YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER

Prof Dr Nejat NarlıÇukurova ÜniversitesiNeonatoloji Bilim Dalı

1

SUNU İÇERİĞİ

• Giriş• Prematüre anemisi• Anemiye yaklaşım

I. TransfüzyonII. Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler-III. EritropoietinIV. Demir tedavisi

2

ANEMİ

Eritrosit kitlesinin doku oksijen gereksinimini karşılayamaması

• Hb ya da Htc’nin postnatal yaşa göre 2 SD ↓

• Neonatal aneminin etyolojisi: – Kan kaybı– Azalmış üretim– Artmış ertrosit yıkımı

3

Prematüre anemisi

4-10. haftalarda ortaya çıkar– 1200-1400 gr:…………. Hb: 8-10 g/dl– >1200 gr……………………Hb: 6-9 g/dl

1-Yetersiz eritrosit üretimi2-Eritrosit ömrünün kısa olması3-Kan kaybı

4

Prematüre anemisi

1-Yetersiz eritrosit üretimi

5

Prematüre anemisi

2-Eritrosit ömrünün kısa olması

• İntrasellüler ATP, karnitin, enzim aktivitesi ↓• -Lipid peroksidasyona hassasiyeti ↑• -Hücre membran fargmantasyona hassasiyeti ↑

6

Prematüre anemisi

3-Kan kaybı -Kordonun erken klemplenmesi-Tetkik için sık kan alınması:

-Total kan volumunun %5-10’nun kaybı-PM bebeklerde ilk 2 hafta flebotomi %10-30 (10-25ml/kg/hafta)

YenidoğanlardaTetkik için ilk hafta alınan kan: 0.9-39 mlİlk 4 hafta yapılan kan transfüzyonu : 33.3 ml/kg)Madsen A et al. Scand J Clin Lab İnvest 2000; 60: 125-32.

7

Anemiye yaklaşımda yenilikler

I. TransfüzyonII. Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler-III. EritropoietinIV. Demir tedavisi

8

• <1000 gr bebeklerin transfüzyon gereksinimi– İlk 2 hafta %50– Taburcu olmadan önce %80

9

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Kan transfüzyonu riskleri– Enfeksiyon– Eritropoiezin baskılanması– Graft versus host hastalığı– Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı– Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi– Antikoagülan veya koruyucu maddelerin toksik etkileri – Eritropiezis ve EPO düzeyini ↓– NEC

Mally P et al. Am J Perinatol. 2006 Nov;23(8):451-8. Epub 2006 Sep 28.

10

Transfüzyon

İLKE

↓

Yenidoğana kısıtlı transfüzyon

11

Transfüzyon kararı

!!Hematokrit düşüş hızı (Akut&Kronik anemi)

• Hematokrit değeri• Solunum desteği gereksinimi• Anemi ile artan semptomların varlığı

– Taşikardi– Yetersiz kilo alımı– Apne veya bradikardi ataklarının artması • Oksijen gereksiniminin arttığı durumların varlığı– Bronkupulmoner displazi– Hızlı büyüme– Kardiyak disfonksiyon

12

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Tranfüzyon

• Transfüzyona karar verirken hangi ölçütler?

• Hedef Hb/Htc eşik değer?

13

GRADE

Grading of Recommendations Assesment Development & Evaluation (GRADE)

Kanıta dayalı girişim/Tedavide:

KANIT KALİTESİ: A:Yüksek, B: Orta C: Düşük D:Çok düşük

ÖNERİ GÜCÜ:

1-Güçlü:

2-Zayıf:Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:924–926

Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:995–998.Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:1049–1051.Jaeschke R et al. BMJ 2008; 337:327–328.

14

Prematüre anemisinde farklı Htc değerlerinde birbirini izleyen 3 çalışma grubu bulunmakta

I-Bifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A. Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A.

II-Bell, et al. Pediatrics 2005; 115:1685. (IOWA study)

III-Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301.

Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123:207.

15

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

• 1000 gr altı 50 ADDA bebekte %32 grup ile %30 grup karşılaştırılmış:

– Postmenstrual 36. haftada kilo artışı , ventilatörde kalış ve hastanede yatış süreleri arasında fark saptanmamış.

– 1. yılda kilo ve baş çevreleri benzer bulunmuş, nörogelişimsel sonuçlar arasında farklılık saptanmamış,

Kısıtlı transfüzyon önerilmekte

IBifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A. Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A.

16

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Iowa çalışması

Kısıtlı transfüzyon grubu & Liberal grup karşılaştırılmış

• 100 PM bebek (500-1300 gr)• Liberal grup daha fazla transfüze edilmiş: (5.2 4.5) & (3.3

2.9) • Donör sayılarında istatistiki farklılık yok• Kısıtlı grupta intraparankimal beyin hemorajisi, PVL, apne

atakları daha fazla görülmüş

Bell EF et al. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1685-91.

