Neumonia y bronquitis

Hospital Docente Universitario Dr. Darío Contreras

Residencia Medicina de Emergencias

Presentado por :

Dra. Karen J. Castillo Medrano Residente II

Asesorado por:

Dr. Pedro Martínez Residente III

Octubre 2014

Bronquitis Y Neumonía

Bronquitis y Neumonía Dra. Castillo Medrano

Objetivos

Conocer los diferentes tipos de neumonía

Determinar los criterios de gravedad, para el manejo oportuno

Conocer el manejo en emergencias.

Introducción

Moore-Persaud: Embriología clínica; 9na edición, 2013; el sevier.

Bronquitis

Se define como la inflamación de los bronquios de gran tamaño,

Historia

• Principios del siglo XIX; Charles Badham, médico inglés, utilizó por primera vez el término de "bronquitis“

• En 1789 Antoine L. Lavoisier descubre y da nombre al oxígeno y se llevan a cabo las primeras aplicaciones terapéuticas.

• Jonh Hutchinson invento del espirómetro

Setenta y un años de historia de la EPOC en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (1935–2006); Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. vol.19 no.4 México oct./dic. 2006

Bronquitis Aguda

Afecta 5% de adultos en

TosEsput

Posterior a resfria

do comú

3 semanas

Rinovirus:

odinofagia, males

tar gener

al, febrícula, tos,

rinorrea,

congestión

nasal.

Tres veces al año por dos años seguidos.

Engrosamiento, hipersecreción de moco.

Bronquitis crónica

• Anamnesis

Diagnóstico

1. > 65 años

2. Enfermedades concomitantes: Limitación del flujo aéreo, DM, Insuf. Renal, Insuf. Cardiaca congestiva

3. Alteraciones fisiológicas: Taquipnea > 30 rpm, hipotensión < 90-60mmHg, temperatura mayor a 38.3°C

4. Alteraciones de laboratorio: Leucocitos < 4000 o > 30000, Gases arteriales PaO2 < 60mmHg PaCo2 >50mmHg,Ph arterial < 7.35,Creatinina sérica >1.2,Hematocrito >30%.

Antitusígenos

Expectorantes

Agonistas beta 2

Oseltamivir, zanamivir

Macrolidos

Tratamiento

Neumonía

Es un proceso infeccioso e inflamatorio agudo de la porción alveolar y del parénquima pulmonar.

• Los síntomas de la neumonía, fueron descritos por Hipócrates (c. 460 aC - 370 aC); se refiere a la neumonía como una enfermedad , llamada por los antiguos y por Maimónides (1138-1204 dC).

• En 1875 Edwin Klebs vio las

bacterias por primera vez en las vías respiratorias de las personas que murieron a causa de la neumonía.

Historia

•En 1977 comenzó la vacunación contra la Streptococcus pneumoniae en adultos.

•En 1988 se inició la vacunación de los lactantes contra Haemophilus influenzae b'‘.

•2009 la OMS- a solicitud del Pneumoccocal Awarness Council of Experts PACE-, designó el día �dos de noviembre de cada año, como el Día Mundial contra la Neumonía.

CLASIFICACION DE LA NEUMONIA

SEGÚN SU LUGAR DE AFECTACIÓN

El pequeño gigante de la canción, Nelson Ned, murió como consecuencia de una neumonía grave a los 66 años.

Fases:A. Congestión.

B. Hepatización roja.

C. Hepatización gris.

D. Resolución.

Neumonía Lobar

Patrón radiológico:

Neumonía Lobar

• Semejanza de las lesiones observadas en la tuberculosis hematógena, de distribución difusa y de 2 a 3 mm de diámetro.

• El concepto actual se basa en sus innumerables lesiones circunscritas, que son consecuencia de la propagación del patógeno a los pulmones a través de la sangre.

Neumonía Miliar

Luego de estar varias semanas internado, falleció de neumonía en una clínica de Buenos Aires, el 5 de noviembre de 2012.

Patrón radiológico:

Neumonía Miliar

• Se ha definido por la identificación histopatológica de un cuadro inflamatorio que afecta al intersticio y que abarca las paredes alveolares y el tejido conectivo que rodea al árbol broncovascular.

