View
230
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
huhu
Citation preview
REFERAT
TUMOR PAYUDARA
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik
Stase Bedah Kudus
Disusun oleh :
1. Chiendo Irine 2. Fathimah Az3. Laksita4. Nurul Maulida5. Ridwan6. Siti Chanifah
Pembimbing:
dr. Tri Djoko W, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Chiendo Irine
Fathimah Az
Laksita
Nurul Maulida
Ridwan
Siti Chanifah
Fakultas : Kedokteran Umum
Tingkat : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Bidang pendidikan : Ilmu Bedah
Judul : Tumor Payudara
Pembimbing : dr. Tri Djoko W.,Sp.B
Mengetahui :
Pembimbing
dr. Tri Djoko W.,Sp.B
BAB 1
PENDAHULUAN
Kanker merupakan salah satu penyakit yang banyak menimbulkan
kesengsaraan dan kematian pada manusia. Saat ini kanker menempati
peringkat kedua penyebab kematian setelah penyakit jantung (Ghofar,
2009). Data World Health Organization (WHO) yang diterbitkan pada
2010 menyebutkan bahwa kanker merupakan penyebab kematian nomor 2
(dua) setelah penyakit kardiovaskuler (Depkes, 2012). Pada tahun 2008 di
Amerika terdapat 178.000 orang mengidap kanker payudara (Nurcahyo,
2010).
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar,
saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit
payudara (Depkes RI, 2009). Kanker payudara dimulai di jaringan
payudara, yang terdiri dari kelenjar untuk produksi susu, yang disebut
lobulus, dan saluran yang menghubungkan lobulus ke puting. Sisa dari
payudara terdiri dari lemak, jaringan ikat, dan limfatik (American Cancer
Society, 2011).
Kanker payudara pada stadium awal, jika diraba, umumnya tidak
menemukan adanya benjolan yang jelas pada payudara. Namun sering
merasakan ketidaknyamanan pada daerah tersebut (Tim Cancer Helps,
2010). Sedangkan pada Stadium lanjut gejalanya antara lain, jika diraba
dengan tangan, terasa ada benjolan di payudara; jika diamati bentuk dan
ukuran payudara berbeda dengan sebelumnya; ada luka eksim di payudara
dan puting susu yang tidak dapat sembuh meskipun telah diobati; keluar
darah atau cairan encer dari puting susu; puting susu masuk memuntir
kedalam payudara; kulit payudara berkerut seperti kulit jeruk (Mangan,
2009).
Etiologi dari penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan.
Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor
yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan
terjadinya kanker payudara. Faktor-faktor tersebut merupakan faktor
resiko yang antara lain adalah faktor reproduksi seperti menarche atau haid
pertama usia kurang dari 12 tahun, menopause di usia lebih dari 50 tahun,
melahirkan anak pertama usia lebih dari 35 tahun; faktor endokrin sepeti
pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama; diet seperti makanan
berlemak, alkohol; genetik atau riwayat keluarga, terpapar radiasi pengion
saat pertumbuhan payudara (Depkes RI, 2009). Perlu diingat, apabila
seorang perempuan memiliki faktor resiko, bukan berarti perempuan
tersebut pasti akan menderita kanker payudara, tetapi faktor tersebut akan
meningkatkan kemungkinan untuk menderita kanker payudara. (Rasjidi,
2010). Keterlambatan diagnostik dapat disebabkan oleh ketidaktahuan
pasien (patient delay), ketidaktahuan dokter atau tenaga medis (doctor
delay), atau keterlambatan rumah sakit (hospital delay) (Purwanto, 2010).
1.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar
payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya
yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana,
2008).
1.2. Anatomi payudara normal
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding
depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas
sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas
medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya.
Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan
sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus
externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas
sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae
memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari
dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara
normal di bawah fascia sebelah dalam.
Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan
Gambar 1.2. Topografi aksila (Anterior view)
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar
daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan
secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya
adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.Suatu biopsy
payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian
dari 1 atau lebih lobus diangkat.(submammary) yang mana kaya akan limfatik.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan
dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju
papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari
papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang
tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk
terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan
ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya
dinamakan lactiferous sinuse .Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian
yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-
satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di
sini. Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam
dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke
elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke
kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal.
Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan
mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit
yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang
disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari
folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran
cekungan dari kulit.
Gambar 1.3.Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum
Cooper pada penyakit yang invasive.Dapat diperjelas
dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.
Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna,
cabang dari A. axillaries , dan A. intercostal.
Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5
mengalirkan darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya.
Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,
terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1
atau
2 cabang pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga
pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis
berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,
hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena
cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai
paru-paru.Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf
pusat
Gambar 1.4.A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri
internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari
A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit
kontribusinya.
Gambar 1.5.Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan
jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke
jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C.
Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase
superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.
Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok
inkonstan yang bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen.
Gambar 1.6.Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi
dari Haagensen (kiri).Aliran limfatik mammae (kanan).
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic
(mammary).
1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).
Group 1.External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior
pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor,
di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti
aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di
bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik,
dinamakan subareolar plexus of Sappey.
Gambar 1.7.Aliran limfatik mammae.Aliran limfe langsung dari kulit
ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi
medial mammae kiri.1. Areolar plexus of vessels, draining
areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral
nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path
which can bypass central axillary nodes). 5. Apical,
infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.
Group 2.Scapular nodes (5.8 nodes).Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah
subsakapular.Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh
limfe intercistal.
Group 3.Central nodes (12.1 nodes).Merupakan kelompok kelenjar getah
bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di
aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat
menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau
third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
Group 4.Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot
pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok
KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.
pectoralis major diangkat.
Group 5.Axillary vein nodes (10.7 nodes).Merupakan kelompok KGB terbesar
kedua di aksila.Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral
vena aksilaris.
Group 6.Subclavicular nodes (3.5 nodes).Terletak pada permukaan ventral dan
kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and
ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.
2. Drainase Internal Thoracic (Mammary)(8.5 Nodes)
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada
fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae
kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis.
KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan
ikat dari ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus
limfatikus dextra.Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular,
cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan
metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang
vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa
tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor
dan KGB interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor
termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.
Gambar 2.8. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi
beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor,
Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M.
Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang
terletak medial dari M. Pectoralis minor.
2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi
sternum dalam fascia endothoracica.
Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-
cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus
kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.
Gambar 1.9. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy
1.3. Epidemiologi
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika
Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan
40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1
dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun
1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat
saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan
memiliki kesempatan 3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade
kehidupan mereka (Weiss, 1995).
Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat. Ini adalah
kanker paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada
perempuan antara usia 35 dan 55. Di Inggris setiap tahun, lebih 24.000 kasus
baru yang didiagnosis dan 30.000 perempuan kondisi meninggal. Kanker
payudara sangat jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill, 1990).
2.4. Gejala Klinis Kanker Payudara
Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan,
tetapi kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita.Lebih
dari 1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara.
Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa
tumbuh cukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala
kanker payudara sering belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap
lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting
bagi wanita memeriksakan diri secara teratur. Gambaran klinis yang dapat
ditemukan menurut Churchill (1990), yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut.
2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid
3. Perubahan pada kulit payudara:
- Skin dimpling
- Skin ulcer
- Peau d'orange
4. Gangguan puting:
- Puting tertarik ke dalam
- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya)
- Putting discharge.
2.5. Etiologi (Faktor risiko)
Etiologi pasti dari kanker RIWAYIpayudara masih belum jelas. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering
untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki
beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut 3,4 :
• Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat
seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker
payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul
sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause
atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif,
derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga
survival rates-nya lebih rendah.
• Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara
mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang
lainnya.
• Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau
saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih
tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40
tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari
keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
• Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang
terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan
meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypica l
hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
• Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko
terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1 , BRCA2 , dan beberapa gen
lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum,
gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly
differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2
berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well
differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.Wanita yang memiliki
gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%.
Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang
menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
• Riwayat reproduksi dan menstruasi :
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkata risiko
untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan
justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah
siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas
dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan
peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi
pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua
umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.
Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapymemakai estrogen,
atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga
meningkatkan risiko kanker.
• Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi
pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
• Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk
payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker
payudara akan meningkat di kemudian hari.
• Kepadatan jaringan payudara :
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Wanita yang
pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih,
risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.
• Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber
estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi
androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan
kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen
jangka panjang.
• Kurangnya aktivitas fisik :
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnyakurang, risiko untuk
menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan
membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
• Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum
alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena
alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi
banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar
estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
2.6. Klasifikasi kanker payudara
1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer,
merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan
belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung
terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam
mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan
(clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro
(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa
gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau
munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan
terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak
sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30%
kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika
diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif
dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu
sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama,dengan
perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel
normal.Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform.Tipe kedua,
disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di
awalperkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan
bentuk tak beraturan.
kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang
melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,
Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai
infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.
