Ecografía pulmonar

Ecografía pulmonar Gerardo Daniel Loza Magallanes4°B

Ecografía

• La ecografía es una técnica basada en la emisión de ondas acústicas de alta frecuencia, generadas por un sistema piezoeléctrico, que posteriormente son reflejadas por los distintos tejidos por las que atraviesa y finalmente procesadas, generando una imagen.

La interfase entre la pleura visceral y el pulmón lleno de aire se observa dentro de 1cm del eco de la costilla como una superficie ecogénica brillante que se mueve con la respiración (signo del planeo)

La superficie del pulmón que se mueve se visualiza bien cuando el transductor se gira en paralelo al espacio intercostal.

La delgada cantidad normal de líquido en el espacio pleural se observa inmediatamente superficial a la pleura que se desplaza

Derrame pleural

• El derrame pleural es la patología torácica más fácil de visualizar con ecografía

• La ecografía es más sensible que la radiografía de tórax para detectar líquido pleural.

• Con ecografía se pueden visualizar hasta derrames de 5ml• Los ecógrafos modernos pueden calcular el área del derrame pleural,

estimando posteriormente el volumen de líquido• La utilización de la ecografía, nos puede ahorrar no sólo tiempo, sino

también técnicas como el TAC en la localización del lugar de drenaje y punción de los derrames encapsulados

Derrame pleural

• El espacio pleural se explora mediante un abordaje intercostal directo, con el transductor aplicado directamente al tórax, o mediante un abordaje abdominal, obteniendo la imagen a través del diafragma desde el abdomen.

• Las costillas se usan de referencia para el estudio directo de la imagen del tórax.

Desde el abdomen, el diafragma se ve como una interfase curvada brillante, debido a una reflexión completa del sonido desde el pulmón lleno de aire por encima de él

Los órganos por debajo del diafragma (hígado, bazo) se reproducen en forma de artefactos por encima del diafragma, debido a la reflexión multivía del sonido (arte facto de imagen en espejo)

La mayor parte del líquido pleural es anecoico o hipoecoico. El líquido que es ecogénico contiene partículas flotantes o desechos de las capas o está septado o es un exudado

Engrosamiento pleural

El engrosamiento pleural complica la enfermedad inflamatoria y maligna del tórax. La ecografía muestra un engrosamiento uniforme, ondulante y en forma de placa de la pleura

PPD

Qué es?

La prueba cutánea de la tuberculina o método de Mantoux es un método estándar para determinar si una persona está infectada por Mycobacterium tuberculosis.

Cómo se administra?

Se realiza inyectando 0.1 ml de derivado proteico purificado de la tuberculina (PPD, por sus siglas en inglés) en la cara anterior del antebrazo.Esta inyección se debe aplicar con una jeringa de insulina, colocando el bisel de la aguja hacia arriba.La prueba de la tuberculina es una inyección intradérmica.Cuando se aplica correctamente, la inyección debe producir una elevación leve de la piel (una roncha) de 6 a 10 mm de diámetro

Cómo se interpreta la prueba cutánea?

Debe revisarse entre 48 y 72 horas después de administrada.

La reacción debe medirse en milímetros de induración (área palpable, elevada, endurecida o con hinchazón). No se debe medir el eritema. El diámetro del área de induración debe medirse a lo ancho del antebrazo (perpendicular al eje largo).

Cómo se interpretan las reacciones a la prueba cutánea?

Depende de dos factores:

1.- La medida de la induración en milímetros2.- El riesgo que tiene una persona de estar infectada por tuberculosis y, en caso de estarlo, el riesgo de que evolucione a enfermedad.

La induración de 5 milímetros o más se considera una reacción positiva en:

Personas infectadas por el VIHUna persona que tuvo contacto reciente con otra persona enferma de tuberculosisPersonas con cambios fibróticos que se observen en la radiografía de tórax indicativos de una tuberculosis previaPacientes que hayan recibido trasplantes de órganosPersonas inmunodeprimidas por otras razones (p. ej., que estén tomando el equivalente a >15 mg/día de prednisona durante 1 mes o más, o antagonistas de-TNF-a)

La induración de 10 milímetros o más se considera una reacción positiva en:

Usuarios de drogas inyectablesResidentes y empleados de establecimientos o instituciones que congregan a grupos de alto riesgoPersonal de laboratorios de análisis micobacteriológicoPersonas con afecciones o trastornos que las predispongan a un riesgo elevadNiños < 4 años de edadBebés, niños y adolescentes expuestos a adultos que pertenezcan a grupos de riesgo elevado

La induración de 15 milímetros o más se considera una reacción positiva en todas las personas, incluso en las que no tengan factores de riesgo conocido de tuberculosis.

