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VESÍCULA BILIAR Y VÍAS VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESBILIARES
(colelitiasis, colecistitis, mirizzi, colangitis)(colelitiasis, colecistitis, mirizzi, colangitis)
Nosologia quirurgica de abdomenNosologia quirurgica de abdomen
Medicina internaMedicina interna
Ductos Bilis División:
Intrahepáticas Extrahepáticas
VÍAS BILIARESVÍAS BILIARESgeneralidadesgeneralidades
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003
VÍAS BILIARESVÍAS BILIARESgeneralidadesgeneralidades
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VÍAS BILIARESVÍAS BILIARESgeneralidadesgeneralidades
Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003
VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIARgeneralidadesgeneralidades
ANATOMÍAANATOMÍA Receptáculo piriforme Fondo/cuerpo/cuello Fosa vesicular Cara inferior de hígado 7 x 10 x 3 cm 30-35 cc
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIARgeneralidadesgeneralidades
Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003Yamada et als, TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY, 4th Ed., 2003
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESbilisbilis
Isotónica Concentración de ES varia por porciones:
3-4 gr/100 ml en bilis hepática 10-15 gr/100 ml en bilis vesicular
500-600 ml/24hrs Sustancias:
Secretadas Sintetizadas de novo
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESbilisbilis
Solutos: Ácidos biliares (80%) Lecitina/fosfolípidos (16%) Colesterol no esterificado (4%)
Bilirrubina Directa IgA Metabolitos de hormonas Metabolitos de proteínas Electrólitos Moco Fármacos
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESácidos biliaresácidos biliares
2-4 gr en el organismo Circulación enterohepática 95% de absorción intestinal Pérdida fecal 0.3-0.6 g/día Se sintetizan en hígado (5 g/día)
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESácidos biliaresácidos biliares
Primarios: Cólico Quenodesoxicólico
Conjugación: Glicina Taurina Proporción 3:1
Secundarios:DesoxicolatoLitocolato Ursodesoxicólico
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESácidos biliaresácidos biliares
Solubilidad:Detergentes Forman micelas (2mM)Aumentan solubilidad
Concentración de lípidosRelación molar porcentual de ácidos
biliares y lecitina
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESácidos biliaresácidos biliares
Funciones:Excreción biliar de colesterolAbsorción de lípidos de dietaPromueve flujo biliarEstimular transporte de agua y electrólitos intestinales
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESbilisbilis
Flujo biliar:1. Transporte activo de ácidos biliares
a hepatocitos a canalículos
2. Transporte activo de otros aniones orgánicos
3. Secreción colangio celular
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Presencia de cálculos en vesícula biliar
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 8-20% Aumenta en la India, Perú y Chile Asintomáticos 90% Mujeres Países industrializados
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
Cálculos colesterol Obesidad Dieta Estrógenos Embarazo Herencia Gen
Lith Pérdida de sales
biliares Disquinesia
vesícular
Cálculos de pigmento Enfermedades.
hemolíticas Estasis Biliar Infección biliar Herencia Cirrosis
alcohólica Fibrosis quística Vejez
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
BMJ BMJ 20012001;;322322:91-94:91-94
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Multifactorial Se rebasa la capacidad de solubilidad
de colesterol y/o bilirrubinas Alteración en la relación porcentual
de:lecitina/colesterol/sales biliares
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, Ed. 16, 2005
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal Cólico biliar Cólico Hipocondrio derecho Irradiación: epigastrio, región lumbar, reborde
costal 20 min a 6 hrs
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal Vómitos Asociado a ingesta de alimentos Insomnio
Dispepsia Síndrome ictérico Colecistitis
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Clínico Imagenología
USG 95% de sensibilidad Patología
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Úlcera péptica Espasmo esofágico Infarto agudo del miocardio Pancreatitis aguda ERGE Síndrome de colon irritable
BMJ BMJ 20012001;;322322:91-94:91-94
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Síntomas Tiempo de evolución Complicaciones
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Medidas higiénico-dietéticas Farmacológico Intervernsionista
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
Terapia de disolución: Ácido quenodesoxicólico Ácido ursodesoxicólico
(20-30mg/ kg de peso/día)
Disolución por contacto: Éter metiltetrabutil Mono octnoin
BMJ BMJ 20012001;;322322:91-94:91-94
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
Colecistectomía laparoscópica
Colecistectomía abierta
Litotripsia extracorpórea
BMJ BMJ 20012001;;323323:1170-1173:1170-1173
Exploración de conducto biliar
COLANGIOGRAFIA
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolelitiasiscolelitiasis
Colecistitis Colangitis Síndrome de
Mirizzi Mucocele Perforación
Empiema Síndrome
ictérico Pancreatitis Ileo por litos Cáncer
