疑似免疫缺陷immunodeficiency (郭和昌醫師)

免 疫 缺 陷 疾 病 簡 介

郭和昌 醫師

高雄長庚兒童過敏免疫風濕科July 2008 Waikiki beach, Hawaii

郭和昌醫師國立陽明大學醫學士長庚大學臨床醫學研究所博士

候選人

高雄長庚醫院 兒童過敏氣喘免疫科主治

醫師 長庚醫院講師級主治醫師

中華民國小兒科專科醫師台灣兒童過敏氣喘暨免疫科專

科醫師中華民國免疫科專科醫師

免疫系統

• 原始免疫 (innate immunity)

• 適應免疫 (adaptive immunity)

• 吞噬細胞• T 細胞• B 細胞• 補體

Source: National Cancer Institute

Ab

MΦ

complement

免疫缺陷• 先天性

– CGD, hyper IgE ….• 後天性

– AIDS– KD (IVIG supplement)– Chemotherapy – Steroid

• oral• Inhalation • IV• pulse

– Immunosuppressant agent – Age (6 month)– Severe infection

Adapted from: Laura@Medimagery.com

T cell response and B cell response

Primary vs. secondary exposure

Question 1

•何時該懷疑免疫缺乏症 ?

Q. 何時該懷疑免疫缺乏症 ?• 二次或以上的 systemic bacterial infections

(eg: sepsis, osteomyelitis, meningitis)

• 一年內三次或以上的 serious respiratory or documented bacterial soft tissue infection(eg: cellulitis, draining otitis media, lymphadenitis ≦ 1 y/o)

• 不尋常部位的感染(eg: liver or brain abscess)

• 不尋常菌種的感染(eg: Aspergillus, Serratia marcescens, Nocardia, Pseudomonas)

• 尋常菌種的感染卻有不尋常的嚴重表現

Nelson 17th edition: p.681

北海道 - 小樽運河

東京 - 皇居二重橋

明治神宮 , 東京

北海道 - 小樽

北海道 - 函館山

北海道 - 函館山 - 百萬夜景

Question 2

•如何安排進一步檢查與診斷 ?

進一步評估分三方面• History taking

• Physical examination

• Routine laboratory examination

• Immunological survey

家族及個人病史

• History

– Detailed family tree

• Premature death

• Sex of affected individuals

•近親結婚– Medical history

• The age at onset of symptoms

• The nature & etiology of infections, 感染菌種，侵犯的器官，使用的抗生素，治療的反應，長期感染狀況

免疫系統理學檢查Appearance:

• Failure to thrive, Pale, Wasted, • Hair color ( 白髮 -CHS)

Skin:• Impetigo, Cellulitis, Candidiasis• Rash, Seborrhoic dermatitis

HEENT:• Oral ulcer, oral candidiasis, periodonitis• Chronic sinusitis, otitis media • Lymphoadenopathy, Tonsil hypotrophy or hyper

trophy• Palpable neck LNs

– Chest:• Lobar pneumonia, bronchiectasis, PCP

– Abdomen:• Splenomegaly, Hepatosplenomegaly• Cholangitis, Liver abscess (CGD), • Chronic diarrhea (B def. ), Crohn’s disease (CGD)• Prolong detachment of cord, Omphalitis (LAD)

– Extremities:• Palpable Inguinal LNs• Arthritis (B def.), Osteomyelitis (CGD)

– Other:• Lymphadenopathy (B def, CGD)

免疫系統理學檢查

清溪川 = 李明博 總統

首爾 - 雪景

首爾 - 民俗村

為何有兩種蛋糕 ???

見微知著 !

Laboratory diagnosis:• 一般性檢查：

– CBC /DC• ANC cyclic neutropenia, • RBChemolytic anemia,• platelet Wiskott-Aldrich syndrome (X linked, immun

odeficiency, thrombocytopenia, dermatitis)

– ESR• R/O chronic infection or inflammatory

– Bacterial culture• R/O infection

• 顯示病人可能有特別的免疫學診斷，再使用特殊檢查

免疫細胞的質與量均須考量 !!!

應該安排哪些免疫進階檢查抽絲撥解

• Phagocyte : chemotaxis, chemileuminence, NBT, CD11b, IL12Rb1, phagocytosis, Actin function

• T cell : DTH, lymphocyte surface marker, lymphocyte proliferation, CD40L

• B cell : IgG, IgM, IgE, IgA, IgD, IgG subclass, CD40

• Complement: C3, C4, CH50

吞噬細胞缺損篩檢• 症狀

– 反覆皮膚感染、反覆肛門膿瘍、反覆淋巴腺炎、反覆口腔潰瘍、臍帶太晚脫落、傷口不易癒合

• 臨床評估– 淋巴腺大小 ,牙齦肥厚

• 實驗室評估– 吞噬細胞染色劑還原試驗 (NBT):M25-016-Z – 吞噬血球氧化殺菌檢查 (chemiluminescence): M25-017-Z(自費 1100)

– 吞噬血球沾黏分子檢查 (adhesion molecule, CD11b) M32-151(自費 1100)

– 趨化性試驗 (chemotaxis) M32-152

Phagocyte function

Adhesion

Migration Phagocytosis

chemotaxis

Respiratory burst

睡著了嗎 ?