• Tos, disnea de esfuerzo, acropaquia,

Neumonía intersticial no especifica

La actriz Lindsay Lohan 2012

Green Book: Diagnóstico y Tratamiento médico; Marbán, Madrid, España, 2013., pág, 1852

Patrón radiográfico:

Los alvéolos no contienen exudado abundante, pero podrían recubrir los espacios alveolares membranas hialinas con abundante proteína, semejantes a el síndrome de destres agudo.

Neumonía intersticial no especifica

Tratamiento.:Glucocorticoides (prednisona) por vía oral a la dosis de 1 mg/kg/día (máximo 80 mg), por un mes, que se disminuye a razón de esquema piramidal.

•Presencia de daño alveolar difuso en el parénquima pulmonar.

•También se conoce como neumonitis intersticial, síndrome de Hamman-Rich o SDRA idiopática.

•No existe una causa, es lo que la diferencia del SDRA.

•Progresivo, rápido, altamente mortal, taquipnea, hipoxia, crepitantes a la auscultación.

•Rx de tórax: Infiltrados alveolares bilaterales. Se evidencian imágenes en “vidrio esmerilado”.

Neumonía intersticial aguda

diagnóstico: biopsia pulmonar.

Tratamiento: Se basa en la administración de dosis altas de glucocorticoides (100-250mg/día de Metilprednisona E.V).

Neumonía intersticial aguda

El actor Patrick Swayze, enfermo de cáncer de páncreas, fué ingresado en un hospital para tratarse una neumonía, 2009

•Vidrio deslustrado bilateral

•Caracterizada por la acumulación de macrófagos a nivel intraalveolar.•Inicio: Insidioso o subagudo. en 1 semana, •Sintomatología: tos, disnea de esfuerzo.•Rx de tórax y TACAR no son

diagnósticos.

Neumonía intersticial descamativa

LBA (Lavado bronquio alveolar): macrófagos hiperpigmentados.

diagnóstico: biopsia pulmonar abierta. Tratamiento: glucocorticoides (Prednisona 1mg/Kg/día, máximo 80mg/día), abandono del tabaco.

Caracterizada por infiltrados linfocitarios intersticiales en el parénquima pulmonar.

Inicio: subagudo, tos, disnea de esfuerzo, síntomas sistémicos (artralgias,

fiebre, perdida de peso).

Suele asociarse a enfermedades del colágeno, autoinmunes e inmunodeficiencias.

diagnóstico: biopsia pulmonar abierta. Tratamiento: glucocorticoides (Prednisona).

El pequeño gigante de la canción, Nelson Ned, murió este 6 de enero como consecuencia de una neumonía grave a los 66 años

Neumonía intersticial linfocitaria

Anteriormente llamada BONO (Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada).

Inicio: Subagudo.

Sintomatología: Tos, disnea progresiva , (fiebre, astenia, perdida de peso).

Etiología: idiopática, colagenosis, infecciones, fármacos o radioterapia.

Rx de tórax: Consolidaciones uni o bilaterales.

Focos consolidativos múltiples; Predominio subpleural/ peribronquial

Neumonía Organizada Criptogenética

Tratamiento:

Glucocorticoides: (Prednisona 1 mg/kg/día, maximo 80 mg/día).

CLASIFICACION DE LA NEUMONIA

1. SEGÚN SU AGENTE CAUSAL

Neumonía bacteriana:

•Streptococcus pneumoniae

•Hemophilus influenza

•Staphyloccus aureus

• Klebsiella

•Pseudomonas

•Mycopplasma pneumoniae

•Chlamydia y otros.

Neumonías por hongos:

•Pneumocystis jiroveci

•Histoplasma capsulatum,

•Candidas y aspergillus

Neumonía víral:

•Virus de la influenza A

•Virus respiratorio sincicial

•Virus del Herpes simple

•Virus del herpes zoster

•citomegalovirus.

•Suelen venir precedida por una infección de las vías respiratorias altas. •Su comienzo suele ser abrupto Fiebre, Escalofríos, Tos, productiva con esputo purulento, Disnea, Dolor pleurítico•SIGNOS: Taquipnea, Taquicardia, Hipotensión

Auscultación:

Manifestaciones Clínicas de la Neumonía Bacteriana

Patrón alveolar:

•Radio opacidad heterogénea en moteado de algodón (por consolidación).•Broncograma aéreo.•Signo de la silueta.

