Nationella riktlinjer för tandvården - Metoder för munhälsorelaterade levnadsvanor

HÄLSA VÄLKOMMEN!

2

Nationella riktlinjer för tandvården –Metoder för munhälsorelaterade levnadsvanor

Faktagrupp:Katarina KonradssonPia GabreGörel MüllerKatri Ståhlnacke

Patientperspektivet:

Hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande metoder i

tandvården – bästa tillgängliga kunskap

Förebygga ↓

Främja ↑

Vad är rätt – vad är bäst?

Vem vill veta, vem har nyttaav att veta?

Patienterna- bästa behandling- valuta för sina pengar- likvärdig behandling

Vårdplanerare och politiker- vad ska ges resurser

Producenter av material och utrustning

Behandlarna- vad är lege artis- vad är effektivt

Evidens

Bästa tillgängliga kunskap

Hypotesprövande

Hypotesskapande

Bästa tillgängliga kunskap

Randomiserade kontrollerade studier (RCT)

Kontrollerade studier (CT)

Observationsstudier

Fallstudier

Konsensus

Konsensus

Tillgänglig information på alla nivåer läggssamman med klinisk erfarenhet av experter –samsyn skapas

…för att de hitta de metoder som bäst behandlarsjukdom men även de som bäst förebygger sjukdom

Bästa tillgängliga kunskap…..

Målet:Största möjliga nytta med den resurs som ställts till förfogande (=kostnadseffektiv)

10

Den odontologiska riktlinjeprocessen

Tillståndoch åtgärd

Bästa tillgängliga kunskap

Faktadokument

Rangordning

1 - 10

Icke göra

FoU

Karies

Smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och

käkar

Total och partiell tandlöshet

Sjukdomar i tandpulpa och periradikulära

vävnader

Sjukdomar i vävnaderna kring

tänder och implantat

Bett – och tandpositions-

avvikelser

Karies

Förebyggande

Behandling

Vilken kariesförebyggande

effekt har minskat sockerintag?

God effekt OM intaget minskas…

Hur kan beteenden och vanor påverkas?

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder – vanor,

beteende

När är hälsofrämjande arbete effektivt? Vad är målet med hälsofrämjande arbete?

Mäts nyttan i sjukdomsförekomst eller i vilken grad personen kan ta ansvar för sin egen hälsa?

Vad är det övergripandemålet?

Tandvårdslagen…lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder……respekt för patientens självbestämmande och integritetVården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten

Prioriteringsutredningen 1995: Vårdens svåra val

Förebyggande insatser bör ha mycket hög prioritet, näst efter behandling av livshotande tillstånd. Men kravet är att insatsen har bevisad nytta.

Värdet av en insats bedöms av: 1) Insatsen ska göra gott, 2) ska inte skada, 3) ska utgå från att alla människor har lika värde, 4) ska främja rättvisa, 5) ska respektera människors självbestämmande och 6) ska göra största möjliga nytta med givna insatser

Hälsofrämjande metoder påverkar människors levnadsvanor och livsstil –

en etisk dimension tillförs

skuldbelägga.

Vi lägger oss i människors liv – extra viktigt att det vi säger är sant, grundat på bästa tillgängliga kunskap

Inte på behandlarens tyckande eller moral

Alla kommer till tandvården med nedsatt autonomi

Två experter möts – en är expert på tandvård, den andra på sitt eget liv

Utmaningen för området hälsofrämjande metoder och levnadsvanor

Undvika paternalism

Skapa möjligheter för människor att ta egna hälsosamma beslut

Och när man är redo för förändring – då har vi identifierat vilka sätt som är mest effektiva

Kunskapsbaseradoch ändamålsenlig

Säker

Patientfokuserad

Rimlig tid

Jämlik

Effektiv

Go

d v

ård

Vetenskap och

beprövad erfarenhet

Värdegrunds-dokument

Nationella riktlinjer

Nationella riktlinjer förhälsofrämjande metoder

Förslag på Generella indikatorer för god tandvård

Andel av befolkningen som upplever att de har mycket eller ganska bra munhälsa

Andel personer som anser att de fått tillräcklig information för att själva kunna förebygga tandsjukdomar

Andel i befolkningen som anser att de blivit respektfullt bemötta när de besökt tandvården

Synpunkter till Socialstyrelsen före 31 maj

Syfte

- Att samla det vetenskapliga underlaget för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

- Att sammanställa resultatet och dra slutsatser om metoders effekt

- Att skapa konsensus på områden där inget vetenskapligt underlag finns

- Att identifiera metoder som ökar patientens delaktighet och självbestämmande ?

29

Tillstånds- och åtgärdslista

Hälsofrämjande metoder Sjukdomsförebyggande metoder

Vilka tillstånd ?

Vilka åtgärder ?

