тс сегодня и завтра

Ю.П.ОстровскийМинск, Беларусь

Число больных с СН составляет 2.5% в США и 0.4±2% в

европейской популяции

Среди причин госпитализации больных СН стоит на третьем

месте

5-летняя смертность у мужчин - 65%, женщин - 47%

при III-IV ФК СН смертность в течении года составляет 30 -70%

Затраты на лечение СН – 4% бюджета системы здравоохранения

Трансплантация сердца единственный радикальный метод

лечения терминальной формы СН

Затраты на ТС составляют 1% от затрат на лечение СН

3.54.7

10

Количество больных СН в США (млн.)

1991 2002 2037

*Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968–974.

American Heart Association. 2003 Heart and Stroke Statistical Update.

Dallas, Texas: AHA 2003.

ТС от шимпанзе человеку J.Hardy

(1964)

ТС от человека к человеку C.Barnard

(1967)

Последующие несколько лет

неудовлетворительные клинические

результаты привели к мораторию на

сердечную трансплантацию

Трансвенозноая эндомиокардиальная

биопсия (P.Caves 1973) - «золотой

стандарт» контроля реакции

отторжения

Циклоспорин (1981) - начало

современной эры успешной ТС

Орган

Количество

трансплантаций в год

Общее количество

трансплантаций

Сердце 3,608 100,210

Сердце- легкое 69 4,248

Легкое 3,168 38,119

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

Other

EuropeNorth America

ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

3,4

2,5

4,4

2,3

2,9

6,1

5

6,1

США 7,3

2,6

6

0,6

7,4

0,7

Пригодность донорских органов является главным

лимитирующим фактором ТС

Согласно международному соглашению 1968 г. любой человек

достигший возраста 18 лет может добровольно пожертвовать

все или часть органов своего тела

Для удовлетворения увеличивающейся потребности в органах

смягчены строгие критерии пригодности доноров для забора

органов и проведены широкие образовательные

программы, направленные на улучшение понимания

обществом необходимости расширения фонда доноров

Закон

- «презумпция согласия»

- «презумпция информированного согласия»

24/9,2

7,1/4,7

15,9/10,4

46/34,3

28/15,9

41/25,3

США 27/16,7

24/13,2

3,8/3

1,8/0,8

0

0,5

1

1,5

2

15 25 35 45 55

Donor Age

p < 0.0001

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

0 Y

ea

r M

ort

ali

ty

(N=11,861)

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

5 пациентам выполнена трансплантация от доноров

с O(I) группой крови реципиентам с группой крови В(III) и AB(IV)

Распределение по группам крови

0

5

10

15

20

25

0 (1) A (II) B (III) AB (IY)

Стандартное ЭхоКГ исследование с тканевой допплер-ЭхоКГ

Наличие зон акинезии, гипокинезии, ФВ 45-55%, МР,ТР = 2 ст.

Возраст > 35 лет, признаки атеросклеротического

поражения сердца и сосудовСтресс-ЭхоКГ с

добутамином

ДаНет

Да Нет

КГР, стресс-ЭхоКГ с

дипиридамолом

Заключение о

возможности забора

донорского сердца

Анамнез (вид травмы), ЭКГ, биохим. анализ крови, АД, ЧСС

• ФВ 20%

• СИ 1,8 л.мин.м2

• ДЛА < 45 мм Hg• ТПГ 15 мм Hg• Wood 6 ед.• VO2 max 12 мл/кг/мин• Na < 135 мэкв/л • Норадреналин в плазме > 600 пкг/мл

• Кардиоторакальный индекс > 0,6

• Прогноз 1-летней выживаемости < 50%• Рефрактерная стенокардия или жизнеугрожающие аритмии

• Функциональный класс NYHA III – IV

0

0,5

1

1,5

2

5 10 15 20 25 30

Wedge Pressure (mm Hg)

p = 0.0075

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

Ye

ar

Mo

rta

lity

(N=10,271)

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Подбор пациентов с конечной стадией СН для ТС

регламентирован Международным комитетом и гарантирует

равноправное, объективное и с медицинской точки зрения

оправданное распределение ограниченного количества

донорских органов

Цель подбора реципиентов идентификация больных с конечной

стадией СН, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но

обладающих потенциалом для возобновления нормальной

активной жизни.

CAD

38%

Valvular

3%

Misc.

1%

Myopathy

53%

ReTX

3%

Congenital

3%

1/2005-6/2010

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years

Su

rviv

al (%

)

Cardiomyopathy (N = 35,912) Coronary artery disease (N = 34,220)

Congenital diagnosis (N = 1,511) Retransplant (N = 1,628)

Valvular (N = 2,788) Other (N = 351)

HALF-LIFE Cardiomyopathy: 11.9 years; CAD: 9.8 years;

Congenital: 13.1 years; Retransplant: 5.8 years;

Valvular: 12.1 years; Other: 11.8 years

All pair-wise comparisons with coronary artery disease and

retransplant are significant at p = 0.001 except CAD vs. other (p=0.1541).

All other pair-wise comparisons were not statistically significant.

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Recipient Age

% o

f tr

an

sp

lan

ts

1982-1991 (N = 23,929)

1992-2001 (N =43,912)

2002-6/2010 (N = 31,398)

p < 0.0001

ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

0

0,5

1

1,5

2

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Recipient Age

p < 0.0001

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

0 Y

ea

r M

ort

ali

ty

(N=11,861)

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

ISHLT

Верхний возрастной предел - 65 лет.

Высокое легочное сосудистое сопротивление (> 6 ед. Wood, ТПГ >15 мм рт.ст.).