Patrón intersticial:

•Aumento de los tractos broncovasculares.•Engrosamiento peribronquial•Cierto grado de hiperaereación del pulmón no afectado.•Puede haber signos de atelectasia.

Patrón radiológico de neumonía bacteriana

Los síntomas de neumonía más comunes son:

•Cefalea•Tos no productiva•Mialgias y fotofobia •Febrícula•Taquipnea leve o moderada

Manifestaciones Clínicas de la Neumonía Viral

•Radio opacidad heterogenea en moteado de algodón

•Reforzamiento para hilear.

•Radio opacidad bonquial (signos de congestión bronquial)

Patrón radiológico de neumonía viral

Tratamiento

Neumonía viral:Por virus del herpes simple, zoster•Aciclovir: 1 comprimido de 250mg 6 veces al día C/4h por 5 días

Por virus citomagalovirus•Ganciclovir: inicial 5mg/kg EV (pasar en 1 hora) C/12h por 14 a 21 díasMantenimiento 5mg/kg EV por 7 días

SÍNTOMAS:

Fiebre en (periodo agudo)Dolor torácicoTos no productiva

SIGNOS

Disnea leve Crepitantes Disminución a la expansión torácicaMatidez en el área afectada

Manifestaciones Clínicas de la Neumonía por Hongos

Radio opacidad

heterogénea uni o bilateral.

Cavitaciones.Signo de la

silueta

Patrón radiológico de neumonía micótica

Neumonía micotica:

•Anfotericina B: 1mg en sol de dextrosa al 5% EV (de 4 a 6 horas) OD e ir aumentando de 1 a 5 mg día hasta llegar a 1.5 mg/kg

EPIDEMIOLOGÍA:

Incidencia:-5 y 11% población adulta-Más frecuente en varones, en extremos de la vida y en presencia de diversos factores de riesgo.

Mortalidad:- 1 a 5% en pacientes ambulatorios, 5 y 14% en pacientes hospitalizados y 34 a 50% en pacientes en UCI.

Neumonía Adquirida en la Comunidad

ETIOLOGÍA:

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Legionella spp.

Haemophilus influenzae

Bacilos Gram –

Staphylococcus aureus

No identificados

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

- Típica fiebre, escalofríos, tos productiva y dolor torácico pleurítico.Al examen físico soplo tubárico o crepitantes.Rx: condensación homogénea y bien delimitada.

-Atípica clínica más subaguda y de tipo general: fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, tos.Rx variable pero con mayor frecuencia a la afectación multifocal.

Radiografía postero-anterior de tórax con infiltrado alveolar extenso en campo

medio e inferior derecho.

Condensación lóbulo superior derecho.

LABORATORIO: Saturación oxígeno, hemograma y bioquímica elemental.Otros exámenes: hemocultivo, líquido pleural, esputo, orina, serología.

EXAMENES AUXILIARES

Cultivo de esputo:

Hemocultivos seriados:

Inmunológicas:

Radiografía de tórax frontal

Diagnóstico

Escala FINE

Escala de FINE (calculo por score)

Criterios De Gravedad

1. > 65 años

2. Enfermedades concomitantes: Limitación del flujo aéreo, DM, Insuf. Renal, Insuf. Cardiaca congestiva

3. Alteraciones fisiológicas: Taquipnea > 30 rpm, hipotensión < 90-60mmHg, temperatura mayor a 38.3°C

4. Alteraciones de laboratorio: Leucocitos < 4000 o > 30000, Gases arteriales PaO2 < 60mmHg PaCo2 >50mmHg,Ph arterial < 7.35,Creatinina sérica >1.2,Hematocrito >30%.