Qué significa un falso positivo?

Una infección por micobacterias no tuberculosasUna vacunación previa con la BCGUna administración incorrecta de la prueba cutánea de la tuberculinaUna interpretación incorrecta de la reacción.La utilización de un antígeno equivocado.

Qué significa un falso negativo?

Una anergia cutánea (anergia es la incapacidad de la piel para reaccionar a las pruebas debido a un sistema inmunitario debilitado)Una infección por tuberculosis reciente (entre 8 y 10 semanas después de ocurrida la exposición)Una infección por tuberculosis muy antigua (ocurrida hace muchos años)Una edad muy joven (menos de seis meses)Una vacunación reciente con un virus vivo (p.ej., vacuna contra el sarampión o la viruela)Presencia de tuberculosis generalizadaAlgunas enfermedades virales (p. ej., sarampión y varicela)Una aplicación incorrecta de la prueba cutánea de la tuberculinaUna interpretación incorrecta de la reacción

Utilidad

Sirve para identificar a las personas infectadas con alguna micobacteria. En ningún caso el test sirve para certificar el diagnóstico de tuberculosis activa.

Es el único método probado para identificar la infección con M. tuberculosis en los pacientes que no tienen TBC enfermedad. Detecta la infección 2-12 semanas después de producida.

También identifica infección con otras micobacterias y la producida por la BCG, por lo tanto tiene una sensibilidad alta pero no del 100%, con una especificidad muy baja y un valor predictivo positivo también bajo en pacientes con baja probabilidad de ITL. Los falsos negativos en pacientes con TBC activa son el 25%.

Aplicación

• Tipo de antígeno utilizado• Las bases inmunológicas de la reacción• Técnica de administración• La forma de lectura• Resultados

Bases inmunológicas

Mecanismo de hipersensibilidad retardada a un antígeno conocido, desencadenada por la llegada de linfocitos T, con liberación de IL 10 e IFN α, produciendo vasodilatacion local, formación de fibrina, edema, y la llegada de macrófagos, que es la célula efectora principal. Esta reacción comienza a las 5-6 hs y es máxima a las 48-72 hs.

Técnica de la administración

La aplicación de la tuberculina es mediante el método de Mantoux: inyección intradérmica en el dorso del antebrazo de 0.1 ml de solución, en una zona alejada de lesiones y venas, debiéndose formar una pápula blanca de 6 a 10 mm de diámetro en el sitio de aplicación.

Lectura

La lectura se realiza a las 48 72 hs, midiendo la induración en mm, en forma transversal al eje axial del antebrazo

Resultados

En muchos pacientes la reacción al test de tuberculina persiste toda la vida, pero el tamaño de la respuesta puede disminuir con el tiempo, sin embargo, no debe asumirse como secundaria a la BCG una reacción positiva luego de 10 años de la misma ni una induración mayor a 20 mm en cualquier momento, independientemente del status inmunológico del paciente.

Conclusiones

1. Bajo ninguna circunstancia un test de 0 mm descarta la TBC activa2. Bajo ninguna circunstancia confirma TBC activa3. La induración demuestra infección con micobacterias (no sólo con M.tuberculosis) o vacunación con BCG.4. La induración, de acuerdo al tamaño, demuestra alta probabilidad de ITL en poblaciones seleccionadas, pero no es indicación automática de tratamiento.5. La induración no implica inmunidad en pacientes vacunados6. La falta de induración en vacunados no implica anergia ni falta de inmunidad7. No es un método de screening para TBC8. Debe realizarse el test en dos pasos ante la posibilidad de desarrollo de efecto booster9. No es un método de seguimiento del tratamiento de la TBC activa ni de la ITL

Hongos causantes de micosis Pulmonar

• Histoplasma capsulatum.• Coccidioides immitis.• Blastomyces dermatitides.• Paraccidioides brasiliensis.• Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus,nidulans.• Malassezia furfur.

PRECIPITINAS

Precipitinas

• Unión de un anticuerpo tomado del suero del paciente con un antígeno conocido.

• El precipitado cuando se mezcla el suero con el anticuerpo y el antígeno demuestra que hay sensibilidad a dicho antígeno.

