2013 romatolojik testler- engin tezcan

ROMATOLOJİDE TANISAL TESTLER

Dr. Mehmet Engin Tezcan

Romatolojik hastalıklarda laboratuar testleri tanı, prognoz ve tedavinin

etkinlik/güvenlik takibinde kullanılmaktadır.

Birçok test romatologlar tarafından istense de, hem tanı hem de hastalık

takibi klinik olarak yapılmaktadır.

Tüm testler sağlıklı kişilerde anormal olabileceği gibi, diğer birçok hastalık ve

durumda da yine anormal sonuçlar gözlenebilir.

Romatolojik hastalıklarda hiçbir zaman pozitif test tanı için yeterli değildir.

Sensivite, gerçek pozitiflerin tespit edilme yüzdesi

Spesifite, gerçek negatiflerin tespit edilme yüzdesi

Testlere fazla değer miveriliyor?

Toplumun %1’inde iltihaplı romatolojik hastalık var ve testlerin sağlıklı

populasyonda bulunma olasılığı daha fazla

Sistemik Lupus Eritematozis (SLE) 1/2000 görülürken, ANA pozitifliği 1/20 ,

toplumda nonspesifik eklem şikayetleri olan bireylerde1/15

Testlere fazla değer miveriliyor?

Testler negatif olsa da hastalık tanısı konabilir veya hastalık aktif olabilir

Romatoid artrit(RA), hastalarında RF(-) ve akut fazları normal olabilir. Romatoid artrit hastalarının %40’ında tanı anı akut fazlar

normaldir. Akut faz ve RF (-) olsa da eklem hasarı olabilir.

Testlere fazla değer miveriliyor?

Zaman kaybı olabilir mi?

Vaskülit ve hayatı tehdit eden romatolojik hastalıklarda tanı için yapılan testler ve girişimlerin uzaması nedeni ile organ

yetersizlikleri hatta ölüm bile gerekçeleşebilir.

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Beyaz küre

Nötrofil konsantrasyonu bakteriyel, lenfosit konsantrasyonu viral

enfeksiyonlarda daha çok yükselir.

Romatoid artrit, Still hastalığı ve vaskülitlerin aktif safhasında nötrofili, SLE

ve Sjögren sendromu aktif fazında lenfopeni gözlenir.

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Beyaz küre

Nötropeni, RA hastalarında felty sendromu, ilaçlara bağlı kemik iliği

baskılanması veya dalakda yıkıma bağlı gözlenebilir.

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Eosinofil

Eosinofili, Churgh strauss sendromu tanı ve hastalık aktivitesi takibinde rol

oynamaktadır.

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Trombositler

Trombositoz, RA, still hastalığı ve infeksiyonlarda hastalık aktivitesine bağlı

açığa çıkabilir.

Trombositopeni, SLE veya eşlik eden hematolojik hastalığa ikincil olabilir.

Periferik yaymada anormal kan hücreleri varlığında kemik iliği değerlendirmesi,

normal ise dalak büyükse splenik sekestrasyon, dalak normal ise periferik

yıkım düşünülür.

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Hemoglobin

İnflamasyon ve ona bağlı kemik iliği baskılanması kronik hastalık anemisine

yolaçar. Daha çok normositik normokrom anemi şeklinde görülür.

Hemolitik anemi, SLE ve immun-aracılı hastalıklarda görülebilir.

NSAI ve steroid kullanımı ile kronik gastrointestinal kanamalar gözlenebilir

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Akut fazlar

CRP, seruloplasmin, alfa-1 antitripsin, C3, serum amiloid A,fibrinojen, haptoglobulin,

…

Hepatositlerden salgılanırlar

Inflamatuar stress hepatik protein sentezini artırır

Fibrinojen ve Immunglobulin artışı ile sedimentasyon yüksekliği oluşur

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Akut fazlar

Sedimentasyon ve CRP en sık ve seri takipleri yapılanlardır. Hastalık aktivitesi

takibinde rol alabilirler.

Seviyeleri normalken hastalık aktif veya yüksekken hastalık aktivitesi

gözlenmeyebilir. Sadece takipde yardımcı, karar klinik.

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Akut fazlar

Sedimentasyon, akut faz proteinlerini indirekt gösterdiği için yavaş değişir. CRP

daha hızlı yükselme ve düşme gösterir.(4-6 saatte artar, 1 haftada normale iner)

Sedimentasyon, yaşla artar

Obesite ile sedimentasyon ve CRP artış gösterebilir.