2. Invasive carcinoma
I. Paget’s disease dari papilla mammae
Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla
mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease
biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas
dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae
akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan
pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat
dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan
untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified
radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
II. Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada
60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun
makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita
perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam,
sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada
potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi
bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning
menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering
berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang
bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,
berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan
kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.
Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis
dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik
mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat
limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma;
(2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif;
(3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada
diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan
dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan
kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker
ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST
atau invasive lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus
lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang
invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan
ditemukan
pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker
ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya
ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita
non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm.
McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB
aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan
tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal
menopause. Long-term survival mendekati 100%.
III. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker
payudara.Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang
bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat
mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan
inti (signet-ring cell carcinoma).Seringnya multifokal, multisentrik, dan
bilateral.Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk
dideteksi.
IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Tabel.1.1. distribusi lokal tumor menurut histologisnya pada semua pasien
Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)
Nipple 2.2 1.7 1.9
Central 6.0 5.3 6.1
Upper inner 7.3 9.2 8.3
Lower inner 3.8 4.7 3.9
Upper outer 37.0 36.9 37.1
Lower outer 5.8 6.4 5.7
Axillary tail 0.8 0.8 0.6
Overlapping* 18.6 18.2 19.9
NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5
T1mic Microinvasion ≤ 0.1
T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm
T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm
T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm
T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding
dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau
ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama
T4c Kriteria T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)
NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah
diangkat)
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan
N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan
atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal
mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat
atau melekat ke struktur lain sekitarnya.
N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary
ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke
KGB aksilla ipsilateral
N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal
mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)
pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau
tidak dilakukan pemeriksaan patologi)
pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada
pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan :
Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor
kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya
dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler
pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)
pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+),
IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)
pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary
terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB,
secara klinis tidak tampak
pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)
pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila
pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak
tampak
pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary
terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB,
secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB
aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)
pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB
internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla
pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)
pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara
klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau
secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1
atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB
aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB
internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral
pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau
metastasis ke KGB infraklavikula
pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan
terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3
metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary
dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi
KGB sentinel, tidak tampak secara klinis
pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat
pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat
jelas.
Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan
(kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi
sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB
tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node",
seperti pN-(l+) (sn).
RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.
SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on
Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp
227–228.
2.7. Diagnosis
- Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah
ketiak
b.Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit
mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika
sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar
limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke
berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan
otak.
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada
payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang
ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan
pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau
eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki
gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan
kelainan yang bersifat jinak.
b. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat
edema, retraksi kulit(peau d’orange), eritema
2.Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk
palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap
massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya,
ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi
setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui
palpasi.
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan
teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan
kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi
sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan,
Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi.
Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik.
Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan
oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae
yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence.
Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik
pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih
besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara
dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain
massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate),
penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi.
Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada
wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi
yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk
deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar
90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network
(NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan
pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun,
pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan
mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography,
menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium
II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan
untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan
dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas
dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa
payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau
bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma
mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas
tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-
needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada
lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat
diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada
mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada
pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka
kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan
untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma
mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam
memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,
menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional
dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam
diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan
sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive
dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative
sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan
massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif,
kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya
menunjukkan hasil negatif. Large-needle (core-needle) biopsy mengambil
bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam
menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi
mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,
memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi
ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.Open
biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi
insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila
tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan
gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi
tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa
payudara diambil.
5. Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai
salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini
mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan
perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam
penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis,
indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae
antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen
(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio
bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth
factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor
receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan
epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53.
2.8. Skrining
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American
Cancer Society :
Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram
secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan
setiap tahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis
payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan
kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri
mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter
bila menemukan kelainan.
Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI
dan mammogram setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram
setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan
MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik
tiap tahun.
Wanita termasuk risiko tinggi bila :
- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang
memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah
melakukan pemeriksaan genetik
- mempunyai risiko kanker≥ 20 -25% menurut penilaian faktor risiko
terutama berdasarkan riwayat keluarga
- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun
- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-
Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama
memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.