Definición y Clasificación• Enfermedades producidas por hongos: reaccion granulomatosa

pulmonar, generalmente sistemica.• Con o sin sintomatologia. Hallazgo casual radiologico.• Histoplasmosis, coccidiodomicosis y aspergilosis• Según el huésped:

• Inmunodeprimidos: aspergilus, mucor y candida• Normales: histoplasma, coccidiodes, blastomyces• Ambos: cryptococcus

Exámenes de laboratorio empleados en el diagnóstico de las micosis pulmonares.

• El examen directo de la muestras respiratorias puede ser al fresco o con KOH.

• Se prefiere medios inhibitorios que suprimen en forma selectiva el crecimiento de algunos hongos u bacterias, a los cuales se pueden adicionar diversos antibióticos (cloramfenicol, gentamicina, penicilina G, ciclohexamina o una combinación de ellos).

• Estudios serológicos: Blastomicosis (inmunodifusión), Aspergillosis (Inmunodifusión, galactomanan), Histoplasmina en orina, etc.

Pruebas serológicas en el diagnóstico de micosis profunda

• Aspergillosis: Precipitinas, LPA (galactomannan), Inmunodifusión.

• Candidiasis: Precipitinas.• Cryptococcosis: LPA (capsular) muy específico, PCR.• Blastomycosis: Inmunodifusión, fijación de complemento.

• Coccidioidomicosis: Precipitinas, LPA, inmunodifusión, fijación de complemento.

• Histoplasmosis: Inmunodifusión, fijación de complemento, LPA, Antígeno urinario.

• Técnicas de radioinmunoanálisis, ELISA y aglutinación con látex.

• En sangre y LCR, los títulos seriados evalúan respuesta al tratamiento.

Pruebas serológicas en el diagnóstico de micosis profunda

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una infección micótica del pulmón se basa en 4 pilares fundamentales:

• Cuadro clínico-radiológico.• Factores de riesgo.

• Examen microscópico directo y cultivo de especímenes.

• Exámenes histopatológicos. • Test serológicos.

Histoplasmosis pulmonar

• Histoplasma capsulatum: filamentosa o micelial tierra y parasitaria o levadura cuerpo

• Puerta de entrada: via aerea, cutanea y gastrointestinal• Organos mas afectados: ganglios linfaticos, higado, pulmones,

bazo, suprarrenales, intestino, medula osea, rinones y orofaringe.

• Predomina en sexo masculino y edad adulta.• Respuesta inflamatoria en el parenquima pulmonar.

Histoplasmosis pulmonar

Diagnóstico

• Sospecha clinica: antecedentes de viajes a lugares de riesgo, cuadro clinico sugestivo, imagen radiologica.

• Confirmamos: Histoplasmina positiva, fijacion de complemento con histoplasmina, demostracion del H. Capsulatum (Tincion de plata-metenamina-Gomori y cultivo

Coccidiodomicosis

• Coccidiodes immitis: saprofitica y parasitica• Micosis mas importante de Mexico.• Organo mas afectado: los pulmones, la piel• Respuesta inflamatoria de tipo granulomatoso.• El sano, tiene enfermedad autolimitada en la forma primaria, la

forma diseminada en inmunodeprimidos, embarazadas, etc.

Diagnóstico

• Diagnostico:• Cuadro clinico sugestivo en zona endemica + coccidiodina (+)• Definitivo: hallazgo en esputo de esporangios y deteccion del hongo por

inmunofluorescencia. Ac contra coccidiodes.

• Diagnostico diferencial:• Histoplasmosis, tuberculosis y carcinoma

Aspergilosis

• Aspergilus fumigatus, niger y clavatus (AAE)• Mas frecuente en medio urbano que rural.• Via de entrada: inhalacion de esporas• Rara vez afecta a individuos sanos. Hongo oportunista,

afecta a personas debilitadas o inmunodeprimidas.• Distribucion geografica: no limitada, esta en todas partes• Forma micelial, filamentosa

Diagnóstico

• Cuadro clinico sugestivo• Imagen radiologica de aspergiloma• Broncografia (falta de impregnacion)• Prueba serologica de precipitacion• Hallazgo directo de las hifas y aislar hongo por

cultivo.

Diagnóstico

Pacientes con FQ Ataque al estado general. Pérdida de peso . Infiltrados en radiografía.