Akut fazlar ve Hematolojik testler

Akut fazlar

Sedimentasyon, gebelik, diabet, son dönem böbrek yetmezliğinde artraken, konjestif kalp yetemzliği, cryoglobulin varlığı ve orak hücreli anemide azalır.

CRP, obesite, sigara içimi ve diabet ile artar

Akut fazların, hastalık aktivitesindeki değişimi bireysel olarak

değerlendirilmelidir.

Seroloji

Romatoid Faktör

Romatoid faktör, Ig G moleküllerinin Fc-gama zincirine karşı geliştirilen

antikorlardır. En çok Ig M tipi laboratuarlarda değerlendirilir.

Sinovyumda Ig G, periferik kanda Ig M ve A tipi en sık gözlenir.

Ig A tipi erozif hastalık ve vaskülit ile ilişkili

Seroloji

Romatoid Faktör

Yaşla sıklığı artmak üzere sağlıklı bireylerin %5’inde pozitif olabilir.

Kronik inflamatuar olaylarda da artış gösterir. ( Kronik infeksiyonlar, hepatit B ve C, fibroze edici alveolit,

silikozis, tuberküloz, kronik bronşit, primer biliyer siroz, kronik otoimmün hepatit,

malignensi,sarkoidoz)

Seroloji

Romatoid Faktör

Romatolojik hastalıklarda Sjögren ve romatoid artrit şüphesi olan hastalarda

klinik önemi vardır.Ancak SLE, karma bağ dokusu hastalığı, criyoglobulinemi,

poliartiküler juvenil çocukluk çağı kronik aritinde de pozitif olduğu için artritli

hastada pozitif olması tanı koydurmaz.

Seroloji

Romatoid Faktör

Titresi arttıkça RA tanısı için spesifikliği artar.

RA tanılı hastaların %20-30’unda ise negatiftir.

RA semptomalrı açığa çıkmadan yıllar önce pozitif olabilir.

Seroloji

Romatoid Faktör

Yüksek titreleri daha agresif ve erozif RA ile ilişkilidir.

Tedavi ile seviyesinin değişmesi beklenmez. İlk başvuru anı bakılarak,

şüpheli hastalarda ve erken hastalık tanısı ve prognozun belirlenmesinde rol oynar.

Takiplerde bakmaya gerek yok.

Seroloji

Romatoid FaktörNe zaman bakarım?

Mono/oligoartrit/Poliartiti veya silik eklem bulguları olan bireylerde RA şüphesi ile

RA kliniği olan hastalarda prognozun belirlenmesi için (Kombinasyon tedavisi

başlanabilir)

Ağız ve göz kuruluğu ile beraber eklem semptomları veya raynauld fenomeni veya konstitusyonel semptomları olan bireyde

sjögren tanısını desteklemek için

Seroloji

Anti- CCP

İnflamasyon sırasında programlanmış hücre ölümünde rol oynayan enzimdir.

Sitrullinasyon arginin parçalarının deiminasyonu (=NH/=O keton değişimi) ile

sitrulin aminoasidine dönüşmesidir. İnflamasyonda sinovyuma sızınca, oluşan sitrulinli proteinler T-hücrelerince algılanır.

Seroloji

Anti- CCP

Sensivitesi erken dönem %50, ilerleyen dönemde %85

Romatoid artrit kliniğinden yıllar önce açığa çıkabilir.

Undifferansiye hastada pozitif ise klasik erozif RA dönüşüm riski yüksektir. Sero(-)

hastaların %25’inde bulunur.

Seroloji

Anti- CCP

RA/erozif SLE ayrımında, RA/hepatit ilişkili artrit ayrımında kullanılabilir.

Eklem dışı tutulumlarla ilişkisi yoktur.

Seroloji

Anti- CCPRF’ye katkısı var mı?

RF değeri yükseldikçe spesifiklik artmakda, Anti-CCP pozitifliği ile RF>50 U/l

olması arasında sadece %2 oranında spesifiklik farkı mevcut. (%96 vs %98)

RF (-) hastalarda sensivitesi %25

Seroloji

Anti- CCPNe zaman bakalım

Mono/oligoartrit/Poliartiti veya silik eklem bulguları olan bireylerde RA şüphesi ile

RA kliniği olan hastalarda prognozun belirlenmesi için (Kombinasyon tedavisi

başlanabilir)

Seroloji

Antinükleer antikorlar

Romatolojik ve romatolojik olmayan birçok hastalıkda pozitif olabilir

Hastalık Sensivite (%)