30

Tillstånd – munhälsa - patientperspektiv

Koncensuskonferens Oral Hälsa, 2003

Tillstånd

A. Vuxen utan känd oral sjukdom och riskfaktorerPatientperspektiv?

B. Vuxen med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande munhygien är en riskfaktor- där bristande matvanor är en riskfaktor- där tobaksbruk är en riskfaktorPatientperspektiv?

A.Enkla råd Korta råd och rekommendationer normalt cirka 5 minuter.

C. Kvalificerad rådgivning/samtal Ofta tidsmässigt mer omfattande än rådgivning. Patientcentrerad och teoribaserad. Exempel på teorier som studerats är Social Cognitive Theory, Transtheoretical Model, Theory of Planned Behavior.

B. Rådgivning Mer patientcentrerade samtal / mer dialog vid jämförelse med enkla råd

Åtgärder – för ett munhälsobeteende

B2. Rådgivning/samtal med tillägg av egenkontroll. Patientcentrerade samtal / dialog. Med eller utan

demonstration eller övning. Med tillägg av egenkontroll.

B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg. Patientcentrerade samtal /dialog, Med eller utan demonstration eller övning. Med särskild uppföljning.

B1. Rådgivning/samtal Patientcentrerade samtal / dialog, med eller utan demonstration eller övning

Åtgärder vid tillstånd ”…. bristande munhygien”

C. Kvalificerad rådgivning/samtal Strukturerad teoribaserad rådgivning utifrån antaganden om hur motivation och beteenden kan påverkas.Exempel på teorier/modeller: Social Cognitive Theory, Theory of Planned Behavior och Stages of Change. Rådgivningen följer en viss struktur.Motiverande samtal är exempel på en teoribaserad och strukturerad intervention.

35

Rad

HÄLSOTILLSTÅND ÅTGÄRD Prioritet

H2 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande munhygien är en riskfaktor

A1. Enkelt råd (cirka 5 min)H3 B1. Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat-

högst 20 min)

B2 Rådgivning/samtal , med tillägg av hjälpmedel för egenkontroll (patientcentrerat-30 min)

H6 B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg. (patientcentrerat-30 min)

H7 C1. Kvalificerad rådgivning/samtal(patientcentrerad, teoribaserad)

H8 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande matvanor är en riskfaktor

A1. Enkelt råd (cirka 5 min)H9 B1.Rådgivning/samtal med eller utan tillägg av skriftligt och

pedagogiskt material (patientcentrerat- högst 20 min)

H10 B2.Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material (pat.centr.-30 min)

H11 C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentrerad, teoribaserad)

H12 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där tobaksbruk är en riskfaktor

A1. Enkelt råd (cirka 5 min)H13 B1. Rådgivning/samtal (patientcentrerat- 10-30 min)

C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentr., teoribaserad)H14

Munhygien, matvanor och tobak

Rad

HÄLSOTILLSTÅND ÅTGÄRD Prioritet

H1 Vuxna individer utan känd oral sjukdom och riskfaktorer

A1. Enkelt råd (cirka 5 min)

Tillstånds- och åtgärdslista

36

Åtgärds-nivå

Munhygien Matvanor Tobak

ENKLA RÅD

NIVÅ A

A1: Enkla råd A1: Enkla råd A1: Enkla råd

RÅD-GIVNING/ SAMTALNIVÅ B

B1: Rådgivning/samtal med eller utan övningB2: Rådgivning/samtal , med tillägg av hjälpmedel för egenkontrollB3: Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg

B1: Rådgivning/samtal, med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt materialB2: Rådgivning/samtal, med särskild uppföljning , med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material

B1: Rådgivning/samtal

KVALI-FICERAD

RÅD-GIVNING/ SAMTALNIVÅ C

C1: Kvalificerad rådgivning/samtal

C1: Kvalificerad rådgivning/samtal

C1: Kvalificerad rådgivning/samtal

Förslag till gemensamma åtgärdsnivåer avseende munhygien, mat och tobaksvanor 2010-03-19

37

Exempel på effektmått

1 Plack

2 Gingivit

3 Självrapporterat beteende4 Kunskap5 Attityd

38

Rad Tillstånd

Åtgärd

Tillståndets svårighets-grad

Effekt avåtgärd

Evidens föreffekt

Kostnads effektivitet

Hälso ekonomisk evidens

Rekom-menda-tion

H3 T Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk – där bristande munhygien är en riskfaktor

Å Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat -högst 20 min)

Arbetsdokument

39

”Metod och Sökvägar”

40

Den odontologiska riktlinjeprocessen

Tillstånds-och åtgärdslistan formuleras

Bästa tillgängliga kunskap• systematiska översikter• referentgranskade

publikationer• beprövad erfarenhet

Faktadokumentsammanställs

Rangordning

1 - 10

Icke göra

FoU

41

42

Litteratursökning, PubMed

Start i september 2009 tillsammans med Socialstyrelsens bibliotekarie

43

Metod Faktaunderlag

Exempel på sökord:

• Oral Health/education OR Oral Health/methods OR Oral Health NOT Oral health/standards OR Oral hygiene OR Dental caries/prevention…

• Motivation OR Health Education, Dental/methods OR Patient compiance/psychology OR Patient Participation/ psychology….