17

PINT (Premature infant in Need of Transfusion) çalışma grubu

• 450 ADDA bebek • 3 ülkede 10 merkez• İlk 48 saatteki <31 hf altındaki bebekler – Kısıtlı transfüzyon grubu; Hb : 7.5-11.5 (ort: 8.3)– Liberal transfüzyon grubu; Hb: 8.5-13.5 (ort: 11)

Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301

18

PINT grubu• Liberal gruptaki fazla transfüzyonun istatistiki farkı yok (4.9

& 5.7)• Kısıtlı grup daha az donörden transfüze edilmiş• Taburcu edilirken aralarındaki Hb değeri farksız iken liberal

grupta 28. gün daha yüksek• Ölüm, ROP, BPD, Beyin zedelenmesi. İstatistiksel fark yok,

ancak USG ile izlenen beyin parankim hasarı kısıtlı grupta daha fazla (%74&%69.7)

Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301

19

PINT grubu

451 olgunun 430’unun alındığı izleyen çalışmada;düzeltilmiş 18-21. aylarda:

-Ölüm, ciddi nörolojik komplikasyonlar (CP, kognitif gecikme, ciddi görme veya işitme kaybı) açısından iki grup arasında bir fark saptanmamış-Post hoc analizleri- ile; kısıtlı transfüzyon grubunda mental gelişim skoru 85’in altında olanların sayısının daha fazla olduğu saptanmış

Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123:207.

20

Yenidoğanda risk ve yarar arasındaki optimal denge gözetildiğinde, transfüzyonda alınacak minimal Hb veya Htc değeri (eşik değer) kesin bilinmemektedir

Ohis R. UpToDate. 2010. www. uptodate.com

Her iki çalışma için ÖNERİ GÜCÜ: ZAYIF

21

Transfüzyon belirteçleri• Hb, Htc, Ret• Oksijenizasyon: Oksijen tüketimi• Ekokardiyografi• Biyokimyasal: Serum laktat, plazma EPO,

vasküler endoteliyal growth faktör

22

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Transfüzyon belirteçleri

• Total vücut eritrosit kitlesi• Barsak pH’sı• Yakın infrared spektroskopi• Dikey polarizasyon spektral görüntü

• Fonksiyonel kapiller dansite• Damar çapı• Eritrosit hızı ve akımı

23

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

TRANSFÜZYON KARARI

Hastanın durumu +

Transfüzyonun yararı zararı +

Transfüzyon Kılavuzu

24

Nader Bishar et al. Semin Perinatol 2008; 33:29-34

26

Strauss RG. Transfusion 2008; 48: 209-217.

27

2009

TRANSFÜZYON KILAVUZU

Hematokrit ≤ %35 / Hemoglobin ≤ 11 gr/dLOrta veya ciddi mekanik ventilasyon gereksinim olan

bebekler [ (MAP>8 cm H2O ve FiO2>0.40) ]2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu

Hematokrit ≤ %30 / Hemoglobin ≤ 10 gr/dLMinimal solunum desteğine gereksinim duyan bebekler

(Herhangi bir mekanik ventilasyon ya da CPAP (ET veya nazal CPAP) ≥6 cm H2O ve FiO2> 0.40 )2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu

Ohis R. UpToDate. 2010. www. uptodate.com

28

TRANSFÜZYON KILAVUZU

Hematokrit ≤ %25 / Hemoglobin ≤ 8 gr/dLMekanik ventilasyona gereksinim olmayan fakat oksijen desteği ya da

CPAP alan FiO2=0,40 olan ve aşağıdakilerden bir ya da daha fazlasına sahip olan bebekler:

Taşikardi (>24 saat) (kalp hızı >180/dk) veya takipne (solunum sayısı >80/dk)Nazal kanül akımında ≥ 4 kat artış (örneğin: ¼ L/dk dan 1 L/dk ya çıkması)Uygulanan FiO2 ≥ 0.10 artış (Hood, nazal CPAP veya kanül yolu)≥ 100 kcal/kg/gün alırken, önceki 4 günlük izleminde <10 gr/kg/gün kilo alımıTedavi dozunda metilksantinleri alırken, apne ve bradikardi ataklarının artması

Hematokrit ≤ %20 / Hemoglobin < 7 gr/dLAsemptomatik bebekler ve mutlak retikülosit sayısı <%2

– 2-4 saatlik sürede 20 ml/kg eritrosit süspansiyonu

Ohis R. UpToDate. . 2010 www. uptodate.com

29

Transfüzyonda dikkat edilecekler

• Tek donör planlanması: 42 güne kadar saklanabilir (AS-1 veya AS-2)