SLE 95-100

Skleroderma 60-80

Karma bağ dokusu hastalığı 100

Poli/dermatomiyozit 60

Romatoid artit 50

Romatoid vaskülit 30-50

Sjögren 40-70

İlaca bağlı SLE 90

Discoid lupus 15

Oligoartiküler JKA 70

Hastalık Sensivite (%)

Hashimoto tiroiditi 45

Graves 50

Otoimmün hepatit 50

Primer pulmoner hipertansiyon 40

Seroloji

Antinükleer antikorlar

İmmunfloresan veya titreli şekilde ELISA metodu ile çalışılmaktadır

Sadece semptomatik hastalarda faydalı bir tarama testidir. Klinik bulgu yoksa

bakılmamalıdır.

Seroloji

Antinükleer antikorlar

Sağlıklı bireylerde, ailesinde bağ dokusu hastalığı olanlarda, kadınlarda,yaşlılarda,

salazoyprin ve izoniazid gibi ilaçlar kullananlarda yalancı pozitiflik olabilir.

Titre arttıkça hastalık ile ilişkisi artmaktadır. Alt gruplara bakmak

önerilmektedir.

Seroloji

Antinükleer antikorlar

Boyanma paterninin spesifitesi ve sensivitesi düşük olduğu için alt grup

testleri daha anlamlıdır.

Boyanma Nükleer Antijen KliSnik

Homojen DsDNA SLE

Diffüz Histon, Topoizomeraz 1 İlaç ilişkili SLE, sistemik skleroz

Benekli Sm,RNP, SSA,SSB,….(ENA) Karma BDH, SLE, Sjögren sendromu,İnflamatuar miyozit,

otoimmün hastalıklar

Nükleolar RNA ilişkili Sistemik skleroz

Periferal DsDNA SLE

Sentromer Sentromer Limitli sistemik skleroz

Seroloji

Antinükleer antikorlarDsDNA

ssDNA, nonspesifik ve hastalık aktivitesi ile ilişkisizdir

SLE için dsDNA spesifik (%95) ancak daha az sensitif (%70)

SLE tanısına yardımcı olur

Seroloji

Antinükleer antikorlarDsDNA

SLE nefritinde patogenezde rol oynar

SLE nefritinde hastalık aktivitesi ile uyumludur

C3/C4 seviyesinde düşme ve dsDNA pozitifliği aktif nefritte görülürken ,

remisyonda dsDNA negatif ve komplemanlar normal sınırlarda gözlenir.

Seroloji

Antinükleer antikorlarAnti-Sm/Anti-RNP

Anti-Sm, SLE hastalarında yüksek spesifiteli ancak sensivitesi %10-40

arasında

Anti-RNP, SLE’de sensivitesi %40-60 ancak spesifitesi düşüktür. Karma bağ dokusu

hastalığı tanısında faydalıdır.

Seroloji

Antinükleer antikorlarAnti-Ro/Anti-La

SLE ve Sjögren sendromlarında daha sık gözlenir.

Subakut kutanöz lupus ve fotosensivite ile ilişkili

Neonatal lupus ve konjenital kalp bloğu ile ilişkili

Seroloji

Antinükleer antikorlarAnti-sentromer ve Scl-70

Anti-sentromer limitli kutanöz skleroderma ile ilişkilidir. Pulmoner hipertansiyon vakalarında sıklığı artmaktadır.Primer

biliyer sirozda gözlenebilir.

Scl-70 sistemik skleroz hastalarının %20’sinde mevcuttur. Pulmoner fibrozis ile

ilişkilidir.

Seroloji

Antinükleer antikorlarAnti-Histon

İlaç ilişkili lupus ve diğer otoimmün hastalıklarda gözlenebilir.

Seroloji

Antinükleer antikorlarAnti-Jo-1

İnflamatuar miyopati ile ilişkili

Pozitif testleri intertisiyel akciğer hastalığı,raynauld fenomeni, artritle ilişkili

Tedaviye direnç

Seroloji

Antinükleer antikorlar

ANA testi SLE, karma bağ dokusu hastalığı, sjögren sendromunda tanı kriteri

Yüksek titre daha anlamlı

Klinik açığa çıkmadan yıllar önce pozitif olabilir

Sağlıklı bireylerin %10’nunda pozitif olabilir

Seroloji

Antinükleer antikorlarNe zaman bakalım?

Tüm bağ dokusu hastalıkları tanısı klinik

Artritli, özellikle bayan hasta

Raynauld fenomeni

Aktif idrar sedimenti ve proteinüri olan hasta

Sitopeni etyolojisi için

Seroloji

Antinükleer antikorlarNe zaman bakalım?

