TRAUMA MAXILOFACIAL Enfoque de la Medicina · PDF fileCricotiroidotomia: Ventilación...

Enfoque de la Medicina IntensivaEnfoque de la Medicina Intensiva

TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL

Dr Alberto Biestro Dr Alberto Biestro

Cátedra de Medicina IntensivaCátedra de Medicina Intensiva

Facultad de Medicina Facultad de Medicina

Cti - Hospital de Clínicas Cti - Hospital de Clínicas

TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL

TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL

CaracterísticasCaracterísticas

Mayor incidencia actual y en aumento: ≈10%↑

Marcador de violencia traumática

Trauma Asociado

Alta prioridad cuando compromete vía aérea superior

Enfoque terapéutico interdisciplinario

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

60 - 70 % siniestros de tránsito

20 - 30 % agresión

10% otros

100 TMF

EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

1 muerto cada 17 horas1 muerto cada 17 horas

1 lesionado cada 17 minutos1 lesionado cada 17 minutos

Los problemasLos problemas

Los problemasLos problemas

Vía aérea superior → hipoxia Sangrado → hipoxia + shock Evaluación Neurológica Lesiones Asociadas

Foco Séptico

Compromiso de la visión

Neurológica

Resto del cuerpo

TEC

TRM

Fistula de LCR → Meningitis

Sinusitis

Celulitis

Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria

Escenario ComplejoEscenario Complejo

1/3superior

1/3medio

1/3inferior

CARA

Tercio inferiorTercio inferior Maxilar inferior

Tercio medioTercio medio

Maxilar superiorHuesos nasalesOrbita Max Sup - MalarAp Zigomática

FrontalTercio SuperiorTercio Superior

4 Pilares y 4 Arcos Botantes

ESTRUCTURA COMPLEJA

Lesiones según la Fuerza

Inspección

Palpación simple y bimanual

Tacto endobucal

Rx

TC axial, coronal y reconstrucción

TC tridimensional

TRAUMA MAXILOFACIAL

LE FORTI III

Maxilar superior

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

LE FORTI II

LE FORTI I

Piramidal

Disyunción cráneo facial

FRACTURAS DEL MACIZO FACIAL

““No hay correlación entre el daño No hay correlación entre el daño

externo y el daño esquelético subyacente”externo y el daño esquelético subyacente”

R.LE FORTR.LE FORT

René Le Fort (1869 – 1951)

Fractura del seno frontal Fractura del seno frontal

Es un trauma de vía aérea superior Es un trauma de vía aérea superior

hasta demostración de lo contrariohasta demostración de lo contrario

TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL

VIA AEREA

Superior: nariz y carrefour faringo-laringeo

Media: laringo- traquea

Inferior: bronquios - bronquiolos

Insuficiencia Respiratoria Alta Insuficiencia Respiratoria Alta

Mecanismos

Clínica

Manejo

TRAUMA MAXILOFACIAL

A sedantes y curarizantes

Obligar al DD al paciente consciente

NO Sonda gástrica, V bajo M, ni VNI (estómago lleno !!)

Insuficiencia Respiratoria Alta Insuficiencia Respiratoria Alta

Mecanismos

Clínica

Manejo

TRAUMA MAXILOFACIAL

Preservar al máximo la ventilación espontánea

Buena aspiración

SI Monitorización

Ley de atención inversa Ley de atención inversa

TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Insuficiencia parenquimatosa

Insuficiencia respiratoria alta obstructiva

TRAUMA MAXILOFACIAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Insuficiencia respiratoria alta obstructiva

1. Fractura postero-inferior del maxilar superior

2. Fractura bilateral de mandíbula (F parasinfisaria bilat , o bilateral doble)

3. Trismo

4. Sangrado – hematomas – vómito – cuerpo extraño

5. Edema de partes blanda diferido

6. Trauma laringeo (asociado)

TRAUMA MAXILOFACIAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Aspiración de sangre

Trauma de Tórax

Insuficiencia parenquimatosa

TRAUMA MAXILOFACIAL

Fractura postero-inferior del maxilar superior

Obstruccion respiratoria por impactación de Obstruccion respiratoria por impactación de maxilar superiormaxilar superior

