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Abordaje de diarrea en pacientes con SIDA. Dra. Mariel Mejía Rivas.
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Diarrea en pacientes con SIDA
Dra. Mariel Mejía Rivas
Subespecialidad en Gastroenterología Subespecialidad en Gastroenterología Alta especialidad en Motilidad Alta especialidad en Motilidad
Gastrointestinal Gastrointestinal y Endoscopia Terapéuticay Endoscopia Terapéutica
• En África fue llamada inicialmente “Enfermedad adelgazante” por la presencia de diarrea adelgazante, PP, malnutrición, desgaste y muerte
• Antes de la era de la TAR la diarrea complicaba el curso clínico de pacientes con SIDA en un 40-80%
• En EEUU se reporta una prevalencia de diarrea en el 50% de los px con SIDA, siendo mayor en países en vías de desarrollo
• En África fue llamada inicialmente “Enfermedad adelgazante” por la presencia de diarrea adelgazante, PP, malnutrición, desgaste y muerte
• Antes de la era de la TAR la diarrea complicaba el curso clínico de pacientes con SIDA en un 40-80%
• En EEUU se reporta una prevalencia de diarrea en el 50% de los px con SIDA, siendo mayor en países en vías de desarrollo
Generalidades
• Etiología es multifactorial
• Causada principalmente por infecciones oportunistas
• Existencia de causas no infecciosas
• Causas depende del estado inmunológico
• Etiología es multifactorial
• Causada principalmente por infecciones oportunistas
• Existencia de causas no infecciosas
• Causas depende del estado inmunológico
Generalidades
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587-603
Generalidades
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
Agentes infecciosos que causan diarrea en el inmunocomprometido
Bacterias
Salmonella sppSalmonella sppShigella sppShigella sppCampylobacter sppCampylobacter sppClostridium difficileClostridium difficileClamydia trachomatisClamydia trachomatisE. coliE. coli
Mycobacterias M. Avium complexM. Avium complexM. TuberculosisM. Tuberculosis
Parásitos
Cryptosporidium sppCryptosporidium sppCytoisospora belliCytoisospora belliGiardia lambliaGiardia lambliaEntomoeba histolyticaEntomoeba histolyticaBlastocystis hominisBlastocystis hominisCyclosporas sppCyclosporas sppStrongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis
Virus
CMVCMVAdenovirus sppAdenovirus sppRotavirus sppRotavirus sppNorovirusNorovirusHerpes simpleHerpes simpleVIHVIH
HongosMicrosporidiumMicrosporidiumHistoplasmosisHistoplasmosisCandida SppCandida Spp
Otros Enterocolitis neutropenicaEnterocolitis neutropenica
Causas no infecciosas de diarrea en SIDA
Diarrea asociada con el VIH
Enteropatía idiopática por sidaEnteropatía idiopática por sidaNeoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfoma)Neoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfoma)Terapia antiretroviralTerapia antiretroviralInsuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreáticaDiarrea inducida por antibióticosDiarrea inducida por antibióticos
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1621–7
Presentación clínica
La presentación clínica depende del sitio afectado en el aparato gastrointestinal
La presentación clínica depende del sitio afectado en el aparato gastrointestinal
Diarrea en SIDA
Bacterias: E. Coli enterotoxigénica, Mycobacterias
Diarrea en SIDA
Enteropatía por SIDA
Bacterias
• La infección por C. difficile es la causa de diarrea bacteriana más común en pacientes con SIDA
• Diarrea causada por Salmonella y campylobacter jejuni presentan riesgo elevado de cursos clínicos graves y prolongados
• En enfermedad avanzada hay un riesgo hasta en 300 veces para infecciones por salmonella