Proksimal kas kuvvetsizliği, CK yüksekliği

Ağız ve göz kuruluğu

Seroloji

Antifosfolipit antikorları

Antikardiyolipin Ig G ve M

Lupus antikoagulanı

Beta2 glikoprotein- 1 Ig G ve M

Antifosfotidil serin, tanı kriterinde bulunmamaktadır.

Seroloji

Antifosfolipit antikorlarıNe zaman bakalım?

Gebelik kaybı hikayesi

Genç SVO veya arteriyel/venöz tromboz

Trombozlarla beraber giden multiorgan yetmezliği (katastrofik APS)

Seroloji

Antinükleer Sitoplazmik Antikor

MPO p-ANCA

Proteinaz-3 c-ANCA

Tanıda rol oynarlar ancak Wegener ? dışı takipde önemi yok

Tiroid ilaçları,infeksiyon ve otoimmün hastalıklarda pozitif

Vaskülitte altın standart doku tanısı

Seroloji

Komplemanlar

C3 ve C4 en sık bakılır

Akut faz reaktanları

İmmun kompleks oluşumu sırasında azalırlar

CH50 hem kompleman yolu eksikliği hem de tüketimi tüm yolaklarda gösterir.(C1-

C9)

Seroloji

Komplemanlar

SLE nefritinde düşük seviyesi hastalık devamı ile ilişkili

Normal seviyeye gelmesi iyi prognoz

C4, C3’e göre daha düşükse cryoglobulinemi

Seroloji

Kryoglobulin

Soğukda geri dönüşümlü şekilde çöken immunglobulinlerdir.

Kompleman ile birleşerek immunkompleks oluştururlar.

RF aktivitesi gösterirler.

Hepatit C, küçük damar vaskülitleri, lenfoprof hastalıklarla ilişkili

Hastalık İlgili Antikorlar

RA RF,CCP

SLE ANA,dsDNA,Anti-Ro, Anti-La

Sjögren Sendromu Anti-Ro, Anti-La

Anca ilişkili vaskülitler C-ANCA

Mikroskopik polianjitis P-ANCA

Antifosfolipid sendromu Anti-kardiyolipin, Lupus antikoagulanı

Sinovyal Sıvı

Monoartrit/oigoartrit (açıklanamayan)

İnflamatuat/non inflamatuar ayrımı

Enfeksiyon şüphesi varsa

Septik artrit gibi hızlı tanı gereken durumlarda

Tüm klinik tablo açığa çıkmadan tanı için

Sinovyal SıvıKristal ----> Gut

Bakteri veya PMNL>%90 -----> Septik

Lenfosit >%70 -----> SLE, tbc, iyi prognoz RA

Monosit >%80-----> Viral

PMNL>%50 -----> RA

Lenfosit veya Monosit>PMNL -----> Sero(-) inflamatuar artropati

Diğer girişimlerTükrük bezi biopsisi ----> Sjögren

Kas biopsisi-----> İnflamatuar miyopati

Cilt biopsisi-----> Vaskülit

Abdominal yağ, rektal biopsi----> Amiloidoz

Kas ve sinir biopsisi-----> Vaskülit

Temporal arter-----> Temporal arterit

Vaka 160 yaşında, erkek hasta

Dört hafta önce başlayan el küçük eklemlerinde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Sabah tutukluluğu 45-60/dk

sürüyor. Ek bulgu yok

Fizik Muayene: El küçük eklemlerinde artrit mevcut.

Hangi tetkikler?

Vaka 225 yaşında, bayan hasta

Dört hafta önce başlayan el küçük eklemlerinde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Sabah tutukluluğu 45-60/dk

sürüyor. Ek bulgu yok

Fizik Muayene: El küçük eklemlerinde artrit mevcut.

Hangi tetkikler?

Vaka 325 yaşında, bayan hasta

Dört hafta önce başlayan el küçük eklemlerinde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Sabah tutukluluğu 45-60/dk

sürüyor. Raynaud fenomeni (+)

Fizik Muayene: El küçük eklemlerinde artrit mevcut.

Sklerodaktili yokHangi tetkikler?

Vaka 460 yaşında, erkek hasta

İki gün önce başlayan diz ekleminde şişme, ağrı ve kısıtlılık mevcut. Ek bulgu

yok

Fizik Muayene: Diz eklemindeartrit mevcut.

Hangi tetkikler?

Teşekkürler !!