UTILIDAD CLÍNICA DE AUTOANTICUERPOS EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES CON AFECTACIÓN RESPIRATORIA

• Existe un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias autoinmunes de etiología desconocida, entre las que se incluyen las conectivopatías y vasculitis sistémicas, en las que el aparato respiratorio se afecta con frecuencia.

• Tanto para el diagnóstico como para monitorizar la evolución de estos procesos, es importante la determinación en sangre de diversos autoanticuerpos.

Anticuerpos antinucleares (ANA)

• Son autoanticuerpos circulantes que se dirigen contra una gran variedad de constituyentes del núcleo celular: ADN, desoxiribonucleoproteínas, ribonucleoproteínas, etc. Su determinación por inmunofluorescencia indirecta es una de las pruebas más útiles para el diagnóstico de:

• lupus eritematoso sistémico (LES)• Esclerodermia• artritis reumatoide• enfermedad de Sjogren• Dermatomiositis• conectivopatía mixta o poliarteritis

Se distinguen diferentes patrones de fluorescencia • Periférico (reacción frente al DNA de doble cadena):

asociado a lupus. • Homogéneo (reacción frente al DNA-histona): asociado a

LES y enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). • Nucleolar (reacción frente a RNA de nucleolos): se

asocia a esclerodermia.• Moteado (anti-SSA, SSB, Jo-1, RNP, Sm): asociados a

LES, esclerodermia, Sjogren, Crest, artritis reumatoide. Anticuerpos antinucleares (ANA)

Anticuerpos anti-DNA

• Su positividad apoya el diagnóstico de LES, y permite monitorizar la actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

Anticuerpos anticentrómero

• Aparecen en aproximadamente el 90% de pacientes con síndrome de CREST

Anticuerpos frente a antígenos nucleares extraíbles (ENAs)

• Ac antiribonucleoproteina (anti-RNP): presentes en título elevado en la EMTC.

• Ac anti-Smith (Sm): altamente específicos en el diagnóstico de LES.

• Ac anti-síndrome de Sjogren (SSA, SSB): Los anti-SSA/Ro pueden encontrarse en pacientes con Síndrome de Sjogren

• Anticuerpos antiesclerodermia (Scl-70): Se encuentran en más del 60% de pacientes afectos de esclerodermia difusa

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)

• Citoplásmico (cANCAs): Se encuentran en el suero de pacientes con granulomatosis de Wegener

• Perinuclear (pANCAs): en pacientes con vasculitis sistémicas, la mayoría de los cuales presentan afectación renal caracterizada por glomerulonefritis necrotizante

Anticuerpos anti-cardiolipina (ACC)

• Son anticuerpos anti-fosfolípidos, detectados en un 90% de casos de LES.

Anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG)

• Presentes en el síndrome de Goodpasture (100% de casos) y en otros síndromes neumorenales (15-20%). Se detectan por inmunofluorescencia (IFI) o ELISA.

DÍMERO-D

QUE SON?.

Los dímeros-D son productos de degradación de la fibrina.

La presencia de dímeros-D en la sangre evidencia la presencia de un coágulo sanguíneo.

Es una proteína que interviene en la formación de una gran parte de los coágulos sanguíneos.

PÁRA QUE SE ANALIZAN.

un análisis de sangre para medir el índice de dímeros permite detectar la presencia de un coágulo sanguíneo.

Permite confirmar el diagnóstico de una trombosis o de una embolia pulmonar.

Consiste en la obstrucción de la arteria pulmonar debido a la presencia de un coágulo proveniente de una vena de otra parte del cuerpo.

Es un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo.

CUANDO HACER EL ANALISIS.Cuando se presentan síntomas de alguna enfermedad que origina la formación inapropiada de coágulos sanguíneos ya sea de manera aguda o crónica como:

1. Trombosis Venosa Profunda (TVP).

2. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) .

3. Coagulación Intravascular Diseminada (CID). es una enfermedad caracterizada por la producción de una excesiva cantidad de diminutos coágulos intravasculares.

para monitorizar la evolución y el tratamiento de enfermedades que originan la formación inapropiada de coágulos sanguíneos.

VALORES NORMALES.

La sensibilidad de este análisis es superior a 95%.

Un índice bajo de dímeros-D permite descartar una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda con casi 100% de certeza.

Este examen puede practicarse con urgencia para tratar o eliminar una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda.

El índice normal de dímeros-D en la sangre es inferior a 500 microgramos/litro.