Criterios de ingreso Hospitalario (SEPAR)

1. Alteraciones radiológicas: afección de un lóbulo, presencia de cavitaciones, derrame pleural.

2. Sospecha de sepsis3. Hipoxia PO < 60mmHg

Criterios de ingreso Hospitalario (SEPAR)

Bob Hoskins (actor de cine)

Antibioticos utilizados en la neumonía adquirida en la comunidad según agente etiológico

PATOGENO PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA

Streotococcus pnueumoniae

Penicilina Macrolidos, Cefalosporinas (primera y segunda geneacion)

Streotococcus pnueumoniaeResistente a penicilina

Cefalosporinas como: Cefotaxima, ceftriaxona; Vancomicina

Haemophillus influenzae Cefalosporinas de 2da generacion; Trimetropim- sulfametoxazol

Fluoroquinolona

Staphylococcus aureus Oxacilina + gentamicina Cefuroxima

Staphylococcus aureusMeticilinoresistente

Vancomicina

PATOGENO PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA

Moraxella Catarrhalis Cefalosporinas de 2da generacion; trimetropim - sulfametoxazol

MacrolidoFluoroquinolona

Anaerobios Clindamicina Penicilina + MetronidazolAmoxicilina

Bacilos gram negativos Oxacilina + gentamicina Cefuroxima

Legionella spp EritromicinaCiprofloxacino

ClaritromicinaAzitromicina

Mycoplasma pneumoniae EritromicinaDoxicilina

ClaritromicinaAzitromicinaFluoroquinolona

Chlamydia pneumoniae DoxicilinaEritromicina

ClaritromicinaAzitromicinaFluoroquinolona

Antibióticos utilizados en la neumonía adquirida en la comunidad según agente etiológico

Recomendaciones para el manejo empírico de la NAC

Recomendaciones: Recomendaciones:

PRIMERA ELECCION

Amoxicilina 500 mg VO c/8 hrsAmpicilina 500 mg IV c/6 hrsBenzylpenicilina 1.2 gr IV c/6 hrs

SEGUNDA ELECCION Eritromicina 500 mg VO, IV c/6 hrsCefalosporina de 2da o 3era generacion

PRIMERA ELECCION

Macrolido: eritromicinaClaritromicina o azitromicina

SEGUNDA ELECCION Tetraciclina

Pacientes ambulatorios, menores de 60 años, sin comorbilidad

GRUPO I

Pacientes mayores de 60 años y/o comorbilidad

Recomendaciones:

PRIMERA ELECCION: uno de los siguientes antibioticos: Cefalosporina de 2da generacion Trimetropim- sulfametoxazolBetalactamico inhibidor de betalactamasa

GRUPO II

GRUPO IIIPacientes hospitalizados pero no severamente enfermos

Recomendaciones:

PRIMERA ELECCION:

Cefalosporina de 2da o 3era generación Betalactamico inhibidor de betalactamasa

ADICIONAR:

Eritromicina: si se sospecha de la presencia de Legionella Rifampicina: si se confirma Legionellosis

Paciente con neumonía severa

Recomendaciones:PRIMERA ELECCION

Eritromicina 1 gr IV c/6 hrs + cefalosporina de 2da geeracion (Cefuroxima 1.5 g IV al día) o de 3era generacion (Cefotaxima 2 g IV c/8 hrs)Ampicilina, levofloxacilina y eritromicina IV c/4 hrs

Recomendaciones:PRIMERA ELECCION

Macrolido: eritromicina Cefalosporina de 3era generacion con actividad antiseudomona (ceftazidima y cefoperazona) u otro agente antiseudomona como imipenem, ciprofloxacino Aminoglucosido

GRUPO IV

Estabilidad fisiológica

Frecuencia respiratoria menor de

24 rpm.

Tensión sistólica > 90 mmHg

Saturación de oxígeno > 90% aire

ambiente

Buena tolerancia a la vía oral.

Criterios de Egreso

Proceso infeccioso del parénquima pulmonar

48-72 hr posteriores al ingreso

10 días posterior al egreso

Generalmente es causada por organismos

gramnegativos 61 a 75%

Staphylococcus aureus 22 a 33%

Neumonías Intrahospitalarias

2do lugar en incidencia de infecciones

nosocomiales.

Una de las principales causas de muerte por infecciones

nosocomiales.

5 a 10 veces más común en UCI que

en otras áreas

hospitalarias

Pacientes con

ventilación mecánica

más del 50%

N. Nosocomial Precoz: Antes del 5to día post. Al ingreso (Aspiración de flora endógena)

N. Nosocomial tardía: Post a los 5 días pasado el ingreso (Relacionado con patógenos multiresistentes)

AGENTE CAUSAL

4 mecanismos principales:

Inhalación de aerosoles

Hematógena foco séptico alejado

Inoculación directa por equipos de tratamiento o díagnóstico

Aspiración de orofarínge o gástrica (Frecuente)

ETIOPATOGENIA

FACTORES PREDISPONENTES

• Criterios de neumonía• Exploración física• Complementarios:

RxGasometría arterialHematología completaCultivo de esputoPAF transtorácico para cultivo o Gram

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN NEUMONÍA NOSOCOMIAL

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN POR PATÓGENOS ESPECÍFICOS.

