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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
LIC MELVA RAMIREZ
Describe los componentes del diagnóstico de enfermería
Elabora diagnósticos de enfermería según directrices respectivas.
COMPETENCIAS
Definición, tipos, etapas, directrices para formular el diagnóstico de enfermería, complicaciones potenciales.
Contenido
El profesional de enfermería, es el responsable de diagnosticar y tratar las
respuestas humanas a problemas reales y potenciales.
ANA, 1980
1.-DEFINICIÓN
“Juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a
problemas de salud/procesos vitales, reales o potenciales.
El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de actuaciones de
enfermería que consignan los resultados de los que es responsable la enfermera”
NANDA (1992)
2.- TIPOS
Real De riesgo De BienestarDe Síndrome
REALJuicio clínico sobre una
respuestaindividual, familiar
o de la comunidad que está presente en el momento de
la valoración de enfermería.
TIPOS
Datos Presenta piel enrojecida
y con calor al tacto FC: 100 por minuto
(taquicardia) FR: 28 por minuto
(taquipnea) T: 38,5 C Expectora secreciones
purulentas
HIPERTERMIA RELACIONADO
CON PROCESO INFECCIOSO
RESPIRATORIO
Ejemplos
Patrón respiratorio ineficazDeterioro de la integridad cutáneaAnsiedad
TIPOS
DE RIESGO
Juicio clínico de que no existe un problema,
pero la presencia de factores de riesgo
indica que es probable que se presente un
problema, a menos que el profesional de
enfermería intervenga.
.
TIPOS
¿PUEDE TENER SUFRIMIENTO ESPIRITUAL?
Datos: “A veces pienso que la
vida no tiene sentido, me siento viejo y sin fuerzas y ahora esta enfermedad, me pregunto si realmente vale la pena leer la biblia. Ya no soy joven, esta enfermedad me matará”
Persona adulta mayor con diabetes mellitus complicada con Insuficiencia renal
RIESGO DE SUFRIMIENTO ESPIRITUAL RELACIONADO CON
CRISIS VITAL Y ENFERMEDAD CRONICA
Ejemplos
Riesgo de infección.Riesgo de sufrimiento espiritual.
TIPOS
DE BIENESTAR
Es un juicio clínico sobre un individuo, una familia o
una comunidad, en transición de un nivel
concreto de bienestar a un nivel más elevado
TIPOS
Datos: Lactante ávido para lactar y
parece satisfecho después de mamar
La madre refiere: “me siento bien dando de lactar a mi bebé, ahora no tengo problemas después de la charla que UD. me dio. No tengo miedo de coger a mi hijo”
LACTANCIA MATERNA EFICAZ RELACIONADO
CON CONOCIMIENTOS BASICOS SOBRE
LACTANCIA MATERNA Y CONFIANZA DE LA
MADRE EN SI MISMA
Ejemplos
Conductas generadoras de saludLactancia materna efectiva
TIPOS
DE SINDROMEGrupo de diagnósticos de enfermeríareales o de riesgo cuya presencia sepronostica debido a una determinadasituación o acontecimiento.Síndrome de desuso
TIPOS
Diagnósticos deEnfermería:Deterioro de la
movilidad física. Deterioro de la
integridad cutánea. Riesgo de
estreñimiento. Limpieza ineficaz de
vías aéreas
3.-ETAPAS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO
Procesamiento de datosFormulación del diagnóstico de
enfermeríaValidaciónDocumentación
PROCESAMIENTO DE DATOS
PROCESAMIENTO DE DATOS
a.- Clasificación
Permite desarrollar clases de información más manejables.
