmektedir.
Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59
Aspirasyon pnömonisinde antibiyotik önerileri
Evde yaşayan, servise yatırılan hasta
Oral / IVBeta-laktam- beta-laktamaz inh.
ya daKlindamisin
ya daIV sefalosporin + oral
metronidazolya da
Moksifloksasin
Bakım evinde yaşayan ya da YBÜ’ ne yatırılan hasta
Sefalosporin + klindamisin ya da
Sefalosporin + metronidazol
Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59
Toplumda gelişen pnömoniler• Pnömonilere bugünkü (TGP / HGP / SBİP) yaklaşımımız işi gereksiz
zorlaştırıyor mu ? Değiştirebilir miyiz ?• SBİP’ te rehber ile uyumlu tedavi uygulanması, yüksek oranda geniş
spektrumlu antibiyotik kullanılmasına yol açıyor, ama mortalitede düzelme sağlamıyor
• Dirençli patojenler her üç pnömoni grubunda da var ve antibiyotik seçimini belirliyorlar.
• Çok ilaca dirençli (ÇİD) Gram negatif bakteriler için risk faktörleri:Önceden antibiyotik kullanımıUzamış hospitalizasyonBakım evinde yaşamFonksiyonel durum bozukluğu (Barthel Index kullanılmış)Bağışıklığın baskılanmasıPnömoninin ağırlığı
Pnömonilere ortak yaklaşım ?Algoritma önerisi
Hastalık ağır mı ?
Hayır
ÇİD risk faktörü
0-1
TGP gibitedavi
> 2
ÇİD HGPGibitedavi
Evet
ÇİD risk faktörü
Hayır Evet
IV beta-laktamÇİD HGP gibitedavi;3 gün sonradeğerlendirme
Sağlık bakımı/hizmeti ileilişkili pnömoni: Tanım
• Hastane dışında gelişen ancak evde ya da bakım evlerinde sağlık bakımı alan kişilerde gelişen pnömonilere denir.– Tanı kriterleri
• 90 gün içinde 2 günden uzun hastanede yatış
• Son 30 gün içinde hemodiyaliz uygulanması• Bakımevinde yaşamak• Evde parenteral antibiyotik tedavisi• Evde yara bakımı yapılması
Etken mikroorganizmalar
Kollef et al Chest 2005;128:3854-3862Carratala et al Arch Intern Med 2007;167:1393-1399Micek et al Antimicrobiol Agent Chemother 2007;51:3568-3573
DEÜ Çalışması - Etkenler
Üreyen m.o. Sıklık (%)*
P.aeruginosa 28.6
MRSA 14.3
Acinetobacter spp
10.2
Klebsiella pneumoniae
10.2
Enterokok 10.2
MSSA 8.2
E.coli 4.1
O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler
SBİP‡
(n=39)
TGP
(n=8)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
MRSA
MSSA
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Streptococcus pneumoniae
Enterobacter türleri
Hemophilus influenzae
Legionella pneumophila†
12 (30.8)
8 (20.5)
5 (12.8)
4 (10.3)
4 (10.3)
4 (10.3)
3 (7.6)
1 (2.6)
1 (2.6)
1 (2.6)
1 (12.5)
-
-
1 (12.5)
-
-
3 (27.5)
-
2 (25.0)
1 (12.5)
Ege çalışması - Etkenler
Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011
Ege - yatış süreleri
Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011
Ege – SBİP ağırlığı ve prognoz
Taşbakan MS ve ark. Tüberk Toraks 2011
DEÜ
O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler
DEÜ- EGE Klinik sonuçlar
Parametre DEÜ Oran (%) EGE Oran (%)
Uygunsuz tedavi 47 25.7
Uygun tedavi 53 74.3
Başlangıçta uygunsuz sonra değiştirilmiş
32.7 -
Toplam ölüm oranı
28.6 34.7
Uygun olmayan tedavi ve mortalite
Kollef, Chest 2008:34:968-9
TTD HGP uzlaşı raporu
Toraks Dergisi 2009
HGP’DE MORTALİTEYİ ARTIRAN RİSK FAKTÖRLERİ
• Önceden antibiyotik kullanımı• Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre
veya yoğun bakımda kalma, • Uzamış mekanik ventilasyon• Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar• Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS• Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon
sendromu (MODS)• İleri yaş (>65)• Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2<
240)
YÜKSEK RİSKLİ ÇOK İLACA DİRENÇLİ BAKTERİLERLE HGP GELİŞİMİNE YOL
AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia,
MRSA)
• Son 90 gün içerisinde antibiyotik kullanımı
• Hastaneye yatışın 5. günü veya sonrasında pnömoni gelişmesi
• Toplumda ya da hastanın tedavi edildiği birimde yüksek antibiyotik direnci olması
• Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık• SBİP kriterleri olması
TTD HGP uzlaşı raporu
Toraks Dergisi 2009