Desimpactación endobucalDesimpactación endobucal

Fractura bilateral de mandíbula

Obstrucción Respiratoria por retrocaída lingual Obstrucción Respiratoria por retrocaída lingual

Fijación Lingual Fijación Lingual

Manejo de la vía aérea

Conciencia

IOT despierto

TRAUMA MAXILOFACIAL

Indemnidad

Conducta expectante

Edema Equimosis

Compromiso

TRAUMA MAXILOFACIAL

Intubación despierto

Anestesia - Local (tópico)

- Regional (lar sup)

VIA NATURAL• Aspiración de sangre y

vómito• Obstrucción• Hipoxemia

Pro• Control evolutivo• Valoración Neurologica

VIA ARTIFICIAL (INTUBACION)

• Intubación difícil • Pérdida de la Valoración

neurológica• Compromiso hemodinámico

en la inducción anestésicaPro

• Asegurar vía aérea y evitar aspiración

• Realización de Precedimientos

Ser o No SerSer o No Ser

Intubar o No IntubarIntubar o No Intubar

percutánea

quirúrgica

TRAUMA MAXILOFACIAL

STD c/ tracción maxilar y/o lingual

Cricotiroidotomia: Ventilación translaringea

Retrograda

Traqueotomía urgencia

Intubación bajo fibroXX

Control de la Vía Aérea

Infinium Clear Vue

Video LaringoscopiosVideo Laringoscopios

Video LaringoscopiosVideo Laringoscopios

Bujías

IOT con bujía (tubo Eschmann)

Cricotiroidotomía

Cricotiroidotomía

Imposibilidad de intubar o ventilar

En todos los algoritmos

En todos los lugares

Seguro y rápido

Conocimiento de la técnica

Training

Cricotiroidotomía

TécnicasTécnicas 1. Quirúrgicas

2. Por punción

- Seldinger: Melker set

- Estilete: Quicktrach, Portex Crico

- Otras combinaciones

Asai 2017

Problemas agudos Sangrado

Epistaxis

Hemorragia bucal

TRAUMA MAXILOFACIAL

SangradoSangrado

Complicaciones

Aspiración

Infección

Trastornos de Crasis : Fibrinolisis CID,

TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL

Hemorragia significativa actual o potencial

Doble ciego

Efecto sobre mortalidad

Eventos vasculares y requerimientos de tranfusión

Se plantea enrolar 20000 pacientes

1g en 10’ + 1g en perfusión en 8 hs

PlaceboTransamina 1g + 120mg/h por 8 hs

DISEÑO

Crash2 : Resultados

Taponamiento

Sondas Foley

Sondas inflables

Mechado bucal

Ligadura

Angiografía intervencionista (embolizacion)

SANGRADOSANGRADO

Importancia de la SOGImportancia de la SOG

Monitoreo de la eficacia de la hemostasis

Monitoreo al retirar las medidas

Métodos de Hemostasis Métodos de Hemostasis

Epistat

Angiografía IntervencionistaAngiografía Intervencionista

Carótida Externa

Bilateral

Microcatéter Superselectivo

Test Provocativos con amobarbital y lidocaína

Riesgo de stroke, ceguera, isquemia nerviosa

Vasospasmo

Embolizacion supraselectivaEmbolizacion supraselectiva

Traumas AsociadosTraumas Asociados

TEC (Fronto basal)

Trauma cervical: C2-C3; C5-C6

Trauma laringeo

Trauma del resto del cuerpo

TRAUMA MAXILOFACIAL

Problemas Agudos - Subagudos

TRAUMA MAXILOFACIAL

Fístula LCR – Meningitis- Absceso

Pansinusitis – Sepsis

Neumoencefalo

Celulitis

TRAUMA MAXILOFACIAL

Oftalmo Trauma

Hemorragia retrobulbar

Neuropatía del optico

Injurias al globo ocular cerrada

Injurias penetrante al globo ocular abierta

Oftalmo Trauma

Timing de la reparación Timing de la reparación óseaósea

Paciente estabilizado

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