View
220
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Výživa detí s neurologickým ochorením
Jana ČurillováFNsP J.A.Reimana PrešovDetské oddelenie
• Čo je známe
Deti s neurologickým ochorením / NO / majú problémy s kŕmením a prehĺtaním
Zlý stav výživy je odrazom nedostatočného príjmu kalórií
Sprievodné ochorenia opakovane infekcie DC, GER, chronické aspirácie
Ciel výživového manažmentu : zlepšiť kvalitu života detí aj ich rodičov
•
Čo je nové
bolo vyvinutých niekoľko stratégií kŕmenia a orálnej motorickej intervencie
multidisciplinárny prístup k deťom zaostávajúcim v raste
gastrostómia môže redukovať počet aspirácií ale môže zhoršovať GER
vplyv antirefluxných postupov okrem gastrostómie je relatívne neznámy
Aké sú nutričné potreby dieťaťa s NO ?
Kedy zasiahnuť do výživy ?
Kedy zvoliť iný ako orálny príjem ?
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation andTreatment of Gastrointestinal and NutritionalComplications in Children With Neurological ImpairmentRomano, Claudio*; van Wynckel, Myriam†; Hulst, Jessie‡; Broekaert, Ilse§; Bronsky, Jiri||; Dall’Oglio, Luigi¶; Mis, Nataša F.#; Hojsak, Iva**; Orel, Rok††; Papadopoulou, Alexandra‡‡; Schaeppi, Michela§§; Thapar, Nikhil||||; Wilschanski, Michael¶¶; Sullivan, Peter##; Gottrand, Frédéric***
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: August 2017 - Volume 65 - Issue 2 - p 242–264doi: 10.1097/MPG.0000000000001646Society Papers
OTÁZKY
1, Ako sledovať stav výživy u detí s neurologickým ochorením ?2 .Aké sú možnosti ohodnotenia stavu výživy ?3. Ako definovať podvýživu ?4. Ako často monitorovať stav výživy ?5. Aké sú požiadavky na energetický príjem detí s neurologickým ochorením ?
Príjem bielkovín ?Príjem tekutín ?Príjem mikronutrientov ?
9. Dysfagia / poruchy orálnej motoriky : ako ich definovať ?10. Ako vyhodnotiť orálne motorické a senzorické funkcie ?11. Aká je liečba oropharyngeálnej dysfunkcie ?12. Ako monitorovať orofaryngeálnu dysfunkciu ? 13.Ako diagnostikovať GER ?14. Ako liečiť GER ?
15. Ako monitorovať GER ?16. Ako diagnostikovať zápchu ?17. Aká je liečba zápchy ?18. Aké dalšie problémy prispievajú ku ťažkostiam s krmením ? 19. Akú výživu zvoliť s ohľadom na orálnu / žalúdočnú toleranciu ?
20. Ovplyvní dĺžka krmenia kvalitu rehabilitácie ?21. Aký druh enterálnej výživy zvoliť ?22. Aký sposob enterálnej výživy zvoliť ? / bolusový, kontinuálny /23. Aký spôsob „ trubice“ zvoliť NGS, PEG24. Aké sú indikácie pre jejunálnu výživu ?25.Kedy má byť výživa cez sondu zahájená ?26. Ake vyšetrenia vykonať pred úvahou chirurgického riešenia situácie ?27. Má byť fundoplikácia štandartným doplnením gastrostomie ?28. Aké sú indikácie pre fundoplikáciu ?
29. Aké sú chirurgické alternatívny pre fundoplkáciui ?30. Aký je vplyv nutričnej podpory na kvalitu života detí a ich opatrovateľov ?31. Aké sú etické problémy vo vzťahu ku nutričnej podpore ?
Postupy pri sledovaní výživy u detí
s neurologickým ochorením / NO /
1. Multidisciplinárne hodnotenie výživy a jej management - lekár, výživový poradca, sestra, rečový terapeut,
psychológ ,.fyzioterapeut
2. hodnotenie stavu výživy u detí s NO nemôže byť založené výlučne na mierach váhy a výšky BMI
- výška kolena , dĺžka tibie- meranie kožnej riasy
- DEXA, BIA- hodnotenie stavu kostí DEXA –BMD
- laboratórne parametre Fe,,Ca, P, vit D ,B12, kys.listová
Spôsoby hodnotenia nutričného stavu dieťaťa s NO antropometriazloženie tela
stav kostílaboratórium
Ako identifikovať nedostatok ?
