8 dahiliye hipertansiyon

Hipertansiyon Tedavisinde Güncel

YaklaşımlarProf. Dr. Tekin AKPOLAT

Nefroloji UzmanıLiv Hospital-Ulus-İSTANBUL

30 Ocak 2014

TND İSTANBUL ŞUBESİ

Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam

tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri

İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı

Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri

““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım

Kaynaklar JNC 8 2013 AHA/ACC Kılavuzu JNC 7 NICE 2011 2013 ESH/ESC Kılavuzu

Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam

tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri

İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı

Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri

““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım

JNC 8: Yaşam düzeni değişlikleri

Kanıta dayalı Yaşam Düzeni Çalışma Grubunun önerilerini onaylar.

2013 AHA/ACC Kılavuzu

2013 AHA/ACC Kılavuzu Diyet ve beslenmenin etkisi Sodyum ve potasyumun etkisi Fiziksel aktivitenin etkisi

Diyet Sebze, meyve ve tahıl tüketimini arttır Az yağlı süt ürünleri, balık, kümes hayvanları,

baklagil, nontropikal sebze yağları, kabuklu yemiş tercih et

Tatlı, şekerli içecek ve kırmızı et sınırlandır Bunları yaparken kalori, eşlik eden durumları

göz önünde bulundur

Örnek diyetler DASH AHA USDA Food pattern

Sodyum 2400 mg/gün geçilmemeli 1500 mg/gün ile kan basıncı düşüşü daha

fazla Günde 1000 mg azaltılması bile kan

basıncını düşürüyor DASH diyetini az tuzlu diyetle kombine et

Fiziksel Aktivite Aerobik fiziksel aktivite Haftada 3-4 kez Ortalama 40 dakika Orta-ağır yoğunlukta aktivite

2013 ESH/ESC Kılavuzu

2013 ESH/ESC Kılavuzu (1) Tuz kısıtlaması: 5-6 gram gün Alkol sınırlandırılması: Erkekte 20-30

gram/gün etanol, kadında 10-20 gram/gün etanol

Sebze, meyve ve az yağlı süt ürünleri tüketimini arttır

2013 ESH/ESC Kılavuzu (2) Kilo kaybı (VKİ 25 kg/m2 ve bel çevresi 102

ve 88 cm) Düzenli egzersiz Sigaranın bırakılması

NICE 201130. Başlangıçta yaşam düzeni değişikliklerini

öner ve belirli aralıklarla tekrarla (2004)32. Hastalar relaksasyon tedavileri

yapabilirler ancak rutin olarak primer bakım ekibi önermemelidir (2004)

34.Kahve ve kafeinden zengin ürünlerin aşırı tüketimini engelle

NICE 201136.Kalsiyum, Magnezyum ve Potasyum

ilavesi önerilmemeli (2004)37.Mevcut kanıtlar Kalsiyum, Magnezyum ve

Potasyum ilavesinin kan basıncını düşürdüğünü göstermemektedir (2004)

NICE 201138.Sigara bırakılmasını öner ve yardım et

(2004).39.Yaşam düzeni değişiklikleri

motivasyonunda Grup Çalışması önemlidir. Hastaları lokal organizasyonlar hakkında bilgilendir (2004).

Bitkisel Ürünler: Tarihçe 1

Tüm kültürlerde binlerce yıldır kullanılıyor MÖ 15. yüzyılda Mısır’da saw palmetto

(cüce palmiye ağacı) erkeklerde üriner semptomlar için kullanılmış

MÖ 5. yüzyılda Hipokrat ruhsal bozukluklarda St. John's wort (sarı kantaron otu) kullanıldığını belirtmiş

Bitkisel Ürünler: Tarihçe 2

Avrupa’da 17. yüzyılda bitkisel ürünlerin yıldızı parlamış

Bilimsel Devrimle kullanımı azalmış 1920 yılında standardize farmakolojik

ilaçlar bitkisel ürünlerin yerini almış Sentetik ilaçların daha fazla farmakolojik

etkiye sahip olduğu bulunmuş

Bitkisel ürünlerin özellikleri

Bitkilerden köken alması Doğal koşullarda olması Sıfır veya minimal endüstriyel

işleme Hastalıkları iyileştirmek amacı ile

bölgesel kullanılması

Bitkisel ürünler Giderek daha fazla tartışılıyor Afrika’da kullanım sıklığı % 80 Yıllık Pazar 60 milyar dolar Birçok kişi geleneksel ürünlerin

global sağlıkta kritik bir rolü olacağını ümit ediyor

Araştırma/Yatırım Çin, Hindistan, Nijerya, ABD ve WHO

geleneksel bitkisel ürünler üzerine hatırı sayılı yatırım yapıyor

Benzer şekilde ilaç endüstrisi de Bu yatırımın boyutu ilaç endüstrisi

ile kıyaslandığı zaman oldukça sınırlı

Biçen ve ark.

