Infecciones de vías urinarias

INFECCIÓN TRACTO ( )URINARIO (ITU) BAJAS Y 

ALTAS (CISTITIS/PNA)DR. EDUARDO JIMÉNEZ LÓPEZÉ

ALTAS (CISTITIS/PNA)

MÉDICO URGENCIAS HIC BADAJOZ

( Ñ )CONSENSUADO  CON  UROLOGIA  (DR.  MARIÑO)

Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014

ITU‐GENERALIDADES• ITU NO COMPLICADA = CISTITIS NO COMPLICADA (♀(♀joven no embarazada).

ITU COMPLICADA  CUALQUIERA   A PREVIA• ITU COMPLICADA: CUALQUIERA ≠ A PREVIA.

•> 90% DE ITU SON MONOMICROBIANAS:> 90% DE ITU SON MONOMICROBIANAS:• 1º E.COLI (80% ambulatorias y 50% hospital).  

º S SAPROPHYTICUS ( j  jó )• 2º S.SAPROPHYTICUS (mujeres jóvenes).

•SI INSTRUMENTACIÓN URETRAL O SONDA VESICAL: SI INSTRUMENTACIÓN URETRAL O SONDA VESICAL: • E.COLI RESISTENTE, BGN≠E.COLI (Pseudomonas), COCOS GRAM+(S aureus o epidermidis)GRAM+(S.aureus o epidermidis).

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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA•OCURRE: en ♀ jóven no embarazadas.

•SE MANIFIESTA: a)SD  MICCIONAL: disuria  polaquiuria  urga)SD. MICCIONAL: disuria, polaquiuria, urg

miccional.b)MENOS FREC: tenesmo  incontinencia  dolor b)MENOS FREC: tenesmo, incontinencia, dolor suprapúbico y hematuria. 

•BACTERIURIA:a)SIN PIURIA/contaminación. CON PIURIA/itu.a)SIN PIURIA/contaminación. CON PIURIA/itu.b)NITRITOS+:  S para >105 UFC de enterobacterias, 

que  reducen nitratos a nitritos ( falso +). que  reducen nitratos a nitritos ( falso +). 

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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

PIURIA                                                                                             •PIURIA:                                                                                            a)>5LEUC: correlaciona con >105UFC.                                   

b)AUSENCIA: pensar otra patología.                                     

c)FALSO−: Obstrucción; No comunicado (absceso ) (peri o intrarrenal); Fase inicial o con antibióticos; Pacientes neutropénicos.                                                         

d)FALSO+: litiasis, tumor, nefropatía.     

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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

•HEMATURIA MICROSCÓPICA:a)HABITUAL EN ITUs, no en uretritis ni vaginitis. ) , gb)PERSISTE TRAS ITU, plantear otro diagnóstico.

•UROCULTIVO:)NO INDICADO  l   í   í i     a)NO INDICADO salvo síntomas atípicos o  

complicada.b) b ób)FALSOS−: ITU temprana o con antibióticos.

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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

•TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES:•TRATAMIENTO‐PRINCIPIOS GENERALES:a)HIDRATACIÓN. b)ANALGÉSICOS     ibió i   l  di i  b)ANALGÉSICOS, aunque antibiótico  la disuria. c)ANTIBIOTICO: 

‐VO dan buena concentración en orina.‐CICLOS CORTOS similar eficacia con menor 

EI.‐NO DAR AMOX.‐CLAV. COMO 1ª OPCIÓN, ya 

que  amoxicilina con  resistencias y reinfecciones (la desaparición de flora de colon 

y vagina facilita  persistencia de e. Coli). Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA•CEFALOSPORINA 2ª(cefuroxima) o 3ª(cefixima, CEFALOSPORINA 2 (cefuroxima) o 3 (cefixima, ceftibuteno) 3‐5 días.

•FOSFOMICINA 3g en DU, cómodo, pero ligero  de eficacia respecto a quinolonaseficacia respecto a quinolonas.

FLUORQUINOLONA ( i    l )  dí•FLUORQUINOLONA (cipro. o levo.) 3días.a)DAR 1º SI SENSIBLE al ser más selectivo 

uropatógenos.b)NO 1ª OPCIÓN SI COMPLICADA por  resistencia.

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CISTITIS AGUDA COMPLICADACISTITIS AGUDA COMPLICADA

RESTO CISTITIS  FUERA DE LAS NO COMPLICADAS•RESTO CISTITIS, FUERA DE LAS NO COMPLICADAS.

•MISMA CLINICA, ojo que SUTIL en niño/anciano.

•USAR ATB DE > ESPECTRO Y MÁS DÍAS POR  :

a)FRACASO terapéuticoa)FRACASO terapéutico.b)PROGRESIÓN a tracto urinario superior.c)Patógeno MULTIRRESISTENTE  c)Patógeno MULTIRRESISTENTE. 

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CISTITIS AGUDA COMPLICADACISTITIS AGUDA COMPLICADA•DIAGNÓSTICO:•DIAGNÓSTICO:

a)EXPLORACIÓN, ANALITICA SG Y ORINA.b)b)SIEMPRE UROCULTIVO pre y 2 sem. tras tratar.

Í•TTº EMPÍRICO HASTA RESULTADO ANTIBIOGRAMA: a)CEFALOSPORINA 2ª o 3ª  VO  7 días b)Alergia a betalacts: FOSFOMICINA trometamol 2 dosis 3g/48‐72h o fórmula cálcica 0,5‐1 g/8h 7días.