Estimula la discriminación entre datos
Sr. Martinez de 65 años deedad, presenta heridaquirúrgica en abdomen consignos de flogosis, se observa secreción purulenta.Al control: Pulso= 110 porminuto, T= 39 C. Refiere “no pude dormir”
a.- Clasificación
DatosTemperatura 39 C
Pulso= 110 por minuto
Dominios/claseDominio 11 Seguridad yProtecciónClase 6 Termorregulación
Dominio 4 Actividad/reposoClase 4 Respuestascardiovasculares /respiratorias
PROCESAMIENTO DE DATOS
a.- Clasificación
DatosHerida quirúrgica con flogosis (enrojecimiento, calor, edema)
No puede dormir
Dominios/claseDominio 11 Seguridad yprotección Clase 2 Lesión física
Dominio 4 Actividad /reposoClase 1 reposo /sueño
PROCESAMIENTO DE DATOS
b.- Confrontación con la literatura Se confrontan los datos significativos con la base de conocimientos científicos de enfermería, lo cual permitirá agrupar datos relacionados entre sí (de uno o varios dominios). Esta confrontación permite a la enfermera juzgar si los datos son normales para la persona y si están dentro del intervalo de las respuestas saludables.
PROCESAMIENTO DE DATOS
Temperatura 39 C.
La temperatura es el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido. El valor normal de la temperatura es de 36,5 a 37,5 C.Entre las alteraciones de la temperatura tenemos la hipertermia o fiebre que es el
PROCESAMIENTO DE DATOS
Temperatura 39 C.
incremento de la temperatura por encima del valor normal. Entre las causas de esta elevación tenemos el ejercicio, procesos infecciosos.
PROCESAMIENTO DE DATOS
Pulso = 110 porminuto.
El pulso son los «saltos» palpables del flujo sanguíneo que se aprecian en diversos puntos del cuerpo. Es un indicador del estado circulatorio. En condiciones normales es igual a la frecuencia cardiaca
PROCESAMIENTO DE DATOS
Pulso = 110 porminuto.
Los valores normales son 60 a 80 por minuto, aceptando un límite de 100 por minuto. El incremento se conoce como taquicardia y los factores relacionados a este incremento pueden ser ejercicio y fiebre
PROCESAMIENTO DE DATOS
Herida quirúrgica con flogosis (enrojecimiento, calor, edema)
.
La herida es la discontinuidad de la piel que es la primera barrera de defensa contra la infecciones. La herida quirúrgica es aquella que es causada por instrumental quirúrgico con un objetivo terapéutico.
PROCESAMIENTO DE DATOS
Herida quirúrgica con flogosis (enrojecimiento, calor, edema)
.
La herida puede infectarse si es invadida por bacterias, entre los signos de infección tenemos los locales y los sistémicas entra los locales tenemos la flogosis y en los sistémicas tenemos la fiebre y la leucocitosis que el es el incremento de glóbulos blancos
PROCESAMIENTO DE DATOS
No puede dormir
.
El sueño es el acto de reparación de energía desgastada en las actividades de la vida diaria.El sueño (en cuanto acto de dormir) es un estado de reposo uniforme de un organismo.
PROCESAMIENTO DE DATOS
No puede dormir
.
En contraposición con el estado de vigilia (cuando el ser está despierto), el sueño se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea, respiración, latidos del corazón) y por una respuesta menor ante estímulos
PROCESAMIENTO DE DATOS
Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)
.
La herida es la discontinuidad de la piel que es la primera barrera de defensa contra la infecciones. La herida quirúrgica es aquella que es causada por instrumental quirúrgico con un objetivo terapéutico.
PROCESAMIENTO DE DATOS
Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)
.
La herida puede infectarse si es invadida por bacterias, entre los signos de infección tenemos los locales y los sistémicas entra los locales tenemos la flogosis y en los sistémicas tenemos la fiebre ( aumento de temperatura )y la leucocitosis que el es el incremento de glóbulos blancos
PROCESAMIENTO DE DATOS
El incremento de la temperatura se denomina fiebre y entre sus causas tenemos el ejercicio y procesos infecciosos.
PROCESAMIENTO DE DATOS
Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)
.
Durante un episodio febril, se estimula la producción de células sanguíneas blancas. El aumento de la temperatura reduce la concentración plasmática de hierro inhibiendo el crecimiento de la bacteria.
Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)
.
PROCESAMIENTO DE DATOS
La fiebre también lucha contra las infecciones virales mediante la estimulación de interferón, la sustancia natural del organismo para luchar contra los virus.
PROCESAMIENTO DE DATOS
Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)
.