• Fiebre, dolor abdominal, diarrea
• La infección por C. difficile es la causa de diarrea bacteriana más común en pacientes con SIDA
• Diarrea causada por Salmonella y campylobacter jejuni presentan riesgo elevado de cursos clínicos graves y prolongados
• En enfermedad avanzada hay un riesgo hasta en 300 veces para infecciones por salmonella
• Fiebre, dolor abdominal, diarrea
Diarrea bacteriana
Gastroenterol Clin N Am 2012: Article in press
• La infección por Clamidya trachomatis causa desde una recto colitis ulcerativa hasta formación de fistulas que puede similar enfermedad de Crohn
• Dx: Por Cultivos de heces y sangre debido al alto grado de bacteremia en estos pacientes
• Tratamiento de acuerdo al organismo aislado
• La infección por Clamidya trachomatis causa desde una recto colitis ulcerativa hasta formación de fistulas que puede similar enfermedad de Crohn
• Dx: Por Cultivos de heces y sangre debido al alto grado de bacteremia en estos pacientes
• Tratamiento de acuerdo al organismo aislado
Diarrea bacteriana
• Mycobacterium tuberculosis y avium
• La enfermedad por M. Avium es la infección bacteriana más común en estadios avanzados
• La infección generalmente afecta el tracto digestivo superior (Duodeno)
• Utilidad de biopsias de duodeno para diagnóstico
• Cultivos de sangre y heces
• Mycobacterium tuberculosis y avium
• La enfermedad por M. Avium es la infección bacteriana más común en estadios avanzados
• La infección generalmente afecta el tracto digestivo superior (Duodeno)
• Utilidad de biopsias de duodeno para diagnóstico
• Cultivos de sangre y heces
Mycobacterium
• Tx: Claritromicina 500mg BID + etambutol 15 mg/kg ID (con o sin rifabutina 300mg ID) o Azitromicina 500-600mg ID + Etambutol 5mg/kg/día
• CD4 <50 Profilaxis con AZM 1200mg una vez a la semana o claritromicina 500mg BID
• Detener profilaxis cuando el conteo de CD4 >100
• Tx: Claritromicina 500mg BID + etambutol 15 mg/kg ID (con o sin rifabutina 300mg ID) o Azitromicina 500-600mg ID + Etambutol 5mg/kg/día
• CD4 <50 Profilaxis con AZM 1200mg una vez a la semana o claritromicina 500mg BID
• Detener profilaxis cuando el conteo de CD4 >100
Mycobacterium
Debido a las hospitalizaciones y al frecuente uso de antibióticos es el patógeno bacteriano más frecuente en esta población
Factores de riesgo: Uso previo de antibióticos, fármacos supresores de ácido, edad avanzada
Debido a las hospitalizaciones y al frecuente uso de antibióticos es el patógeno bacteriano más frecuente en esta población
Factores de riesgo: Uso previo de antibióticos, fármacos supresores de ácido, edad avanzada
Clostridium difficile
• Metronidazol 500mg TID por 10-14 días o vancomicina oral 125-250mg 4 veces al día por 10-14 días
• En formas graves con cepas virulentas BI-NAP1-027 y en inmunocomprometidos preferible la vancomicina
• Fidaxomicina 200mg BID por 10 días
• Anticuerpos monoclonales contra la toxina A y B 10mg/kg IV reduce el grado de recurrencia
• Metronidazol 500mg TID por 10-14 días o vancomicina oral 125-250mg 4 veces al día por 10-14 días
• En formas graves con cepas virulentas BI-NAP1-027 y en inmunocomprometidos preferible la vancomicina
• Fidaxomicina 200mg BID por 10 días
• Anticuerpos monoclonales contra la toxina A y B 10mg/kg IV reduce el grado de recurrencia
Clostridium difficile
• En enfermedad recurrente:
Vancomicina+ Saccharomyces boulardii 500mg BID o rifaximina 400mg TID por 14 días
Valoración de transplante fecal
• En enfermedad recurrente:
Vancomicina+ Saccharomyces boulardii 500mg BID o rifaximina 400mg TID por 14 días
Valoración de transplante fecal
Clostridium difficile