Factores de Riesgo de infección por patógenos específicos.

Manejo en Urgencias

• Medidas generales:Hidratación parenteralAntipiréticoO2 húmedo Fisioterapia respiratoria

Grupo 1: NN precoz sin factores de riesgo

Grupo 2: NN tardía con factores de riesgoNN precoz o tardía con criterios de gravedad se ubica en cuidados especiales

• Antibioticoterapia Grupo 1: Monoterapia EV

Amoxicilina-Ac Clavulánico : 2gr/8hr Ceftriaxona: 2gr/24hr ó Cefepime 2gr/12hr Levofloxacina: 500mg/24hr

Neumonías Intrahospitalarias Tratamiento

Grupo 2: 1ATB del grupo1 + ATB específico según el gérmen sospechado EV:

Anaerobio: Clindamicina 600mg/6hr S. aureus:

• Vancomicina 1gr/12hr • Teicoplamina 200mg/12hr

Legionelosis: Claritromicina 500/12hr (Si se usa Levofloxacina no es necesario)

Pseudomona aeruginosa:

1. Cefepime 2gr/12hr ; Meropenem 1gr/8hr ; Piperacina-Tazobactam 4gr-0.5gr/6hr

+ Ciprofloxacina 400mg/12hr

2. Cefepime 2gr/12hr + Amikacina 500mg/12hr + Levofloxacina 500/24hr o Claritromicina 500mg/12hr

Acinetobacter • Amikacina 500mg/12hr • Imipenem 500-1gr/6hr • Meropenem 1gr/8hr

S. aures Meticilina resistente:

Amikacina 500mg/12hr + Vancomicina 1gr/12hr + Teicoplamina 200mg/12hr

La neumonía por aspiración es un proceso infeccioso causado por la inhalación de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas.

La gravedad y evolucion del cuadro depende de la cantidad y naturaleza del material aspirado, la frecuencia de aspiración y la respuesta del organismo al material aspirado.

Neumonía por broncoaspiración

Las causas o factores de riesgo son:

-coma, trastornos del esófago (estenosis esofágica, reflujo), edad avanzada.

- Sin tratamiento, estos pacientes tienen una alta incidencia de formar abscesos pulmonares.

Etiología:

Las bacterias más comunes son Pseudomonas Spp., E. Coli y bacterias Gram negativas como Neumococo o Klebsiella, Serratia o Proteus.

Cuadro clínicoSíntomas:

- Fiebre- Disnea- Halitosis- Diaforesis- Dificultad para deglutir- Dolor torácico-Tos: con esputo verdoso fétido, pus o sangre.

Signos:

- Hipoxemia: taquipnea, taquicardia y cianosis -Auscultación: jadeos, estertores y roncus

Signos:

- Expectoración: sanguinolento y espumoso.- Hipotensión y choque. - La clínica se asemeja al del edema pulmonar- La broncoaspiración grave -> insuficiencia respiratoria + acidosis metabólica y respiratoria.

Cuadro clínico

Diagnóstico:

- Anamnesis- Examen físico- Gasometría arterial.- Hemocultivo.- Broncoscopia.- Radiografía de tórax.- Cultivo de esputo- Estudios de la deglución.

Tratamiento:

-Antibioticoterapia:

Penicilina G, Clindamicina o Cefalosporina de 3era generación o fluoroquinolonas.

-Oxigeno dependiendo del estado del paciente.

-Antipiréticos en caso de fiebre.

La neumonía en pacientes inmunocomprometidos puede ser grave

sino se detecta a tiempo e incluso llegar a ser mortal.

Neumonía En Paciente Con VIH

Pneumocitis jiroveci

citomegalovirusMycoplasma

Agentes causales:

Diagnóstico:

• Síntomas respiratorios: tos productiva o no

disnea progresiva

dolor pleurítico

malestar y fiebre

En algunos casos el paciente no presenta estos síntomas, solo ruidos respiratorios disminuidos .