• Lökositi azaltılmış transfüzyon tercih edilmeli• Işınlanmış kan kullanılmalı (GVHD)

30

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

Hemoglobini arttırıcı ve transfüzyonu en aza indirgeyici önleyici stratejiler

a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

b) Umbilikal kordun sağılması ile plasental transfüzyonun arttırılması

c) Kan kaybının azaltılması

31

a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

• Cochrane : 37 GY önce doğanlarda 30-120 sn kord klemlplemesinin – Transfüzyon ↓– IVH ↓– NEC ↓ – RDS ↑

Rabe H et al. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003248,• PM bebeklerde

– Erken klempleme: 62.7 ml/kg– Geç klempleme: 74.4 ml/kg

Aladangady N et al. Pediatrics 2006; 117:93–98

• Kordon klempleme zamanı 5-10 sn ile 30-45 sn (<32GY) bebeklerde– IVH– Geç neonatal sepsis ↓

Mercer J et al. Pediatrics 2006; 117:1235–1242.

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

32

a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

• Term ve terme yakın PM’lerde geç klempleme (120-180 sn) KUVVETLİ ÖNERİ:

• ADDA bebeklerde yapılan çalışmaların az olması kuvvetli öneriyi engellemekte

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

33

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

b) Umbilikal kordun sağılması (UKS) ile plasental transfüzyonun arttırılması24-28 hf arasındaki 40 PM bebekte hemen kord klemlplenmesi ile UKS karşılaştırılmış, UKS grubunda kan transfüzyonu gereksinimi, ventilatörde kalma süresi daha az

Hosono S et al. ADC Fetal Neonatal 2008; 93: F14-F19.

Bu çalışmanın uzun dönem sonuçları yayımlanmamış ve tekrarlanmamış

34

c) Kan kaybının azaltılması– Non invazif monitorizasyon (Transkutan izlem):

pO2,pCO2

– Bu cihazların etkisini destekleyecek yeterli veri yok.

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

35

c) Kan kaybının azaltılması

– Tetkiklerin kesin endikasyonla sınırlandırılması– Tetkiklerin kapiller kan örneklerinden yapılması– İntravasküler katatere takılan gereçle,

hastaya incelenen kanın geri verilmesi - In Line Ex Vivo Monitor-

KUVVETLİ ÖNERİ

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

36

37

38Widness JA et al Pediatrics 2005;115:1299–1306;

In Line Ex Vivo Monitor

III. Eritropoietin

Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

– Prematürite– BPD’deki kronik anemi– Eritroblastozis fetalisin hiporejeneratif anemisi

39

21 EPO çalışmasının analizinde; • Bulgularda büyük farklılıklar saptanmış.

• EPO hastanede kalma süresince kan transfüzyonu miktarında azalma tespit edilmiş ( 11 ml/kg).

Vamvakas EC et al. Transfusion 2001;41:406e15.

40

III. Eritropoietin

Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

• Erken EPO (ilk 8 günde başlanan) ile sınırlı faydaların olduğu ve ROP riskini arttırdığı

Ohlsson A et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004863.

• Geç EPO verilmesi:– Transfüzyon sayısını azaltırken, donör maruziyetinde

belirgin azalma olmamakta– Mortalite ve ROP’u içeren yan etkilerin oranında

değişiklik olmamakta Aher S et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004868.

41

III. Eritropoietin

Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

Rutin tedavide kullanımı KUVVETLİ ÖNERİLMEMEKTE

42

III. Eritropoietin

Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

IV. Demir tedavisi

• AAP’nin önerdiği – AS alan PM bebeklere 2-4 mg/kg/gün

(2-4. haftadan itibaren) – EPO tedavisi verilen bebeklere ise en az 6 mg/kg/gün

• Anne sütü alan term bebeklere 1-2 mg/kg/g (2. aydan itibaren)

• Demirle desteklenmiş formülalar ile beslenenlerde 1 mg/kg/gün

43

44

Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.

45

Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.

46

Araştırılmayı bekleyen konular

• Kısıtlı ve liberal transfüzyon ölçütlerinin belirlenmesi

• Doku oksijen dağılımını noninvazif ölçen yöntemlerin geliştirilmesi

• İatrojenik kan kaybını azaltıcı kateterdenölçümlerin ve reflaktometrik gereçlerin bulunması

46

SONUÇ

Transfüzyon endikasyonunu belirlemede Hb’den daha doğru bir fizyolojik veya biyokimyasal bir belirteç yoktur

Eşik Hb değeri yanıtı kesin bilinmemekte, daha kesin kanıtlar bulunana kadar kısıtlı transfüzyon ilke edinilmeli

Flebotomi azaltılmalı Kordon geç klemplenmeli Tek donör kullanılmalı Rutin eritropoietin kullanılmamalı Demir tedavisine erken başlanmalı

47