Wanita dengan risiko sedang bila :
- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko
terutama berdasarkan riwayat keluarga
- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ
(DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia
(ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)
- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada
pemeriksaan mammogram
2.9. Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif.Terapi kuratif dianjurkan untuk
stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan
inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi
multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif
diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis
jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.
A. Terapi secara pembedahan
1. Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor
primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan
status KGB (kelenjar getah bening) aksilla.Reseksi tumor payudara primer
disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan
tylectomy.Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita
dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II.Wanita dengan DCIS
hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan.Ketika
lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-
areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.Jaringan
karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang
adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.Dilakukan juga
permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada
patologis.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla
ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat
ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla
yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy
menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.
2. Modified Radical Mastectomy
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor
and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi
tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi
KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy
adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah
sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-
mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari
mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.
Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari
komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30
ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi
sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang
terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk
mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage.
Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar
10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan
obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.
B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan
diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk
stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus
resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan
tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan
dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor
prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau
limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status
reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan
kemoterapi adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,
doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya
negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.
Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium
IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi
adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.
b. Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan
sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor
terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau
lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi
adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan
IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran
tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical
mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon
ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang
masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis
terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae
dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%
pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi
adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual,
muntah danretensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko
jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi
dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi
merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada
karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang
positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-
estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.
4. Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru
didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik
pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi
adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik
pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan
overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang
ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.
2.10.Prognosis
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae
antara tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan,
epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year
survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada
stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.
BAB 1
LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
I. Identitas
Nama : Ny. Sofiatun
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : penjahit
Alamat : Jetis Kapuan 01/05
Ruang : Bougenville 3
No. CM : 716.284
