Problemas Respiratorios Neonatales

PROBLEMAS RESPIRATORIOS NEONATALES

Clasificación, diagnóstico y diagnóstico diferencial

Tratamientos

Antecedentes

Embarazos anteriores

Embarazo actual

Factores intraparto

Factores posnatales

Causas de dificultad respiratoria Respiratorias Cardiovasculares Del SNC Osteomusculares Hematológicas Metabólicas Infecciosas Farmacológicas

Síntomas y signos

Enfermedad cardíaca

Vs.

Enfermedad pulmonar

Conceptos de fisiología respiratoria Comienzo de la respiración

Insuflación pulmonar

El control de la respiración

Cambios cardiocirculatorios perinatales

Mecánica respiratoria

Distensibilidad y volumen pulmonar

Balance de líquidos en el pulmón

Edema pulmonar

Radiología de la insuficiencia pulmonar Patrones radiológicos

Radiopacidad

Radiolucidez

Aireación desigual

Fisiopatología

Prematurez y bajo peso al nacer

RN de término y postérmino

Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilaciónDos formas principales: Apneas. Falla en el control de la respiración por el

SNC Falla en el mecanismo de intercambio gaseoso

pulmonar

Enfermedad atelectásica

Dos tipos fisiopatológicos

Enfermedad obstructiva

Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilación

Atelectásico Obstructivo

Ejemplo Sínd. Dificultad Respiratoria Síndrome Aspirativo Meconial

Fisiología Volumen pulmonar disminuídoDistensibilidad disminuídaCapacidad residual disminuídaResistencia vía aérea normalConstante de tiempo normal

Volumen pulmonar aumentadoDistensibilidad disminuídaCapacidad residual aumentadaResistencia vía aérea aumentaConstante de tiempo aumentad

Aspectos clínicos

Retracciones severasPrematurez

Diámetro Anterior aumentadoTérmino, Postérmino

Terapéutica Ventilación c/ P + tempranaEscapes aéreos: 15 %HPP, rara

Evaluar P +Escapes aéreos: > 30 %HPP, frecuente

Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilaciónArea problema Causas posibles

Trast. pulmonares SDR, SALAM, Neumonía, Hgia. Pulmonar, DBP, Insuficiencia respiratoria de la prematurez, NTX, HDC, Quilotorax, Malformaciones congénitas ( linfagiectasias )

Trast. Vías Aéreas Laringomalacia, Atresia de coanas, S. de Pierre Robin, Micrognatia, Estenosis subglótica, Malformaciones laringotraqueales

Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilaciónTrast. músculos respiratorios

Miastenia, Werdnig Hoffmann, Eventración diafragmática

Trast. centrales Apneas, Depresión neonatal por fármacos, Encefalopatía neonatal, Síndrome de Ondinas, Convulsiones, Hemorragias EC

Otras causas Shock, Sepsis, Insuficiencia cardíaca, Sedación postanestésica, Hidropesía fetal, Trast. metabólicos

Conceptos de fisiología respiratoria•Comienzo de la respiración•Insuflación pulmonar•El control de la respiración•Cambios cardiocirculatorios perinatales•Mecánica respiratoria•Distensibilidad y volumen pulmonar •Balance de líquidos en el pulmón•Edema pulmonar

UNIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA. VENTILACION – PERFUSIONLECHO VASCULAR PULMONARRESISTENCIA AL FLUJO

INTERCAMBIO GASEOSO FISIOPATOLOGIA

P = TS / r

PRINCIPIOS FISIOLOGICOSIntercambio gaseosoElementos elásticos del sistema respiratorio

CRF = Estado de reposoExpansión: Diafragma – Músculos intercostales neonatalesRetroceso o fuerzas elásticas y tensión superficial (surfactant)Colapso y sobredistensión ( volutrauma )Compliance – Resistencia – Cte de tiempo – Tasa de flujo – Viscosidad – Trabajo respiratorioLey de Laplace

DIAGNOSTICO DE FALLO RESPIRATORIOManifestaciones clínicas, análisis de gases sanguíneos Ventilación Asistida