• La neumonía en pacientes inmunocomprometidos puede avanzar rápidamente.

• Cuadro clínico: hipotensión

taquipnea

cambios neurológico

• Establecen el diagnóstico de neumonía severa y debe considerarse el manejo en cuidados intensivos

• Hallazgos radiológico:• Rx se observan infiltrados parenquimatosos bilaterales.

• TAC ( tomografía axial computarizada):

• Se observan infiltrados en “ vidrio esmerilados”

Tratamiento:

• Primera elección lo constituye el trimetoprim-sulfametoxazol•Adulto: dosis 20mg trimetropin _ 100mg sulfa /kg/día divida en 4 dosis iguales c/6hora

•Pentamidina isetionato IM a dosis de 4 mg/kg./día durante 3 semanas.

Elizabeth Taylor A los 20 años sufrió una neumonía casi mortal, le tuvieron que practicar una traqueotomía de urgencia en pleno rodaje de película.

Neumonía Durante El Embarazo

•Preparto origina con frecuencia parto de pretérmino y pérdida del feto.•Entre las semanas 20 y 36 de la gestación.•Los cambios fisiológicos •La radiografía de tórax muestra infiltrados miliares o nodulares difusos que desaparecen en dos semanas puede aparecer neumonitis fulminante o SDRA. •Tratamiento

Radiografía de tórax de la neumonía neumocócica derecha, la figura 2. Radiografía de tórax de la mujer embarazada con varicela neumonía.

• Quinta causa de mortalidad entre los ancianos.• . La mortalidad es entre 3 y 5 veces mayor en ancianos que en < 65

años de edad. • se quejan de caídas, debilidad, temblor, descenso funcional o

síntomas gastrointestinales y muestran delirio o confusión.

Neumonía En Ancianos

radiografía de tórax muestra un patrón bronquial en lugar de la consolidación lobar clásica.

1. Tintinalli, J.; Medicina de Urgencias; 7ma edición; McGrawHill; México;

D.F. 2013

2. Green Book: Diagnóstico y Tratamiento Médico; Marbán, Madrid, España, 2013.

3. Medicina Interna En Urgencias; guía practica; 2da edición; Celsus; Colombia; 2013;

4. Yunén, José; Consulta de 5 minutos en UCI; Distribuna; Colombia; 2014;

5. Bartolomei, S; Aranalde; Keller: Manual De Medicina Interna, cálculos, scores, y abordajes; 2da edición; Corpus; Buenos Aires, Argentina; 2010.

6. Moore-Persaud: Embriología Clínica; 9na edición, 2013; el Sevier.

7. Moore, keit. L: Anatomía Con Orientación Clínica; sexta edición; España; 2010.

8. Murillo, J.: Medicina De Urgencias Y Emergencias; 4ta edición; el sevier; España; 2010

Referencias

2013 a los 95 años

Neumonia y bronquitis

Health & Medicine

Neumonías y bronquitis aguda

Neumonia aguda comunitaria del adulto - rmu.org.uy · Q Desconocida: «flora normal» en cultivo de esputo; dis- ... sultas por infecciones de las vías respiratorias inferiores (bronquitis

Bronconeumonia y Neumonia[1]

BRONQUITIS. BRONQUITIS AGUDA : BRONQUITIS AGUDA : La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. La inflamación

bronquitis y cuidados de enfermeria

Bronconeumonia y neumonia

NEUMONIA ACQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD Y BRONQUITIS

Bronquitis aguda y neumonía

Gripe, Neumonia Pulmonia y Bronquitis

Sinusitis, Laringotraqueitis Bronquitis Cronica y Faringoamigdalitis

Meningitis y neumonia

Bronquiolitis y Bronquitis

Bronquitis aguda, neumonia y brocononeumonia

8. Bronquitis Aguda Y Cronica

Neumonia y Atelectasia.dra ROCIO AZNARAN

Sinusitis, faringoamigdalitis, laringotraqueitis y bronquitis aguda

Bronquitis aguda y cronica

Neumonia y Otras Infecciones Pulmonares

Generalidades de Neumonia y Neumonia Adquirida en la comunidad

Neumonia tipica y atipoca