Tanggal Masuk : 30/08/2015
Tanggal Keluar : -
II. ANAMNESIS
( Dilakukan secara Autoanamnesis Pada Tanggal, pkl. WIB )
A. Keluhan Utama :
Benjolan di payudara kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS
disertai keringat dingin, punggung terasa kemeng dan pada payudara
kanan membesar dan terasa keras. Benjolan dirasakan membesar pada 5
tahun terakhir pada payudara kanan. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak
kemerahan, pada puting susu keluar cairan berwarna kuning saat ditekan.
Selama 5 tahun terakhir tidak di rasakan penurunan BB drastis, tidak
demam.
Pasien haid pertama pada usia 13 tahun. Siklus 29 hari, teratur.
Pasien menikah pada usia 22 tahun dan memiliki 2 orang anak. Pasien
melahirkan anak pertama pada usia 23 tahun, anak kedua pada usia 28
tahun. Riwayat pemakaian kontrasepsi suntik 3 bulan. Riwayat menyusui
ASI eksklusif, anak lahir dengan kelahiran normal dan tidak pernah
mengalami keguguran.
Pasien megaku telah terdapat benjolan di payudara kanan 15 tahun
yang lalu, benjolan tersebut telah di operasi dan muncul kembali tetapi
semakin membesar. Dari hasil pemeriksaan sebelumnya di ketahui sebagai
bekuan darah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat sakit seperti ini : Diakui
2. Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
3. Riwayat penyakit DM : Disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
5. Riwayat penyakit paru – paru : Disangkal
6. Riwayat alergi : Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
2. Riwayat penyakit DM : Disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
4. Riwayat penyakit paru – paru : Disangkal
5. Riwayat tumor payudara : Diakui
E. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Pasien bekerja sebagai penjahit di rumah
2. Biaya pengobatan menggunakan
F. Riwayat Pribadi dan Kebiasaan
1. Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal
2. Riwayat konsumsi obat – obatan : Disangkal
3. Riwayat menstruasi tidak teratur : disangkal
4. Riwayat hamil dan melahirkan : G2P2A0
5. Riwayat pemakaian kontrasepsi : kontrasepsi suntik 3 bulan
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
2. Tanda vital :
a. Tensi :113/50mmHg
b. Nadi : 146 kali/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
c. Frekuensi respirasi : 27 kali/menit, reguler
d. Suhu : 36,20C (per axiller)
3. Kulit : Warna ikterik (-), kering (-), peteki (-)
4. Kepala : Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, lurus, mudah
rontok (-), luka (-)
5. Wajah : Tampak pucat (+)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil bulat isokor dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palbebra (-/-), eksopthalmus (-/-)
7. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri
tekan tragus (-/-), membran timpani intak (+/+)
8. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu normal
9. Mulut : bibir sianosis (-), bibir pucat (-), gusi berdarah (-) , bibir kering
(-), lidah kotor (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)
10. Leher : bentuk simetris (+), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla
(-/-), KGB supraklavikuler (+/+), KGB infraklavikuler (-/-)
a. COR
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea
midclavicularis, sinistra, pulsus para sternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi : batas jantung
kiri bawah : SIC V, 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi Jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-), murmur
(-)
b. PULMO
Depan Belakang
I : Statis : simetris kanan kiri, retraksi
(-/-)
Dinamis : pergerakan paru
simetris, retraksi (-/-)
Pa : Statis : tidak simetris, terdapat
pembesaran payudara kanan,
keluar cairan berwarna kuning,
sela iga tidak melebar, tidak ada
yang tertinggal, retraksi (-/-)
Dinamis : pergerakan paru tidak
simetris, dada kanan lebih lambat,
sela iga tidak melebar, tidak ada
yang tertinggal, retraksi (-/-)
Stem fremitus kanan lebih rendah
daripada kiri
Pe : redup pada hemithorax kanan
tengah dan bawah, sonor pada
hemithorax kiri
Aus: Suara dasar vesikuler
(menurun/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
I : Statis : simetris kanan kiri, retraksi
(-/-)
Dinamis : pergerakan paru
simetris, retraksi (-/-)
Pa : Statis : simetris, sela iga tidak
melebar, tidak ada yang
tertinggal, retraksi (-/-)
Dinamis : pergerakan paru
simetris, sela iga tidak melebar,
tidak ada yang tertinggal, retraksi
(-/-)
Stem fremitus kanan lebih rendah
daripadakiri
Pe : redup pada hemithorax kanan
tengah dan bawah, sonor pada
hemithorax kiri
Aus: Suara dasar vesikuler
(menurun/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : Meteorismus (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen
13. Status Lokalis Payudara
Inspeksi Saat Duduk :
- Payudara kanan dan kiri tidak simetris.
- Didapatkan bentuk payudara kanan lebih besar dan lebih tegang
dibanding payudara kiri.
- Letak payudara kanan lebih rendah dibanding payudara kiri.
- Massa pada payudara (+/-)
- Retraksi puting susu (-/-)
- Kelainan kulit diadaptkan sikatrik pada payudara sebelah kanan atas
dan striae pada seluruh kuadran payudara.
- Tanda radang (-/-)
- Peau d’ orange (-/-)
- Dimpling (-/-)
- Ulserasi (-/-)
Inspeksi Saat Berbaring :
- Payudara kanan tidak jatuh tersebar rata, payudara kiri jatuh tersebar
rata.
Palpasi :
Teraba sebuah massa pada payudara kanan di seluruh kuadran, bentuk
massa bulat dengan ukuran diameter 20cm, massa padat konsistensi keras,
tidak nyeri, berbatas tegas, teraba tidak hangat, immobil, terfiksasi pada
m.pectoralis dan menempel dengan kulit. Terdapat cairan bening yang
keluar pada puting susu kanan.
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening :
Tidak di dapatkan pembesaran kelenjar getah bening axila, terdapat
pembesaran kelenjar getah bening supraklavikulas kanan bentuk
bulat,konsistensi kenyal, dapat digerakkan, tidak nyeri, warna tidak
memerah.
Pemeriksaan kelenjar getah bening pada payudara kiri dalam batas normal.