• Motivational interviewing OR Oral Health Promotion OR Behavioural education intervention OR adherence to oral hygiene instructions….

44

Metod Faktaunderlag

• Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar

• Relevansbedömning utifrån titlar och abstract                

45

Metod Faktaunderlag

• Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar

• Relevansbedömning utifrån titlar och abstract

Exklusionskriterier –

• Barn och ungdomar <15 år

• Populationsinriktade studier

• Specifika sjukdomsgrupper (kognitiva brister, demens)

• Inte relevanta för svenska förhållanden

• Utvärderar munhygieniska hjälpmedel och inte pedagogisk metod

• Effekt av metod riktad indirekt, ex att påverka moder för att överföra till barn

• Studier som inte riktar sig mot metod

• Icke systematiska översikter     

46

Metod Faktaunderlag

Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri

• 1099 titlar och abstract lästes

• Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext

• Kvar blev 50 artiklar som granskades

Lathund – Granskningsmallar– Arbetsdokument

47

48

MetodGranskningsmall SÖ

Systematisk översikt

Artikel som efter en viss mall refererar och kommenterar alla tillgängliga resultat som belyser ett visst medicinskt problem.

Skillnaden jämfört med en metaanalys är att den systematiska översikten inte gör en statistisk sammanslagning av alla de refererade resultaten

(SBU:s ordlista, www. sbu.se)

49

50

MetodGranskningsmall RCT/CCT

51

Randomiserade studier

En randomiserad klinisk studie är en undersökning som är både randomiserad och jämförande (kontrollerad).

Undersöker effekten av en behandling.

Studien kännetecknas av att patienterna fördelas slumpmässigt till att antingen få en experimentell behandling eller en kontrollbehandling

(SBU:s ordlista, www. sbu.se)

52

MetodGranskningsmall Observationsstudier

53

Observationsstudier

Studier där ingen aktiv åtgärd vidtas.

Exempel: tvärsnittsundersökning, kohortundersökning, fall-kontrollundersökning

(SBU:s ordlista, www. sbu.se)

54

Bedömning av studier• Ingen osäkerhet

• Viss osäkerhet

• Osäkerhet

• Påtaglig osäkerhet

55

Kompletterande sökning

• Manuell sökning

• Sökning Tobaksavvänjning

• Sökning Rökavvänjning

56

Metod Faktaunderlag

Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri

• 1099 titlar och abstract lästes

• Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext

• Kvar blev 50 artiklar som granskades

• 10 artiklar exkluderas efter granskning

• 40 artiklar kvar till evidensgraderingen

57

Tabulering i Arbetsdokument inför Evidensgraderingen

58

Tabulering i Arbetsdokument inför

Evidensgraderingen

59

Evidensgraderingen enligt GRADEFör varje tillstånd/åtgärdssrad och varje effektmått

60

Summering av utfall från inkluderade studier

Vad är rätt – vad är bäst?

!

Att införliva patientperspektivet i både tillstånd och åtgärd!

I framtiden…

Tillstånd Åtgärd

T Vuxna som upplever sig ha dålig munhälsa och med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk – där bristande munhygien är en riskfaktor

Å Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat -högst 20 min)

T Individ som upplever sig ha god munhälsa och är oralt frisk

Å Positiv förstärkning av hälsofrämjande beteendegenom enkelt samtal

Instruktion, information, klorhexidingel i skena, fluortandkräm 5000 ppm…

Åtgärdsprogram är svåra att utvärdera!

Evidens

Bästa tillgängliga kunskap

Hypotesprövande

Hypotesskapande

I framtiden…

Hälsopromotion – mer än en dimension

PatienternaHälsosamma val

Vårdplanerare och politikerPåverkan på social, kulturell och ekonomisk miljö

BehandlarnaPåverkan på individuella beteenden

Välbefinnande!

68

Rad Tillstånd

Åtgärd

Tillståndets svårighets-grad

Effekt avåtgärd

Evidens föreffekt

Kostnads effektivitet

Hälso ekonomisk

evidens

Prio-ritering

April-Maj

April-Maj

 Maj  Maj Juni

I framtiden…

VÄLKOMMEN HÄLSA!

YouTube - Valborgskören 2007, Umeå - Sköna Maj

www.creativecommons.org

Bett – och tandpositions-

avvikelser

Smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och

käkar

Total och partiell tandlöshet

Sjukdomar i tandpulpa och periradikulära

vävnader

Sjukdomar i vävnaderna kring

tänder och implantat

KariesHälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder – vanor,

beteende

Diabetesriktlinjerna

Helhetsperspektiv

73

ÅtgärdTillstånd

Sjuk

Frisk

Risk