Çalışmamıza alınan hastalık grupları arasında %53’ lük bitkisel ürün kullanım oranı ile hipertansiyon grubu birinci sırada yer almıştır.

En çok kullanılan ürünler limon, sarımsak, maydanoz ve bunların birlikte kullanımıdır. ASIL SORUN BUNLARI İLAÇ YERİNE KULLANMAKTIR

Kan basıncını yükselten/kontrolünü

zorlaştıran ürünler Bitter orange (turunç) Ginseng Licorice (meyan kökü) St. John’s wort (sarı kantaron otu) Ephedra (ma-huang)

Licorice (meyan kökü) Tatlandırıcı olarak kullanılıyor Sodyum birikimi ve potasyum

atılımına neden olur Hipokalemi, yalancı

hiperaldosteronizm, hipertansiyon, hipernatremi, ödem

Elektrolit bozuklukları Hiperpotasemi ciddi sorun olabilir Birçok meyve ve sağlık içecekleri

potasyumdan zengin

Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam

tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri

İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı

Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri

““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım

Öneri 1 (JNC 8) Genel toplumda 60 yaş ve daha büyük

olanlarda sistolik KB ≥ 150 mmHg veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.

Öneri 2 (JNC 8) Genel toplumda 60 yaştan küçük olanlarda

diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.

Öneri 3 (JNC 8) Genel toplumda 60 yaştan küçük olanlarda

sistolik KB ≥ 140 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.

Öneri 4 (JNC 8) 18 yaş ve daha büyük kronik böbrek

hastalarında sistolik KB ≥ 140 mmHg veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.

Öneri 5 (JNC 8) 18 yaş ve daha büyük şeker hastalarında

sistolik KB ≥ 140 mmHg veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.

2013 ESH/ESC Kılavuzu

Kimlere ilaç başlamalı (1) Evre 2-3 hipertansiyon Organ hasarı, kardiyovasküler hastalık,

kronik böbrek hastalığı veya şeker hastalığı var ise Evre 1 hipertansiyon

Yaşam düzeni değişikliklerinin başarısız olduğu Evre 1 hipertansiyon

Kimlere ilaç başlamalı (2) Yaşlı hastalarda sistolik kan basıncı ≥ 160

mm Hg ise Yaşlılarda (en azından 80 yaşından genç

olanlarda) ilaç tedavisi tolere edilmesi koşuluyla sistolik kan basıncı 140-159 mm Hg ise

Kimlere ilaç başlamalı (3) İzole sistolik hipertansiyonu olan genç

hastalarda kanıt olmaması ilaç tedavisine başlamaktan alıkoymamalıdır

Yüksek normal hipertansiyonu olanlarda ilaç başlamak önerilmez

NICE 2011 (22) 80 yaşın altındaki Evre 1 hipertansiyonu olan

kişilerdeHedef organ hasarıBelirgin kardiyovasküler hastalıkBöbrek hastalığıDiyabetes mellitus10 yıllık kardiyovasküler risk ≥20 ise

NICE 2011 (23) Evre 2 hipertansiyonu (≥160/100) olan

herkese

Sorunsuz Evre 1 hasta İlaç başlamasak ne olur? İlaç başlarsak ne olur?

Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam

tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri

İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı

Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri

““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım

JNC 8

JNC 81.İlk ilacın dozunu arttır, daha sonra kombine

tedavi2.Yeni bir ilaç ekle, tek ilacı kombine tedaviye

çevir3.Kombine tedavi ile başla

Kombine tedavi (JNC 8) İlaçlar 4 grup arasından (tiyazid grubu

diüretik, kalsiyum kanal blokörü, ACEİ veya ARB) seçilmeli

ACEİ-ARB kombinasyonu seçilmemeli Üçüncü ilaç eklemek gerekirse de bu 4

gruptan seçilmeli

Kombine tedavi (JNC 8) Bazı üyeler kan basıncı > 160/100 veya

hedef kan basıncından > 20/10 mm Hg daha fazla ise en az iki ilaçla başlamayı önermiş

Eğer 3 ilaca rağmen kan basıncı kontrol altına alınamaz ise beta blokör, spironolakton veya diğerlerini ekle

2013 ESH/ESC Kılavuzu Diüretikler (tiyazid, klortalidon, indapamid),

beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, ACEİ ve ARBler başlangıç veya idamede tek başlarına veya kombine edilerek kullanılabilirler.