Durante la fiebre el metabolismo celular aumenta y el consumo de oxígeno se eleva. Los ritmos cardiaco y respiratorio aumentan para satisfacer las necesidades metabólicas de nutrientes del organismo.
Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)
.
PROCESAMIENTO DE DATOS
El incremento del pulso se conoce como taquicardia
PROCESAMIENTO DE DATOS
Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)
.
c.- Análisis e interpretaciónEs asignar un significado a un dato o conjunto de datos. Para realizar interpretaciones correctas se necesitan teoría, conocimiento, experiencia y datos recogidos acerca la persona usuaria.
PROCESAMIENTO DE DATOS
c.- Análisis e interpretaciónEn esta situación del Sr. Martinez, observamos que existen efectos sistémicos y locales de una infección entre los efectos locales tenemos la herida con flogosis y entre los efectos sistémicos existe fiebre,
PROCESAMIENTO DE DATOS
c.- Análisis e interpretaciónAl existir fiebre el pulso se incrementa por un mayor consumo de oxigeno.
Por lo que concluimos en afirmar que la herida quirúrgica del Sr. Martinez está infectada y por lo tanto presenta hipertermia
PROCESAMIENTO DE DATOS
FORMULACION DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
RESPUESTA HUMANA
FACTORES RELACIONADOS
O DE RIESGO
RELACIONADO CON
RESPUESTA HUMANAForma en la que el usuario responde a un
estado de salud o de enfermedad. Indica las necesidades que debe de
cambiar en el usuario gracias a la intervención de enfermería
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
RESPUESTA HUMANA
HipotermiaDeterioro de la movilidad física.Dolor agudo
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGOLos factores relacionados identifican los factores fisiológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales o espirituales que se cree puede ser la causa de la respuesta observada en el usuario o que contribuye a ella
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
FACTORES RELACIONADOSDeterioro de la comunicación verbal
relacionado con diferencias culturalesDeterioro de la integridad cutánea
relacionado con inmovilidad física
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGOLos factores de riesgo son aquellos que predisponen a un individuo, familia, comunidad a un acontecimiento nocivo
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Ejemplos
Riesgo de lesión relacionado con disfunción sensorial (visual)
Riesgo de aspiración relacionado con deterioro de la deglución.
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
En ocasiones, el segundo enunciado de la exposición diagnóstica, los factores relacionados o de riesgo, se pueden dividir en dos enunciados para ofrecer mayor información. Cuando se hace esto, se utiliza el término “secundario”
Déficit de volumen de líquidos relacionado con fallo de los mecanismos reguladores secundario a IRC
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la incapacidad para ingerir los alimentos secundario a sedación.
VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Diagnósticos con un enunciado. Se produce cuando los factores relacionados son evidentes o se suponen.Ejemplo:
Sindrome traumático de violación.
Diagnósticos con un enunciado. Los diagnósticos de enfermería de bienestar se escribirán como enunciados de una parte:
motivado para conseguir una mayor nivel de bienestar
VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Diagnósticos con dos enunciados Los diagnósticos de enfermería de riesgo y posibles tienen dos partes
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad física
VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Diagnósticos con tres enunciados Un diagnóstico de enfermería real está formado por tres partes:Etiqueta diagnóstica + factores relacionados + signos y síntomas Antes del tercer enunciado se colocan las palabras “manifestado por”
VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
EjemploAnsiedad relacionada con cambios en el estado de salud manifestada por afirmaciones como “no se si saldré de esta”, inquietud y llanto.
VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
COMPONENTES DE UNA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA
Título (T)Definición (D)Características definitorias (CD)Factores relacionados (FR)
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
1.- Escriba el diagnóstico en términos de la respuesta del usuario, en lugar de las necesidades de enfermeríaEjemploNecesita aspiración porque tiene muchas secreciones
Limpieza ineficaz de vías aéreasrelacionado con retención de secreciones
2- Usar “relacionado con” en lugar de “debido a”, o “causado por” para conectar los dos enunciados del diagnóstico.“relacionado con” no significa necesariamente que exista una relación directa entre causa y efecto, sino que identifica una relación entre la respuesta humana y los factores relacionados, suponiendo que si un enunciado del diagnóstico cambia, también puede hacerlo el otro.