Výška, váha, vek ,BMI
dekubit, slabá periférna cirkulácia ;Hmotnosť k veku viac ako - 2SDkožná riasa menej ako 10 percentil
obvod ramena menej ako 10 percentilklesajúca váha
rastové grafy
3a identifikácia deti s NO ako podvyživených by mala byť založená na
antropometrických údajoch3b sledovať prítomnosť nešpecifických
prejavy podvýživy u deti s NO 3c osobitné rastové grafy nie sú potrebné
3d hmotnosť , lineárny rast, zásoby tuku
4 monitoring antropometria á 6 mesiacov nutričný status 1 x ročne
Požiadavky na výživu
Dieťa s NO potrebuje v priemere 60-70% energetického príjmu dieťaťa zdravého
Nadváha 10-15% detí s NO
mobilita, svalový tonus, úroveň aktivity, zmenený metabolizmus a rast
nepriama kalorimetria
5 Používať referenčné štandardy pre výživu u zdravých detí na odhad energetických potrieb deti s NO
Monitorovať hmotnosť a telesný tuk ako indikátor telesných potrieb
Krvné laboratórne testy u detí s NOurea, kreatinín
elektrolyty, glukozakrvny obrazferrinin, Fe
albumin , celk. bielkovinypečeňové testy
vit D, B12, kys. Listová, A, EPTHZn
Požiadavky na výživu 6 proteíny bežné štandardy7 zvýšená pozornosť stavu hydratácie
8 mikronutrienty základom ostávajú denne potreby zdravých detí
Proteíny dekubity, vredyNizkokalorická dietaŤažko podvyživené deti 2-2,4 g/kg denneTekutiny Mikronutrienty
Fe10 mg 7-10 r12 mg D 15-19r
15 mg CH 15-19r
GIT problémyDysfagia
Orálna motorická dysfunkciaObstipáciaDysmotilita
GER
Orálna motorická dysfunkcia
9a prehodnotiť OFD u každého dieťaťa s NO, aj keď nemá zjavné klinické prejavy
10a zhodnotenie OFD multidisciplinárne10b diagnostika OFD VFS +- manometria
Diagnostika OFDVideofibroskopia
Manometria24 hod pH metria
USG
Liečba OFDúprava stravy a doby kŕmenia
jazyková, rečová terapia
Včasná aktivácia faryngeálnej fázy prehltania zlepší p.o prijem, ochraňuje dýchacie cesty
EGD
Gastroezofageálny refluxGERD
70% deti s NO má GORDDiagnostika GORD
EGD ezofagitida,, Barretov pažerák24 hod pH metria +/- impedancia
ScintigrafiaKontrastné vyšetrenie
USG
13.1.voľba PPI14a úprava enterálnej výživy
14b prokinetiká štandartne nepoužívať15 Pravidelne prehodnocovať liečbu
Úprava stravovacích návykovstrava na báze srvátky
Vysoko pektínová diétaHyperkalorická strava
Medikamentózna liečbaPPI
ProkinetikáBaclofen 0,7 mg/kg/deň
130. Khoshoo V, Zembo M, King A, et al. Incidence of gastroesophageal reflux with whey- and casein-based formulas in infants and in children with severe neurological impairment. J PediatrGastroenterol Nutr 1996; 22:48–55.Cited Here... |View Full Text | PubMed | CrossRef
135. Kawai M, Kawahara H, Hirayama S, et al. Effect of baclofen on emesis and 24-hour esophageal pH in neurologically impaired children with gastroesophageal refluxdisease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:317–323.Cited Here... |View Full Text | PubMed | CrossRef
Obstipácia
DiagnostikaPer rectum, USG, kontrastné vyšetrenie
LiečbaAkutna fáza klyzma
Polyetylenglykol 1,5 kg / kgUdržiavacia fáza
osmotické laxatíva 1-2 ml / kg / denVláknina
Polyetylenglykol , tekutý parafin
137. Veugelers R, Benninga MA, Calis EA, et al. Prevalence and clinical presentation of constipation in children with severe generalized cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010; 52:e216–e221.Cited Here... |View Full Text | PubMed | CrossRef
16. Štandardný postup pri dg. obstipácie17a. Štandartná liečba zápchy, ! Riziko
aspirácie PEG, tekutý parafín17b .Zvýšenie prijmu tekutín a vlákniny
Nad 2r : vek + 5 gr/ deň
Kŕmenie ovplyvňujú aj problémy :zubné
ortopedické
19. Kŕmenie per os u deti s NO je prioritné, pokiaľ je bezpečné,
dostačujúce, bez stresu a doba kŕmenia nie je predĺžená
20 .Zvážiť enterálnu výživu ak doba kŕmenia presahuje 3 hodiny
Riadenie výživy a jej sledovanie
per os ? X sonda ?
Kŕmenie ? X rehabilitácia ?