2013 ESH/ESC Kılavuzu Bazal kan basıncı yüksek veya yüksek

kardiyovasküler riski olan hastalarda kombine tedavi başlanabilir.

RAS blokajı yapan iki ilaç kombine edilmemeli

2013 ESH/ESC Kılavuzu Diğer ilaç kombinasyonları kullanılabilir ve

muhtemelen kan basıncını düşürmede yararlıdır. Fakat çalışmalarda etkinliği gösterilmiş kombinasyonlar tercih edilebilir.

2013 ESH/ESC Kılavuzu Tek tablette bulunan kombine ilaçlar

tavsiye edilebilir ve tercih edilebilir, çünkü günlük hap sayısını azaltmak tedaviye uyumu arttırır.

NICE 201151.Tedavi bir beta blokör ile başladı ve ikinci

ilaç eklendi ise diyabet riskini azaltmak için tiyazid grubu diüretik yerine kalsiyum kanal blokörü eklenmelidir (2006)

NICE 201152.Kan basıncı 1. basamakta kontrol edilemezse

2. basamakta kalsiyum kanal blokörünü ACEİ veya ARB ile kombine et (2011)

53.2.basamakta kalsiyum kanal blokörü uygun değilse (ödem, intolerans) veya kalp yetmezliği veya riski varsa tiyazid grubu/benzeri diüretik öner (2011)

NICE 201156.3 ilaç gerekiyorsa kalsiyum kanal blokörü,

ACEİ veya ARB ile tiyazid grubu/benzeri diüretiği kombine et (2006)

57.3 ilaca rağmen ofis kan basıncı 140/90’ın üzerinde kalırsa dördüncü ilaç ekle veya uzman tavsiyesine başvur (2011)

NICE 201158.4. basamakta GDF ve potasyuma dikkat

ederek (4.5 mmol/lt) spironolakton (25 mg/gün) veya yüksek doz tiyazid grubu/benzeri diüretik kullan (2011)

60.4. basamakta diüretik tedavisi tolere edilemez, etkisiz veya kontrendike ise alfa blokör veya beta blokörü değerlendir (2011)

Step 4

Summary of antihypertensive

drug treatment

Aged over 55 years or black person of African or Caribbean family origin of any age

Aged under55 years

C2A

A + C2

A + C + D

Resistant hypertensionA + C + D + consider further

diuretic3, 4 or alpha- or beta-blocker5

Consider seeking expert advice

Step 1

Step 2

Step 3

KeyA – ACE inhibitor or low-cost angiotensin II receptor blocker (ARB)1 C – Calcium-channel blocker (CCB) D – Thiazide-like diuretic

See slide notes for details of footnotes 1-5

Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam

tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri

İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı

Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri

““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım

Tanımlar Beyaz önlük hipertansiyonu: Sağlık

merkezinde ölçülen kan basıncı yüksek olmasına rağmen ev ortamında ölçülen kan basıncının normal olmasıdır

Gizli hipertansiyon: Hastanın kan basıncı sağlık merkezi koşullarında normal, ev veya işyerinde ise yüksektir

Evde kan basıncı takibi veya 24 saat kan basıncı ölçümü ile mümkün

Beyaz Önlük ve Maskeli Hipertansiyon

JNC 8 ve JNC 7 öneri yok NICE 2011 sınırlı öneri Avrupa Kılavuzu 2013

NICE (26) Beyaz önlük hipertansiyonu olanlarda

tedaviye yanıtı değerlendirmek için ABPM veya HBPM’i klinik kan basıncına tamamlayıcı olarak dikkate al

NICE (29) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde ABPM

veya HBPM’in kullanıldığı durumlarda (örneğin Beyaz Önlük Hipertansiyonu) hedef kan basınçları (hastanın olağan uyanık olduğu saatlerde):