Virus
• CMV es el agente viral más común
• Riesgo incrementa con CD4<50
• La colitis por CMV es la segunda manifestación más común luego de la retinitis por CMV
• Diarrea sanguinolenta, perdida de peso, Fiebre, anorexia
• Casos de colitis fulminante
• CMV es el agente viral más común
• Riesgo incrementa con CD4<50
• La colitis por CMV es la segunda manifestación más común luego de la retinitis por CMV
• Diarrea sanguinolenta, perdida de peso, Fiebre, anorexia
• Casos de colitis fulminante
Virus
• Diagnóstico por colonoscopia: Edema, eritema, erosiones, ulceraciones
• Tratamiento:
Ganciclovir 5mg/kg IV BID por al menos 3 semanas
Valganciclovir 900 mg BID por 3 semanas y foscarnet 90mg/kg IV BID por 3-6 semanas
• Diagnóstico por colonoscopia: Edema, eritema, erosiones, ulceraciones
• Tratamiento:
Ganciclovir 5mg/kg IV BID por al menos 3 semanas
Valganciclovir 900 mg BID por 3 semanas y foscarnet 90mg/kg IV BID por 3-6 semanas
Citomegalovirus
Diarreas fúngicas
• Histoplasma capsulatum
• Micosis endémica mas común
• Asociación con histoplasmosis pulmonar y hepática
• Afecta región ileocecal, puede causar obstrucción, sangrado, perforación , masas abdominales, hepatoesplenomegalia
• Histoplasma capsulatum
• Micosis endémica mas común
• Asociación con histoplasmosis pulmonar y hepática
• Afecta región ileocecal, puede causar obstrucción, sangrado, perforación , masas abdominales, hepatoesplenomegalia
Histoplasmosis
• Dx: Cultivo para hongos en heces, sangre, orina, téjidos, detección de antigeno de histoplasma
• Tx: Amfoteracina B 3mg/kg/d por 1-2 semanas, seguido por itraconazol oral 200mg TID por 3 días seguido por 200 mg BID por 12 meses
• CD 4 <150 en áreas endémicas: Profilaxis con itraconazol 200mg/d
• Dx: Cultivo para hongos en heces, sangre, orina, téjidos, detección de antigeno de histoplasma
• Tx: Amfoteracina B 3mg/kg/d por 1-2 semanas, seguido por itraconazol oral 200mg TID por 3 días seguido por 200 mg BID por 12 meses
• CD 4 <150 en áreas endémicas: Profilaxis con itraconazol 200mg/d
Histoplasmosis
• Enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon intestinalis
• Se ha identificado en un 50% de px con SIDA y diarrea crónica
• Diarrea acuosa no inflamatoria, perdida de peso, dolor abdominal, nausea, vómitos, colangitis esclerosante y colitis
• Tx: Albendazol 400 mg BOD por 3 semanas
TAR
• Enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon intestinalis
• Se ha identificado en un 50% de px con SIDA y diarrea crónica
• Diarrea acuosa no inflamatoria, perdida de peso, dolor abdominal, nausea, vómitos, colangitis esclerosante y colitis
• Tx: Albendazol 400 mg BOD por 3 semanas
TAR
Microsporidiosis
Parásitos
• Cryptosporidium hominis y parvus
• Afecta el intestino delgado
• Enteritis prolongada y resistente al Tx
• Afección del epitelio respiratorio y del tracto biliar
• Las manifestaciones clínicas dependen del estado inmune del huesped
• La morbilidad por esta infección ha disminuido con el uso de Terapia anti retroviral
• Cryptosporidium hominis y parvus
• Afecta el intestino delgado
• Enteritis prolongada y resistente al Tx
• Afección del epitelio respiratorio y del tracto biliar
• Las manifestaciones clínicas dependen del estado inmune del huesped
• La morbilidad por esta infección ha disminuido con el uso de Terapia anti retroviral
Cryptosporidium
Tx: Nitazoxanida 500 mg BID hasta resolución de los síntomas y eliminación de los oocistos de las heces
TAR
Tx: Nitazoxanida 500 mg BID hasta resolución de los síntomas y eliminación de los oocistos de las heces
TAR
Cryptosporidium
Infect Dis Clin N Am 2012;26: 323–339