Síntomas y signos Estado Acido Base

Taquipnea PH FiO2 Pr. positiva PO2, Sat O2 Cpap / IMV PCO2

Bradipnea

Apnea

Respiración periódica

Shock

GASES SANGUINEOS Y VENTILACION ASISTIDACRITERIOS ACTUALES

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXEMIA – HIPERCAPNIAOBJETIVOS Y PROPOSITOS ASISTENCIALES

SISTEMA DE PUNTAJE DE GASES SANGUINEOS PARA VENTILACION ASISTIDA

PUNTOS

0 1 2 3

PO2

PH

PaCO2

> 60 mmHg

> 7.30

< 50

50 / 60

7.20 – 7.29

50 – 60

< 50*

7.1 – 7.19

61 - 70

< 50*

< 7.10

> 70

1. Puntaje de 3 o mayor = Cpap o ARM2. * PO2 < 50 mmHg con O2 al 60 %3. Falla del Cpap

Indicaciones más comunes para ventilación asistida

CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS DE LABORATORIO

Rx

Dificultad respiratoria:Taquipnea, etc

HipercapniaPCo2 = ?

Cianosis centralSat < 85 % c/ Halo o Cpap > .7

Hipoxemia severaPo2 = ?

Apnea refractariaXantinas

JUICIO CLINICO + EXPERIENCIA + OBSERVACION = ACIERTO

CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS DE LABORATORIO

Rx

Dificultad respiratoria:Taquipnea, etc

HipercapniaPCo2 = ?

Cianosis centralSat < 85 % c/ Halo o Cpap > .7

Hipoxemia severaPo2 = ?

Apnea refractariaXantinas

CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS DE LABORATORIO

Rx

Dificultad respiratoria:Taquipnea, etc

HipercapniaPCo2 = ?

Cianosis centralSat < 85 % c/ Halo o Cpap > .7

Hipoxemia severaPo2 = ?

Apnea refractariaXantinas

Tratamientos actuales de la falla respiratoria neonatal CORTICOIDES ANTENATALES Inducción de la maduración pulmonar fetal Está indicada en amenaza de parto prematuro entre las 28 y 34

semanas de edad gestacional NE I A * Antenatal corticosteroids to prevent respiratoty distress syndrome.

UK. Guidelines for Good Medical Practice, 2002 I: Al menos un trabajo randomizado A: Buena evidencia para recomendar su uso

SURFACTANTES La terapia con surfactant es un adelanto histórico en la terapia

intensiva neonatal 1947: Primer antecedente Otros SECRECION Y METABOLISMO Procesos de síntesis

Tratamientos actuales de la falla respiratoria neonatal

Corticoides antenatales Administración de Surfactante

PPCCpapGregory 1971

Objetivos:Mantener adecuada capacidad residual funcional pulmonarCompensar el incremento de las fuerzas de retracción alveolarEvitar atelectrauma. Ciclos repetidos de colapso y expansiónAhorro del consumo de surfactantesEfecto preventivo sobre apneas obstructivasMayor reclutamiento alveolar

Efectos agudos de la terapia con surfactant

Mejoría de la Po2 Aumento de la CRF

Sistema respiratorio Aumento lento de la CDisminución de la disociación V/QDisminución en el grado de soporte ventilatorio

Efectos en la circulación pulmonar: Disminución Pr. AP Aumento del flujo

Cambios radiográficos

CONTROVERSIAS

Dosis: Criterios de uso. Composición. Diversos tipos Profilaxis Vs. Rescate Naturales Vs. Sintéticos Tratamiento Temprano Vs Tardío en EMH Número de dosis Efectos adversos Otras indicaciones

Nuevas estrategias para SDRSecuencia

1 2 3 4

CorticoidesAntenatales

ARM Surfactantes Cpap nasal

Surfactante ARM, breve Cpap

Ventajas

Menos invasivo ? Menos secuelas ?

Mas fisiológico ? Menor duración ?

Mayor efectividad ?

Sindromes clinicosestrategias ventilatorias

Los niños tratados con ventilación mecánica están en riesgo de injuria pulmonar aguda o crónica

Lesiones agudas: NTX - EIP - Bio, Baro, Atelect.

Lesiones crónicas: DBP - Volut.