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
3.- Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.Ejemplo:Deterioro de la integridad cutánea relacionado con cambios posturales infrecuentes
Deterioro de la integridad cutánearelacionado con inmovilidad física
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
4.- Redactar los diagnósticos sin juicios de valor.La conducta del usuario no debe ser juzgada según los valores personales y normas del profesional de enfermería. El uso de palabras como “incorrecto”, “malo” e “insano” supone juicios de valor.
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
4.- Redactar los diagnósticos sin juicios de valor.Ejemplo:Aislamiento social relacionado con conductas repugnantes y detestables
Aislamiento social relacionado con conducta socialmente no aceptada
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
5- Evitar la inversión de los enunciados del diagnóstico.Ejemplo:Incapacidad para absorber los nutrientes relacionado con desequilibrio nutricional por defecto
Desequilibrio nutricional por defectorelacionado con la incapacidad para
absorber losnutrientes
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
6- Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado del diagnóstico.Ejemplo:Intranquilidad relacionada con cambios en el entorno
La presencia de intranquilidad puedeser un indicio de otras respuestas como la
limpieza ineficaz de vías aéreas o temor
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
7.- Los dos enunciados del diagnóstico no deben significar lo mismoEjemplo:Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con incapacidad para alimentarse por sí solo.Déficit de autocuidado: alimentaciónrelacionado con dolor en los dedos de la
mano
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
8- No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería.Ejemplo:Insuficiencia cardiaca congestiva relacionada con la falta de cumplimiento en la toma de medicamentos
Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con
afrontamiento individual ineficaz
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
9- Exponer el diagnóstico en forma clara y concisa.Ejemplo:Afrontamiento inefectivo relacionado con la creencia de que ella era la causante del comienzo prematuro del parto por haber cogido un balde de pintura muy pesado.
Afrontamiento inefectivo relacionado con
sentimientos de culpabilidad.
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
Diagnóstico para el Sr. Martinez
Hipertermia relacionado con herida quirúrgica infectada manifestado por T= 39 C,
Pulso=110 por minuto.
VALIDACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
¿Tiene una base de datos amplia que reflejetanto los antecedentes como la valoraciónfísica?¿Puede identificar el dominio y clase?¿Coinciden los datos de la valoración con lascaracterísticas definitorias del diagnóstico deenfermería que ha seleccionado?
¿Se corresponde el factor relacionado o deriesgo que ha identificado con los asociados ala respuesta humana?¿Identifica el diagnóstico de enfermería unarespuesta y factores relacionados que puedanser modificados mediante intervenciones deenfermería?
DOCUMENTACIÓN
Los diagnósticos de enfermería se deben de documentar en el plan de cuidados, en las notas del profesional de enfermería, en las notas de evolución, en los resúmenes de alta y en los formularios de interconsulta.
¿Hay algún posible problema en un area específica?
Si No
Recopilar mas datos focalizados Si no hay problema¿Existe algún problema? ¿se encuentra enriesgo?
DX REAL DX DE RIESGO Aunque no hay un problema real, ni
factores de riesgo ¿Desea mejorar su estado de salud?
DX DE BIENESTAR
DIAGNÓSTICODE
ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOSMÉDICOS
ENFERMERÍA OTROS PROFESIONALESDE LA SALUD (MÉDICOS,
SERVICIOS SOCIALES,ETC.)
PROBLEMAS EN COLABORACION
Complicaciones fisiológicas, que controla la enfermerapara detectar su aparición o cambios en su estado
Complicación Potencial : CPEjemplos:
CP: HDACP: edema agudo de pulmónCP: shock hipovolémico
1.-Elaborar el proceso de atención de enfermería en la siguiente situación clínica, según esquemas proporcionados:
II.- DIAGNOSTICO1.-PROCESAMIENTO DE DATOS a.- Clasificación de datosb.- Confrontación con la literatura /análisis e
interpretación
2.- FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Diagnósticos reales: Diagnósticos de riesgo. Diagnósticos de bienestar:
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