• Infección causada por Strongyloides stercoralis,
• Fenómenos de autoinfección y de hiperinfección
• Forma aguda: Generalmente asintomática
• Síntomas cutáneos, gastrointestinales y pulmonares
• Formas graves: tasa de mortalidad (87%)
• Infección causada por Strongyloides stercoralis,
• Fenómenos de autoinfección y de hiperinfección
• Forma aguda: Generalmente asintomática
• Síntomas cutáneos, gastrointestinales y pulmonares
• Formas graves: tasa de mortalidad (87%)
Estrongiloidiasis
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 341–358
Aguda Aguda
•Larva currens •Prurito •Sibilancias/tos/febrícula •Dolor epigástrico •Diarrea/náusea/vómitos
Crónico
•Larva currens•Dolor epigástrico •Asintomático o molestias abdominales vagas •Diarrea/nausea/vómitos•Pérdida de peso •Urticaria
Síntomas y signos
• Severo
• Instalación insidiosa • Diarrea (Sanguinolenta) • Dolor abdominal severo• Náuseas y vómitos • Tos, sibilancias• Disnea, dolor pleurítico,
hemoptisis• Rigidez cervical, cefaleas,
confusión (meningismo) • Erupción cutánea (petequias,
púrpura) • Fiebre, escalofríos
• Ivermectina: 200 μg/kg ID por 1 a 2 días en enfermedad no complicada
• Hiperinfección: Ivermectina (mejoría de ss) y las pruebas en heces (-) x 2 semanas
• Tiabendazol: 25 mg/kg 2 BID por 3 días
• Albendazol: 10 mg/kg/d por 7 días
• No existe ningún régimen profiláctico aceptado ni hay ninguna vacuna disponible
• Ivermectina: 200 μg/kg ID por 1 a 2 días en enfermedad no complicada
• Hiperinfección: Ivermectina (mejoría de ss) y las pruebas en heces (-) x 2 semanas
• Tiabendazol: 25 mg/kg 2 BID por 3 días
• Albendazol: 10 mg/kg/d por 7 días
• No existe ningún régimen profiláctico aceptado ni hay ninguna vacuna disponible
Estrongiloidiasis
WGO Practice Guidelines: Manejo de la Estrongiloidiasis
• En pacientes con SIDA síntomas desde diarrea acuosa, vómitos, dolor abdominal, perdida de peso, deshidratación
• Elección: Trimetroprim sulfametoxazol (60/800mg) 4 veces al día por 10 días
• Alternativa: Ciprofloxacina 500mg dos veces al día por 7 días
• En pacientes con SIDA síntomas desde diarrea acuosa, vómitos, dolor abdominal, perdida de peso, deshidratación
• Elección: Trimetroprim sulfametoxazol (60/800mg) 4 veces al día por 10 días
• Alternativa: Ciprofloxacina 500mg dos veces al día por 7 días
Cytoisosporidiasis
Diarrea patógeno negativos
• Diagnóstico de exclusión
• Incremento en la inflamación a nivel de la mucosa con translocación bacteriana, en la reparación y regeneración de la mucosa, daño del SNA, IL17 (Predisposición a infecciones por salmonella)
• Afecta jejuno provocando atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas
• Mejoría con terapia antirretroviral
• Diagnóstico de exclusión
• Incremento en la inflamación a nivel de la mucosa con translocación bacteriana, en la reparación y regeneración de la mucosa, daño del SNA, IL17 (Predisposición a infecciones por salmonella)
• Afecta jejuno provocando atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas
• Mejoría con terapia antirretroviral
Enteropatía idiopática por SIDA
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
Malignidades asociadas a VIH:
Linfoma no Hodgkin de células B
Sarcoma de Kaposi
Enfermedades pancreáticas:
Secundaria a TAR
Daño por HIV
Malignidades asociadas a VIH:
Linfoma no Hodgkin de células B
Sarcoma de Kaposi
Enfermedades pancreáticas:
Secundaria a TAR
Daño por HIV
Otras causas no infecciosas
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
• Diarrea con inhibidores de las proteasas (Ritonavir)
Uso de agentes para disminuir la motilidad
• Diarrea con inhibidores de las proteasas (Ritonavir)