Kŕmenie jednorázovo viac ako 30 minCelkovo viac ako 3-6 hodín denne
ALGORITMUS HODNOTENIA VÝŹIVY U DETI NO
Váha, výška, meranie podkožného tukuVýživa / dlžka kŕmenia /
Vyšetrenie orálnej motorickej fukncie
Adekvátna výživa Neadektívna výživa
dosťačujúca nedostačujúce
Ročné kontrolyVhodná konzistencie
polohovanie
nedostačujuca
dostačujúci nedostačujúci
Optimalizovať príjem
Neadektvátnavýživa
SONDOVÁ VÝŽIVA
GORD
Nie Ano
gastrostomia KontrolovanáPPI, diéta
NekontolovanáPPI, diéta
Gastrostomia s fundoplikácioujejunostomia
21a u detí s NO nad 1 rok podávať štandartnú / 1,0 kcal / 1 ml / polymérnu veku primeranú formulu s vlákninou
21b v prípade slabej objemovej tolerancie podávať vysokokalorickú výživu / 1,5 kcal / 1 ml /
s vlákninou, za starostlivej kontroly hydratácie
21c u dojčiat s NO výživa materským mliekom, štandartnými mliečnymi formulami ,ev. modifikovaná
enterálna výživa podľa klinického stavu
21d u imobilným deti s NO po nutričnej stabilizácii podávať stravu s nižším obsahom tukov, kalórií, zvýšeným podielom
vlákniny a dostatkom mikronutrientov
21e podávať výživu na báze srvátky v prípade silného GER , častého zvracania, odgrgávania
ENTE
RÁ
LNA
VÝŽ
IVA
21f u domácej prípravy jedla podávaného sondou venovať zvýšenú pozornosť hygiene, preferovať enterálnu sondovú výživu
s ohľadom na jej kvalitu zloženia a bezpečnosť
22 . kombinácia kontinuálneho nočného kŕmenia s denným načasovanými bolusovými dávkami,
najmä v prípade detí , ktoré vyžadujú vyšší denný prijem kalórií, alebo netolerujú štandartné
denné bolusové objemy
Enterálna výživa bolusovákontinuálna
Ovplyvňujúce faktory :Miesto vstupuČinnosti
Kalorické potrebyTolerancia bolusových objemov
Spôsob podávania enterálnej výživy
23 pre dlhodobú sondovú výživu u detí s NO je doporučovaná perkutánna
endoskopická gastrostómia PEG
pohodlnejšie, lepšia mobilita, sociálny kontaktskrátenie doby kŕmenia
zníženie rizika infekcii DC mikroaspirácií
infekcie, granulácie, upchatie, ulomenie, perforácia hrubého čreva
+
-
57 detí /12 mesiacovpodstatné zvýšenie prírastku
telesnej hmotnosti, zlepšenie zdravia,
výrazné zníženie doby kŕmenia bez zvýšenia respiračných
infekcií
Perkutánna endoskopickágastrostómia / PEG /
24. jejunálna výživa u detí s NO je indikovaná v prípadne opakovaných
mikroaspirácií v dôsledku ťažkej GERD, torpídneho zvracania, a nadúvania
Jejunálna výživa Ťažká hypotónia žalúdka Ťažká GERD bez možnosti fundoplikácieZa lig. TreitzMožné zavedenie aj cez gastrostómiuU ťažkej atónie žalúdka + PEG
Indikácie jejunálnej výživy
25. v prípade nie bezpečného, nedostatočného p.o. prijmu, pred nástupom malnutrície
Kedy zahájiť enterálnu výživu ?
Chirurgická intervenciaNissenova fundoplikácia
26 Pred operačným zákrokom GERDEGD vyšetrenie ezofagitis, Barretov pažerák / 24 hod pHmetria +/- impedanciaKontrastné vyšetrenie / spomalené vyprázdňovanie žalúdka /
27 Po zavedení PEG-u u detí s NO následné operačné riešenie GERD
nie je rutinne doporučované
180. Grunow JE, Al-Hafidh A, Tunell WP. Gastroesophageal reflux followingpercutaneous endoscopic gastrostomy in children. J Pediatr Surg 1989; 24:42–44. Discussion 44–5.Cited Here... |PubMed | CrossRef185. Wheatley MJ, Wesley JR, Tkach DM, et al. Long-term follow-up of brain-damagedchildren requiring feeding gastrostomy: should an antireflux procedure always beperformed? J Pediatr Surg 1991; 26:301–304. discussion 304–5.Cited Here... |PubMed | CrossRef
28 Zvážiť fundoplikáciupri zlyhaní štandartnej liečby GERD
! Aspirácie, astma, časté infekcie DDC
nárast hmotnostiústup symptómov 29 esophagastric disconnection and
Roux-en Y esophagojejunostomy
Vplyv nutričnej podpory na kvalitu života detí a ich opatrovateľov
31 rodičom ponechať spoluúčasť pri rozhodnodovaní o výžive cez PEG
Ďakujem za pozornosť
Recommended