Осложненные формы заболевания (диабетическая нефропaтия, ретинопатия или невропатия)

Активная инфекция (включая ВИЧ)

Необратимая печеночно-почечная недостаточность

Хронические легочные заболевания

Распространенное атеросклеротическое поражение сосудов

Злокачественные новообразования

Наличие психических заболеваний, токсикомании

Отсутствие согласия членов семьи

0

0,5

1

1,5

2

0,5 1 1,5 2 2,5

Creatinine (mg/dL)

p < 0.0001

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

0 Y

ea

r M

ort

ali

ty

(N=11,861)

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Фармакологический

(РБ - n 18)

Механический

(РБ- n 17)

Хирургический

(РБ - n 10)

100% 100%

77,40%

61,20%48,40%

38,70%

19,40%

Фармакологический мост

к трансплантации

19,1%

Аннулопластика МК,ТК + ресинхронизирующая

терапия (n 4)

Аннулопластика МК,ТК + ПУЖС (n 3)

Протезирование АоК, МК + ресинхронизирующая

терапия (n 1)

Протезирование АоК, аннулопластика МК (n 2)

946 + 89,8 дней

n 10

Средняя длительность

HeartMate II

• Количество пациентов - 17

• Класс NYHA III - 3

IV - 14

• LVAD - 11

Thoratec - 3

HeartMate II - 4

Incor - 2

Duraheart - 2

• BiVAD (Thoratec) - 6

• Средний возраст (лет) - 46 4

• Пол м/ж - 15/2

• ДКМП - 13

• ИКМП - 4

• успешно трансплантированы - 8

• находятся на ВК - 5

• Средняя длительность ВК (дней) 197 37

Thoratec

Incor

Duraheart

0

10

20

30

40

50

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Year

% o

f p

ati

en

ts

* LVAD, RVAD, TAH

ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

LVAD BIVAD

Кандидаты для имплантации механических систем

5

10

15

20

25

30

35

до операции после операции

ФВ ЛЖ %

Изменения гемодинамики и размеров сердца (РБ)

Статус IA (34%)

Необходимость механической поддержки кровообращения с

одним или большим количеством устройств ВК:

- LVAD/BiVAD < 30 дней

Механическая поддержка кровообращения > 30 дней с

существенными, связанными с устройством осложнениями

ИВЛ

Необходимость в непрерывной терапии высокими дозами

инотропных препаратов

Статус IB (37%)

Необходимость в инотропной поддержке и/или

использовании одного из устройств ВК:

- использование LVAD/BiVAD > 30 дней

Статус II (26%)

Все другие пациенты в листе ожидания, которые не

соответствуют статусу IB или IA

Скрининг реципиента на титр человеческого лимфоцитарного

антигена (HLA) - главного фактора тканевой несовместимости

Перекрестная реакция между сыворотками реципиента и донора

по T-лимфоцитам. Положительный cross-math test - абсолютное

противопоказание к ТС

↑ количества реактивных антител (PRA) > 10-15% - повышенная

чувствительность реципиента к аллоантигенам

Наличие PRA является прогнозом ↑ эпизодов

отторжения, инфекционных осложнений и снижения общей

выживаемости после ТС

Консервация сердца -

кустодиол ~ 3000 мл

Удаленность

медучреждений

с донором от центра

трансплантации 8-350 км

Время ишемии 92-270 мин.

донорского сердца (143,5 52)

отсутствие нарушений

сократимости миокарда

Гистология миокарда до- и после операции (РБ)

R 0 гематоксилин, эозин, х10 R 1 гематоксилин, эозин, х10

R 2 гематоксилин, эозин, х10 R 3А гематоксилин, эозин, х10

Поражение КА - диффузная и локальная концентрическая

гиперплазия интимы с инфильтрацией клетками гладкой

мускулатуры и макрофагами

Васкулопатия аллотрансплантата

Причина - необратимый промежуточный фиброз, вызванный нефротоксическим эффектом ингибиторов кальцийневрина

Наиболее выраженное поражение почек - первые 6 мес. после ТС (прямая зависимость от уровня такролимуса крови)

У 3-10% пациентов развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа или почечной трансплантации

Почечная дисфункция

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

Freedom from Severe Renal Dysfunction 4/1994-2000 (N = 11,173)

Freedom from Severe Renal Dysfunction 2001-6/2009 (N = 14,109)

* Severe renal dysfunction = Creatinine > 2.5 mg/dl (221

μmol/L), dialysis or renal transplant

% F

reed

om

fro

m S

evere

Ren

al D

ysfu

cn

tio

n

p < 0.0001

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Гипертония Системная гипертония - 50-90% больных после ТС

Основная причина - спазм периферических сосудов в комбинации с задержкой жидкости в результате воздействия такролимуса на почечный эпителий и системные артериолы

Новообразования Риск развития карциномы у реципиентов сердца в 100 раз

выше, чем в общей популяции

Ослабление контроля T-лимфоцитов над Epstein-Barr virusстимулирует увеличение B-лимфоцитов (лимфома)

Процесс может усилиться после применения моно- или поликлональной терапии антителами

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

1982-1991 (N=20,504)

1992-2001 (N=36,879)

2002-6/2009 (N=22,477)

1982-1991 vs. 1992-2001: p = 0.8460

1982-1991 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001

1992-2001 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001

HALF-LIFE 1982-1991: 10.2 years; 1992-2001: 10.7 years; 2002-6/2009: NA

Su

rviv

al

(%)

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 16,087) 3 Years (N = 14,235) 5 Years (N = 12,181)

No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Создание новых препаратов для иммуносупрессии !!!

Терапия предназначения LVAD, BiVAD, TAH !!!

Клеточные технологии !!?

Ксенотрансплантация !??

«Проблема важнее ее решения. Решения могут меняться,

проблема остается»

(Нильс Бор)