Phagocyte evaluation

• Adhesion:– Flow cytometry to measure CD11b/18,

L-selectin

• Migration:– Chemotaxis assays

• Phagocytosis: E.coli

• Respiratory burst:– Nitroblue tetrazolium (NBT) test– Superoxide O2 assay (chemiluminescence)

NBT slide test

• Control– NBT dye is reduced to forma

zan, deep blue-black color

CGD patientUnable to reduce NBT

and no deep blue color

非洲皇冠鶴

Hyatt Regency and resort Maui, Hawaii

自在

Hyatt Regency and resort Maui, Hawaii

Swam Court, Hyatt Regency and Resort Maui, Hawaii

Swam Court, Hyatt Regency and Resort Maui, Hawaii

吞噬細胞缺陷

Delayed detach of umbilical cord >1 m

Perianal abscess formation Granulation tissue (CGD)

反覆口腔潰瘍 ,牙齦肥厚

Pictures of CGD

Pictures of Hyper-IgE syndrome (Job syndrome)

抗體缺損篩檢 :

• 症狀 – 反覆呼吸道 (鼻竇肺炎 )、腸胃道感染、慢性腸病毒腦膜炎、關節炎、無法解釋的支氣管擴張

• 臨床評估– 淋巴腺及扁桃腺大小

• 實驗室評估– IgG L72-205– IgA L72-207– IgM L72-209– IgG subclass (IgG1-G4) M32-330 (暫定自費 1800)

抗體缺乏

1. 出生 6個月以後發生

2. 反覆呼吸道腸胃道感染

關節炎

Recurrent sinusitis

Pseudomonas infection Ecthyma gangrenosum

T 細胞免疫缺損篩檢症狀卡介苗感染、反覆鵝口瘡、 PCP、反覆 CMV 等感染 .

臨床評估胸腺及下巴大小

實驗室評估遲發性過敏反應 (DTH) M32-318淋巴球分群 M32-328淋巴球變形反應 -分裂原刺激 M25-015-Z淋巴球變形反應 -抗原刺激 M32-808淋巴球活化標記 (CD40L) M32-155(自費 1100)接受器缺乏檢查 (IL-12Rb1,IFNR1,IFNrR2…) (自費 1100)

• T cell quantification ( 數量 )– Absolute lymphocyte count

• T cell function ( 功能 )

– Delayed type hypersensitivity (DTH)

• Candida, PPD (5-10 IU), mumps, tetanus, control – Candida albicans intradermal skin test

0.1 ml of a 1:20 dilution > 6y/o

0.1 ml of a 1:10 dilution < 6y/o

check erythema and induration at 48, 72 hr

> 5 mm: positive

If positive, 可初步排除嚴重的 primary T-cell defects

T cell 功能

Laboratory diagnosis:• T cell deficiency (other…)

– T cell surface markers• CD3,CD4,CD8,CD19,CD25,CD56 by FACS flow cytometry• CD40L (hyper-IgM)

– Chromosome analysis• 22q11 R/O DiGeorge syndrome

– Production of cytokines by activated lymphocytes• Th1/Th2/Treg cytokines

T cell 功能

細胞免疫缺乏

Invisible thymus Oral thrush

BCG infection Disseminated varicella infection

Delay type hypersensitivity

CandidaPPDToxoidMumps

Waikiki beach, Hawaii

Waikiki beach, Hawaii

Westin Resort, Hawaii

Kalakawa Ave. Hawaii

Hilo Hatis, Hawaii

補體免疫缺損篩檢•症狀

–皮疹、關節炎、敗血症、血管水腫、自體免疫疾病症狀

•臨床評估–血管水腫 ,關節腫脹

•實驗室評估– C3, C4, C6, C7, C8, CH50, AH50–補體 C1q esterase inhibitor

補體功能

補體缺乏

淋病性敗血症，

多發關節炎

C2, C4 rashes

C3 敗血症

C6, 7, 8, 9 淋病關節炎

關節炎 Skin rash

個案討論• 十歲男童• 診斷 : CGD

• 住院該住何種病房 ?

• 護理人員須注意事項• 干擾素施打注意事項 , 劑量換算

歷屆考題牛刀小試• 下列有關免疫系統之敘述，何者正確？ (A)IgA及 IgM 隨年齡增加而減少　 (B)體液性免疫由T細胞負責　 (C) 抑制性 T細胞會溶解感染的細胞　 (D). IgG 可通過胎盤，含量也最多

• 下列免疫球蛋白中，和第一型過敏有密切關係者為： (A) IgA 　 (B) IgD 　 (C). IgE 　 (D) IgG 。　　（‘ 96專高）

• 下列何者不會導致免疫功能降低而產生伺機感染？ (A) 白血病 (B). 心臟病　(C) 腎臟病引起尿毒症　 (D) 惡性腫瘤。　　（‘ 96專高 )

• IgE抗體與下列哪一類過敏反應有密切關係？ (A). 第一類，異位性　 (B) 第二類，細胞毒性　 (C) 第三類，免疫複合體性　 (D) 第四類，延遲性。　　（‘99高考）

• 結核菌素試驗（ tuberculin test）之皮膚變化是屬於哪一型之過敏反應？ (A) 第一型　 (B) 第二型　 (C) 第三型　 (D). 笫四型。　　（‘ 02 專高）

• 經由細胞毒殺性抗體（ cytotoxic antibody）媒介引起之過敏屬哪一型過敏反應？ (A) 一　 (B). 二　 (C) 三　 (D) 四。　　（‘ 04專高）

• DiGeorge syndrome 缺乏何種細胞？ (A) B細胞　 (B) 自然殺手細胞 (C). T細胞　 (D) 組織球。　　（ '04專高 )

Thanks for your attention and comment !!!