14. Ektremitas :
Superior Inferior
Akraldingin
Oedem
-/-
-/-
-/-
-/-
Pucat
Gerak
Reflex fisiologis
Reflex patologis
-/-
Dalam batas normal
+/+
-/-
-/-
Dalam batas normal
+/+
-/-
15. DC : kuning, jernih, lancar
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan darah rutin :
Leukosit : 32,6 x 103/uL (H)
Hemoglobin : 13,5 g/dL
Hematokrit : 39,2 %
Trombosit : 698 x 103/uL
CT : 1 menit 30 detik
BT : 4 menit 30 detik
Eritosit : 4,76 juta/uL
Hasil Pemeriksaan kimia darah :
Ureum : 40,6 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
SGOT : 23 U/L (H)
SGPT : 9 U/L
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
Pemeriksaan fisik :
Laboratorium :
Trombosit : 698 x 103/uL
Leukosit : 32,6 x 103/uL (H)
VI. ASSASMENT
Tumor mammae dextra curiga ganas stadium lanjut dengan efusi
pleura dextra
VII. Rencana Terapi
a. Ip Dx
1. Darah rutin
2. PT/APTT
3. Pemeriksaan liver function test (SGOT/SGPT)
4. Ureum dan Creatinin
5. USG abdomen
6. Foto Thorax
b. Ip Tx
Non medikamentosa :
Bed rest
Medikamentosa :
-Pre-Op
1. Antibiotik
a. Inj. Ceftriaxone 3x1 gr
2. Analgetik
a. Inj. Ketorolac 3x30mg
3. Ranitidin 2 x1
4. Operative
a. WSD
b. Insisi biopsi dan Pmeriksaan Patologi anatomi dengan Lokal
Anastesi
c. Ip Mx
1) Keadaan umum
2) Vital sign
BAB IIIPEMBAHASAN
Pada pasien ini sesak nafas karena adanya penimbunan cairan darah pada cavum pleura kanan. Selain itu pasien juga mengeleluh terdapat benjolan pada payudara kanan yang semakin membesar.
Benjolan pada payudara dapat di klasifikasikan menjadi tumor ganas dan tumor jinak. Keduanya tidak memiliki etiologi yang pasti namun terdapat faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. Faktor resiko dapat berupa usia usia menarche dini, paritas yang tinggi, usia kehamilan aterm >35 tahun, tidak menyusui, menggunakan kontrasepsi oral, obesitas, gaya hidup dan pola makan, riwayat menderita kanker payudara di keluarga kandung, dan riwayat terpapar radiasi. Pada umumnya tumor jinak pada payudara dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis dan pemeriksaan fisik di dapatkan adanya benjolan yang teraba pada payudara, tidak bertambah besar dalam waktu yang singkat, dapat ditemukan nyeri atau tidak nyeri, berbatas tegas, konsistensi dapat kenyal atau cair sedangkan pada tumor ganas terdapat benjolan pada payudara dapat
keras atau lembut, penurunan berat badan drastis, terdapat perubahan pada kulit payudara : skin dimpling, skin ulcer, dan peu d’orange dan gangguan puting : eksim, puting discharge, retaksi puting, massa berbatas tidak tegas, bertambah besar dalam waktu yang singkat. Pemeriksaan penunjang seperti darah rutin. Namun untuk diagnosis pasti dapat dilakukan pemeriksaan PA.
Benjolan payudara dapat di klasifikasikan menurut 4 derajat dimana stadium 1,2,3, dapat di terapi kuratif seperti terapi pembedahan, radioterapi sedangkan untuk stadium 4 terapi paliatif. Pasien di diagnois menderita tumor ganas payudara stadium lanjut dengan efusi pleura kanan. Pada pasien tersebut sudah dilakukan WSD untuk mengeluarkan cairan pada cavum pleura kanan .Pada payudara telah dilakukan insis biopsiuntuk pemeriksaan Patologi Anatomi dan telah dirujuk ke RS Karyadi Semarang guna penatalaksanaan lebih lanjut
DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. 2011. Breast Cancer Facts and Figures 2011-2012. Available from: www.cancer.org. (accessed: 25 september 2015). American Cancer Society. 2012. Breast Cancer. Available from: www.cancer.org. (accessed: 29 July 2013). American Cancer Society. 2013. Breast Cancer. Available from: www.cancer.org. (accessed: 26 september 2015).
American Joint Committee on Cancer.2002: AJCC Cancer Staging Manual,
6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.
Anggorowati, Linda. 2013. Jurnal Kesehatan Masyarakat : Faktor Resiko Kanker Payudara Wanita. Semarang :Univeristas Negeri Semarang. Diakses tanggal 12 September 2015 http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/kemas/article/viewFile/2635/2702
Departemen Keehatan RI. 2009. Petunjuk Teknis Pencegahan-Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara. Jakarta : Direktorat Pengendalian Penyakit tidak Menular Direktorat Jenderal PP &PL, Depkes RI.
Mangan, yellia. 2010. Solusi Sehat Mencegah & Mengatasi Kanker. Jakarta: Agromedia Pustaka
Moningkey dan Shirley I.2000. Epidemiologi Kanker payudara. Jakarta: Medika
Rasjidi, I. 2013. Buku ajar onkologi klinik. Jakarta: EGC
Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2004.Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta : EGC
Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.
Tim Cancer Help. (2010). Stop kanker. Jakarta: PT Agro Media Pustaka.
Recommended