Uso de agentes para disminuir la motilidad
Diarrea inducida por drogas
Gastroenterology 2009;136:1952–65
Abordaje de paciente con diarrea en SIDA
Investigación
Historia clínicaCompleta
Conteo de CD4 y carga viral
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
Examinación de las heces
3 muestras en un periodo no mayor de 3 días Entrega inmediata al laboratorio
Cultivo de heces (Salmonella, shigella, campilobacter) Búsqueda de toxina A y B de Clostridium difficile
Investigar presencia de parásitos, huevos y quistes Tinciones de tinción de Ziehl-Neelsen (Cryptosporidia,
isospora y cyclospora) Tinción tricomo modificada (Microsporidia)
Pruebas de amplificación de ácido nucleico (Clamidya trachomatis)
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
Pruebas en diversas muestras
PCR en muestras de heces, sangre o tejidos ELISSA
DNA CMV o antígeno en sangre Microscopia de transmisión de electrones en tejidos
Cultivos de sangre (Cultivo para micobacterias) Estudios de secuencia genómica
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
Identificación de patógenos en un 50% de los pacientes con estudios en heces negativos
Colitis por CMV, microsporidiosis y giardiasis
Colitis CMV: Rectosigmoidoscopia ( + 85-90%)
Microsporidiosis: Biopsias de ileon terminal
Identificación de patógenos en un 50% de los pacientes con estudios en heces negativos
Colitis por CMV, microsporidiosis y giardiasis
Colitis CMV: Rectosigmoidoscopia ( + 85-90%)
Microsporidiosis: Biopsias de ileon terminal
Estudios endoscópicos
HIV Med 2010;11:412-7
Primera linea: Rectosigmoidoscopia
Segunda linea: Colonoscopia
Primera linea: Rectosigmoidoscopia
Segunda linea: Colonoscopia
En paciente con enfermedad grave para:
Evaluar distribución de la enfermedad Complicaciones potenciales Diagnóstico de neoplasias ( Sarcoma de Kaposi) Terapias intervencionistas
En paciente con enfermedad grave para:
Evaluar distribución de la enfermedad Complicaciones potenciales Diagnóstico de neoplasias ( Sarcoma de Kaposi) Terapias intervencionistas
Estudios radiológicos
HIV Med 2010;11:412-7
Mejorar estado de hidratación Agentes antimotilidad: Loperamida, difenoxilato,
codeina Agentes adsorbentes: Bismuto, kaolin/pectina Tratamiento específico de microorganismos aislados
Mejorar estado de hidratación Agentes antimotilidad: Loperamida, difenoxilato,
codeina Agentes adsorbentes: Bismuto, kaolin/pectina Tratamiento específico de microorganismos aislados
Manejo
Terapia antirretroviralTerapia antirretroviral
Abordaje
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
Evaluación inicial:Historia clínica completaConteo de CD4 y carga viral VIHGravedad
Examinación de heces:3 muestras en 10 diferentes díasMicroscopia para huevos, quistes y parásitos(Tinciones de ZN, Trichome)Cultivo bacterianoBusqueda de C. difficilePCR para virus y protozoarios
Iniciar u optimizar los ARV para: Control de CV, efectos adversos, revisar otras drogas sospechosas
Diarrea patógenos negativos?
Tratamiento empírico o especifico para agentes infecciosos
Abordaje
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
Sigmoidoscopia flexible:BiopsiasCultivos estándar y micobacterianos y PCR CMV
Colonoscopia con ileoscopia Considerar endoscopia Imágenes para busqueda de
malignidad Considerar: Estudios de barios de doble
contraste, Estudios completos para TB
Manejo de soporte Agentes antimotilidad Absorbentes Colestiramina Octreotido
Tratamiento especifico para: agentes infecciosos encontradosMalignidades asociadas a VIHEnfermedad micobacteriana
Gracias
dra.marielmejiarivas@gmail.com
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