Documentación clínica

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DOCUMENTACIÓN SANITARIA

Qué documentosCómo son Cómo se rellenanCómo guardarlosCómo recuperarlos con facilidad

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DOCUMENTO/ CONSTA DE:SOPORTE:

Papel sobre todo DIN A4 (también A3, A5 Y A6)

Soporte informáticoPlacas de acetato (en las radiografías)

SISTEMA DE REGISTRO: tinta, impulsos electromagnéticos, plata en Rx,..

INFORMACIÓN: contenido o datos

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DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTOS CLÍNICOS:

en relación con la atención al paciente

DOCUMENTOS NO CLÍNICOS:

Relacionados con: Gestión asistencial Gestión administrativa Gestión social

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MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA

1. Según el soporte: En soporte Papel Informatizada

2. Según la forma de registro: Cronológica Orientada por Problemas

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HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIAAPERTURA Y CUSTODIA

A TODO PACIENTE que se atienda en consultas externas o por ingreso hospitalario

Pero NO SE PROCEDERÁ A ABRIR HISTORIA: cuando un paciente sea visto en urgencias y no requiera ingreso

hospitalario, Ni a un niño que acaba de nacer en ese hospital, (la información clínica

de este quedará reflejada en la Historia Clínica de la madre). CORRESPONDE AL PERSONAL DE ENFERMERÍA:

la custodia de la Historia Clínica, orden y mantenimiento de los documentos controlar todos los documentos y estudios complementarios

solicitados por el médico: analíticas, estudio anatomopatológico, radiografía, etc.

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orden de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan los documentos

básicos de la Historia Clínica Hospitalaria de la Comunidad Valenciana,

se regula su conservación y el expurgo de los mismos, con la finalidad de reducir la masa documental de los archivos, preservando aquellos documentos que tengan un valor clínico y científico.

El ámbito de aplicación de esta orden será en todos los centros hospitalarios, tanto públicos como privados, existentes en la Comunidad Valenciana.

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ELEMENTOS BÁSICOS DE LA ESTRUCTURA DEL DOCUMENTO1. CABECERA Identificación del Centro Identificación del Paciente1. CUERPO Servicio de referencia Asunto1. PIE Lugar, fecha y hora Firma

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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTEETIQUETAS ADHESIVAS

Número de Historia Clínica (IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA, no puede haber dos pacientes con el mismo nº)

Nombre y apellidosDNI /Nº de tarjeta del SNSSexo, edad y fecha de nacimientoNúmero de Habitación (si se puede)Dirección postal, teléfono

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Todos los documentos que forman parte de la historia deben estar contenidos en una carpeta y ésta última en un sobre.

Se abrirán en el primer contacto del paciente con el hospital.

Los datos contenidos en el sobre son: identificación del hospital, datos del paciente y número SIP. el número de historia (acompañado generalmente por

un código de barras o de colores)

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En el anverso de portada anterior de la carpeta:

- Identificación de la institución.- Identificación del centro.- Número de historia clínica.- Apellidos y nombre del paciente.- SIP (Sistema de Información Poblacional)- Nota indicativa de las características de confidencialidad de la información que alberga

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En el reverso de la portada anterior de la carpeta

deberá ir impresa la pauta de ordenación de los documentos.

Los documentos han de estar perfectamente ordenados para que la historia sea funcional,

es decir, que se pueda consultar la información clínica que contiene y registrar aquella que se va generando nueva.

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Historia Clínica en Atención Especializadadocumentos básicos

Se conservarán como mínimo cinco años

1. Hoja de solicitud de ingreso.

2. Hoja clínico-administrativa de consulta externa.

3. Hoja clínico-administrativa de hospitalización.

4. Hoja de urgencias.

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Se conservará indefinidamente

5. Hoja de informe de alta. 6. Hoja de continuación de informe de alta. 7. Hoja de petición de alta voluntaria. 8. Hoja de petición de estudio post mortem. 9. Hoja de informe de estudio post mortem

macroscópico. 10. Hoja de informe de estudio post-mortem

microscópico. 11. Hoja de autorización (consentimiento

informado)

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12. Hoja de donación de órganos.13. Hoja de autorización de ensayo clínico. 14. Hoja de autorización de autopsia.

(Consentimiento informado)15. Hoja de lista de problemas. 16. Hoja de anamnesis. 17. Hoja de exploración clínica. Las dos últimas deben conservarse

indefinidamente si no hay informe de alta. Si existe informe de alta, podrá expurgarse a

los cinco años de la fecha del último episodio asistencial

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18. Hoja de valoración de enfermería. (Doc. Enfermería)

19. Hoja de demanda quirúrgica programada.20. Hoja de informe quirúrgico.21. Hoja preoperatorio.

22. Hoja de preanestesia.23. Hoja de anestesia.24. Hoja de post-anestesia.25. Hoja de evolución. 26. Hoja de tratamiento (convencional). 27. Hoja de tratamiento (unidosis).

28. Hoja de administración de medicamentos. (Doc. Enfermería)

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29. Hoja de interconsulta. 30. Hoja de trabajo social

31. Hoja de solicitud de estudio citológico. 32. Hoja de informe citológico.

33. Hoja de informe de citología ginecológica.

34. Hoja de solicitud de estudio anatomopatológico.35. Hoja de informe anatomopatológico.

36. Hoja de examen radiológico.

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37. Hoja de constantes. (Doc. Enfermería)

38. Hoja de seguimiento intensivo. (Doc. Enfermería)

39. Hoja de observaciones y cuidados. (Doc. Enfermería)

Se conservará indefinidamente

41. Hoja de transfusión

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6.2. Sistema de archivado.

- CLASIFICACIÓN ALFABÉTICA: se utilizan el nombre y apellidos del paciente al que pertenece la HC.

- CLASIFICACIÓN NUMÉRICA UNICA que a su vez puede consistir en:

Asignar un número progresivo a cada historia, según se van admitiendo nuevos pacientes. Esta es la más utilizada a nivel hospitalario.

Utilizar el número DNI, el número de la Seguridad Social, o la fecha de nacimiento, que se ordena por año, mes y día.

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Si se utiliza la clasificación numérica única, las HC podrán ordenarse según dos sistemas:

Secuencial: se colocan consecutivamente según el número.

Dígito-terminal: teniendo en cuenta los dos, tres o cuatro dígitos finales del número de HC (doble, triple o cuádruple dígito terminal).

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Lo más frecuente es el doble dígito terminal. En este caso se debe disponer de 100

estanterías, una para cada cifra de dos dígitos ( del 00 al 99)

todas las historias clínicas cuyos dígitos finales coincidan se encontrarán en la misma estantería, por ejemplo: 2345 y 5645.

Al asignarse un color a cada dígito terminal, es fácil detectar historias que no se encuentran en la estantería que les corresponde.

Dentro de cada estantería se ordenan secuencialmente.

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