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PNA‐DEFINICION• INFECCIÓN HASTA PELVIS/PARÉNQUIMA RENAL.

•SÍNTOMAS DE ITU BAJA pueden preceder a síntomas de PNA en 1‐2 días. 

•>RÍA NO COMPLICADAS: EN ♀ SANAS.

•COMPLICADA: PROGRESIÓN A PN enfisematosa, absceso renal/perirrenal o necrosis papilar  absceso renal/perirrenal o necrosis papilar. 

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PNA‐CLINICA

•LA MAYORÍA: sd. miccional + fiebre + dolor lumbar.LA MAYORÍA: sd. miccional + fiebre + dolor lumbar.

•FRECUENTES: nauseas  vómitos  diarrea y dolor •FRECUENTES: nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal en flanco/fosa iliaca/hipogastrio.

•PPR +: poco sensible (50%) y poco específica.

•SEPSIS: a veces es forma de presentación.p

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PNA‐DIAGNOSTICO•EXPLORACIÓN: Puede  pélvica para ≠ de EPI.

•HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA: más útil en ANCIANOS HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA: más útil en ANCIANOS (poco sintomáticos o síntomas atípicos).

•PIURIA: Ausencia por otro diagnóstico u obstrucción.

•CILINDROS LEUCOCITARIOS: patognomónico de Ó ÉINFLAMACIÓN PARÉNQUIMA renal (No sólo infección).

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PNA‐DIAGNOSTICO•UROCULTIVO (+ si >104 UFC ): IMPRESCINDIBLE. 

•HEMOCULTIVO (+ en 20‐30% PNA): NO PEOR pronóstico o antibioterapia más prolongada.

•RX SIMPLE DE ABDOMEN (1ªde imagen):a)LITIASIS: 90% son radioopacos.a)LITIASIS: 90% son radioopacos.b)GAS:  PNA enfisematosa en diabéticos.c)SILUETAS: hidronefrosis  absceso  hematoma  c)SILUETAS: hidronefrosis, absceso, hematoma... 

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PNA‐DIAGNOSTICO•ECOGRAFÍA URGENTE:

a) SE SUELE PEDIR si dolor renal con fiebre y MEG, sobre todo en jóvenes tras analítica y rx.b)DESCARTA HIDRONEFROSIS, que hace que no evolucione bien con antibioterapia, a no ser que se coloque un catéter o NPC urgentes.

•ECOGRAFÍA DETECTA:a)HIDRONEFROSIS secundaria a litiasis o masas.a)HIDRONEFROSIS secundaria a litiasis o masas.b)ABSCESOS parenquimatosos, peri o pararrenales.

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PNA DIAGNOSTICOPNA‐DIAGNOSTICO

•TAC si dudas o mala evolución.

•TAC MÁS SENSIBLE QUE ECO PARA:)ANOMALÍAS RENALESa)ANOMALÍAS RENALES.

b)ABSCESOS DE PEQUEÑO TAMAÑO (<2cm).c)NEFRITIS FOCAL AGUDA: forma grave de PN 

previa a la  formación de un absceso y que implica lenta l irespuesta al tratamiento.

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PNA‐TRATAMIENTO•MEDIDAS GENERALES: 

)a)Hidratación, sueroterapia y drogas vasoactivas. b)Antitérmicos y analgésicos, aunque la disuria 

responde  rápidamente al inicio de antibioterapia.

•ANTIBIÓTICO EMPÍRICO SEGÚN: criterios de ingreso y los posibles microorganismos causales.

•CONSULTAR UROLOGÍA, sobre todo PNA complicada., p

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PNA‐TRATAMIENTO1.‐PNA SIN CRITERIOS DE INGRESO (7‐14 días): 

a)CEFALOSPORINA VO(ceftibuteno o cefixima) o IM(ceftriaxona).b)ALÉRGICOS A β‐LACTÁMICOS : Aminoglucósido IM en DU diaria o fluorquinolona oral (E. Coli resistente q (a quinolonas son menor en PNA que en cistitis). c)RESULTADO UROCULTIVO: ajusta tratamiento.) j

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PNA‐TRATAMIENTOO2.‐PNA CON CRITERIOS DE INGRESO (14‐21 días):

a) NO RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE: a) NO RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE: ‐ Cefalosp. de 3ª (ceftriaxona o cefotaxima) IV. Ale gi  βL t   t eo o AG IM o IV DU ‐ Alergia βLact.: aztreonam o AG IM o IV DU 

diaria.

b)SÍ RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE:Monoterapia carbapenem o piper tazo  o‐Monoterapia carbapenem o piper.‐tazo. o

combinación cefalosp. antipseudom. + ampicilina. ‐ Alergico a betalactámicos: amikacina asociado a ‐ Alergico a betalactámicos: amikacina asociado a aztreonam o fosfomicina (si sospecha de BGN 

con resistencia a AG) y otro para Enterococcus) y p(vancomicina, teicoplanina o linezolid). 

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PNA‐CRITERIOS DE INGRESO1.Sepsis grave.2 Edad avanzada2.Edad avanzada.3.Patología de base:

)Di ba)Diabetes.b)Insuficiencia renal.c)Inmunodepresión.

4.Alteración anatómica de tracto urinario.5.Sospecha de complicación local.6 Intolerancia oral6.Intolerancia oral.7.Sospecha de incumplimiento terapéutico.8 bili ió 6 h d b ió8.No estabilización tras 6‐12h de observación.

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