80 yaştan küçük: < 135/85 80 yaş ve daha büyük: < 145/85

NICE (29) Beyaz Önlük Etkisi: Klinik ölçüm ve ABPM-

HBPM gündüz ölçümleri arasında > 20/10 mm Hg fark olması

Beyaz Önlük HT (NICE 2011) Toplumun % 15-30’unda izlenebilir Gereksiz ilaç tedavisine yol açar Klinik ve klinik dışı (HBPM-ABPM) 10/5

mmHg’ya kadar fark beklenir Ölçülen değer yüksekse veya kişi

yaşlanırsa bu fark artabilir

Beyaz Önlük HT (NICE 2011) Tanım: Klinik ölçümlerinde yüksek

olmasına rağmen ABPM-HBPM gündüz ölçümleri ortalamasının < 135/85 olması

Hipertansif kişilerde de ‘Beyaz Önlük Etkisi’ olabilir

Beyaz Önlük Hipertansiyonu Risk faktörü yoksa: Yaşam düzeni

değişikleri ve yakın takip Risk faktörü varsa (metabolik bozukluk

veya asemptomatik organ hasarı): Yaşam düzeni değişikleri ve ilaç tedavisi

Maskeli hipertansiyon Yaşam düzeni değişikleri ve ilaç tedavisi

If the clinic blood pressure is 140/90 mmHg or higher, offer ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to confirm the diagnosis of hypertension.

Diagnosis (1)

When using the following to confirm diagnosis, ensure: ABPM:–at least two measurements per hour during the person’s usual waking hours, average of at least 14 measurements to confirm diagnosis (135/85 ve üzeri hipertansiyon)HBPM:–two consecutive seated measurements, at least 1 minute apart–blood pressure is recorded twice a day for at least 4 days and preferably for a week–measurements on the first day are discarded – average value of all remaining is used.

Diagnosis (2)

14 saat kan basıncı takibi (tanıda)

NICE 2011 kılavuzu tanı için öneriyor 14 saat, sabah 8-akşam 10 Sınır 135/85 Hasta reddederse evde kan basıncı takibi

de kullanılabilir

Lovibond ve arkadaşları Tanıda ABPM kullanılması yanlış tanıyı

önler ve maliyeti azaltır ABPM nedeni ile kaynaklanan maliyet artışı

daha iyi tedavi ile dengelenir

Lancet, 2011

Evde kan basıncı ölçümü ile ilgili kılavuzlar

European Society of Hypertension American Heart Association, the

American Society of Hypertension and the Preventive Cardiovascular Nurses Association

Japanese Society of Hypertension

Evde kan basıncı takibi 1 Avrupa Hipertansiyon Birliği doktora

gitmeden önce 1 hafta kan basıncı takibi önermektedir. 1 haftalık kan basıncı ölçümü yaparken dikkat edilmesi gereken noktalar:

Kan basıncı sabah ve akşam 1-2 dakika ara ile ikişer kez ölçülmelidir yani günde 4 ölçüm yapılmalıdır.

Evde kan basıncı takibi 2 Kan basıncı ölçümü ilaç almadan ve yemek

yemeden önce yapılmalıdır. Aletin hafızası varsa doktora giderken

tansiyon ölçüm aleti de götürülmelidir. Gereğinden fazla ölçmek gerginliğe neden

olur.

Hangi aletler valide?http://www.dableducational.org

http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

http://www.turkhipertansiyon.org/

HEM MARKA HEM MODEL ÖNEMLİ

www.tekinakpolat.net

Valide Aleti Olan Markalar (Türkiye)

A&D Beurer Braun Citizen Microlife Omron Panasonic

2007-2008Kan basıncı yüksekliği kontrol altına alınan

hasta oranı % 50’ye çıkmıştır.

AHRQ: The Agency for Healthcare Research and Quality  SMBP: Self-measured blood pressure monitoring

Telemonitorizasyon Bilgisayar, fax, bluetooth, cep telefonu

veya elektronik posta yardımı ile ev ölçüm değerleri hekime ulaştırılabilir.

Uygun yazılım ile cep telefonları ile kan basıncı ölçümü yapmak mümkün hale gelmiştir.

HT Farkındalığı Grubunda Cihaz Varlığına Göre Ortalama Sistolik ve Diyastolik Kan

Basıncı

Cihaz Var=260Cihaz Var=260Cihaz Cihaz Yok=642Yok=642

www.tekinakpolat.net