BMJ 2001BMJ 2001;;323323:1170-1173:1170-1173
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Inflamación de la pared vesicular, que puede ser
aguda o crónica
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
Crónica Aguda
Litiásica Alitiásica
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA 90% litiásica 20% de colelitiasis desarrollan
colecistitis 10-40% de mortalidad 20-75% tienen cultivos (+)
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
Gérmenes causantes: E. Coli Klebsiella spp Enterococcus spp Streptococcus spp Clostridum spp
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitis alitiásicacolecistitis alitiásica
Hombres Estasis Disminución de
movilidad (disquinesia vesicular)
Ateroesclerosis Vasculitis
DM2 SIDA Insuficiencia renal
aguda Inmunosupresión Nutrición parenteral
total
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Inflamación mecánica Inflamación química Inflamación bacteriana
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
Obstrucción
Aumentapresión
intraluminal
Distensiónvesicular Edema
Isquemia
Necrosis
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
CUADRO CLÍNICO
Cólico biliar: Cuadros previos Progresivo
Fiebre Irritación peritoneal
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Clínico Laboratorio
Leucocitosis Bilirrubinemia Transaminacemia
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Imagenología US especificidad 64% TAC RMN Gammagrafía
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales Manejo de líquidos y
Electrolitos séricos Analgésicos
AINESMeperidina
AntibióticosGastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Colecistectomía abierta
Colecistectomía laparoscópica
Colecistectomía percutánea
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolecistitiscolecistitis
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Colangitis Perforación (3-10%) Colecistitis gangrenosa (30%) Colecistitis enfisematosa (10%) Empiema Fístulas
Gastroenterol Clin N AmGastroenterol Clin N Am 20032003;32:;32:1145–11681145–1168
BMJ BMJ 20022002;;325325:639-643:639-643
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi
GENERALIDADESGENERALIDADES 1948 Rara Tipos:
I. Cuando solo hay impactación de cálculo
II. Cuando existe fístula
Gut 1997;40(2):272-276Gut 1997;40(2):272-276
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi
DEFINICIÓN DEFINICIÓN Impactación de cálculo vesicular
en el conducto cístico o cuello de la vesícula, que
comprime colédoco, obstruye y genera ictericia
Gut 1997;40(2):272-276Gut 1997;40(2):272-276
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Complicación de litiasis
0.7-1.1% de CCT
Gut 1997;40(2):272-276Gut 1997;40(2):272-276
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de Mirizzi, fisiopatologíaSíndrome de Mirizzi, fisiopatología
Obstrucción
Aumentapresión
intraluminal
Distensiónvesicular Edema
Isquemia
Necrosis
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;60(4):454-459 2004;60(4):454-459
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO Cólico biliar Fiebre Irritación peritoneal
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;60(4):454-459 2004;60(4):454-459
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
US
TAC
CPREGASTROINTESTINAL ENDOSCOPYGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;60(4):454-459 2004;60(4):454-459
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;60(4):454-459 2004;60(4):454-459
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESSíndrome de MirizziSíndrome de Mirizzi
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES Colangitis Perforación Colecistitis gangrenosa Colecistitis enfisematosa Empiema Fístulas
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;60(4):454-459 2004;60(4):454-459
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Inflamación de las vías biliares por infección bacteriana,
usualmente en el contexto de una obstrucción
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN Crónica Aguda
SupurativaNo supurativa
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitis, fisiopatologíacolangitis, fisiopatología
Obstrucción
Aumentapresión
intraluminal
Distensiónvesicular Edema
Isquemia
Necrosis Translocaciónbacteriana
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
Gérmenes causantes: E. Coli Klebsiella spp Enterococcus spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas spp Clostridium spp Bacteroides spp
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO Tríada de Charcot
Fiebre 90% Ictericia 60% Cólico biliar
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Clínico Laboratorios
Hiperbilirrubinemia obstructiva Transaminasacemia (2-3 veces) Hiperamilacemia Leucocitosis Leucopenia
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Imagenología
US TAC RMRM
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
Endoscópico (CPRE)
Quirúrgico
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARESVESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIAREScolangitiscolangitis
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Sepsis
Choque séptico
Perforación
Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409:435
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